江南大学学报(自然科学版)第3卷第2期Vol.3 No.2
2004年4月Apr. 2004JournalofSouthernYangtzeUniversity(NaturalScienceEdition)
文章编号:1671-7147(2004)02-0215-03
颈内静脉与锁骨下静脉穿刺置管术的比较
万宏伟1, 李小昕2, 柳丽2
(1.江南大学医学系,江苏无锡,214063;2.大连医科大学附属第一医院,辽宁大连116011)
摘 要:目的 对颈内静脉与锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术两种方法的成功率及并发症的发生
情况进行了对比研究.方法 ,对其
2
成功率和各种常见并发症分别比较,统计处理用χ检验.结果 下静脉穿刺置管术成功率高,并发症少(P
关键词:颈内静脉穿刺;锁骨下静脉穿刺;中图分类号:R472:B
ofCentralVeinCatheterizationbetween
JugularandSubclavianRoute
WANHong2wei1, LIXiao2xin2, LIULi2
(1.DepartmentofMedicine,SouthernYangtzeUniversity,Wuxi214063,China;2.TheFirstAffiliatedHospitalofDalianMedi2calUniversity,Dalian116011,China)
Abstract:OBJECTIVE:Tocomparethesuccessrateandcomplicationsbetweenjugularandsubclavianveinpunctureinthecentralveincatheterization.METHOD:Usingstatisticalχ2、Pvaluetocomparethesuccessrateandcomplicationsintwodifferentcatheterizationgroups.RESULT:Internaljugularveinpunctureiseasi2ertosucceedandlesscomplicationsthanthatofsubclavianveinpuncture(P
Keywords:internaljugularveinpuncture;subclavianveinpuncture;centralveincatheterization
中心静脉置管术始于20世纪70年代,近10年来得到广泛应用.在全胃肠外营养(TPN)、大剂量化疗及急症抢救、反复多次静脉给药等情况下具有重要的应用价值.目前常用的置管方法有:锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉穿刺置管术等.作者就常用的颈内静脉穿刺(颈穿)、锁骨下静脉穿刺(锁穿)进
收稿日期:2003-09-17; 修订日期:2003-11-18.
行对比讨论,报告如下.
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
自2001年12月至2002年12月,大连医科大
作者简介:万宏伟(1967-),女,辽宁大连人,医学硕士,副主任护师.主要从事临床护理和护理管理的研究.
216
江南大学学报(自然科学版) 第3卷
表3 两种穿刺方法置管并发症的比较
Tab.3 Comparingcomplicationofthetwomethodsof
puncture
学附属第一医院普外科病房,共对89例患者施行
了中心静脉置管术,其中TPN68例,急性抢救15例,大剂量化疗6例,患者基本情况见表1.
表1 患者基本情况
Tab.1 Patients’basicissues
两种穿刺方法
并发症比较
例数
年龄/岁
误入动脉/例气胸/例空气栓塞/例发烧/例
组别
颈穿组锁穿组
481002010.46
1412223120.40
组别颈穿组锁穿组
例数
男/例
4841
2724
性别
女/例
2117
39～8641～82
1.2 方法
1)材料准备:均采用国产佛山公司生产的双腔
堵管/例/%:或单腔中心静脉导管.
2)体位准备:均采用右侧穿刺法.患者取去枕平卧位,肩下垫一小枕,使头低20°～25°左右,向左侧,暴露穿刺点.
3)穿刺要点:,用0.2%16G粗
,目前已被公认为是进行有效长期TPN支持治疗最为适宜的途径之一.
由于颈外静脉管径较小(平均0.6cm),解剖变异较多,置管受头部活动不宜固定,难以长时间留置[1]等缺点,故临床上已很少应用.
2)本组资料显示,临床中颈穿、锁穿两种方法成功率与并发症的发生率比较,其差异均有显著性意义,说明颈穿比锁穿在中心静脉置管术中有更大的优势和应用价值.
颈内静脉管径平均为1.3cm,较锁骨下静脉粗大,且解剖位置变异较少[2].颈穿具有穿刺快速、操作容易、血管损伤小、拔管后静脉恢复快等优点,且右侧颈内静脉、头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线,置管成功率高.而锁穿由于置管靠近人体重要器官,操作有一定难度和风险[3].锁穿并发症较多,因该处血管交通支丰富,且紧贴胸膜,有刺破胸膜和肺而引起气胸甚至空气栓塞的危险,因而临床上不提倡应用.
3)随着中心静脉置管术的普遍采用,临床上各种置管并发症的发生,如误穿动脉形成血肿,穿破胸膜导致气胸、血胸甚至空气栓塞以及心绞痛、心律失常等时有报道.
3.2 提高置管成功率的操作要点
,.插
入导引钢丝,,再将留置管送入静脉一定深度,常规注入肝素稀释液,然后局部缝线固定.再次消毒后覆以纱布敷料固定.
