-+ 懒惰是很奇怪的东西，它使你以为那是安逸，是休息，是福气；但实际上它所给 你的是无聊，是倦怠，是消沉;它剥夺你对前途的希望，割断你和别人之间的友情， 使你心胸日渐狭窄，对人生也越来越怀疑。 —罗兰信息来源： 信息来源：创新医学网 www.yixue360.com 推荐 妊娠期腹腔镜手术的安全性研究 作者：鲁 颖 1(综述)，武艳琳 2、张 颖 2(审校) 作者单位：(1.湖北 省老河口市妇幼保健院，湖北老河口 441800;2.广东医学院附属医院 妇产科，广东湛江 524001)【摘要】 目前妇科腹腔镜手术发展迅速，但妊娠期能否行腹腔 镜手术仍有争议。本文从 CO2 气腹、CO 光电、麻醉及药物的使用、 手术损伤 4 个方面对妊娠期腹腔镜手术的安全性进行了综述分析。【关键词】 妊娠;腹腔镜手术;安全性;综述文献随着妇科腹腔镜手术的发展，手术器械设备的更新，医生经验的 积累和技能的成熟以及术中保护措施的研发， 使得许多过去的开放性 手术现在已被腔内手术取而代之[1]。由于腹腔镜手术具有良好的应 用效果和安全性，妊娠期腹腔镜手术应用范围也在不断拓展，并逐渐 成为许多外科和妇科疾病的首选手术治疗模式[2]。在妇科肿瘤的诊 治上，相对传统开腹手术，腹腔镜有自己独特的优势。但是由于妊娠 期生理的特殊性，使妊娠期腹腔镜手术有别于非妊娠期。20 世纪 90 年代初，妊娠期曾被列为腹腔镜手术的禁忌证，但随后经过大量的临床观察、动物实验和越来越多的研究报道，其可行性及安全性已被证 实[3 4]，妊娠已不再是腹腔镜手术的禁忌证。如今，在传统腹腔 镜手术的基础上又开发了微型腹腔镜手术、无气腹腹腔镜手术、机器 人手术等新的手术方式[5]，这不仅创新和完善了腹腔镜手术技术， 而且其各具特点，均有一定的应用前景[6 7]。本文就 CO2 气腹、 CO 光电、麻醉及药物的使用、手术损伤 4 个方面对妊娠期腹腔镜手 术的安全性作一综述。1 妊娠期腹腔镜手术较开腹手术的优点1.1 提高孕妇的安全性从对孕妇的安全性来说， 妊娠期常见的急腹症手术有卵巢囊肿蒂 扭转[8]、急性阑尾炎、急性胆囊炎等。妊娠期合并卵巢肿瘤并不少 见，但恶性包块不多见，据报道，妊娠期恶性附件包块发生率约为 1%～8%;但妊娠期附件扭转发生率明显升高，约为 11%～50%[9]。由 于扭转后缺血可导致卵巢坏死，因此早期诊断和治疗十分重要[10]。 腹腔镜技术成为这类患者非常重要的治疗手段[11]。急性阑尾炎是妊 娠期最常见的急症，发生率约为 1/2 000～1/1 000，有学者总结了 712 例妊娠期急性阑尾炎手术，部分患者由于手术延误病情加重，往往会 对孕妇及胎儿造成严重后果。孕期阑尾炎易穿孔导致急性腹膜炎，一 旦确诊主张早期手术。 妊娠期合并急性胆囊炎胆石症的发病率仅次于阑尾炎。文献报道无并发症的急性阑尾炎导致的流产率是 1.5%，而 合并阑尾穿孔时流产率上升至 35%;合并胆囊炎的流产率是 5%， 而当 胆石症并发急性胰腺炎时流产率高达 60%， 因此合理的手术治疗不但 不会增加流产率和早产率，而且还是降低母儿病率和死亡率的关键。 腹腔镜在妊娠期急腹症这一领域发挥了良好作用， 它以探查代替开腹 探查，既可避免开腹手术给孕妇带来的痛苦，降低手术风险，又可以 在镜下进行手术治疗，减少了母儿病率。从术后镇痛药对胎儿的影响 来说，人们通常会担忧术后镇痛药对胎儿产生不良的影响。1.2 提高胎儿的安全性从对胎儿的刺激性来说， 腹腔镜术中由于避免子宫暴露于空气 ， 没有对子宫的直接压力，手术创伤小，减少了开腹手术时对子宫的搬 动和刺激，从而减少了对胎儿的刺激，有助于早期诊断并及时治疗， 降低阴性开腹率，自然流产、未足月产、早产发生率也低[12]，并可 降低术后感染率，孕妇能很快恢复妊娠生理状态。有作者比较了 88 例妊娠妇女因急腹症进行腹腔镜和开腹手术的并发症和对妊娠预后 的影响，发现在妊娠期进行腹腔镜手术是可行的，腹腔镜手术后胎儿 结局良好。另外，腹腔镜手术切口小且易愈合，孕妇术后并不会产生 剧烈的疼痛，镇痛药物用量也少，有效地减轻了镇痛药对胎儿的不良 影响。此外，围手术期应用抑制子宫收缩药物减少，也减轻了药物对 胎儿的影响。1.3 加快孕妇肠胃等功能的恢复从孕妇肠胃功能的恢复来说，腹腔镜手术肠道激惹少，胃肠道功 能恢复快，减少了术后肠粘连、肠梗阻发生的可能性;腹壁的美容效 果、较短的住院日等同样可使孕妇获益。2 妊娠期腹腔镜手术对母儿的影响2.1 二氧化碳(CO2)气腹对母儿的影响研究表明， CO2 气腹对母儿的影响作用主要来自于气腹所使用的 CO2 气体和气腹时腹腔内压的上升。 人们对妊娠期患者进行腹腔镜手 术一直存在顾虑， 最主要的原因是气腹本身带来的腹腔压力升高可能 减少子宫血液循环，使母体静脉回流及心排血量减少，最终导致胎儿 低血压、缺氧及酸中毒。为减少 CO2 对胎儿的影响，应保持孕妇呼 吸道通畅，选择恰当的腹腔压力，尽量缩短手术时间。Rizzo 等[13] 对 11 例妊娠 16～28 周患者行腹腔镜手术， CO2 气腹压力为 10 mmHg， 手术时间为 25～90 min，术后对胎儿及出生子女随访 1～8 a，结果未 出现胎儿异常，也未出现生长发育异常。气腹对人类胎儿远期影响的 随访资料不多， 最近的研究却发现气腹对子代的行为发育产生不良影 响。气腹时 CO2 对妊娠妇女是安全的，但对胎儿的影响，尤其是胎儿动脉血气状态、胎儿血液动力学反应等的报道却很少。患者的气腹 压力应维持在 7～12 mmHg，不能超过 15mmHg，腹腔内压力增至 16mmHg 时则可产生显著影响。Uemura[14]等的研究结果显示，当维 持 CO2 气腹压力为 15 mmHg 60min 时，胎儿出现了低氧血症、酸中 毒和高碳酸血症。因此气腹压力、手术持续时间对胎儿预后产生重要 的影响。Yuen 等[15]报道的行卵巢囊肿手术采用的气腹压力为 12 mmHg 同样能达良好效果。但有学者进行了 7 例无气腹腹腔镜手术， 结果手术难度大，视野小，光线偏暗。因此应严格掌握技术标准，尽 可能消除妊娠相关腹腔镜并发症[16]。术中对母亲进行呼气末 CO2 分压监测， 可预防母婴酸中毒的发生， 有研究证实当母亲呼气末 CO2 分压为 30～40 mmHg 时是安全的。总之，当腹腔压力维持在合适水 平时(10～12 mmHg)，妊娠期的腹腔镜手术并不会对胎儿和母体产生 明显的伤害[17]，与开腹手术相比无明显差异[18]。2.2 手术时光电产生的 CO 对母儿的影响CO 对胎儿是有一定威胁的，曾有动物实验表明 CO 能经腹膜吸 收，与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白而致胎儿缺氧，但测定发现随 着手术时间的延长，血清中的碳氧血红蛋白水平并没有增加。有学者 发现在电凝同时抽吸烟雾，术后碳氧血红蛋白水平为(0.58±0.20)%， 较术前的(0.70±0.15)%低。因此，腹腔镜手术时电产生的 CO 对母儿 尚不足以造成影响[19]。2.3 麻醉及药物对母婴的影响根据国内外文献报道及实际操作， 腹腔镜手术均是在全身麻醉的 状态下进行的。在妊娠这个特殊时期，应十分注意孕妇疾病的进程对 胎儿造成的可能影响。保护孕妇是首要的，但麻醉管理的其他目标包 括维持子宫血流及胎儿的氧合，应避免致畸药物和预防早产。在妊娠 期，特别是胎儿器官尚未形成的妊娠早期行腹腔镜手术时，首先关注 的是麻醉药的致畸问题[18]，应避免使用有争议的麻醉药。Setoyama 等[20]对孕羊进行实验，发现异丙酚可导致母羊心率加快、低氧血症 及代谢性酸中毒，但对胎仔无影响;其它吸入性麻醉药物，如异氟烷 等目前也未发现有致畸性问题。 作者认为妊娠期行全麻可提供满意的 手术条件，插管应迅速、快捷，以减少胎儿缺氧的发生。其次，可选 用其他方式麻醉，如静脉麻醉或硬膜外麻醉。需要注意的是此时必须 保证母体有充足的肺通气及换气功能，防止 CO2 潴留、酸中毒。否 则，应选择 CO2 以外的气腹或无气腹法进行手术。2.4 腹腔镜手术对母婴的损伤由于妊娠自身原因及腹腔镜手术的特点，进行腹腔镜手术时，特 别是以盲法插入气腹针及套管穿刺针时， 有可能损伤妊娠子宫及肠管; 而且， 增大的子宫遮盖视野给手术带来一定的困难， 手术操作空间小，容易造成直接器械损伤。Friedman 报道 1 例妊娠 21 周腹腔镜下行阑 尾切除，术中气腹针刺伤子宫，导致胎儿丢失的报道。但有时候尚不 能确定术后的自然流产是疾病本身所致还是手术所致。Yuen 等[15] 报道妊娠期腹腔镜手术后发生自然流产 1 例，估计与手术本身无关。 如何避免妊娠手术穿刺损伤是妊娠期进行腹腔镜手术需要攻克的难 题。此风险来通常来自手术的熟练程度、穿刺孔的选择以及子宫的增 大。为避免这种损伤的发生，应选用经验丰富的内窥镜医师完成，在 插入气腹针和套管穿刺针的同时，应推动子宫或卵巢或辅助腹壁牵 拉，使子宫和腹壁之间距离增加;另外，第一个套管穿刺针的入路应 置于脐孔或左上象限，至少需离子宫底 3 横指，最好在 B 超指导下 进行。综上所述，妊娠不再是腹腔镜手术的禁忌证，它带给妊娠妇女的 好处几乎和非妊娠妇女相同，一般来说腹腔镜术后母婴预后良好[21 22]。腹腔镜手术以其对人体的微创伤性深受临床医师和患者的青 睐，随临床实践增加和以上的分析,我们有理由相信妊娠期腹腔镜手 术的手术风险是可以避免的，在一定程度上对母亲和胎儿均是安全 的。因此，如果孕妇患有附件肿物、附件肿物扭转、阑尾炎、胆囊炎 等疾病时还是可以行腹腔镜手术的。但是，对妇科腹腔镜手术的安全 性、有效性的研究并不能停止，在目前资料的基础上仍需进一步观察 探讨其并发症发生率及如何进一步降低其发生率。【参考文献】[1] Shaver S M, Shaver D C. 