阜宁县2015年新型农村合作医疗补偿方案 根据《江苏省新型农村合作医疗条例》和省、市有关文件精神，结合我县2014年新农合运行实际，制定本方案。
一、补偿标准
1. 普通门诊补偿
(1)补偿比例：镇卫生院45%，村卫生室50%。
(2)日补偿限额：镇、村定点医疗机构日处方限额分别为40、28元，日补偿封顶线分别为34元(其中药品费18元，检查费16元) 、14元/人。一般诊疗费10元，新农合补偿8元(含一个疗程) 。
(3)年度封顶线：700元/人(含一般诊疗费) 。
2. 特殊病种门诊补偿
(1)恶性肿瘤(含恶性组织、血液系统疾病) 放化疗、肾功能衰竭透析、器官移植治疗的门诊费用，参照同级住院补偿标准予以补偿。
(2)糖尿病、高血压病Ⅲ期、重性精神病、肝硬化、脑血管意外后遗症、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、苯丙酮尿症、慢性肾炎、癫痫病、慢性溃疡性结肠炎、甲状腺功能亢进或减退、银屑病、类风湿病、重症肌无力、强直性脊柱炎、活动性结核病患者，在县内镇、县级定点医疗机构(含定点民营医院) 就诊的门诊费用，凭二级及以上医院医疗证明，分别按70%、60%的比例予以补偿(限针对该病
专用的药品、检查和治疗项目的费用) ，设起付线400元(年内只设一次) ，年补偿封顶线4000元(包括县内普通门诊已补偿数额) 。
(3)参合人员在县内县、镇级医疗机构及县外县以上公立医疗机构就诊且年度门诊医药费用超过3000元的(不包括享受特殊疾病补偿人员，乡镇卫生院必须是达普通门诊补偿封顶线后的票据) ，凭就诊医院医疗证明，可报医药费用县内按60%、县外市内按45%、市外按40%比例补偿，设起付线500元(年内只设一次) ，年补偿封顶线3000元(包括县内普通门诊已补偿数额) 。
(4)严格控制特殊病种和慢性病门诊处方、检查、治疗费用金额。除恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植患者外，3日内处方额一级医院不超过135元，二级医院不超过250元，三级医院不超过400元，县内医院3日内治疗费、手术费累计分别不超过300元，草药方剂3日内不超过300元，超出限额部分不予结报。检查费按规定结报。
3. 住院补偿
(1)起付线：镇级、县级(含民营医院) 、市级、市外医疗机构住院补偿起付线分别为200、400、700、1000元。
(2)补偿比例：参合居民在县内镇级、县级(含民营医院) 、县外市内、市外定点医疗机构住院治疗，属于补偿范围内的医药费用分别按85%、70%、55%、50%比例补偿。县外就诊未
按规定及时办理转诊手续或到非定点医疗机构的，属于补偿范围内的住院费用按40%比例补偿; 实施联网结报的，按省市规定执行。
二、年度补偿封顶线
20万元(不分医疗机构级别，包括住院补偿、门诊补偿) 。
三、补偿范围
列入《国家基本药物目录》、《江苏省增补目录》、《江苏省新型农村合作医疗药物目录(2009修订版) 》内的药品; 《盐城市新农合异地就医诊疗服务项目目录》规定的诊疗项目; 医用耗材。
四、不予补偿范围
1. 使用的药品或诊疗项目未列入新农合报销药物目录、县镇基药目录或诊疗项目目录的，但实行按病种定额付费的除外;
2. 应当由第三人支付医药费用的(交通事故、工伤、医疗事故、医疗纠纷、生育保险基金等);
3. 应当由公共卫生负担的;
4. 境外就医的;
5. 因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章发生的医疗费用;
6. 因美容、健美、保健、减肥、增胖、增高、非功能性整容和矫形手术发生的医药费用;
7. 性病、各种不育(孕) 症、性功能障碍、计划生育手术(包括后遗症、并发症等) 和计划外生育的费用;
