淋巴瘤的病理分类
（一）霍奇金淋巴瘤的病理分类
2000年世界卫生组织将霍奇金淋巴瘤分为结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤和经典型霍奇金淋巴瘤，后者分为1. 结节硬化型(1级和2级) ，2. 混合细胞型，3. 淋巴细胞衰减型，4. 富于淋巴细胞的经典霍奇金淋巴瘤。
其中，结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤：淋巴结的结构基本消失，但可以找到少数残存滤泡的情况并不少见，病变在低倍下呈红蓝斑状位于淋巴细胞和组织细胞比较集中的部位，淋巴细胞和组织细胞分化基本良好，但有些稍大而不规则，核仁比较明显而与单核型R-S 细胞变异似有移行。单核型和多核型R-S 细胞尚能找见，而典型的R-S 细胞却往往作了连续切片都不能找见。背景细胞主要为淋巴细胞，嗜酸性细胞、浆细胞和成熟的嗜中性细胞为数不多。纤维基本找不见。RS 变异细胞表达B 细胞抗原（CD20＋，CD15－）显示：淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤为成熟B 细胞肿瘤，预后较好。富于淋巴细胞的经典霍奇金淋巴瘤：形态学与结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤相似，但RS 细胞有经典霍奇金淋巴瘤的形态学和免疫表型（CD30+，CD15+，CD20-），周围的淋巴细胞为反应T 淋巴细胞。
（二）非霍奇金淋巴瘤的病理分类
非霍奇金淋巴瘤的病理分类比较复杂且分歧较大。2001年世界卫生组织在REAL 分类方案基础上，制订了新的世界卫生组织淋巴瘤分类方案(WHO分类方案) ，全球病理和临床专家首次在淋巴瘤分类方案上达成一致共识。
世界卫生组织(WHO)淋巴瘤分类(2001年)
B细胞肿瘤
前体B 细胞肿瘤
前体B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤
成熟(外周)B 细胞肿瘤
慢性淋巴细胞白血病/ 小淋巴细胞淋
巴瘤
B 细胞前淋巴细胞白血病
淋巴浆细胞淋巴瘤(免疫母细胞瘤)
滤泡淋巴瘤
套细胞淋巴瘤
结外粘膜相关淋巴瘤
淋巴结边缘带B 细胞淋巴瘤
脾边缘带B 细胞淋巴瘤
毛细胞白血病
浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤
弥漫大B 细胞淋巴瘤
原发纵隔大B 细胞淋巴瘤
血管内大细胞淋巴瘤
原发渗出性淋巴瘤
伯基特淋巴瘤/白血病
未分类B 细胞肿瘤
淋巴瘤样肉芽肿病 T 细胞颗粒淋巴细胞白血病 进展性NK 细胞白血病 成人T 细胞淋巴瘤/白血病 结外NK/T细胞淋巴瘤, 鼻腔型 肠病型T 细胞淋巴瘤 肝脾 T 细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎型T 细胞淋巴瘤 蕈样霉菌病/Sezary综合症 原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤 外周T 细胞淋巴瘤, 非特异型 血管免疫母细胞T 细胞淋巴瘤 原发全身性间变大细胞淋巴瘤(T细胞/裸细胞型) 未分类T 细胞肿瘤 淋巴瘤样丘疹病 T细胞/NK细胞肿瘤 前体T 细胞肿瘤 前体T 淋巴母细胞淋巴瘤/白血病(前体 T 细胞急性淋巴母细胞白血病) 成熟(外周)T 细胞/NK细胞肿瘤 T 细胞前淋巴细胞白血病