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调控点失常，细胞异常增殖失控，可致肿瘤形成。pl6INK4a 可与 CDK4/6、CyclinD1 CDK 复合物结合，从而抑制 Rb 蛋白的磷酸化 和转录调节因子 E2F 释放，诱导细胞 G1 S 期停滞;p16INK4a 基因 的变异或其蛋白的失活会导致 CyclinD1 CDK4/6 pRb E2F 调 节功能的失控，从而使细胞过度增殖，导致肿瘤发生[5-6]。近年来研 究表明 p16INK4a 基因的失活广泛存在于多种肿瘤组织及其肿瘤细胞 系中,其失活的机制主要有基因的缺失、突变和甲基化[7]。2 p16INK4a 与妇科肿瘤2.1 卵巢癌卵巢癌的死亡率高居妇科恶性肿瘤首位[8]。尽管多数患者经 过肿瘤细胞减灭手术及铂类、紫杉醇等联合化疗预后有所改善，但 2a 复发率仍超过 70%。研究发现，p16INK4a 低表达是卵巢癌不利的 预后指数，在卵巢癌预后中有重要地位，与卵巢癌患者产生化疗耐药 相关。Kommoss 等[8]采用免疫组化试验对 FIGO 中 300 例b IV 期卵巢癌患者进行 p16INK4a 蛋白表达的检测发现，94%(283/300)患 者 p16INK4a 呈阳性表达,6%(17/300)呈阴性表达,在低表达、 中等表达 和高表达的病例中,呈中等表达者存活率较高。Surowiak 等[9]的研究 也证实 p16INK4a 的蛋白低表达是卵巢癌不利的预后指数, 同时证实 p16INK4a 低表达与卵巢癌患者产生化疗耐药相关。 43 例卵巢癌病 在 例和 6 例正常卵巢组织中， PL(primary laparotomy)和 SCR(secondary 取 cytoreduction)期共 73 例石蜡包埋样本，检测 p16INK4a、Ki67 和 caspase 3 的表达， 发现 p16INK4a 在正常卵巢上皮组织中定位于细 胞核， 而在卵巢癌组织中定位于胞质和胞核， 统计分析证明 p16INK4a 低表达主要是在年轻病例和死亡病例中。Kaplan Meier's 生存曲线 分析 p16INK4a 低表达表明患者总生存率缩短,证实 p16INK4a 低表达 是卵巢癌不利的预后指数。2.2 宫颈癌宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，在全球女性恶性肿瘤 中其发病率仅次于乳腺癌[10]， p16INK4a 在宫颈癌的发生发展中起着重要作用。人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染是宫颈癌 的主要病因，几乎 100%高危型人乳头瘤病毒(high risk HPV，HR HPV)阳性的宫颈癌和癌前病变中 pl6INK4a 呈阳性表达[11 12]。 p16 INK4a 较 HR HPV 更具有敏感性和特异性， 可以评估各种 HPV 亚型的致癌性。Eleuterio 等[13]应用免疫组化方法检测 l3 例重度鳞状上皮内 病变、26 例轻度鳞状上皮内病变和 57 例宫颈正常组织中 Pl6INK4a 蛋白表达， 表达率分别为 92.3%、 l5.4%和 0%;重度鳞状上皮内病变中， pl6INK4a 表达的诊断敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分 别是 92.3%、100.0%、100.0%和 98.3%。pl6INK4a 与重度鳞状上皮内 病变的相关系数为 0.95， HPV 与高危上皮内瘤变的相关系数为 HR 0.47,HR HPV 感染阳性的标本 P16INK4a 蛋白表达均为阳性， 证实 P16INK4a 蛋白表达的检测用于宫颈上皮内瘤变辅助诊断比 HR HPV 更具有敏感性。Ishikawa 等[14]通过检测 p16INK4a 和 HPV 表达率来评估各 种 HPV 亚型的致癌性，在 CIN I、、Ⅲ和宫颈鳞癌中 HR HPV 感 染 率 分 别 为 69.8%(37/53) 、 97.5%(39/40) 、 91.7%(44/48) 和 100.0%(16/16);HR HPV 阳性的 CIN I、、Ⅲ和 SCC(squamous carcinoma of cervix)中 p16INK4a 阳性表达率分别是 32.4%(12/37)、 82.1%(32/39)、 93.2%(41/44)和 100.0%(16/16)。 CIN I、 在 中 p16INK4a表达是明显有区别的，HPV 导致的细胞周期失调多发生在 CIN中， 在 CIN I 中 p16INK4a 过表达发生在 HPV16、HPV52 多于 HPV51、 HPV35。用 p16INK4a 表达做为 HPV 致癌性的分子标记，证实各种 亚型高危 HPV 导致 pRb 功能障碍的水平是不同的，在 CIN中发生 率最高。目前，尚没有单一可靠的宫颈癌筛查方法。Pl6INK4a 蛋白表 达在宫颈癌筛查中虽不能替代高危 HPV 检测，但可以作为协助高危 宫颈上皮内瘤变的组织学诊断指标,宫颈癌进展中高危 HPV 病毒的整 合是必需的，HPV 病毒整合和游离状态下 pl6INK4a 表达并不是都呈 阳性。Samama 等[15]做了这方面的研究，对 241 例宫颈液基细胞学 涂片，行巴氏染色分级，同时分别用原位杂交技术和免疫组化技术检 测 HR HPV 和 pl6INK4a，观察到所有重度鳞状上皮内病变整合的 HR HPV 均呈阳性，pl6INK4a 过表达。但是在部分阴性 HPV 和 ASCUS 中 pl6INK4a 表达呈阳性，而有些 pl6INK4a 表达阴性的 ASCUS 和轻度鳞状上皮内病变中则包含游离型 HR HPV。提示如 果用 pl6INK4a 检测替代 HR HPV 检测，有些 HR HPV 阳性但 是 pl6INK4a 表达却呈阴性，这部分病例有可能癌变，但是却不能得 到筛查。 所以联合 pl6INK4a 和 HR HPV 检测比较适合于宫颈涂片 的筛查。Redman 等[16]的研究也认为 pl6INK4a 表达可以协助高危宫 颈上皮内瘤变的组织学诊断,增进癌前筛查,减少不必要的手术操作。2.3 子宫内膜癌子宫内膜癌是常见的、发病率逐渐上升的女性生殖系统恶性 肿瘤，与宫颈癌和卵巢癌并列为妇科三大肿瘤。其发生是一个复杂的 多阶段生物学过程，受细胞内多个肿瘤相关基因的调控。pl6INK4a 基因在子宫内膜癌发生发展中起着重要作用。 Adamovic 等[17]以动物 模型进行子宫内膜癌的遗传分析，证实 CDKN2A(Cyclin dependent kinase inhibitor 2A)基因位点异常是导致子宫内膜癌的主要遗传事件。 CDKN2A 基因位点编码 P14ARF 和 P16INK4a 两种蛋白,故 P16INK4a 蛋白可能在子宫内膜癌发生发展中起着重要作用。在子宫内膜癌中 pl6INK4a 基因的改变尤其是缺失和子宫内 膜癌转移灶发生率的增加密切相关。Ignatov 等[18]对 46 例子宫内膜 癌患者用免疫组化方法检测 Pl6INK4a 蛋白表达，MSP PCR 方法 检测 pl6INK4a 启动子区甲基化状态， PCR 分析 pl6INK4a 基因缺失状 况 。 pl6INK4a 异 常 表 达 为 无 或 极 轻 微 ( 染 色 分 级 58.1%(18/31)， 子宫内膜癌转移灶发生率和 pl6INK4a 基因失活有显著 正相关性(P=0.018)，pl6INK4a 表达缺失可能和子宫内膜癌侵袭性有 关。肿瘤微转移是影响患者预后的独立指标之一，判断子宫内膜癌转 移灶的发生率对病例的分级、降低复发率、改善患者预后、提高患者 生存率等方面有潜在的临床应用价值。2.4 外阴癌外阴鳞状上皮癌(vulvar squamous cell carcinomas，VSCCs)简 称外阴癌，是起源于皮肤或粘膜棘细胞的恶性肿瘤,占女性生殖道恶 性肿瘤的 3%～5%。 外阴癌发生有两条途径， HPV 依赖型和非 HPV 即 依赖型。Avoort 等[19]对 73 例外阴瘤变标本中 HPV 与 p14ARF 和 p16INK4a 的关系进行检测， 发现 p14ARF 和 p16INK4a 同时表达与高 危 HPV 感染有高度相关性。HPV、p14ARF 和 p16INK4a 随着外阴上 皮内瘤变(vulvar intraepithelial neoplasia，VIN)病变程度地增加其阳性 表达率也逐渐增加。在分化型 VIN Ⅲ中仅发现 1 例高危 HPV 阳 性,p14ARF 表达率为 0%，p16INK4a 阳性表达仅发现两例。在 20 例 外阴非瘤变病例中高危 HPV 与 p14ARF 和 p16INK4a 表达无相关性， 进一步证实外阴鳞状细胞癌是通过两条不同途径发展而来的多因子 疾病，其一是 HPV 依赖型途径，类似于 CIN 和宫颈癌，另一是 HPV 非依赖型途径。近年来研究表明，女性外阴癌中 HPV 感染型常有 p16INK4a 过表达，检测 P16INK4a 蛋白表达可以改进其组织学分类。Santos 等 [20]对 92 例 VSCCs P16INK4a 和 P53 蛋白的表达及 HPV 进行检测， 16 例 HPV 阳性(17.4%)的 VSCCs 中, P16INK4a 和 P53 的阳性率分别 为 100.0%和 6.2%，而其它 HPV 阴性的肿瘤中，P16INK4a 和 P53 的 阳性率分别为 2.3%和 64.5%。 就评价 HPV 阳性而言， p16INK4a 的灵 敏性和特异性分别为 100%和 98.7%;按组织学标准判断，灵敏性和特 异性分别为 93.8%和 35.5%;用 P53 染色标准判断， 灵敏性和特异性分 别为 62.5%和 93.4%。