前列腺电切术后出血的观察与护理
2 出血的原因
术后出血多发生在术后24~72 h内, 表现为突然尿管内血色加深, 引流见全血及血凝块, 或尿管被血凝快阻塞。早期出血是指拔出Foley 氏导尿管前的出血, 主要为电凝痂皮脱落或腺体大、创面广、渗血严重所致。而术后引流不畅, 前列腺创面感染, 胶痂脱落及术后腹压增加是造成后期出血的主要原因。此外术后出血的原因还包括全身性因素, 如高血压、糖尿病、咳嗽、凝血功能障碍等。腺体残留过多致术后排尿不畅和尿路感染是引起继发性出血的重要因素[3]。另外用力排便、剧烈的运动、咳嗽、骑自行车、饮酒、性生活、精神过度紧张, 也是引起继发性出血的重要因素。
3 观察与护理
3.1 术后出血的观察与护理
3.1.1 术后早期可因搬动、活动、血压回升引起再出血。对早期出血观察和处理不容忽视。患者回病房后一般采取平卧位,6 h 后可采取半卧位, 并将导尿管连接于密闭冲洗装置, 以无菌生理盐水冲洗膀胱, 根据冲出液的颜色调节冲洗的速度。并在快速冲洗的同时挤压尿管, 以及时引流出膀胱内的小血块; 冲入液速度与冲出液速度一致。
3.1.2 保持引流管通畅 防止扭曲、折叠、受压、脱出, 定时观察引流液的性状、颜色和量并记录, 严密观察是否有血凝块堵塞尿管。如冲洗过程中有血块堵塞, 应鉴别血块的性质; 如果是陈旧性血块可用生理盐水快速加压抽吸, 反复数次, 直至抽吸干净; 如为未凝血块可自尿管远端挤捏, 动作轻柔, 同时加快冲洗速度, 至冲洗液为淡红色。
3.1.3 尿道内留置气囊导尿管 术后利用三腔气囊导尿管来压迫止血, 气囊内注20~30 ml水, 放置膀胱内。压迫前列腺窝并用胶布牵拉固定尿管于大腿内侧, 起到止血固定导尿管的目的。嘱患者卧床休息, 固定尿管的肢体不要随意活动, 防止无效牵引。
3.2 继发性出血预防及护理
3.2.1 预防感染 感染是导致继发出血的重要原因。因此保持尿管引流通畅, 每日用碘伏棉球擦洗尿道口, 保持会阴清洁。持续膀胱冲洗的过程中严格无菌操作, 防止逆行感染, 并遵医嘱给予抗生素等, 鼓励患者多饮水, 每日饮水量以2000~3000 ml,使尿量增加, 冲洗尿路, 预防感染; 呼吸道感染可引起咳嗽, 咳嗽致腹压升高可致继发性出血。因此, 鼓励患者深呼吸, 预防感冒, 指导患者咳嗽不可用力, 痰液粘稠者可给予雾化吸入使痰液稀释易于排出减少肺部并发症。
3.2.2 预防便秘 便秘致腹压增加致前列腺窝出血, 一般术后6 h 可进食, 应从流质、半流质向普食过度, 多食水果、蔬菜和粗粮等纤维的食物, 防止便秘。对排便困难者可给予开塞露, 刺激蠕动, 促进排便。术后1周内尽量不采用灌肠以免肛管损伤前列腺窝, 导致继发性出血。
3.2.3 活动指导 患者手术后应采取平卧位,6 h后可采用半卧位, 患者3 d内切忌在床上剧烈活动, 固定导尿管, 肢体避免反复屈曲, 否则导致引流管伸缩刺激引起出血。拔出导尿管后, 下床活动应循序渐进, 应有人陪护, 以免发生意外。
4 出院指导
手术后创面一般在无感染情况下至少要6周左右才能被黏膜覆盖, 有感染时更长。因此, 在创面未愈合前, 任何过量活动及腹压增加均可造成出血。出院时指导患者预防便秘, 少食辛辣刺激的食品,3个月内勿重体力劳动、长途跋涉及性生活, 不骑自行车勿久坐以预防继发出血和泌尿道感染, 遵医嘱口服抗生素至少2周, 养成多饮水的习惯, 定期复查, 如有血尿、尿线细排尿费力及时就诊。并告知患者前列腺窝修复需要3~6个月, 术后仍会有排尿异常现象, 如有溢尿, 指导患者有意识的经常锻炼提肛肌, 以尽快恢复括约肌功能。加强营养, 增强机体抵抗力, 以利于早日康复。
PCNL 术后出血的观察与护理