移植后淋巴增生病变
四、临床表现、诊断和分期
（一）临床表现
由于恶性淋巴瘤是具有相当异质性的一大类肿瘤，虽然好发于淋巴结，但是由于淋巴系统的分布特点，使得淋巴瘤基本上属于全身性疾病，几乎可以侵犯到全身任何组织和器官。因此，恶性淋巴瘤的临床表现既具有一定的共同特点，同时按照不同的病理类型、受侵部位和范围又存在着很大的差异。
1．局部表现
（1）淋巴结肿大:这是恶性淋巴瘤最常见、最典型的临床表现。HL 大多首先侵犯表浅淋巴结，以颈部、锁骨上窝、腋下淋巴结多见, 而髂血管周围、腹股沟、股三角区、滑车淋巴结均少见，也可侵及纵隔、腹膜后、肠系膜等部位的深部淋巴结，HL 的淋巴结受累多为连续性，依次侵及邻近部位淋巴结，例如先为颈部淋巴结肿大，依次为腋下、纵隔淋巴结受侵。NHL 首先表现为浅表淋巴结受侵者也超过一半，受侵淋巴结部位为跳跃性的，无一定规律，NHL 结外淋巴组织或器官受侵者也较多见。
恶性淋巴瘤淋巴结肿大的特点为无痛性、表面光滑、活动，扪之质韧、饱满、均匀，早期活动，孤立或散在于颈部、腋下、腹股沟等处，晚期则互相融合, 与皮肤粘连, 不活动, 或形成溃疡。中国生物治疗网www.chinaswzl.com 杨教授特别指出，肺癌的早期症状淋巴结的肿大多为渐进性, 例如HL 和惰性淋巴瘤，部分病人在确诊之前数月甚至数年即可出现浅表淋巴结反复肿大，少数病人经抗生素或抗炎治疗后肿大的淋巴结可以消退，但不久再次肿大。也有一些高度侵袭性的类型，可表现为淋巴结迅速增大，造成相应的局部压迫症状，偶尔也有因肿块内部坏死、出血导致的肿瘤迅速增大，可伴有疼痛、发热。
（2）纵隔：纵隔亦是恶性淋巴瘤的好发部位之一，国外资料HL 的纵隔淋巴结肿大发生率为50%，尤以年轻妇女为最高（70%），国内资料中发生于纵隔的恶性淋巴瘤中最多为NHL ，HL 较少，尤其是儿童。
肿大淋巴结最常位于中纵隔和前纵隔，多为双侧纵隔受侵。多数患者在初期多无明显症状，随着肿瘤的逐渐增大，可以压迫附近的气管、食道、静脉等，造成咳嗽、呼吸困难、吞咽困难，如果病变进展迅速则可发生上腔静脉压迫综合症，表现为头颈部肿胀、呼吸困难、不能平卧、颈胸部浅表静脉怒张等，尤以NHL 多见。安徽济民肿瘤医院www.ahswzl.com 刘教授介绍胸膜受侵时表现为胸膜肿块或结节，可出现胸腔积液，为炎性或血性胸水，其中可发现幼稚淋巴细胞和肿瘤细胞。X 线平片检查可见上纵隔增宽，或中纵隔和前纵隔的分叶状阴影。CT 检查可以确定侵犯的范围，提供更多信息，因此在X 片发现异常后应常规行CT 检查。
（3）腹部和盆腔：腹部和盆腔的淋巴结也是淋巴瘤常见的侵犯部位，包括腹膜后、肠系膜、髂窝等部位淋巴结，单纯的淋巴结肿大一般很少有局部症状，临床上不易早期发现，过去经剖腹探查获得诊断，目前采用CT 等影像学检查可获得较高的检出率。
胃肠道是NHL 最常见的结外受侵部位，约占全部结外淋巴瘤的50％, 胃淋巴瘤早期多无症状，此后可出现消化不良，饱胀不适，上腹部包块。小肠淋巴瘤可表现为腹痛，腹部包块，容易出现肠梗阻、肠穿孔、出血等急症。
临床上常见脾和肝肿大，有脾侵犯者可能有肝侵犯，而单独肝侵犯则很少见。另外脾肿大不一定是肿瘤侵犯，HL 病人脾肿大者经脾切除病理证实为脾受侵者仅60%，而临床检查脾的大小正常者，广州肿瘤医院生物治疗中心杨博士WWW.458SWZL.com 介绍，胃癌的早期症状经脾切除后发现1/3有脾侵犯。肝侵犯的发生率3%-24%，多继发于脾侵犯，在晚期病例常见肝肿大、黄疸及其它部位受累，除临床具有相应症状外，通常伴有发热、贫血、体重减轻、食欲不振等表现。肝功能异常与肝受累之关系不密切。剖腹探查多处穿刺活检的阳性率