由此可见，用 p16INK4a 染色检测 HPV 感染的 效率远远高于组织学标准和 P53 染色。 HPV 阳性的 VIN Ⅲ期中 53.8% 为基底细胞样型和疣状型,包括 3 例角化型，所有这些肿瘤中 p16INK4a 均为阳性反应，而 P53 为阴性;HPV 阴性的 VIN Ⅲ期中 45.6%为分化型， 其中 P53 阳性率为 90.8%， p16INK4a 均呈阴性表达。 由此可见 p16INK4a 是可靠的 HPV 阳性标记物; p16INK4a 免疫组化 染色可以改进 HPV 阳性的 VSCCs 组织学分类。3 展望综上所述，妇科肿瘤中 p16INK4a 基因的失活和表达不尽相 同，在卵巢癌和子宫内膜癌中 p16INK4a 基因表达缺失，而在合并 HPV 感染的宫颈癌和外阴癌中 p16INK4a 过度表达。p16INK4a 低表 达是卵巢癌独立的预后因素，在子宫内膜癌中 p16INK4a 阳性率与转移灶的发生率有显著的相关性。总之，p16INK4a 与妇科肿瘤的关系 非常密切，影响疾病的发生、发展及预后。p16INK4a 蛋白的检测有 可能成为疾病早期诊断、预测化疗敏感性和判断预后的有效参考指 标。但是 p16INK4a 在合并 HPV 感染的妇科肿瘤中过表达机制、过 表达蛋白的功能及 p16INK4a 与 HR HPV 之间的关系都还存在许多 争议，尚需更多的实验数据证实。【参考文献】[1]Mo L，Zheng X，Huang H Y，et a1.Hyperactivation of Ha ras oncogene ， but not Ink4a/Arf deficiency ， triggers bladder tumorigenesis[J].J Clin Invest，2007，117(2)：314 325.[2]Murphy N, Ring M, Killalea A G, et al. p16INK4a as a marker for cervical dyskaryosis: CIN and cGIN in cervical biopsies and ThinPrep 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Am J Surg Pathol，2006，30(11)：1347 1356.妇科腹腔镜手术与传统开腹手术的比较研究 来源：创新医学网 www.yixue360.com 推荐 作者：孔双 1 马生秀 2 孔双(1971～)，女，汉族，河南籍， 主治医师，硕士 作者单位：(1.河南省安阳市第二人民医院妇产科;2. 青海大学附属医院妇科)【摘要】 目的 对妇科腹腔镜手术与传统开腹手术进行临床比较，探讨腹腔镜手术的适应症及其优越性。方法 选取妇科腹腔镜 手术患者 110 例(腹腔镜组)和传统开腹手术患者 120 例(开腹组)，分 别对两组患者术中及术后的一些定量及定性指标进行比较分析。 结果 腹腔镜组与传统开腹组患者的手术时间及术中出血量分别为(47.82± 11.60)min 、(35.75±8.42)min;(38.64±21.95)ml 、(88.16±51.32)ml， 差异有统计学意义(P【关键词】 腹腔镜手术 传统开腹手术 比较研究LAPAROSCOPIC OPERATION AND TRADITIONALLAPAROTOMY OPERATIONKong Shuang1，Ma Shengxiu2(1. An Yang Second People's Hospital, Henan Province;2. The Affiliated Hospital of Qinghai University)Abstract Objective To compare the gynecological laparoscopic operation and traditional laparotomy one and investigate the advantages and indexes of the gynecological laparoscopic operation. Methods In this study, we randomly divided two groups: laparoscopic group (n=110) and laparotomic group (n=120). The intraoperative and postoperative indexes were observed respectively. These indexes of the two groups analyzed by SPSS 11.5 software.Results The results showed that operative time of the two groups were 47.82±11.60 min and 35.75±8.42min respectively; and the bleeding volume was 38.64±21.95 ml and 88.16±51.32 ml respectively; both of them showed statistical differences (Pcases) ,occupied 10% and 5.8% respectively; of 120 patients in laparotomy group, 24 cases showed serious gastrointestinal reactions (20%) and 60 cases severe abdominal incision (50%). The difference was significant (P and 13.01 ± 2.19h respectively; Gastrointestinal function recovery time was 4.88 ± 165 h and 6.87 ± 2.06h respectively, ; postoperation hospitalization time was 5.36 ± 0.80d and 6.22 ± 1.11 respectively, the difference was significant (P Key words Laparoscopic operation Laparotomy Comparative study腹腔镜手术是在传统开腹手术基础上发展起来的一门较新技 术，与开腹手术、阴道手术一道成为妇科手术的三大基本手术方式。 随着腹腔镜的出现，一些妇科疾病如卵巢黄体破裂、异位妊娠、盆腔 子宫内膜异位症等在不开腹的情况下，得到早期诊断和治疗。本研究 就妇科腹腔镜手术和传统开腹手术进行比较，现将有关内容报道如 下。1 资料与方法1.1 一般资料收集青海大学附属医院 2008 年 1 月至 12 月妇科住院病人共230 例，根据患者病变及手术方式的不同将其分为腹腔镜手术患者 110 例(腹腔镜组)，传统开腹手术患者 120 例(开腹组)。两组患者所患 疾病均为妇科单病种，无内外科合并症及其他妇科相关合并症。1.2 方法腹腔镜组： (1)患者取膀胱截石位， 留置尿管， 放置举宫器(CT)， 在全麻下进行手术。(2)人工气腹：以(1～2)L/min 的速度充入 CO2 气 体，腹压达 15 mmHg 时，停止充气。(3)上提腹壁，将第一戳卡与腹 壁皮肤垂直穿刺进入腹腔，连接好 CO2 气腹机，置入腹腔镜，打开 冷光源，患者取头低臀高体位，暴露盆腔内脏器。(4)选择左、右下 腹部相当于麦氏点位置，在腹腔镜透光监视下，避开腹壁血管，进行 第二、第三戳卡穿刺。(5)全面探查盆腔情况，明确病变部位和性质， 确定具体手术方法[1]。开腹组：采用常规开腹手术方式。1.3 观察指标术中观察指标：手术完成例数、手术时间和术中出血量;术后 观察指标：胃肠反应例数、术后镇痛药物应用例数、胃肠功能恢复时 间、下床活动时间、术后住院时间及术后病率。1.4 统计学处理方法采用统计学 SPSS11.5 软件包进行数据分析， 计数资料采用χ 2 检验，计量资料采用独立样本 t 检验，显著性检验水准为α=0.05。2 结果2.1 两组患者一般资料2.1.1 两组患者在疾病构成情况见表 1。表 1 腹腔镜组与开腹 组的病例构成(%)对两组患者疾病构成进行均衡性检验，差异无统计 学意义(χ2=5.261，P=0.628)。2.1.2 两组患者年龄、腹部手术史、术后并发症、手术完成例 数及术前白细胞、血红蛋白、血小板情况见表 2～3。表 2 两组患者 术前一般情况两组患者在年龄、术前白细胞、血红蛋白、血小板方面比较， 差异无统计学意义(P>0.05)。表 3 两组患者手术史、术后并发症情况 两组患者术后并发症比较，差异有统计学意义(P2.2 两组患者术中及术后情况腹腔镜手术组与开腹手术组患者手术时间、术中出血量及术 后恢复等情况见表 4。表 4 两组术中及术后情况表 3～4 显示，腹腔 镜组的手术完成率为 97.27%，其中有 3 例中转开腹，开腹组手术完 成率 100%。两组手术时间、术中失血量方面比较差异有统计学意义 (P3 讨论本研究结果显示，腹腔镜手术时间较传统开腹手术时间长， 其主要原因是手术适应症掌握的不够严格及腹腔镜器械复杂和对腹 腔镜技术掌握不够娴熟;腹腔镜组患者较开腹组术中出血少，其主要 原因：首先，腹壁穿刺在腹腔镜透光引导下进行，避开腹壁血管;腹 腔镜手术视野放大 4～8 倍，视野清晰，人工气腹形成的操作空间大， 器械精巧，损伤小;第三，人工气腹形成的正压力有一定的“压迫止 血”作用;第四，腹腔镜器械同时有切、割、凝的作用，止血彻底;腹 腔镜手术术后胃肠反应轻及术后腹部切口疼痛较传统开腹手术轻。 