经皮肾镜取石术后肉眼血尿较为常见，一般持续1-3天后尿液颜色会逐渐变清。而经皮肾镜术后出血常则表现为术后肾造瘘管伤口敷料渗血渗液增多，肾造瘘管及尿管出现大量血尿，呈鲜红色且常伴有血块；迟发性出血者甚至可在术后3－26天出现，主要见于肾动静脉瘘及假性动脉瘤，表现为间歇性大量血尿，易形成血凝块，甚至出现休克症状如血压低，脉搏、呼吸快，面色苍白，精神紧张、烦躁，四肢湿冷等。
经皮肾镜取石术后术后出血的原因[4-9]包括：(1)术中操作不恰当，如穿刺点选择不合适，穿刺位置过高，盲目反复多次穿刺，部位过深损伤邻近对侧肾盂或肾盏粘膜下血管；因国内多数为重复使用穿刺针、扩张器和鞘，已毛糙的扩张器和鞘可直接切割损伤通道上的肾实质及肾脏小血管，扩张通道时动作粗暴直接损伤肾段或叶间动脉；碎石过程中镜体摆动角度过大撕裂肾实质、盏颈和肾血管；(2)术后拔除肾造瘘管过早或过度剧烈活动导致血痂脱落，使压迫止血后的创缘再次出血；（3）肾脏本身的血供丰富，血管分支多，操作中难以完全避开，或未在肾脏相对无血管区穿刺；(4)术前ESWL 可引起肾脏增大、水肿、实质的撕裂、皮髓质连接处的中断以及瘢痕肾形成等肾实质的损伤，导致PCNL 时容易损伤血管而出血
[10]。
5 出血的护理 由于结石碎屑的排出、手术操作及双J 管的刺激，都可造成尿路粘膜的损伤，导致术后不同程度的血尿。（1）绝大部分血尿患者，只需增加补液量，无需使用止血剂等处理，术后第1天肉眼血尿即可消失。（2）少数病人出血较多时，可加用维生素K 1 等止血剂，并用5%碳酸氢钠碱化尿液。静脉滴注5%碳酸氢钠时，确保输液通畅，严防药液外渗。（3）偶有病人出血严重，常用立止血1KU 静脉推注，并嘱患者卧床休息，限制活动量 3.1 经皮肾镜取石术后出血的护理：
心理护理：对于手术后的患者，由于刚经历了手术的创伤而又突然出血，患者及其家属的心理都会特别紧张、焦虑，可能会影响患者术后的病情恢复和护理工作的配合，因此要做好解释工作，介绍治疗成功的病例来缓解患者的紧张、焦虑情绪，帮助患者重树信心。加强病房巡视，重视患者的主诉，及时解决护理问题，保证患者的舒适。
PCNL术后出血的观察：本组8例患者短时间内出血量较多，平均出血量达560ml ；间歇性出血量>200ml。伴有血压下降7例，平均下降32mmHg ，血红蛋白平均下降35.7g/L，红细胞压积平均下降13.6%。其中2例患者出血量较大，血红蛋白浓度3次，每次出血量>200ml，且保守治疗无效者。（2）生命体征情况：患者有脉搏增快、血压下降、血压不稳定，有烦躁不安、心慌不适等失血性休克的表现者；（3）实验室检查：血
红蛋白、红细胞压积进行性下降，且短期内下降显著者。
3.2 保守治疗的护理：
绝对卧床休息：告知患者起床活动、大幅度的改变体位，感冒咳嗽，用力排便等增加腹压情况下均可加重出血，告知其严格卧床休息，并注意保暖，勤做深呼吸，多进食粗纤维食物，保持大便通畅。必要时口服通便药物处理。
密切观察生命体征的变化：必要时予心电监护，密切观察血压、脉搏变化。开通静脉通道，快速输液，补充血容量，防止休克，必要时输血。避免应用抗凝血药物如不用肝素钠稀释液做动静脉置管护理，以防加重出血。
尿管及肾造瘘管的观察及护理：夹闭肾造瘘管1-3h ，因为夹闭肾造瘘管后，肾脏内血块凝固，肾内压力升高，可使肾内出血停止。密切观察尿管及肾造瘘管引流液的颜色及量的变化，有无血块堵塞，间隔时间挤压尿管，保持通畅引流，但注意不可挤压肾造瘘管。注意有无伤口渗出液的增多及颜色情况，有无腰痛、腰胀，有无腹痛、腹胀，局部皮肤有无瘀血瘀斑等。
3.3 介入治疗的护理[11]
