2017年6月1日11时左右，淄博庆淄特种耐火材料有限公司在宁夏申银特钢股份有限公司炼钢分厂中间包砌筑车间操作平台上发生一起起重伤害事故，致使一人死亡。事故发生后，宁夏申银特钢股份有限公司向安监部门报告了事故，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，经区人民政府决定，成立了由区安全生产监督管理局、公安分局、人力资源和社会保障局、总工会、工信局、监察局参加的事故调查组，并邀请区人民检察院派员参加，对该起事故进行了调查。
事故调查组通过现场勘查、查阅资料、调查取证，查明了事故发生原因、经过、认定了事故责任，提出了对责任单位及相关责任人员的处理意见，现将事故调查情况报告如下：
一、企业基本情况
淄博庆淄特种耐火材料有限公司位于山东省淄博市淄川区，成立于2010年5月，主要经营范围为窑炉工程施工及电子化工等产品，公司法定代表人李强。该公司于2016年3月28日与宁夏申银特钢股份有限公司签订了《中间包耐材》承包合同。于2017年3月7日与宁夏申银特钢股份有限公司签订了《安全协议书》。
二、事故经过
2017年6月1日11时左右，淄博庆淄特种耐火材料有限公司在宁夏申银特钢股份有限公司炼钢分厂中间包砌筑车间从地面起重胎膜（胎膜为重约12吨左右的不规则钢制物体）至操作平台。班长牛号国操作天车将胎膜吊至操作平台上，胎膜与平台高度70公分左右，处于悬空逆时针旋转，在胎膜慢转的同时，胡杰沿西侧护栏，由北向南跑动，被旋转胎膜的一角挤在防护栏杆上，在场人员迅速将伤者抬至地面，牛号国11时10分左右打电话给项目负责人陈志刚，由司机常小超和陈志刚开车将胡杰送往石嘴山市第一人民医院，12时30分左右抢救无效死亡。
三、死者基本情况
死者胡杰，男，汉族，39岁，陕西省略阳县人，系淄博庆淄特种耐火材料有限公司员工。胡杰死亡后，该公司经与死者家属协商达成协议，分两次支付死亡赔偿金，共计捌拾伍万元整。现已支付四十万元，余款于2017年6月底付清。
四、事故原因分析
事故发生后，经过现场勘查，询问相关人员，并对发生事故的过程进行了认真的分析，认为造成此次事故的原因有以下几个方面：
1、直接原因
淄博庆淄特种耐火材料有限公司在进行胎膜起重作业，班长牛号国操作天车起吊胎膜时，现场一名操作人员胡杰被起吊物胎膜一角挤在高约1.1米的防护栏上，致其死亡，是事故的直接原因。
2、间接原因
淄博庆淄特种耐火材料有限公司未按照国家相关规定对从业人员进行安全教育培训，当班班长牛号国违反起重作业的有关规程，未取得天车作业证件，进行天车操作，造成现场无人指挥，且未能及时制止死者胡杰用手稳定旋转的胎膜，是事故的间接原因。
事故现场管理混乱，操作平台杂物堆放过多，将起重物吊至平台后，没有足够的空间形成安全通道，这是事故发生又一间接原因。
五、责任认定及处理意见
1、淄博庆淄特种耐火材料有限公司未按照国家相关规定对从业人员进行安全教育培训，特种作业无证操作，作业人员 安全防范意识差，在吊运胎膜过程中，胎膜旋转，人员靠近被吊物体进行稳定，严重违反吊装安全操作规程，导致发生一人死亡的生产安全事故。根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》国家安全生产监督管理总局令（第13号）第十四条第一款'事故发生单位对造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重伤，或者300万元以上1000万元以下直接经济损失的一般事故负有责任的，处20万元以上50万元以下的罚款。'的规定，建议对淄博庆淄特种耐火材料有限公司处以23万元的罚款。
2、李 强，淄博庆淄特种耐火材料有限公司主要负责人，全面负责本单位的安全生产工作,督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要的领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项'生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的管理职责，导致发生一般生产安全事故的，处上一年年收入30%的罚款'之规定，建议按其上一年年收入2.76万元的30%作出处以0.828万元的行政处罚。
另查明李 强于2017年6月1日11时30分左右接到事故报告后，于16时左右委托宁夏申银特钢股份有限公司安环部长陈锋向惠农区安监局报告事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》中华人民共和国国务院令（第493号）第九条第一款的规定'事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。'《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》国家安全生产监督管理总局令（第13号）第五条第一款第（一）项的规定'报告事故的时间超过规定时限的，属于迟报'，自其接到事故报告后，未能于1小时内上报事故，其行为构成迟报。根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》国家安全生产监督管理总局令（第13号）第十一条第一款第（二）项'事故发生单位主要负责人迟报事故的，处上一年年收入的60％至80％的罚款'之规定，建议对李 强处以2.208万元的罚款。