其 主要原因：首先，腹腔镜手术穿刺戳孔小，对腹部的神经损伤小;第 二，腹腔镜手术在封闭的腹腔内进行，外界干扰少;第三，CO2 气腹 机是加温气腹机，使输入的 CO2 温度保持在 37°C，与人体温度相当，此方法可减轻术后胃肠反应及呕吐等并发症[2];第四，腹壁戳孔 小基本不破坏腹膜的完整性，术后腹膜反应小，疼痛轻。腹腔镜组患者较开腹组患者下床活动时间早、术后胃肠功能 恢复快，其主要原因有：第一，手术在封闭的腹腔内进行，腹膜及肠 管没有外界器械、纱垫及手术医生的操作刺激，损伤小，疼痛轻;第 二，腹部戳孔较小，对腹壁的神经损伤较小，术后腹部疼痛轻;第三， 患者手术体位取头高臀低位，肠管肠攀上移，手术操作对肠管的干扰 小[3];第四，加温 CO2 气腹，对内脏的刺激较小。开腹手术作为经典的手术方式，最大的优点是速度快，对妇 科急腹症的治疗很重要。开腹手术的不足主要有：损伤大、疼痛重、 恢复慢、术后并发症发生率高。腹腔镜手术是通过电视屏幕上显示的二维图像进行手术，缺 乏立体感，操作难度大[11]。熟练掌握电凝、电切、缝合等这些技能 有助于提高手术水平，娴熟的手术技能可以减少并发症的发生[12]。【参考文献】[1] 王泽华，童晓文.现代妇产科手术学[M].上海：第二军医 大学出版社，2008：309-312[2] 林金芳.妇科内经图谱[M].北京：人民卫生出版社，2003： 142-145[3] Nutan Jain.妇科内镜手术图解——不孕症和妇科手术[M]. 岳天孚.天津：天津科技翻译出版公司，2006：27-28[4] 郎景和.子宫肌瘤剔除术——手术技巧[J].中级医刊， 1983，8：6[5] 姜泽允，李庆芬，乔梅，等.输卵管妊娠腹腔镜保守治疗 与传统开腹手术治疗对比分析[J].实用妇产科杂志，2008，24(7)： 427-428[6]Wang L, Lin L, Xian SB. 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All of cases had pudendal nerve blocking anesthesia and left episiotomy with 2 0 absorbable suture.In the observation group, continuous suture was adopted and in control group with intrademic suture. Results: Significant differences were observed in view of postoperative wound pain, postnatal activity in 72h (P[KEY WORDS]Episiotomy; Continuous suture; Intrademic suture会阴侧切及缝合术在初产妇阴道分娩中较常采用，其目的在 于缩短第 2 产程及防止自然分娩和阴道手术助产造成的严重会阴裂 伤。我科采用连续缝合法在会阴侧切术中应用取得了满意的临床效 果，现报道如下。1 资料与方法1.1 对象选择 2009 年 5～9 月在我院分娩的初产妇 100 例，年龄 21～ 34 岁，孕 37～41 周，单胎头位，无妊娠合并症，行会阴左侧切术， 无会阴裂伤，切口无污染。产后两小时出血量小于 300 mL。1.2 分组方法将 100 例产妇随机分成观察组和对照组两组，各 50 例。两组 产妇在年龄、 孕周方面差异无统计学意义， 具有可比性。 两组麻醉(阴 部阴经阻滞麻)及会阴左侧斜切方法相同。1.3 缝合方法1.3.1 观察组(连续缝合法)使用强生(中国)医疗器材有限公司生产的 2 0 可吸收线(商 品名：快薇乔)，(1)从侧切口阴道黏膜顶端上方 0.5 cm 处进针，打结 后连续缝合阴道黏膜，不留死腔，直至处女膜环外缘。(2)缝针从处女膜环外缘下方缝入会阴切口的肌层， 连续缝合皮下组织和肌层到切 口外端的最顶点处穿出。(3)在皮下左、右交替向上连续皮内缝合,缝 合至处女膜环外缘的阴道黏膜打结。(4)整个缝合过程各组织层次要 对合整齐，恢复原解剖关系，拉线时要松紧适宜，不能过紧过密，不 留死死腔，保证血供。术后无需拆线。1.3.2 对照组(皮内缝合法)使用缝线与观察组一致，(1)从侧切口阴道黏膜顶端上方 0.5 cm 处进针，打结后连续缝合阴道黏膜直至处女环外侧打结后断线。 (2)间断缝合皮下组织和肌层直至阴道皮肤黏膜交界处。(3)皮内组织 采用连续缝合法直至处女膜环外缘的阴道黏膜打结，缝合完毕。术后 无需拆线。1.4 术后护理两组产妇术后常规每日采用 2%聚维酮碘消毒切口及会阴部 2 次。嘱产妇保持会阴部清洁，取健侧卧位，适当活动，改善切口血液 循环，促进切口愈合。1.5 效果评价观察两组产妇产后切口疼痛程度、产后 72 h 的活动情况，如 坐、走、大小便姿势、哺乳姿势，切口甲级愈合率等指标。1.6 评估标准疼痛评估标准采用口诉言词分级法(verbal rating scale,VRS) 将产后切口的疼痛分为 4 级[1]。 级： 0 无痛;1 级： 轻度可忍受的疼痛;2 级：中度疼痛;3 级：强烈疼痛。切口愈合标准[2]：甲级愈合切口平 整，无红肿硬结;乙级愈合切口有红肿硬结或部分裂开;丙级愈合切口 全部裂开。1.7 统计学处理将资料输入 SPSS 16.0 采用统计学软包进行处理，统计学方 法采用 u 检验及χ2 检验。2 结果观察组 1 级疼痛 46 例(92%)，2 级 4 例(8%);对照组疼痛 1 级 38 例(76%)，2 级 12 例(24%)。两组差异有统计学意义(P3 讨论3.1 两种缝合方法临床效果分析陈少平等.会阴侧切术连续缝合法的临床观察 会阴侧切缝合 术是产科最常采见的手术，手术成功的关键在于对缝合方法、缝合技 术及缝线材料的选择[3]。两组的缝线材料相同，观察组采用 3 层均 连续缝合，不需打结，省去了多次打结、剪线等操作，减轻了缝合时 对会阴组织的牵拉，缩短了缝合时间，从而减少伤口暴露时间[4]。 减轻因线结吸收困难引起的硬结、疼痛、行走时切口线结的磨擦，避 免线结松开引起的伤口瘘和血肿。因此，观察组在产后切口疼痛程度 上明显轻于对照组，差异有统计学意义，P床效果[5], 本研究中观察组采用 连续缝合法， 在产后切口疼痛及产后活动受限方面明显优于对照组的 皮内缝合法。连续缝合法以其简单快速的操作，较轻的术后切口疼痛 和产后活动受限，为会阴侧切缝合术提供了更优越的缝合方法，有利 于促进产后活动，提高产妇产后生活质量[6]，值得临床推广。3.2 连续缝合法的局限性连续缝合法在缝合过程中，因其以一线从伤口顶断一直缝合 至结束，必需注意检查缝线张力度，吻合好各层组织，否则影响伤口 的愈合与美观性。本方法不适合有会阴侧切合并裂伤者、阴道炎症者 和切口过深者。【参考文献】1 广东省卫生厅.临床护理技术规范(基础篇) [M].广州:广东 科技出版社,2007.111.2 吴在德, 吴肇庆. 外科学[M].第 7 版. 北京: 人民卫生出版 社，2008.132.3 胡叶平，徐威萍.两种会阴切开缝合术比较[J].实用医学杂 志，2005,21(18):2041 2042.4 杨怡凤,孙红卫,产鹏程. 三种缝线用于会阴侧切口缝合的 比较[J]. 护士进修杂志,2006,21(4):335 336.5 郑丽娟， 潘继红.会阴侧切术采用连续缝合法的效果观察[J]. 南方护理学报，2001,8(6):5 6.6 张小静，廖晓琼.会阴切开缝合术的临床操作进展[J]. 现代 中西医结合杂志，2008,17(27):4357 4358.
-+ 懒惰是很奇怪的东西，它使你以为那是安逸，是休息，是福气；但实际上它所给 你的是无聊，是倦怠，是消沉;它剥夺你对前途的希望，割断你和别人之间的友情， 使你心胸日渐狭窄，对人生也越来越怀疑。 —罗兰信息来源： 信息来源：创新医学网 www.yixue360.com 推荐 妊娠期腹腔镜手术的安全性研究 作者：鲁 颖 1(综述)，武艳琳 2、张 颖 2(审校) 作者单位：(1.湖北 省老河口市妇幼保健院，湖北老河口 441800;2.广东医学院附属医院 妇产科，广东湛江 524001)【摘要】 目前妇科腹腔镜手术发展迅速，但妊娠期能否行腹腔 镜手术仍有争议。本文从 CO2 气腹、CO 光电、麻醉及药物的使用、 手术损伤 4 个方面对妊娠期腹腔镜手术的安全性进行了综述分析。【关键词】 妊娠;腹腔镜手术;安全性;综述文献随着妇科腹腔镜手术的发展，手术器械设备的更新，医生经验的 积累和技能的成熟以及术中保护措施的研发， 使得许多过去的开放性 手术现在已被腔内手术取而代之[1]。由于腹腔镜手术具有良好的应 用效果和安全性，妊娠期腹腔镜手术应用范围也在不断拓展，并逐渐 成为许多外科和妇科疾病的首选手术治疗模式[2]。在妇科肿瘤的诊 治上，相对传统开腹手术，腹腔镜有自己独特的优势。但是由于妊娠 期生理的特殊性，使妊娠期腹腔镜手术有别于非妊娠期。20 世纪 90 年代初，妊娠期曾被列为腹腔镜手术的禁忌证，但随后经过大量的临床观察、动物实验和越来越多的研究报道，其可行性及安全性已被证 实[3 4]，妊娠已不再是腹腔镜手术的禁忌证。如今，在传统腹腔 镜手术的基础上又开发了微型腹腔镜手术、无气腹腹腔镜手术、机器 人手术等新的手术方式[5]，这不仅创新和完善了腹腔镜手术技术， 而且其各具特点，均有一定的应用前景[6 7]。本文就 CO2 气腹、 CO 光电、麻醉及药物的使用、手术损伤 4 个方面对妊娠期腹腔镜手 术的安全性作一综述。1 妊娠期腹腔镜手术较开腹手术的优点1.1 提高孕妇的安全性从对孕妇的安全性来说， 妊娠期常见的急腹症手术有卵巢囊肿蒂 扭转[8]、急性阑尾炎、急性胆囊炎等。