2
4)统计学处理:采用χ检验.
2 结 果
在89例施行中心静脉置管术的患者中,一次置管成功84例,5例因误入动脉或并发气胸、空气栓塞等而放弃置管.颈穿组的一次穿刺成功率明显高于锁穿组(P
表2 两种穿刺方法成功率的比较
Tab.2 Comparingsuccesskateofthetwomethodsof
pumcture
组别颈穿组锁穿组合计
例数
484189
成功数
473784
成功率
97.9290.97
2χ
P
24.44
为提高置管成功率,降低或避免并发症应注意如下操作要点.
3.2.1 穿刺部位的选择 应首选右侧.右侧置管的
3 讨 论
3.1 中心静脉置管术的优点
1)在临床上中心静脉置管术主要用于中心静
优点是:右侧胸膜顶较左侧低,刺破胸膜发生气胸的可能性相对小;右侧头臂静脉与上腔静脉之间的角度为28°,左侧为47°,安置时右侧较左侧顺利;左侧有胸导管走行,穿刺不慎易损伤胸导管;肿瘤淋
脉压监测、快速扩容、肿瘤病人的大剂量化疗、TPN
第2期万宏伟等:颈内静脉与锁骨下静脉穿刺置管术的比较217
巴转移时常波及左侧[1].由于右胸膜顶低于左侧,故应多选用右侧颈内静脉穿刺.3.2.2 穿刺方向的确定 行右颈穿时进针角度应为25°～40°,经胸锁乳突肌前缘进针时,进针方向应指向右侧乳头.颈内静脉位于喉返神经外侧,几乎与之平行,当针尖过度朝向内侧可能损伤此神经[4],本组均无喉返神经损伤发生.
行锁穿时,因锁骨下静脉与锁骨下面所成角度
),但实践为38°,故穿刺角度愈小愈好(为30°～40°
中这种角度较难掌握,所以较易并发气胸等.值得注意的是,穿刺针进入皮下后须紧贴锁骨下面潜行,才能避免气胸的发生.同时应注意,试穿成功时,标记进针深度,当改用16G套管针.穿刺时缓慢进针,且尽量不要超过此深度.3.2.3 掌握带负压进针的要领 针边回抽注射器,,进针,朝下.穿刺中,,颈内静脉与交感神经节重叠,.
3.2.4 严防空气栓塞的发生 空气栓塞是颈穿尤
使导管位置放低,低于心脏且注意水平,且拔出导
丝后接输液管或肝素帽时,切记先夹住留置导管,待确保连接严密后松开夹子,以防空气进入处于负压的上腔静脉而发生空气栓塞.曾有锁骨下静脉穿刺置管发生空气栓塞致死的报道[5].一旦出现空气栓塞的表现,立即置患者于左侧卧位,头部放低以使空气不能进入肺动脉,进入少量空气一般在30min左右可被吸收.3.2.5 堵管和感染的防止 保持导管的通畅,每次输液后常规肝素盐水封管,定期检查凝血功能,适.感染是中心静,,.
,建议选用棉质敷料[6].
结 语
综上所述,经颈内静脉穿刺置管术较之锁骨下静脉穿刺置管术,不但成功率高,而且并发症少,是临床上首选的安全有效的穿刺置管径路.掌握正确的穿刺要领和严格的术后护理是提高成功率,减少并发症的关键.中心静脉穿刺置管术正越来越普遍地应用于临床,穿刺技术也随着其临床上的广泛应用而不断提高.
其锁穿最危险的并发症,死亡率最高.原因是穿刺针或导管穿破胸膜进入空气所致.置管中须强调的是:当静脉留置管送入静脉,向外拔出引导丝时,务
参考文献:
[1]丁小萍,钱火红,陈建卿,等.中心静脉导管在造血干细胞移植中的应用[J].中华护理杂志,1999,34(8):480-482.[2]郭素芳,郎雁娴,扬爱云,等.颈内静脉置管术并发症的分析[J].中华护理杂志,1997,32(8):458.
[3]王佩煊,宋旭兰,郭雅春.锁骨下静脉穿刺并发症的原因及防治对策[J].实用中西医结合杂志,1998,11(2):183.[4]张艳华,张宝良.颈内静脉置管罕见并发症4例报告[J].实用护理杂志,1998,14(1):28-29.[5]余际盛.经皮锁骨下静脉插管时空气栓塞致死1例报告[J].中华麻醉学杂志,1993,3(4):212.
[6]HOFFMANNK,WEBERD,SAMSAG,etal.Transparentpolyurethanefilmasanintravenouscatheterdressing;ameta2analysisofthe
infectionrisks[J].JAMA,1992,267:2072.