鉴于李 强在此次事故中存在上述两种违法行为（李强上一年工资为2.76万元，2300元/月），两项共计对其处以3.036万元的罚款的行政处罚。
3、班长牛号国违反起重作业的有关规程，在未取得特种作业证件的情况下进行天车操作，同时由于牛号国是该班组班长，进行天车操作，造成现场无人指挥，未能及时制止死者胡杰用手稳定胎膜转动的违章行为，对此次事故负有主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》国家安全生产监督管理总局令（第15号）第四十五条第一款第（一）项、第（三）项之规定'生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的......（三）发现从业人员违章作业不加制止的'之规定，建议对牛号国处以0.8万元的行政处罚。
六、事故防范措施
淄博庆淄特种耐火材料有限公司承包的生产项目中，发生事故，死亡1人，给死者家属造成不可弥补的精神创伤，同时也造成了不良的社会影响。为深刻汲取事故教训，杜绝类似生产安全事故的发生，企业应从以下几个方面进行整改：
1、企业主要负责人要认真履行国家法律法规赋予的安全管理职责，针对事故发生的直接或间接原因及时修正和落实企业安全生产责任制，修正和落实本企业的安全管理制度和岗位操作规程，强化对责任制度、管理制度及岗位操作规程的执行力度，坚决克服盲目、侥幸心理、杜绝习惯性违章行为的发生。
2、山东淄博庆淄耐火材料有限公司应加强对从业人员的安全教育培训工作，加强现场安全管理工作，坚决杜绝违反操作规程或者安全管理规定作业的行为发生。
3、严格按照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对新员工进行三级安全教育培训，建立健全安全生产各项规章制度及操作规程。
4、加大隐患排查治理工作力度，加强现场安全监管工作，在具有危险因素场地设置现场安全警示标语，监护人员加大巡查力度，严格要求监管人员切实履行好对作业人员的现场安全监管职责。
'6.01'事故调查组
2017年6月1日11时左右，淄博庆淄特种耐火材料有限公司在宁夏申银特钢股份有限公司炼钢分厂中间包砌筑车间操作平台上发生一起起重伤害事故，致使一人死亡。事故发生后，宁夏申银特钢股份有限公司向安监部门报告了事故，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，经区人民政府决定，成立了由区安全生产监督管理局、公安分局、人力资源和社会保障局、总工会、工信局、监察局参加的事故调查组，并邀请区人民检察院派员参加，对该起事故进行了调查。
事故调查组通过现场勘查、查阅资料、调查取证，查明了事故发生原因、经过、认定了事故责任，提出了对责任单位及相关责任人员的处理意见，现将事故调查情况报告如下：
一、企业基本情况
淄博庆淄特种耐火材料有限公司位于山东省淄博市淄川区，成立于2010年5月，主要经营范围为窑炉工程施工及电子化工等产品，公司法定代表人李强。该公司于2016年3月28日与宁夏申银特钢股份有限公司签订了《中间包耐材》承包合同。于2017年3月7日与宁夏申银特钢股份有限公司签订了《安全协议书》。
二、事故经过
2017年6月1日11时左右，淄博庆淄特种耐火材料有限公司在宁夏申银特钢股份有限公司炼钢分厂中间包砌筑车间从地面起重胎膜（胎膜为重约12吨左右的不规则钢制物体）至操作平台。班长牛号国操作天车将胎膜吊至操作平台上，胎膜与平台高度70公分左右，处于悬空逆时针旋转，在胎膜慢转的同时，胡杰沿西侧护栏，由北向南跑动，被旋转胎膜的一角挤在防护栏杆上，在场人员迅速将伤者抬至地面，牛号国11时10分左右打电话给项目负责人陈志刚，由司机常小超和陈志刚开车将胡杰送往石嘴山市第一人民医院，12时30分左右抢救无效死亡。
三、死者基本情况
死者胡杰，男，汉族，39岁，陕西省略阳县人，系淄博庆淄特种耐火材料有限公司员工。胡杰死亡后，该公司经与死者家属协商达成协议，分两次支付死亡赔偿金，共计捌拾伍万元整。现已支付四十万元，余款于2017年6月底付清。
四、事故原因分析
事故发生后，经过现场勘查，询问相关人员，并对发生事故的过程进行了认真的分析，认为造成此次事故的原因有以下几个方面：
1、直接原因
淄博庆淄特种耐火材料有限公司在进行胎膜起重作业，班长牛号国操作天车起吊胎膜时，现场一名操作人员胡杰被起吊物胎膜一角挤在高约1.1米的防护栏上，致其死亡，是事故的直接原因。
2、间接原因