一般护理：护士应向患者详细介绍介入栓塞治疗的目的、方法、疗效及成功病例，消除患者的疑虑和紧张情绪，使其积极配合治疗和护理。常规术前皮肤准备等。术后出现恶心呕吐，可能为造影剂的不良反应，指导患者进食清淡饮食，少量多餐，向患者充分说明多饮水的重要性，并督促患者多饮水，以增加造影剂的排出，减少造影剂对机体的副作用. 病情观察：介入栓塞治疗后，应予心电监护密切监测血压、心率等的变化。密切观察尿液颜色、尿量以及疼痛的变化，重视患者主诉。密切观察体温变化，如有高热应及时处理。 穿刺部位的观察和护理：嘱患者绝对卧床休息24小时，患肢制动，穿刺部位予以弹性绷带加压包扎并予沙袋压迫6小时，注意观察穿刺点有无渗血，下肢的感觉、温度、肤色、有无疼痛、肿胀、肢体活动障碍及足背动脉搏动情况等。
术后出血是包皮环切术的常见并发症，术中操作及术后护理等多种因素均可导致，对于术后出血，明确出血原因并正确处理是关键。根据本组病例资料，笔者对包皮环切术后出血的原因及处理有以下体会：①术中出血点结扎不牢，结扎线脱落出血；或者术中钳夹小血管闭合后无活动出血而未结扎，术后血管再次开放出血。这类术后出血需再次拆开结扎止血。此类原因出血在包皮环切术后最为常见，王星武等曾报道1642例包皮环切术中，术后7例出血均为此类原因，均拆开部分缝线结扎出血点，重新缝合切口。针对此类出血术后要早期发现，及时处理，避免长时间出血形成血肿影响预后。本组病例中2例患者处理及时、预后良好。②术中切口边缘及系带处渗血，因出血量小，术中未予足够重视，术后持续渗血。避免此类出血术中尽可能止血彻底。系带处皮肤水平褥式缝合可预防出血，皮缘出血可在缝合切口时缝合出血点，止血效果满意。有条件者加用电刀止血效果好。如术后出血可以加压包扎或者再次缝扎。③术后护理不当或阴茎勃起均可引起术后出血。包皮环切大多门诊手术，不利于观察及护理，所以术前应向患者及家属交代清楚，避免术后过早活动，防止阴茎勃起等均能预防此类出血。综上所述，出血虽然是包皮术后常见并发症，但术中止血彻底，术后护理得当多数均可避免，如术后出血能早期发现，正确处理，患者也能愈合。
1. 出血
出血的发生主要是因为手术过程中损伤肾血管所致，为避免患者术后发生出血，一般会给予止血药物，如氨甲环酸、血凝酶等，当手术结束后，就需要护理人员做好护理工作。
应密切观察患者生命体征，若果发现异常，应立即通知医生，同时应注意患者手术切口敷料的渗血情况，保持切口引流管通常，经常挤压引流管，避免引流管扭转、折叠而阻碍引流，注意观察引流液大的性质及流量，若引流液为鲜红色，超过100ml/小时，伴有血压下降等，应报告医生处理。
切口及切口引流管的观察 因病人术中出血多，应观察病人术后凝血功能状况，警惕术后出血。另外，游离肾脏的创面术后渗血会较多，肾蒂结扎线松动也有出血的可能。因此应密切关注切口处是否有隆起或肿块，切口敷料渗血渗液的多少，引流管是否通畅，引流液的多少，如出血超过100 ml/h，应及时通知医生，输液、输血、应用止血药、卧床休息或再次手术探查止血。患者翻身活动时，应防止过度牵拉致引流管脱落。引流袋的位置低于切口部位，防止引流液反流引起逆行感染。
前列腺电切术后出血的观察与护理
2 出血的原因
术后出血多发生在术后24~72 h内, 表现为突然尿管内血色加深, 引流见全血及血凝块, 或尿管被血凝快阻塞。早期出血是指拔出Foley 氏导尿管前的出血, 主要为电凝痂皮脱落或腺体大、创面广、渗血严重所致。而术后引流不畅, 前列腺创面感染, 胶痂脱落及术后腹压增加是造成后期出血的主要原因。此外术后出血的原因还包括全身性因素, 如高血压、糖尿病、咳嗽、凝血功能障碍等。腺体残留过多致术后排尿不畅和尿路感染是引起继发性出血的重要因素[3]。另外用力排便、剧烈的运动、咳嗽、骑自行车、饮酒、性生活、精神过度紧张, 也是引起继发性出血的重要因素。
3 观察与护理
3.1 术后出血的观察与护理
3.1.1 术后早期可因搬动、活动、血压回升引起再出血。对早期出血观察和处理不容忽视。患者回病房后一般采取平卧位,6 h 后可采取半卧位, 并将导尿管连接于密闭冲洗装置, 以无菌生理盐水冲洗膀胱, 根据冲出液的颜色调节冲洗的速度。并在快速冲洗的同时挤压尿管, 以及时引流出膀胱内的小血块; 冲入液速度与冲出液速度一致。