(责任编辑:彭守敏)
江南大学学报(自然科学版)第3卷第2期Vol.3 No.2
2004年4月Apr. 2004JournalofSouthernYangtzeUniversity(NaturalScienceEdition)
文章编号:1671-7147(2004)02-0215-03
颈内静脉与锁骨下静脉穿刺置管术的比较
万宏伟1, 李小昕2, 柳丽2
(1.江南大学医学系,江苏无锡,214063;2.大连医科大学附属第一医院,辽宁大连116011)
摘 要:目的 对颈内静脉与锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术两种方法的成功率及并发症的发生
情况进行了对比研究.方法 ,对其
2
成功率和各种常见并发症分别比较,统计处理用χ检验.结果 下静脉穿刺置管术成功率高,并发症少(P
关键词:颈内静脉穿刺;锁骨下静脉穿刺;中图分类号:R472:B
ofCentralVeinCatheterizationbetween
JugularandSubclavianRoute
WANHong2wei1, LIXiao2xin2, LIULi2
(1.DepartmentofMedicine,SouthernYangtzeUniversity,Wuxi214063,China;2.TheFirstAffiliatedHospitalofDalianMedi2calUniversity,Dalian116011,China)
Abstract:OBJECTIVE:Tocomparethesuccessrateandcomplicationsbetweenjugularandsubclavianveinpunctureinthecentralveincatheterization.METHOD:Usingstatisticalχ2、Pvaluetocomparethesuccessrateandcomplicationsintwodifferentcatheterizationgroups.RESULT:Internaljugularveinpunctureiseasi2ertosucceedandlesscomplicationsthanthatofsubclavianveinpuncture(P
Keywords:internaljugularveinpuncture;subclavianveinpuncture;centralveincatheterization
中心静脉置管术始于20世纪70年代,近10年来得到广泛应用.在全胃肠外营养(TPN)、大剂量化疗及急症抢救、反复多次静脉给药等情况下具有重要的应用价值.目前常用的置管方法有:锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉穿刺置管术等.作者就常用的颈内静脉穿刺(颈穿)、锁骨下静脉穿刺(锁穿)进
收稿日期:2003-09-17; 修订日期:2003-11-18.
行对比讨论,报告如下.
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
自2001年12月至2002年12月,大连医科大
作者简介:万宏伟(1967-),女,辽宁大连人,医学硕士,副主任护师.主要从事临床护理和护理管理的研究.
216
江南大学学报(自然科学版) 第3卷
表3 两种穿刺方法置管并发症的比较
Tab.3 Comparingcomplicationofthetwomethodsof
puncture
学附属第一医院普外科病房,共对89例患者施行
了中心静脉置管术,其中TPN68例,急性抢救15例,大剂量化疗6例,患者基本情况见表1.
表1 患者基本情况
Tab.1 Patients’basicissues
两种穿刺方法
并发症比较
例数
年龄/岁
误入动脉/例气胸/例空气栓塞/例发烧/例
组别
颈穿组锁穿组
481002010.46
1412223120.40
组别颈穿组锁穿组
例数
男/例
4841
2724
性别
女/例
2117
39～8641～82
1.2 方法
1)材料准备:均采用国产佛山公司生产的双腔
堵管/例/%:或单腔中心静脉导管.
2)体位准备:均采用右侧穿刺法.患者取去枕平卧位,肩下垫一小枕,使头低20°～25°左右,向左侧,暴露穿刺点.
3)穿刺要点:,用0.2%16G粗
,目前已被公认为是进行有效长期TPN支持治疗最为适宜的途径之一.
由于颈外静脉管径较小(平均0.6cm),解剖变异较多,置管受头部活动不宜固定,难以长时间留置[1]等缺点,故临床上已很少应用.
2)本组资料显示,临床中颈穿、锁穿两种方法成功率与并发症的发生率比较,其差异均有显著性意义,说明颈穿比锁穿在中心静脉置管术中有更大的优势和应用价值.
颈内静脉管径平均为1.3cm,较锁骨下静脉粗大,且解剖位置变异较少[2].颈穿具有穿刺快速、操作容易、血管损伤小、拔管后静脉恢复快等优点,且右侧颈内静脉、头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线,置管成功率高.而锁穿由于置管靠近人体重要器官,操作有一定难度和风险[3].锁穿并发症较多,因该处血管交通支丰富,且紧贴胸膜,有刺破胸膜和肺而引起气胸甚至空气栓塞的危险,因而临床上不提倡应用.
3)随着中心静脉置管术的普遍采用,临床上各种置管并发症的发生,如误穿动脉形成血肿,穿破胸膜导致气胸、血胸甚至空气栓塞以及心绞痛、心律失常等时有报道.
3.2 提高置管成功率的操作要点
,.插
入导引钢丝,,再将留置管送入静脉一定深度,常规注入肝素稀释液,然后局部缝线固定.再次消毒后覆以纱布敷料固定.