8. 各类器官或组织移植的器官源或组织源;
9. 手工票据、非税务票据、非医疗机构票据及县外民营医疗机构门诊票据;
10. 医疗机构超范围执业的费用;
11. 医疗鉴定及各种科研性临床验证诊疗费用;
12. 挂号费、体检费、救护车费、陪护床费、会诊费、出诊费及生活服务类费用等;
13. 正电子发射计算机断层显象(PET)、电子束CT 、照相与录像监测的费用;
14. 口腔科正畸、正颌、口腔种植、口腔修复等诊疗费用;
15. 涉及义眼、助听器、眼镜、近视眼的诊疗费用;
16. 县内医疗机构非本部(指分院、门诊部和协作科室、承包科室) 的门诊费用;
17. 已享受新农合补偿的票据;
18. 磁热疗法、微波治疗、射频、内科病推拿、中药蒸汽浴、足底反射治疗、医疗气功治疗、辩证施膳指导、煎药等;
19. 超过物价部门规定标准多收取的各项费用;
20. 国家和省、市相关部门规定不予补偿的其他情形。
五、相关规定
1.2015年出生的新生儿，在出生之日起20天内全额缴纳460元参合经费的，其自出生之日起发生的医药费用按参合人员同等待遇补偿。超过20天缴纳460元参合经费的，自缴费30日后产生的符合报销的医药费纳入新农合补偿范围。
2. 按规定办理转诊手续在定点医疗机构住院的患者，医药费用(药费、治疗费等) 符合补偿部分达不到总费用70%的，以总费用的70%作为保底基数，再按规定比例补偿。
3. 外伤后无第三方承担的住院医药费用，按5000元限额补偿; 低于5000元的，按实际计算结果补偿。
4. 打工人员在打工所在地医院住院发生的费用，凭有效的打工证明和居住证明，按办理转诊手续的相应比例补偿; 符合特殊病种范围的门诊费用，按相应比例和规定补偿。在参加地办理异地登记备案的常年异地居住的人员，凭居住地社区或村(居) 委会证明、子女或父母房产证或居住证参照打工人员相关规定结报。
5. 参合居民临时去县外而突发疾病需急诊、抢救的，可在就近医疗机构治疗，并在就医之日起15个工作日内携就诊医院急诊证明、户籍所在地村(居) 委会证明到县合管办登记备案。其补偿待遇按办理转诊手续规定执行。
6. 确因病情需要去县外就诊的，须由县人民医院或中医院(精神病人由县三院) 出具转院证明，并经县合管办审核备案后转县外定点服务机构就诊。
7. 列入省重大疾病保障范围的病种，在定点医院治疗的费用按有关规定补偿，在非定点医院诊治的费用按普通疾病补偿。
8. 按病种定额结算的住院医疗费用，按规定标准补偿。
9. 家庭成员未按规定全员参加2015年度新农合的，其他参合人员按每少一人可报费用降低10个百分点补偿。
10. 单项材料费500元以上的，国产按70%、中外合资按60%、进口按50%作为可报费用，再按就诊医院的相应补偿标准补偿; 单次检查费用超过500元的项目，按70%打折后再予以补偿。本款所列材料费、检查费打折不受70%保底限制。
11. 参合人员县内发生的产前筛查、新生儿疾病筛查的费用按有关规定补偿。
12. 参合人员使用中医诊疗项目、中成药、中草药，属于补偿范围内的费用按原规定提高补偿比例。
13. 接受的医疗服务有专项资金补助的、接受的医疗服务有医疗机构减免费用的以参合居民实际支付部分为基数给予补偿。
14. 年度农村居民大病保险基金按每人20元划拨，大病保险赔付线1.1万元，封顶线11万元。
15. 严格执行分级诊疗规定。各级定点医疗机构收治不符合入院标准的参合病人、收治应由下级定点医疗机构承担的非急危重症患者、择期手术病人，所产生的补偿支出部分由定
点医疗机构承担。确保以县为单位县外转诊率控制在10%左右。
16. 参合人员参合当年度(1月1日至12月31日) 发生的医药费用，在次年2月底前结报完毕，逾期不再受理。
本方案从2015年1月1日起执行。本方案未及事宜，仍按我县此前相关规定执行。