妊娠期合并卵巢肿瘤并不少 见，但恶性包块不多见，据报道，妊娠期恶性附件包块发生率约为 1%～8%;但妊娠期附件扭转发生率明显升高，约为 11%～50%[9]。由 于扭转后缺血可导致卵巢坏死，因此早期诊断和治疗十分重要[10]。 腹腔镜技术成为这类患者非常重要的治疗手段[11]。急性阑尾炎是妊 娠期最常见的急症，发生率约为 1/2 000～1/1 000，有学者总结了 712 例妊娠期急性阑尾炎手术，部分患者由于手术延误病情加重，往往会 对孕妇及胎儿造成严重后果。孕期阑尾炎易穿孔导致急性腹膜炎，一 旦确诊主张早期手术。 妊娠期合并急性胆囊炎胆石症的发病率仅次于阑尾炎。文献报道无并发症的急性阑尾炎导致的流产率是 1.5%，而 合并阑尾穿孔时流产率上升至 35%;合并胆囊炎的流产率是 5%， 而当 胆石症并发急性胰腺炎时流产率高达 60%， 因此合理的手术治疗不但 不会增加流产率和早产率，而且还是降低母儿病率和死亡率的关键。 腹腔镜在妊娠期急腹症这一领域发挥了良好作用， 它以探查代替开腹 探查，既可避免开腹手术给孕妇带来的痛苦，降低手术风险，又可以 在镜下进行手术治疗，减少了母儿病率。从术后镇痛药对胎儿的影响 来说，人们通常会担忧术后镇痛药对胎儿产生不良的影响。1.2 提高胎儿的安全性从对胎儿的刺激性来说， 腹腔镜术中由于避免子宫暴露于空气 ， 没有对子宫的直接压力，手术创伤小，减少了开腹手术时对子宫的搬 动和刺激，从而减少了对胎儿的刺激，有助于早期诊断并及时治疗， 降低阴性开腹率，自然流产、未足月产、早产发生率也低[12]，并可 降低术后感染率，孕妇能很快恢复妊娠生理状态。有作者比较了 88 例妊娠妇女因急腹症进行腹腔镜和开腹手术的并发症和对妊娠预后 的影响，发现在妊娠期进行腹腔镜手术是可行的，腹腔镜手术后胎儿 结局良好。另外，腹腔镜手术切口小且易愈合，孕妇术后并不会产生 剧烈的疼痛，镇痛药物用量也少，有效地减轻了镇痛药对胎儿的不良 影响。此外，围手术期应用抑制子宫收缩药物减少，也减轻了药物对 胎儿的影响。1.3 加快孕妇肠胃等功能的恢复从孕妇肠胃功能的恢复来说，腹腔镜手术肠道激惹少，胃肠道功 能恢复快，减少了术后肠粘连、肠梗阻发生的可能性;腹壁的美容效 果、较短的住院日等同样可使孕妇获益。2 妊娠期腹腔镜手术对母儿的影响2.1 二氧化碳(CO2)气腹对母儿的影响研究表明， CO2 气腹对母儿的影响作用主要来自于气腹所使用的 CO2 气体和气腹时腹腔内压的上升。 人们对妊娠期患者进行腹腔镜手 术一直存在顾虑， 最主要的原因是气腹本身带来的腹腔压力升高可能 减少子宫血液循环，使母体静脉回流及心排血量减少，最终导致胎儿 低血压、缺氧及酸中毒。为减少 CO2 对胎儿的影响，应保持孕妇呼 吸道通畅，选择恰当的腹腔压力，尽量缩短手术时间。Rizzo 等[13] 对 11 例妊娠 16～28 周患者行腹腔镜手术， CO2 气腹压力为 10 mmHg， 手术时间为 25～90 min，术后对胎儿及出生子女随访 1～8 a，结果未 出现胎儿异常，也未出现生长发育异常。气腹对人类胎儿远期影响的 随访资料不多， 最近的研究却发现气腹对子代的行为发育产生不良影 响。气腹时 CO2 对妊娠妇女是安全的，但对胎儿的影响，尤其是胎儿动脉血气状态、胎儿血液动力学反应等的报道却很少。患者的气腹 压力应维持在 7～12 mmHg，不能超过 15mmHg，腹腔内压力增至 16mmHg 时则可产生显著影响。Uemura[14]等的研究结果显示，当维 持 CO2 气腹压力为 15 mmHg 60min 时，胎儿出现了低氧血症、酸中 毒和高碳酸血症。因此气腹压力、手术持续时间对胎儿预后产生重要 的影响。Yuen 等[15]报道的行卵巢囊肿手术采用的气腹压力为 12 mmHg 同样能达良好效果。但有学者进行了 7 例无气腹腹腔镜手术， 结果手术难度大，视野小，光线偏暗。因此应严格掌握技术标准，尽 可能消除妊娠相关腹腔镜并发症[16]。术中对母亲进行呼气末 CO2 分压监测， 可预防母婴酸中毒的发生， 有研究证实当母亲呼气末 CO2 分压为 30～40 mmHg 时是安全的。总之，当腹腔压力维持在合适水 平时(10～12 mmHg)，妊娠期的腹腔镜手术并不会对胎儿和母体产生 明显的伤害[17]，与开腹手术相比无明显差异[18]。2.2 手术时光电产生的 CO 对母儿的影响CO 对胎儿是有一定威胁的，曾有动物实验表明 CO 能经腹膜吸 收，与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白而致胎儿缺氧，但测定发现随 着手术时间的延长，血清中的碳氧血红蛋白水平并没有增加。有学者 发现在电凝同时抽吸烟雾，术后碳氧血红蛋白水平为(0.58±0.20)%， 较术前的(0.70±0.15)%低。因此，腹腔镜手术时电产生的 CO 对母儿 尚不足以造成影响[19]。2.3 麻醉及药物对母婴的影响根据国内外文献报道及实际操作， 腹腔镜手术均是在全身麻醉的 状态下进行的。在妊娠这个特殊时期，应十分注意孕妇疾病的进程对 胎儿造成的可能影响。保护孕妇是首要的，但麻醉管理的其他目标包 括维持子宫血流及胎儿的氧合，应避免致畸药物和预防早产。在妊娠 期，特别是胎儿器官尚未形成的妊娠早期行腹腔镜手术时，首先关注 的是麻醉药的致畸问题[18]，应避免使用有争议的麻醉药。Setoyama 等[20]对孕羊进行实验，发现异丙酚可导致母羊心率加快、低氧血症 及代谢性酸中毒，但对胎仔无影响;其它吸入性麻醉药物，如异氟烷 等目前也未发现有致畸性问题。 作者认为妊娠期行全麻可提供满意的 手术条件，插管应迅速、快捷，以减少胎儿缺氧的发生。其次，可选 用其他方式麻醉，如静脉麻醉或硬膜外麻醉。需要注意的是此时必须 保证母体有充足的肺通气及换气功能，防止 CO2 潴留、酸中毒。否 则，应选择 CO2 以外的气腹或无气腹法进行手术。2.4 腹腔镜手术对母婴的损伤由于妊娠自身原因及腹腔镜手术的特点，进行腹腔镜手术时，特 别是以盲法插入气腹针及套管穿刺针时， 有可能损伤妊娠子宫及肠管; 而且， 增大的子宫遮盖视野给手术带来一定的困难， 手术操作空间小，容易造成直接器械损伤。Friedman 报道 1 例妊娠 21 周腹腔镜下行阑 尾切除，术中气腹针刺伤子宫，导致胎儿丢失的报道。但有时候尚不 能确定术后的自然流产是疾病本身所致还是手术所致。Yuen 等[15] 报道妊娠期腹腔镜手术后发生自然流产 1 例，估计与手术本身无关。 如何避免妊娠手术穿刺损伤是妊娠期进行腹腔镜手术需要攻克的难 题。此风险来通常来自手术的熟练程度、穿刺孔的选择以及子宫的增 大。为避免这种损伤的发生，应选用经验丰富的内窥镜医师完成，在 插入气腹针和套管穿刺针的同时，应推动子宫或卵巢或辅助腹壁牵 拉，使子宫和腹壁之间距离增加;另外，第一个套管穿刺针的入路应 置于脐孔或左上象限，至少需离子宫底 3 横指，最好在 B 超指导下 进行。综上所述，妊娠不再是腹腔镜手术的禁忌证，它带给妊娠妇女的 好处几乎和非妊娠妇女相同，一般来说腹腔镜术后母婴预后良好[21 22]。腹腔镜手术以其对人体的微创伤性深受临床医师和患者的青 睐，随临床实践增加和以上的分析,我们有理由相信妊娠期腹腔镜手 术的手术风险是可以避免的，在一定程度上对母亲和胎儿均是安全 的。因此，如果孕妇患有附件肿物、附件肿物扭转、阑尾炎、胆囊炎 等疾病时还是可以行腹腔镜手术的。但是，对妇科腹腔镜手术的安全 性、有效性的研究并不能停止，在目前资料的基础上仍需进一步观察 探讨其并发症发生率及如何进一步降低其发生率。【参考文献】[1] Shaver S M, Shaver D C. 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Obstet Gynecol Clin N Am, 2004, 31(3): 485 496.p16INK4a 与妇科恶性肿瘤关系的研究进展 来源：创新医学网 www.yixue360.com 推荐作者：曾宪瑞(综述)，李英勇(审校) 作者单位：(广东医学院 附属医院妇产科，广东湛江 524001)【摘要】 p16INK4a 基因是一种抑癌基因，在 CyclinD CDK4/6 pRb E2F 通路中发挥重要负反馈调节作用， 大部分恶性 肿瘤中均发现该基因表达缺失。p16INK4a 低表达是卵巢癌不利的预 后指数，可作为卵巢癌独立的预后因子;p16INK4a 在宫颈癌中呈过表 达，有助于宫颈癌的筛查;p16INK4a 在子宫内膜癌发生发展中起着重 要作用，与子宫内膜癌转移灶发生率的增加密切相关;而在外阴癌 HPV 感染型中，常有 p16INK4a 过表达,是可靠的 HPV 阳性外阴癌的 标记物。【关键词】 pl6INK4a;卵巢癌;宫颈癌;子宫内膜癌; 外阴癌癌基因和抑癌基因对细胞周期正、负反馈调节失控是细胞突 变和恶性肿瘤发生的重要机制之一[1]。p16INK4a 基因是人们发现的 一种直接作用于细胞周期，抑制细胞分裂的抑癌基因，在 CyclinD1 CDK4/6 pRb E2F 通路中发挥重要负反馈调节作用[2]。由于 该基因产物对细胞周期蛋白依赖性激酶 CDK4 的活性具有抑制作用， 因而也称为 INK4 (inhibitor of CDK4)基因[3]。 在大部分恶性肿瘤中均 发现该基因表达缺失，但是在妇科肿瘤中 p16INK4a 基因的失活和表 达却不尽相同,与妇科肿瘤的发生、发展及预后密切相关。因此，对 p16INK4a 表达的检测在妇科肿瘤的诊断和治疗中有着重要的临床意 义。1 p16INK4a 基因的结构、产物及功能pl6INK4a 基因位于染色体 9p21，全长约 8.5kb，由 3 个外显 子和 2 个内含子组成，该基因位点又是少见的重迭编码基因位点，包 含两个重迭基因 INK4a 和 ARF,因阅读框不同分别编码蛋白 Pl6INK4a 和 P14ARF，并分别对 CyclinD1 CDK4/6 pRb E2F 和 MDM2 P53 通路起调节作用[3 4]。