2
4)统计学处理:采用χ检验.
2 结 果
在89例施行中心静脉置管术的患者中,一次置管成功84例,5例因误入动脉或并发气胸、空气栓塞等而放弃置管.颈穿组的一次穿刺成功率明显高于锁穿组(P
表2 两种穿刺方法成功率的比较
Tab.2 Comparingsuccesskateofthetwomethodsof
pumcture
组别颈穿组锁穿组合计
例数
484189
成功数
473784
成功率
97.9290.97
2χ
P
24.44
为提高置管成功率,降低或避免并发症应注意如下操作要点.
3.2.1 穿刺部位的选择 应首选右侧.右侧置管的
3 讨 论
3.1 中心静脉置管术的优点
1)在临床上中心静脉置管术主要用于中心静
优点是:右侧胸膜顶较左侧低,刺破胸膜发生气胸的可能性相对小;右侧头臂静脉与上腔静脉之间的角度为28°,左侧为47°,安置时右侧较左侧顺利;左侧有胸导管走行,穿刺不慎易损伤胸导管;肿瘤淋
脉压监测、快速扩容、肿瘤病人的大剂量化疗、TPN
第2期万宏伟等:颈内静脉与锁骨下静脉穿刺置管术的比较217
巴转移时常波及左侧[1].由于右胸膜顶低于左侧,故应多选用右侧颈内静脉穿刺.3.2.2 穿刺方向的确定 行右颈穿时进针角度应为25°～40°,经胸锁乳突肌前缘进针时,进针方向应指向右侧乳头.颈内静脉位于喉返神经外侧,几乎与之平行,当针尖过度朝向内侧可能损伤此神经[4],本组均无喉返神经损伤发生.
行锁穿时,因锁骨下静脉与锁骨下面所成角度
),但实践为38°,故穿刺角度愈小愈好(为30°～40°
中这种角度较难掌握,所以较易并发气胸等.值得注意的是,穿刺针进入皮下后须紧贴锁骨下面潜行,才能避免气胸的发生.同时应注意,试穿成功时,标记进针深度,当改用16G套管针.穿刺时缓慢进针,且尽量不要超过此深度.3.2.3 掌握带负压进针的要领 针边回抽注射器,,进针,朝下.穿刺中,,颈内静脉与交感神经节重叠,.
3.2.4 严防空气栓塞的发生 空气栓塞是颈穿尤
使导管位置放低,低于心脏且注意水平,且拔出导
丝后接输液管或肝素帽时,切记先夹住留置导管,待确保连接严密后松开夹子,以防空气进入处于负压的上腔静脉而发生空气栓塞.曾有锁骨下静脉穿刺置管发生空气栓塞致死的报道[5].一旦出现空气栓塞的表现,立即置患者于左侧卧位,头部放低以使空气不能进入肺动脉,进入少量空气一般在30min左右可被吸收.3.2.5 堵管和感染的防止 保持导管的通畅,每次输液后常规肝素盐水封管,定期检查凝血功能,适.感染是中心静,,.
,建议选用棉质敷料[6].
结 语
综上所述,经颈内静脉穿刺置管术较之锁骨下静脉穿刺置管术,不但成功率高,而且并发症少,是临床上首选的安全有效的穿刺置管径路.掌握正确的穿刺要领和严格的术后护理是提高成功率,减少并发症的关键.中心静脉穿刺置管术正越来越普遍地应用于临床,穿刺技术也随着其临床上的广泛应用而不断提高.
其锁穿最危险的并发症,死亡率最高.原因是穿刺针或导管穿破胸膜进入空气所致.置管中须强调的是:当静脉留置管送入静脉,向外拔出引导丝时,务
参考文献:
[1]丁小萍,钱火红,陈建卿,等.中心静脉导管在造血干细胞移植中的应用[J].中华护理杂志,1999,34(8):480-482.[2]郭素芳,郎雁娴,扬爱云,等.颈内静脉置管术并发症的分析[J].中华护理杂志,1997,32(8):458.
[3]王佩煊,宋旭兰,郭雅春.锁骨下静脉穿刺并发症的原因及防治对策[J].实用中西医结合杂志,1998,11(2):183.[4]张艳华,张宝良.颈内静脉置管罕见并发症4例报告[J].实用护理杂志,1998,14(1):28-29.[5]余际盛.经皮锁骨下静脉插管时空气栓塞致死1例报告[J].中华麻醉学杂志,1993,3(4):212.
[6]HOFFMANNK,WEBERD,SAMSAG,etal.Transparentpolyurethanefilmasanintravenouscatheterdressing;ameta2analysisofthe
infectionrisks[J].JAMA,1992,267:2072.
(责任编辑:彭守敏)