阜宁县2015年新型农村合作医疗补偿方案 根据《江苏省新型农村合作医疗条例》和省、市有关文件精神，结合我县2014年新农合运行实际，制定本方案。
一、补偿标准
1. 普通门诊补偿
(1)补偿比例：镇卫生院45%，村卫生室50%。
(2)日补偿限额：镇、村定点医疗机构日处方限额分别为40、28元，日补偿封顶线分别为34元(其中药品费18元，检查费16元) 、14元/人。一般诊疗费10元，新农合补偿8元(含一个疗程) 。
(3)年度封顶线：700元/人(含一般诊疗费) 。
2. 特殊病种门诊补偿
(1)恶性肿瘤(含恶性组织、血液系统疾病) 放化疗、肾功能衰竭透析、器官移植治疗的门诊费用，参照同级住院补偿标准予以补偿。
(2)糖尿病、高血压病Ⅲ期、重性精神病、肝硬化、脑血管意外后遗症、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、苯丙酮尿症、慢性肾炎、癫痫病、慢性溃疡性结肠炎、甲状腺功能亢进或减退、银屑病、类风湿病、重症肌无力、强直性脊柱炎、活动性结核病患者，在县内镇、县级定点医疗机构(含定点民营医院) 就诊的门诊费用，凭二级及以上医院医疗证明，分别按70%、60%的比例予以补偿(限针对该病
专用的药品、检查和治疗项目的费用) ，设起付线400元(年内只设一次) ，年补偿封顶线4000元(包括县内普通门诊已补偿数额) 。
(3)参合人员在县内县、镇级医疗机构及县外县以上公立医疗机构就诊且年度门诊医药费用超过3000元的(不包括享受特殊疾病补偿人员，乡镇卫生院必须是达普通门诊补偿封顶线后的票据) ，凭就诊医院医疗证明，可报医药费用县内按60%、县外市内按45%、市外按40%比例补偿，设起付线500元(年内只设一次) ，年补偿封顶线3000元(包括县内普通门诊已补偿数额) 。
(4)严格控制特殊病种和慢性病门诊处方、检查、治疗费用金额。除恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植患者外，3日内处方额一级医院不超过135元，二级医院不超过250元，三级医院不超过400元，县内医院3日内治疗费、手术费累计分别不超过300元，草药方剂3日内不超过300元，超出限额部分不予结报。检查费按规定结报。
3. 住院补偿
(1)起付线：镇级、县级(含民营医院) 、市级、市外医疗机构住院补偿起付线分别为200、400、700、1000元。
(2)补偿比例：参合居民在县内镇级、县级(含民营医院) 、县外市内、市外定点医疗机构住院治疗，属于补偿范围内的医药费用分别按85%、70%、55%、50%比例补偿。县外就诊未
按规定及时办理转诊手续或到非定点医疗机构的，属于补偿范围内的住院费用按40%比例补偿; 实施联网结报的，按省市规定执行。
二、年度补偿封顶线
20万元(不分医疗机构级别，包括住院补偿、门诊补偿) 。
三、补偿范围
列入《国家基本药物目录》、《江苏省增补目录》、《江苏省新型农村合作医疗药物目录(2009修订版) 》内的药品; 《盐城市新农合异地就医诊疗服务项目目录》规定的诊疗项目; 医用耗材。
四、不予补偿范围
1. 使用的药品或诊疗项目未列入新农合报销药物目录、县镇基药目录或诊疗项目目录的，但实行按病种定额付费的除外;
2. 应当由第三人支付医药费用的(交通事故、工伤、医疗事故、医疗纠纷、生育保险基金等);
3. 应当由公共卫生负担的;
4. 境外就医的;
5. 因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章发生的医疗费用;
6. 因美容、健美、保健、减肥、增胖、增高、非功能性整容和矫形手术发生的医药费用;
7. 性病、各种不育(孕) 症、性功能障碍、计划生育手术(包括后遗症、并发症等) 和计划外生育的费用;