淄博庆淄特种耐火材料有限公司未按照国家相关规定对从业人员进行安全教育培训，当班班长牛号国违反起重作业的有关规程，未取得天车作业证件，进行天车操作，造成现场无人指挥，且未能及时制止死者胡杰用手稳定旋转的胎膜，是事故的间接原因。
事故现场管理混乱，操作平台杂物堆放过多，将起重物吊至平台后，没有足够的空间形成安全通道，这是事故发生又一间接原因。
五、责任认定及处理意见
1、淄博庆淄特种耐火材料有限公司未按照国家相关规定对从业人员进行安全教育培训，特种作业无证操作，作业人员 安全防范意识差，在吊运胎膜过程中，胎膜旋转，人员靠近被吊物体进行稳定，严重违反吊装安全操作规程，导致发生一人死亡的生产安全事故。根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》国家安全生产监督管理总局令（第13号）第十四条第一款'事故发生单位对造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重伤，或者300万元以上1000万元以下直接经济损失的一般事故负有责任的，处20万元以上50万元以下的罚款。'的规定，建议对淄博庆淄特种耐火材料有限公司处以23万元的罚款。
2、李 强，淄博庆淄特种耐火材料有限公司主要负责人，全面负责本单位的安全生产工作,督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要的领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项'生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的管理职责，导致发生一般生产安全事故的，处上一年年收入30%的罚款'之规定，建议按其上一年年收入2.76万元的30%作出处以0.828万元的行政处罚。
另查明李 强于2017年6月1日11时30分左右接到事故报告后，于16时左右委托宁夏申银特钢股份有限公司安环部长陈锋向惠农区安监局报告事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》中华人民共和国国务院令（第493号）第九条第一款的规定'事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。'《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》国家安全生产监督管理总局令（第13号）第五条第一款第（一）项的规定'报告事故的时间超过规定时限的，属于迟报'，自其接到事故报告后，未能于1小时内上报事故，其行为构成迟报。根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》国家安全生产监督管理总局令（第13号）第十一条第一款第（二）项'事故发生单位主要负责人迟报事故的，处上一年年收入的60％至80％的罚款'之规定，建议对李 强处以2.208万元的罚款。
鉴于李 强在此次事故中存在上述两种违法行为（李强上一年工资为2.76万元，2300元/月），两项共计对其处以3.036万元的罚款的行政处罚。
3、班长牛号国违反起重作业的有关规程，在未取得特种作业证件的情况下进行天车操作，同时由于牛号国是该班组班长，进行天车操作，造成现场无人指挥，未能及时制止死者胡杰用手稳定胎膜转动的违章行为，对此次事故负有主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》国家安全生产监督管理总局令（第15号）第四十五条第一款第（一）项、第（三）项之规定'生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的......（三）发现从业人员违章作业不加制止的'之规定，建议对牛号国处以0.8万元的行政处罚。
六、事故防范措施
淄博庆淄特种耐火材料有限公司承包的生产项目中，发生事故，死亡1人，给死者家属造成不可弥补的精神创伤，同时也造成了不良的社会影响。为深刻汲取事故教训，杜绝类似生产安全事故的发生，企业应从以下几个方面进行整改：
1、企业主要负责人要认真履行国家法律法规赋予的安全管理职责，针对事故发生的直接或间接原因及时修正和落实企业安全生产责任制，修正和落实本企业的安全管理制度和岗位操作规程，强化对责任制度、管理制度及岗位操作规程的执行力度，坚决克服盲目、侥幸心理、杜绝习惯性违章行为的发生。
2、山东淄博庆淄耐火材料有限公司应加强对从业人员的安全教育培训工作，加强现场安全管理工作，坚决杜绝违反操作规程或者安全管理规定作业的行为发生。
3、严格按照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对新员工进行三级安全教育培训，建立健全安全生产各项规章制度及操作规程。
4、加大隐患排查治理工作力度，加强现场安全监管工作，在具有危险因素场地设置现场安全警示标语，监护人员加大巡查力度，严格要求监管人员切实履行好对作业人员的现场安全监管职责。
'6.01'事故调查组