高于经皮穿刺活检。
（4）结外组织和器官: HL90%以上侵犯淋巴结，仅9%可为结外侵犯。NHL 结外侵犯常见, 占20-50%，国外最常见的结外受侵部位是胃肠道，其次是皮肤，国内依次为胃肠道、鼻腔、皮肤。纪小龙等[1]报道1631例淋巴瘤，结外占58%，而国外文献多为35%-40%。除国内外特点确有差别外，还与概念不统一有关，结外淋巴瘤的定义应为主体病变在结外（＞75%）。韦氏环和脾的归属曾有争议，目前认为它们均属于淋巴系统，不应将其计为结外病变。
恶性淋巴瘤的结外侵犯可以是原发的，也可以是继发的，包括胃肠道、皮肤、鼻腔、骨髓、中枢神经系统、睾丸、肺、骨、肝、肾、甲状腺、乳腺、卵巢、子宫、眼附属器官（结膜、泪腺和眶内软组织）等部位。不同类型的淋巴瘤发生在结外的机率变化很大，一部分淋巴瘤（蕈样霉菌病和粘膜相关淋巴瘤）实际上总是发生在结外，一部分淋巴瘤（滤泡性淋巴瘤、B 细胞小淋巴细胞淋巴瘤）除非骨髓受侵，很少发生在结外。
2．全身表现
（1）全身症状：恶性淋巴瘤患者在发现淋巴结肿大前或同时可出现发热、消瘦、盗汗及皮痒等全身症状。持续发热、盗汗、体重下降等可能标志着疾病进展、机体免疫功能衰竭，因之预后不佳。
（2）贫血：一些患者在就诊时即有贫血，甚至发生于淋巴结肿大前几个月，晚期患者更常出现贫血，贫血的原因可能为多因素所致，可能继发于骨髓受侵、溶血和脾功能亢进。进行性贫血和血沉加快是临床判断淋巴瘤发展与否的一个重要指标，均是不良预后因素。
淋巴瘤的病理分类
（一）霍奇金淋巴瘤的病理分类
2000年世界卫生组织将霍奇金淋巴瘤分为结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤和经典型霍奇金淋巴瘤，后者分为1. 结节硬化型(1级和2级) ，2. 混合细胞型，3. 淋巴细胞衰减型，4. 富于淋巴细胞的经典霍奇金淋巴瘤。
其中，结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤：淋巴结的结构基本消失，但可以找到少数残存滤泡的情况并不少见，病变在低倍下呈红蓝斑状位于淋巴细胞和组织细胞比较集中的部位，淋巴细胞和组织细胞分化基本良好，但有些稍大而不规则，核仁比较明显而与单核型R-S 细胞变异似有移行。单核型和多核型R-S 细胞尚能找见，而典型的R-S 细胞却往往作了连续切片都不能找见。背景细胞主要为淋巴细胞，嗜酸性细胞、浆细胞和成熟的嗜中性细胞为数不多。纤维基本找不见。RS 变异细胞表达B 细胞抗原（CD20＋，CD15－）显示：淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤为成熟B 细胞肿瘤，预后较好。富于淋巴细胞的经典霍奇金淋巴瘤：形态学与结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤相似，但RS 细胞有经典霍奇金淋巴瘤的形态学和免疫表型（CD30+，CD15+，CD20-），周围的淋巴细胞为反应T 淋巴细胞。
（二）非霍奇金淋巴瘤的病理分类