8. 各类器官或组织移植的器官源或组织源;
9. 手工票据、非税务票据、非医疗机构票据及县外民营医疗机构门诊票据;
10. 医疗机构超范围执业的费用;
11. 医疗鉴定及各种科研性临床验证诊疗费用;
12. 挂号费、体检费、救护车费、陪护床费、会诊费、出诊费及生活服务类费用等;
13. 正电子发射计算机断层显象(PET)、电子束CT 、照相与录像监测的费用;
14. 口腔科正畸、正颌、口腔种植、口腔修复等诊疗费用;
15. 涉及义眼、助听器、眼镜、近视眼的诊疗费用;
16. 县内医疗机构非本部(指分院、门诊部和协作科室、承包科室) 的门诊费用;
17. 已享受新农合补偿的票据;
18. 磁热疗法、微波治疗、射频、内科病推拿、中药蒸汽浴、足底反射治疗、医疗气功治疗、辩证施膳指导、煎药等;
19. 超过物价部门规定标准多收取的各项费用;
20. 国家和省、市相关部门规定不予补偿的其他情形。
五、相关规定
1.2015年出生的新生儿，在出生之日起20天内全额缴纳460元参合经费的，其自出生之日起发生的医药费用按参合人员同等待遇补偿。超过20天缴纳460元参合经费的，自缴费30日后产生的符合报销的医药费纳入新农合补偿范围。
2. 按规定办理转诊手续在定点医疗机构住院的患者，医药费用(药费、治疗费等) 符合补偿部分达不到总费用70%的，以总费用的70%作为保底基数，再按规定比例补偿。
3. 外伤后无第三方承担的住院医药费用，按5000元限额补偿; 低于5000元的，按实际计算结果补偿。
4. 打工人员在打工所在地医院住院发生的费用，凭有效的打工证明和居住证明，按办理转诊手续的相应比例补偿; 符合特殊病种范围的门诊费用，按相应比例和规定补偿。在参加地办理异地登记备案的常年异地居住的人员，凭居住地社区或村(居) 委会证明、子女或父母房产证或居住证参照打工人员相关规定结报。
5. 参合居民临时去县外而突发疾病需急诊、抢救的，可在就近医疗机构治疗，并在就医之日起15个工作日内携就诊医院急诊证明、户籍所在地村(居) 委会证明到县合管办登记备案。其补偿待遇按办理转诊手续规定执行。
6. 确因病情需要去县外就诊的，须由县人民医院或中医院(精神病人由县三院) 出具转院证明，并经县合管办审核备案后转县外定点服务机构就诊。
7. 列入省重大疾病保障范围的病种，在定点医院治疗的费用按有关规定补偿，在非定点医院诊治的费用按普通疾病补偿。
8. 按病种定额结算的住院医疗费用，按规定标准补偿。
9. 家庭成员未按规定全员参加2015年度新农合的，其他参合人员按每少一人可报费用降低10个百分点补偿。
10. 单项材料费500元以上的，国产按70%、中外合资按60%、进口按50%作为可报费用，再按就诊医院的相应补偿标准补偿; 单次检查费用超过500元的项目，按70%打折后再予以补偿。本款所列材料费、检查费打折不受70%保底限制。
11. 参合人员县内发生的产前筛查、新生儿疾病筛查的费用按有关规定补偿。
12. 参合人员使用中医诊疗项目、中成药、中草药，属于补偿范围内的费用按原规定提高补偿比例。
13. 接受的医疗服务有专项资金补助的、接受的医疗服务有医疗机构减免费用的以参合居民实际支付部分为基数给予补偿。
14. 年度农村居民大病保险基金按每人20元划拨，大病保险赔付线1.1万元，封顶线11万元。
15. 严格执行分级诊疗规定。各级定点医疗机构收治不符合入院标准的参合病人、收治应由下级定点医疗机构承担的非急危重症患者、择期手术病人，所产生的补偿支出部分由定
点医疗机构承担。确保以县为单位县外转诊率控制在10%左右。
16. 参合人员参合当年度(1月1日至12月31日) 发生的医药费用，在次年2月底前结报完毕，逾期不再受理。
本方案从2015年1月1日起执行。本方案未及事宜，仍按我县此前相关规定执行。