在细胞周期调控中，最重要的调节位于 G1 S 期间，若此 调控点失常，细胞异常增殖失控，可致肿瘤形成。pl6INK4a 可与 CDK4/6、CyclinD1 CDK 复合物结合，从而抑制 Rb 蛋白的磷酸化 和转录调节因子 E2F 释放，诱导细胞 G1 S 期停滞;p16INK4a 基因 的变异或其蛋白的失活会导致 CyclinD1 CDK4/6 pRb E2F 调 节功能的失控，从而使细胞过度增殖，导致肿瘤发生[5-6]。近年来研 究表明 p16INK4a 基因的失活广泛存在于多种肿瘤组织及其肿瘤细胞 系中,其失活的机制主要有基因的缺失、突变和甲基化[7]。2 p16INK4a 与妇科肿瘤2.1 卵巢癌卵巢癌的死亡率高居妇科恶性肿瘤首位[8]。尽管多数患者经 过肿瘤细胞减灭手术及铂类、紫杉醇等联合化疗预后有所改善，但 2a 复发率仍超过 70%。研究发现，p16INK4a 低表达是卵巢癌不利的 预后指数，在卵巢癌预后中有重要地位，与卵巢癌患者产生化疗耐药 相关。Kommoss 等[8]采用免疫组化试验对 FIGO 中 300 例b IV 期卵巢癌患者进行 p16INK4a 蛋白表达的检测发现，94%(283/300)患 者 p16INK4a 呈阳性表达,6%(17/300)呈阴性表达,在低表达、 中等表达 和高表达的病例中,呈中等表达者存活率较高。Surowiak 等[9]的研究 也证实 p16INK4a 的蛋白低表达是卵巢癌不利的预后指数, 同时证实 p16INK4a 低表达与卵巢癌患者产生化疗耐药相关。 43 例卵巢癌病 在 例和 6 例正常卵巢组织中， PL(primary laparotomy)和 SCR(secondary 取 cytoreduction)期共 73 例石蜡包埋样本，检测 p16INK4a、Ki67 和 caspase 3 的表达， 发现 p16INK4a 在正常卵巢上皮组织中定位于细 胞核， 而在卵巢癌组织中定位于胞质和胞核， 统计分析证明 p16INK4a 低表达主要是在年轻病例和死亡病例中。Kaplan Meier's 生存曲线 分析 p16INK4a 低表达表明患者总生存率缩短,证实 p16INK4a 低表达 是卵巢癌不利的预后指数。2.2 宫颈癌宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，在全球女性恶性肿瘤 中其发病率仅次于乳腺癌[10]， p16INK4a 在宫颈癌的发生发展中起着重要作用。人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染是宫颈癌 的主要病因，几乎 100%高危型人乳头瘤病毒(high risk HPV，HR HPV)阳性的宫颈癌和癌前病变中 pl6INK4a 呈阳性表达[11 12]。 p16 INK4a 较 HR HPV 更具有敏感性和特异性， 可以评估各种 HPV 亚型的致癌性。Eleuterio 等[13]应用免疫组化方法检测 l3 例重度鳞状上皮内 病变、26 例轻度鳞状上皮内病变和 57 例宫颈正常组织中 Pl6INK4a 蛋白表达， 表达率分别为 92.3%、 l5.4%和 0%;重度鳞状上皮内病变中， pl6INK4a 表达的诊断敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分 别是 92.3%、100.0%、100.0%和 98.3%。pl6INK4a 与重度鳞状上皮内 病变的相关系数为 0.95， HPV 与高危上皮内瘤变的相关系数为 HR 0.47,HR HPV 感染阳性的标本 P16INK4a 蛋白表达均为阳性， 证实 P16INK4a 蛋白表达的检测用于宫颈上皮内瘤变辅助诊断比 HR HPV 更具有敏感性。Ishikawa 等[14]通过检测 p16INK4a 和 HPV 表达率来评估各 种 HPV 亚型的致癌性，在 CIN I、、Ⅲ和宫颈鳞癌中 HR HPV 感 染 率 分 别 为 69.8%(37/53) 、 97.5%(39/40) 、 91.7%(44/48) 和 100.0%(16/16);HR HPV 阳性的 CIN I、、Ⅲ和 SCC(squamous carcinoma of cervix)中 p16INK4a 阳性表达率分别是 32.4%(12/37)、 82.1%(32/39)、 93.2%(41/44)和 100.0%(16/16)。 CIN I、 在 中 p16INK4a表达是明显有区别的，HPV 导致的细胞周期失调多发生在 CIN中， 在 CIN I 中 p16INK4a 过表达发生在 HPV16、HPV52 多于 HPV51、 HPV35。用 p16INK4a 表达做为 HPV 致癌性的分子标记，证实各种 亚型高危 HPV 导致 pRb 功能障碍的水平是不同的，在 CIN中发生 率最高。目前，尚没有单一可靠的宫颈癌筛查方法。Pl6INK4a 蛋白表 达在宫颈癌筛查中虽不能替代高危 HPV 检测，但可以作为协助高危 宫颈上皮内瘤变的组织学诊断指标,宫颈癌进展中高危 HPV 病毒的整 合是必需的，HPV 病毒整合和游离状态下 pl6INK4a 表达并不是都呈 阳性。Samama 等[15]做了这方面的研究，对 241 例宫颈液基细胞学 涂片，行巴氏染色分级，同时分别用原位杂交技术和免疫组化技术检 测 HR HPV 和 pl6INK4a，观察到所有重度鳞状上皮内病变整合的 HR HPV 均呈阳性，pl6INK4a 过表达。但是在部分阴性 HPV 和 ASCUS 中 pl6INK4a 表达呈阳性，而有些 pl6INK4a 表达阴性的 ASCUS 和轻度鳞状上皮内病变中则包含游离型 HR HPV。提示如 果用 pl6INK4a 检测替代 HR HPV 检测，有些 HR HPV 阳性但 是 pl6INK4a 表达却呈阴性，这部分病例有可能癌变，但是却不能得 到筛查。 所以联合 pl6INK4a 和 HR HPV 检测比较适合于宫颈涂片 的筛查。Redman 等[16]的研究也认为 pl6INK4a 表达可以协助高危宫 颈上皮内瘤变的组织学诊断,增进癌前筛查,减少不必要的手术操作。2.3 子宫内膜癌子宫内膜癌是常见的、发病率逐渐上升的女性生殖系统恶性 肿瘤，与宫颈癌和卵巢癌并列为妇科三大肿瘤。其发生是一个复杂的 多阶段生物学过程，受细胞内多个肿瘤相关基因的调控。pl6INK4a 基因在子宫内膜癌发生发展中起着重要作用。 Adamovic 等[17]以动物 模型进行子宫内膜癌的遗传分析，证实 CDKN2A(Cyclin dependent kinase inhibitor 2A)基因位点异常是导致子宫内膜癌的主要遗传事件。 CDKN2A 基因位点编码 P14ARF 和 P16INK4a 两种蛋白,故 P16INK4a 蛋白可能在子宫内膜癌发生发展中起着重要作用。在子宫内膜癌中 pl6INK4a 基因的改变尤其是缺失和子宫内 膜癌转移灶发生率的增加密切相关。Ignatov 等[18]对 46 例子宫内膜 癌患者用免疫组化方法检测 Pl6INK4a 蛋白表达，MSP PCR 方法 检测 pl6INK4a 启动子区甲基化状态， PCR 分析 pl6INK4a 基因缺失状 况 。 pl6INK4a 异 常 表 达 为 无 或 极 轻 微 ( 染 色 分 级 58.1%(18/31)， 子宫内膜癌转移灶发生率和 pl6INK4a 基因失活有显著 正相关性(P=0.018)，pl6INK4a 表达缺失可能和子宫内膜癌侵袭性有 关。肿瘤微转移是影响患者预后的独立指标之一，判断子宫内膜癌转 移灶的发生率对病例的分级、降低复发率、改善患者预后、提高患者 生存率等方面有潜在的临床应用价值。2.4 外阴癌外阴鳞状上皮癌(vulvar squamous cell carcinomas，VSCCs)简 称外阴癌，是起源于皮肤或粘膜棘细胞的恶性肿瘤,占女性生殖道恶 性肿瘤的 3%～5%。 外阴癌发生有两条途径， HPV 依赖型和非 HPV 即 依赖型。Avoort 等[19]对 73 例外阴瘤变标本中 HPV 与 p14ARF 和 p16INK4a 的关系进行检测， 发现 p14ARF 和 p16INK4a 同时表达与高 危 HPV 感染有高度相关性。HPV、p14ARF 和 p16INK4a 随着外阴上 皮内瘤变(vulvar intraepithelial neoplasia，VIN)病变程度地增加其阳性 表达率也逐渐增加。在分化型 VIN Ⅲ中仅发现 1 例高危 HPV 阳 性,p14ARF 表达率为 0%，p16INK4a 阳性表达仅发现两例。在 20 例 外阴非瘤变病例中高危 HPV 与 p14ARF 和 p16INK4a 表达无相关性， 进一步证实外阴鳞状细胞癌是通过两条不同途径发展而来的多因子 疾病，其一是 HPV 依赖型途径，类似于 CIN 和宫颈癌，另一是 HPV 非依赖型途径。近年来研究表明，女性外阴癌中 HPV 感染型常有 p16INK4a 过表达，检测 P16INK4a 蛋白表达可以改进其组织学分类。Santos 等 [20]对 92 例 VSCCs P16INK4a 和 P53 蛋白的表达及 HPV 进行检测， 16 例 HPV 阳性(17.4%)的 VSCCs 中, P16INK4a 和 P53 的阳性率分别 为 100.0%和 6.2%，而其它 HPV 阴性的肿瘤中，P16INK4a 和 P53 的 阳性率分别为 2.3%和 64.5%。 就评价 HPV 阳性而言， p16INK4a 的灵 敏性和特异性分别为 100%和 98.7%;按组织学标准判断，灵敏性和特 异性分别为 93.8%和 35.5%;用 P53 染色标准判断， 灵敏性和特异性分 别为 62.5%和 93.4%。