非霍奇金淋巴瘤的病理分类比较复杂且分歧较大。2001年世界卫生组织在REAL 分类方案基础上，制订了新的世界卫生组织淋巴瘤分类方案(WHO分类方案) ，全球病理和临床专家首次在淋巴瘤分类方案上达成一致共识。
世界卫生组织(WHO)淋巴瘤分类(2001年)
B细胞肿瘤
前体B 细胞肿瘤
前体B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤
成熟(外周)B 细胞肿瘤
慢性淋巴细胞白血病/ 小淋巴细胞淋
巴瘤
B 细胞前淋巴细胞白血病
淋巴浆细胞淋巴瘤(免疫母细胞瘤)
滤泡淋巴瘤
套细胞淋巴瘤
结外粘膜相关淋巴瘤
淋巴结边缘带B 细胞淋巴瘤
脾边缘带B 细胞淋巴瘤
毛细胞白血病
浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤
弥漫大B 细胞淋巴瘤
原发纵隔大B 细胞淋巴瘤
血管内大细胞淋巴瘤
原发渗出性淋巴瘤
伯基特淋巴瘤/白血病
未分类B 细胞肿瘤
淋巴瘤样肉芽肿病 T 细胞颗粒淋巴细胞白血病 进展性NK 细胞白血病 成人T 细胞淋巴瘤/白血病 结外NK/T细胞淋巴瘤, 鼻腔型 肠病型T 细胞淋巴瘤 肝脾 T 细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎型T 细胞淋巴瘤 蕈样霉菌病/Sezary综合症 原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤 外周T 细胞淋巴瘤, 非特异型 血管免疫母细胞T 细胞淋巴瘤 原发全身性间变大细胞淋巴瘤(T细胞/裸细胞型) 未分类T 细胞肿瘤 淋巴瘤样丘疹病 T细胞/NK细胞肿瘤 前体T 细胞肿瘤 前体T 淋巴母细胞淋巴瘤/白血病(前体 T 细胞急性淋巴母细胞白血病) 成熟(外周)T 细胞/NK细胞肿瘤 T 细胞前淋巴细胞白血病
移植后淋巴增生病变
四、临床表现、诊断和分期
（一）临床表现
由于恶性淋巴瘤是具有相当异质性的一大类肿瘤，虽然好发于淋巴结，但是由于淋巴系统的分布特点，使得淋巴瘤基本上属于全身性疾病，几乎可以侵犯到全身任何组织和器官。因此，恶性淋巴瘤的临床表现既具有一定的共同特点，同时按照不同的病理类型、受侵部位和范围又存在着很大的差异。
1．局部表现
（1）淋巴结肿大:这是恶性淋巴瘤最常见、最典型的临床表现。HL 大多首先侵犯表浅淋巴结，以颈部、锁骨上窝、腋下淋巴结多见, 而髂血管周围、腹股沟、股三角区、滑车淋巴结均少见，也可侵及纵隔、腹膜后、肠系膜等部位的深部淋巴结，HL 的淋巴结受累多为连续性，依次侵及邻近部位淋巴结，例如先为颈部淋巴结肿大，依次为腋下、纵隔淋巴结受侵。NHL 首先表现为浅表淋巴结受侵者也超过一半，受侵淋巴结部位为跳跃性的，无一定规律，NHL 结外淋巴组织或器官受侵者也较多见。
恶性淋巴瘤淋巴结肿大的特点为无痛性、表面光滑、活动，扪之质韧、饱满、均匀，早期活动，孤立或散在于颈部、腋下、腹股沟等处，晚期则互相融合, 与皮肤粘连, 不活动, 或形成溃疡。中国生物治疗网www.chinaswzl.com 杨教授特别指出，肺癌的早期症状淋巴结的肿大多为渐进性, 例如HL 和惰性淋巴瘤，部分病人在确诊之前数月甚至数年即可出现浅表淋巴结反复肿大，少数病人经抗生素或抗炎治疗后肿大的淋巴结可以消退，但不久再次肿大。也有一些高度侵袭性的类型，可表现为淋巴结迅速增大，造成相应的局部压迫症状，偶尔也有因肿块内部坏死、出血导致的肿瘤迅速增大，可伴有疼痛、发热。