由此可见，用 p16INK4a 染色检测 HPV 感染的 效率远远高于组织学标准和 P53 染色。 HPV 阳性的 VIN Ⅲ期中 53.8% 为基底细胞样型和疣状型,包括 3 例角化型，所有这些肿瘤中 p16INK4a 均为阳性反应，而 P53 为阴性;HPV 阴性的 VIN Ⅲ期中 45.6%为分化型， 其中 P53 阳性率为 90.8%， p16INK4a 均呈阴性表达。 由此可见 p16INK4a 是可靠的 HPV 阳性标记物; p16INK4a 免疫组化 染色可以改进 HPV 阳性的 VSCCs 组织学分类。3 展望综上所述，妇科肿瘤中 p16INK4a 基因的失活和表达不尽相 同，在卵巢癌和子宫内膜癌中 p16INK4a 基因表达缺失，而在合并 HPV 感染的宫颈癌和外阴癌中 p16INK4a 过度表达。p16INK4a 低表 达是卵巢癌独立的预后因素，在子宫内膜癌中 p16INK4a 阳性率与转移灶的发生率有显著的相关性。总之，p16INK4a 与妇科肿瘤的关系 非常密切，影响疾病的发生、发展及预后。p16INK4a 蛋白的检测有 可能成为疾病早期诊断、预测化疗敏感性和判断预后的有效参考指 标。但是 p16INK4a 在合并 HPV 感染的妇科肿瘤中过表达机制、过 表达蛋白的功能及 p16INK4a 与 HR HPV 之间的关系都还存在许多 争议，尚需更多的实验数据证实。【参考文献】[1]Mo L，Zheng X，Huang H Y，et a1.Hyperactivation of Ha ras oncogene ， but not Ink4a/Arf deficiency ， triggers bladder tumorigenesis[J].J Clin Invest，2007，117(2)：314 325.[2]Murphy N, Ring M, Killalea A G, et al. p16INK4a as a marker for cervical dyskaryosis: CIN and cGIN in cervical biopsies and ThinPrep 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Am J Surg Pathol，2006，30(11)：1347 1356.妇科腹腔镜手术与传统开腹手术的比较研究 来源：创新医学网 www.yixue360.com 推荐 作者：孔双 1 马生秀 2 孔双(1971～)，女，汉族，河南籍， 主治医师，硕士 作者单位：(1.河南省安阳市第二人民医院妇产科;2. 青海大学附属医院妇科)【摘要】 目的 对妇科腹腔镜手术与传统开腹手术进行临床比较，探讨腹腔镜手术的适应症及其优越性。方法 选取妇科腹腔镜 手术患者 110 例(腹腔镜组)和传统开腹手术患者 120 例(开腹组)，分 别对两组患者术中及术后的一些定量及定性指标进行比较分析。 结果 腹腔镜组与传统开腹组患者的手术时间及术中出血量分别为(47.82± 11.60)min 、(35.75±8.42)min;(38.64±21.95)ml 、(88.16±51.32)ml， 差异有统计学意义(P【关键词】 腹腔镜手术 传统开腹手术 比较研究LAPAROSCOPIC OPERATION AND TRADITIONALLAPAROTOMY OPERATIONKong Shuang1，Ma Shengxiu2(1. An Yang Second People's Hospital, Henan Province;2. The Affiliated Hospital of Qinghai University)Abstract Objective To compare the gynecological laparoscopic operation and traditional laparotomy one and investigate the advantages and indexes of the gynecological laparoscopic operation. Methods In this study, we randomly divided two groups: laparoscopic group (n=110) and laparotomic group (n=120). The intraoperative and postoperative indexes were observed respectively. These indexes of the two groups analyzed by SPSS 11.5 software.Results The results showed that operative time of the two groups were 47.82±11.60 min and 35.75±8.42min respectively; and the bleeding volume was 38.64±21.95 ml and 88.16±51.32 ml respectively; both of them showed statistical differences (Pcases) ,occupied 10% and 5.8% respectively; of 120 patients in laparotomy group, 24 cases showed serious gastrointestinal reactions (20%) and 60 cases severe abdominal incision (50%). The difference was significant (P and 13.01 ± 2.19h respectively; Gastrointestinal function recovery time was 4.88 ± 165 h and 6.87 ± 2.06h respectively, ; postoperation hospitalization time was 5.36 ± 0.80d and 6.22 ± 1.11 respectively, the difference was significant (P Key words Laparoscopic operation Laparotomy Comparative study腹腔镜手术是在传统开腹手术基础上发展起来的一门较新技 术，与开腹手术、阴道手术一道成为妇科手术的三大基本手术方式。 随着腹腔镜的出现，一些妇科疾病如卵巢黄体破裂、异位妊娠、盆腔 子宫内膜异位症等在不开腹的情况下，得到早期诊断和治疗。本研究 就妇科腹腔镜手术和传统开腹手术进行比较，现将有关内容报道如 下。1 资料与方法1.1 一般资料收集青海大学附属医院 2008 年 1 月至 12 月妇科住院病人共230 例，根据患者病变及手术方式的不同将其分为腹腔镜手术患者 110 例(腹腔镜组)，传统开腹手术患者 120 例(开腹组)。两组患者所患 疾病均为妇科单病种，无内外科合并症及其他妇科相关合并症。1.2 方法腹腔镜组： (1)患者取膀胱截石位， 留置尿管， 放置举宫器(CT)， 在全麻下进行手术。(2)人工气腹：以(1～2)L/min 的速度充入 CO2 气 体，腹压达 15 mmHg 时，停止充气。(3)上提腹壁，将第一戳卡与腹 壁皮肤垂直穿刺进入腹腔，连接好 CO2 气腹机，置入腹腔镜，打开 冷光源，患者取头低臀高体位，暴露盆腔内脏器。(4)选择左、右下 腹部相当于麦氏点位置，在腹腔镜透光监视下，避开腹壁血管，进行 第二、第三戳卡穿刺。(5)全面探查盆腔情况，明确病变部位和性质， 确定具体手术方法[1]。开腹组：采用常规开腹手术方式。1.3 观察指标术中观察指标：手术完成例数、手术时间和术中出血量;术后 观察指标：胃肠反应例数、术后镇痛药物应用例数、胃肠功能恢复时 间、下床活动时间、术后住院时间及术后病率。1.4 统计学处理方法采用统计学 SPSS11.5 软件包进行数据分析， 计数资料采用χ 2 检验，计量资料采用独立样本 t 检验，显著性检验水准为α=0.05。2 结果2.1 两组患者一般资料2.1.1 两组患者在疾病构成情况见表 1。表 1 腹腔镜组与开腹 组的病例构成(%)对两组患者疾病构成进行均衡性检验，差异无统计 学意义(χ2=5.261，P=0.628)。2.1.2 两组患者年龄、腹部手术史、术后并发症、手术完成例 数及术前白细胞、血红蛋白、血小板情况见表 2～3。表 2 两组患者 术前一般情况两组患者在年龄、术前白细胞、血红蛋白、血小板方面比较， 差异无统计学意义(P>0.05)。表 3 两组患者手术史、术后并发症情况 两组患者术后并发症比较，差异有统计学意义(P2.2 两组患者术中及术后情况腹腔镜手术组与开腹手术组患者手术时间、术中出血量及术 后恢复等情况见表 4。表 4 两组术中及术后情况表 3～4 显示，腹腔 镜组的手术完成率为 97.27%，其中有 3 例中转开腹，开腹组手术完 成率 100%。两组手术时间、术中失血量方面比较差异有统计学意义 (P3 讨论本研究结果显示，腹腔镜手术时间较传统开腹手术时间长， 其主要原因是手术适应症掌握的不够严格及腹腔镜器械复杂和对腹 腔镜技术掌握不够娴熟;腹腔镜组患者较开腹组术中出血少，其主要 原因：首先，腹壁穿刺在腹腔镜透光引导下进行，避开腹壁血管;腹 腔镜手术视野放大 4～8 倍，视野清晰，人工气腹形成的操作空间大， 器械精巧，损伤小;第三，人工气腹形成的正压力有一定的“压迫止 血”作用;第四，腹腔镜器械同时有切、割、凝的作用，止血彻底;腹 腔镜手术术后胃肠反应轻及术后腹部切口疼痛较传统开腹手术轻。 其 主要原因：首先，腹腔镜手术穿刺戳孔小，对腹部的神经损伤小;第 二，腹腔镜手术在封闭的腹腔内进行，外界干扰少;第三，CO2 气腹 机是加温气腹机，使输入的 CO2 温度保持在 37°C，与人体温度相当，此方法可减轻术后胃肠反应及呕吐等并发症[2];第四，腹壁戳孔 小基本不破坏腹膜的完整性，术后腹膜反应小，疼痛轻。腹腔镜组患者较开腹组患者下床活动时间早、术后胃肠功能 恢复快，其主要原因有：第一，手术在封闭的腹腔内进行，腹膜及肠 管没有外界器械、纱垫及手术医生的操作刺激，损伤小，疼痛轻;第 二，腹部戳孔较小，对腹壁的神经损伤较小，术后腹部疼痛轻;第三， 患者手术体位取头高臀低位，肠管肠攀上移，手术操作对肠管的干扰 小[3];第四，加温 CO2 气腹，对内脏的刺激较小。开腹手术作为经典的手术方式，最大的优点是速度快，对妇 科急腹症的治疗很重要。开腹手术的不足主要有：损伤大、疼痛重、 恢复慢、术后并发症发生率高。腹腔镜手术是通过电视屏幕上显示的二维图像进行手术，缺 乏立体感，操作难度大[11]。熟练掌握电凝、电切、缝合等这些技能 有助于提高手术水平，娴熟的手术技能可以减少并发症的发生[12]。【参考文献】[1] 王泽华，童晓文.现代妇产科手术学[M].上海：第二军医 大学出版社，2008：309-312[2] 林金芳.妇科内经图谱[M].北京：人民卫生出版社，2003： 142-145[3] Nutan Jain.妇科内镜手术图解——不孕症和妇科手术[M]. 岳天孚.天津：天津科技翻译出版公司，2006：27-28[4] 郎景和.子宫肌瘤剔除术——手术技巧[J].中级医刊， 1983，8：6[5] 姜泽允，李庆芬，乔梅，等.输卵管妊娠腹腔镜保守治疗 与传统开腹手术治疗对比分析[J].实用妇产科杂志，2008，24(7)： 427-428[6]Wang L, Lin L, Xian SB. 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Surg Endo, 1994，8: 533-537[12] 邓姗，郎景和.协和妇产科临床备忘录[M].北京：人民军 医出版社，2008：134-135会阴侧切术连续缝合法的临床观察来源：创新医学网 www.yixue360.com 推荐 作者：陈少平,梁惠萍,李岚 作者单位：暨南大学第二临床医 学院深圳市人民医院产科，广东 深圳 518020【摘要】目的：探讨会阴侧切缝合术采用连续缝合法的临床 应用效果。方法:选择阴道分娩初产妇 100 例，随机分成观察组和对 照组两组，各 50 例，两组均采用会阴左斜侧切、阴部神经阻滞麻和 2 0 可吸收线。观察组用连续缝合法行会阴缝合术，对照组用皮内 缝合法缝合会阴切口。结果:两组在产后切口疼痛、产后 72 h 活动程 度方面差异均有统计学意义(均 P【关键词】 会阴侧切术;连续缝合法;皮内缝合法Clinical observation of continuous suture in episiotomyCHEN Shao ping, LIANG Hui ping, LI Lan(Deparment of Obsteterics, People's Hospital of 2nd Clinical School,Medical University of Jinan University Shenzhen 518020, China)View from specialist: It is creative, and of certain scientific and educational value.[ABSTRACT]Objective: To evaluate the effect of continuous suture on episiotomy. Methods: 100 primiparas with vaginal delivery were randomly divided into observation group and control group. All of cases had pudendal nerve blocking anesthesia and left episiotomy with 2 0 absorbable suture.In the observation group, continuous suture was adopted and in control group with intrademic suture. Results: Significant differences were observed in view of postoperative wound pain, postnatal activity in 72h (P[KEY WORDS]Episiotomy; Continuous suture; Intrademic suture会阴侧切及缝合术在初产妇阴道分娩中较常采用，其目的在 于缩短第 2 产程及防止自然分娩和阴道手术助产造成的严重会阴裂 伤。我科采用连续缝合法在会阴侧切术中应用取得了满意的临床效 果，现报道如下。1 资料与方法1.1 对象选择 2009 年 5～9 月在我院分娩的初产妇 100 例，年龄 21～ 34 岁，孕 37～41 周，单胎头位，无妊娠合并症，行会阴左侧切术， 无会阴裂伤，切口无污染。产后两小时出血量小于 300 mL。1.2 分组方法将 100 例产妇随机分成观察组和对照组两组，各 50 例。两组 产妇在年龄、 孕周方面差异无统计学意义， 具有可比性。 两组麻醉(阴 部阴经阻滞麻)及会阴左侧斜切方法相同。1.3 缝合方法1.3.1 观察组(连续缝合法)使用强生(中国)医疗器材有限公司生产的 2 0 可吸收线(商 品名：快薇乔)，(1)从侧切口阴道黏膜顶端上方 0.5 cm 处进针，打结 后连续缝合阴道黏膜，不留死腔，直至处女膜环外缘。(2)缝针从处女膜环外缘下方缝入会阴切口的肌层， 连续缝合皮下组织和肌层到切 口外端的最顶点处穿出。(3)在皮下左、右交替向上连续皮内缝合,缝 合至处女膜环外缘的阴道黏膜打结。(4)整个缝合过程各组织层次要 对合整齐，恢复原解剖关系，拉线时要松紧适宜，不能过紧过密，不 留死死腔，保证血供。术后无需拆线。1.3.2 对照组(皮内缝合法)使用缝线与观察组一致，(1)从侧切口阴道黏膜顶端上方 0.5 cm 处进针，打结后连续缝合阴道黏膜直至处女环外侧打结后断线。 (2)间断缝合皮下组织和肌层直至阴道皮肤黏膜交界处。(3)皮内组织 采用连续缝合法直至处女膜环外缘的阴道黏膜打结，缝合完毕。术后 无需拆线。1.4 术后护理两组产妇术后常规每日采用 2%聚维酮碘消毒切口及会阴部 2 次。嘱产妇保持会阴部清洁，取健侧卧位，适当活动，改善切口血液 循环，促进切口愈合。1.5 效果评价观察两组产妇产后切口疼痛程度、产后 72 h 的活动情况，如 坐、走、大小便姿势、哺乳姿势，切口甲级愈合率等指标。1.6 评估标准疼痛评估标准采用口诉言词分级法(verbal rating scale,VRS) 将产后切口的疼痛分为 4 级[1]。 级： 0 无痛;1 级： 轻度可忍受的疼痛;2 级：中度疼痛;3 级：强烈疼痛。切口愈合标准[2]：甲级愈合切口平 整，无红肿硬结;乙级愈合切口有红肿硬结或部分裂开;丙级愈合切口 全部裂开。1.7 统计学处理将资料输入 SPSS 16.0 采用统计学软包进行处理，统计学方 法采用 u 检验及χ2 检验。2 结果观察组 1 级疼痛 46 例(92%)，2 级 4 例(8%);对照组疼痛 1 级 38 例(76%)，2 级 12 例(24%)。两组差异有统计学意义(P3 讨论3.1 两种缝合方法临床效果分析陈少平等.会阴侧切术连续缝合法的临床观察 会阴侧切缝合 术是产科最常采见的手术，手术成功的关键在于对缝合方法、缝合技 术及缝线材料的选择[3]。两组的缝线材料相同，观察组采用 3 层均 连续缝合，不需打结，省去了多次打结、剪线等操作，减轻了缝合时 对会阴组织的牵拉，缩短了缝合时间，从而减少伤口暴露时间[4]。 减轻因线结吸收困难引起的硬结、疼痛、行走时切口线结的磨擦，避 免线结松开引起的伤口瘘和血肿。因此，观察组在产后切口疼痛程度 上明显轻于对照组，差异有统计学意义，P床效果[5], 本研究中观察组采用 连续缝合法， 在产后切口疼痛及产后活动受限方面明显优于对照组的 皮内缝合法。连续缝合法以其简单快速的操作，较轻的术后切口疼痛 和产后活动受限，为会阴侧切缝合术提供了更优越的缝合方法，有利 于促进产后活动，提高产妇产后生活质量[6]，值得临床推广。3.2 连续缝合法的局限性连续缝合法在缝合过程中，因其以一线从伤口顶断一直缝合 至结束，必需注意检查缝线张力度，吻合好各层组织，否则影响伤口 的愈合与美观性。本方法不适合有会阴侧切合并裂伤者、阴道炎症者 和切口过深者。【参考文献】1 广东省卫生厅.临床护理技术规范(基础篇) [M].广州:广东 科技出版社,2007.111.2 吴在德, 吴肇庆. 外科学[M].第 7 版. 北京: 人民卫生出版 社，2008.132.3 胡叶平，徐威萍.两种会阴切开缝合术比较[J].实用医学杂 志，2005,21(18):2041 2042.4 杨怡凤,孙红卫,产鹏程. 三种缝线用于会阴侧切口缝合的 比较[J]. 护士进修杂志,2006,21(4):335 336.5 郑丽娟， 潘继红.会阴侧切术采用连续缝合法的效果观察[J]. 南方护理学报，2001,8(6):5 6.6 张小静，廖晓琼.会阴切开缝合术的临床操作进展[J]. 现代 中西医结合杂志，2008,17(27):4357 4358.