（2）纵隔：纵隔亦是恶性淋巴瘤的好发部位之一，国外资料HL 的纵隔淋巴结肿大发生率为50%，尤以年轻妇女为最高（70%），国内资料中发生于纵隔的恶性淋巴瘤中最多为NHL ，HL 较少，尤其是儿童。
肿大淋巴结最常位于中纵隔和前纵隔，多为双侧纵隔受侵。多数患者在初期多无明显症状，随着肿瘤的逐渐增大，可以压迫附近的气管、食道、静脉等，造成咳嗽、呼吸困难、吞咽困难，如果病变进展迅速则可发生上腔静脉压迫综合症，表现为头颈部肿胀、呼吸困难、不能平卧、颈胸部浅表静脉怒张等，尤以NHL 多见。安徽济民肿瘤医院www.ahswzl.com 刘教授介绍胸膜受侵时表现为胸膜肿块或结节，可出现胸腔积液，为炎性或血性胸水，其中可发现幼稚淋巴细胞和肿瘤细胞。X 线平片检查可见上纵隔增宽，或中纵隔和前纵隔的分叶状阴影。CT 检查可以确定侵犯的范围，提供更多信息，因此在X 片发现异常后应常规行CT 检查。
（3）腹部和盆腔：腹部和盆腔的淋巴结也是淋巴瘤常见的侵犯部位，包括腹膜后、肠系膜、髂窝等部位淋巴结，单纯的淋巴结肿大一般很少有局部症状，临床上不易早期发现，过去经剖腹探查获得诊断，目前采用CT 等影像学检查可获得较高的检出率。
胃肠道是NHL 最常见的结外受侵部位，约占全部结外淋巴瘤的50％, 胃淋巴瘤早期多无症状，此后可出现消化不良，饱胀不适，上腹部包块。小肠淋巴瘤可表现为腹痛，腹部包块，容易出现肠梗阻、肠穿孔、出血等急症。
临床上常见脾和肝肿大，有脾侵犯者可能有肝侵犯，而单独肝侵犯则很少见。另外脾肿大不一定是肿瘤侵犯，HL 病人脾肿大者经脾切除病理证实为脾受侵者仅60%，而临床检查脾的大小正常者，广州肿瘤医院生物治疗中心杨博士WWW.458SWZL.com 介绍，胃癌的早期症状经脾切除后发现1/3有脾侵犯。肝侵犯的发生率3%-24%，多继发于脾侵犯，在晚期病例常见肝肿大、黄疸及其它部位受累，除临床具有相应症状外，通常伴有发热、贫血、体重减轻、食欲不振等表现。肝功能异常与肝受累之关系不密切。剖腹探查多处穿刺活检的阳性率
高于经皮穿刺活检。
（4）结外组织和器官: HL90%以上侵犯淋巴结，仅9%可为结外侵犯。NHL 结外侵犯常见, 占20-50%，国外最常见的结外受侵部位是胃肠道，其次是皮肤，国内依次为胃肠道、鼻腔、皮肤。纪小龙等[1]报道1631例淋巴瘤，结外占58%，而国外文献多为35%-40%。除国内外特点确有差别外，还与概念不统一有关，结外淋巴瘤的定义应为主体病变在结外（＞75%）。韦氏环和脾的归属曾有争议，目前认为它们均属于淋巴系统，不应将其计为结外病变。
恶性淋巴瘤的结外侵犯可以是原发的，也可以是继发的，包括胃肠道、皮肤、鼻腔、骨髓、中枢神经系统、睾丸、肺、骨、肝、肾、甲状腺、乳腺、卵巢、子宫、眼附属器官（结膜、泪腺和眶内软组织）等部位。不同类型的淋巴瘤发生在结外的机率变化很大，一部分淋巴瘤（蕈样霉菌病和粘膜相关淋巴瘤）实际上总是发生在结外，一部分淋巴瘤（滤泡性淋巴瘤、B 细胞小淋巴细胞淋巴瘤）除非骨髓受侵，很少发生在结外。
2．全身表现
（1）全身症状：恶性淋巴瘤患者在发现淋巴结肿大前或同时可出现发热、消瘦、盗汗及皮痒等全身症状。持续发热、盗汗、体重下降等可能标志着疾病进展、机体免疫功能衰竭，因之预后不佳。
（2）贫血：一些患者在就诊时即有贫血，甚至发生于淋巴结肿大前几个月，晚期患者更常出现贫血，贫血的原因可能为多因素所致，可能继发于骨髓受侵、溶血和脾功能亢进。进行性贫血和血沉加快是临床判断淋巴瘤发展与否的一个重要指标，均是不良预后因素。