3.1.2 保持引流管通畅 防止扭曲、折叠、受压、脱出, 定时观察引流液的性状、颜色和量并记录, 严密观察是否有血凝块堵塞尿管。如冲洗过程中有血块堵塞, 应鉴别血块的性质; 如果是陈旧性血块可用生理盐水快速加压抽吸, 反复数次, 直至抽吸干净; 如为未凝血块可自尿管远端挤捏, 动作轻柔, 同时加快冲洗速度, 至冲洗液为淡红色。
3.1.3 尿道内留置气囊导尿管 术后利用三腔气囊导尿管来压迫止血, 气囊内注20~30 ml水, 放置膀胱内。压迫前列腺窝并用胶布牵拉固定尿管于大腿内侧, 起到止血固定导尿管的目的。嘱患者卧床休息, 固定尿管的肢体不要随意活动, 防止无效牵引。
3.2 继发性出血预防及护理
3.2.1 预防感染 感染是导致继发出血的重要原因。因此保持尿管引流通畅, 每日用碘伏棉球擦洗尿道口, 保持会阴清洁。持续膀胱冲洗的过程中严格无菌操作, 防止逆行感染, 并遵医嘱给予抗生素等, 鼓励患者多饮水, 每日饮水量以2000~3000 ml,使尿量增加, 冲洗尿路, 预防感染; 呼吸道感染可引起咳嗽, 咳嗽致腹压升高可致继发性出血。因此, 鼓励患者深呼吸, 预防感冒, 指导患者咳嗽不可用力, 痰液粘稠者可给予雾化吸入使痰液稀释易于排出减少肺部并发症。
3.2.2 预防便秘 便秘致腹压增加致前列腺窝出血, 一般术后6 h 可进食, 应从流质、半流质向普食过度, 多食水果、蔬菜和粗粮等纤维的食物, 防止便秘。对排便困难者可给予开塞露, 刺激蠕动, 促进排便。术后1周内尽量不采用灌肠以免肛管损伤前列腺窝, 导致继发性出血。
3.2.3 活动指导 患者手术后应采取平卧位,6 h后可采用半卧位, 患者3 d内切忌在床上剧烈活动, 固定导尿管, 肢体避免反复屈曲, 否则导致引流管伸缩刺激引起出血。拔出导尿管后, 下床活动应循序渐进, 应有人陪护, 以免发生意外。
4 出院指导
手术后创面一般在无感染情况下至少要6周左右才能被黏膜覆盖, 有感染时更长。因此, 在创面未愈合前, 任何过量活动及腹压增加均可造成出血。出院时指导患者预防便秘, 少食辛辣刺激的食品,3个月内勿重体力劳动、长途跋涉及性生活, 不骑自行车勿久坐以预防继发出血和泌尿道感染, 遵医嘱口服抗生素至少2周, 养成多饮水的习惯, 定期复查, 如有血尿、尿线细排尿费力及时就诊。并告知患者前列腺窝修复需要3~6个月, 术后仍会有排尿异常现象, 如有溢尿, 指导患者有意识的经常锻炼提肛肌, 以尽快恢复括约肌功能。加强营养, 增强机体抵抗力, 以利于早日康复。
PCNL 术后出血的观察与护理
经皮肾镜取石术后肉眼血尿较为常见，一般持续1-3天后尿液颜色会逐渐变清。而经皮肾镜术后出血常则表现为术后肾造瘘管伤口敷料渗血渗液增多，肾造瘘管及尿管出现大量血尿，呈鲜红色且常伴有血块；迟发性出血者甚至可在术后3－26天出现，主要见于肾动静脉瘘及假性动脉瘤，表现为间歇性大量血尿，易形成血凝块，甚至出现休克症状如血压低，脉搏、呼吸快，面色苍白，精神紧张、烦躁，四肢湿冷等。
经皮肾镜取石术后术后出血的原因[4-9]包括：(1)术中操作不恰当，如穿刺点选择不合适，穿刺位置过高，盲目反复多次穿刺，部位过深损伤邻近对侧肾盂或肾盏粘膜下血管；因国内多数为重复使用穿刺针、扩张器和鞘，已毛糙的扩张器和鞘可直接切割损伤通道上的肾实质及肾脏小血管，扩张通道时动作粗暴直接损伤肾段或叶间动脉；碎石过程中镜体摆动角度过大撕裂肾实质、盏颈和肾血管；(2)术后拔除肾造瘘管过早或过度剧烈活动导致血痂脱落，使压迫止血后的创缘再次出血；（3）肾脏本身的血供丰富，血管分支多，操作中难以完全避开，或未在肾脏相对无血管区穿刺；(4)术前ESWL 可引起肾脏增大、水肿、实质的撕裂、皮髓质连接处的中断以及瘢痕肾形成等肾实质的损伤，导致PCNL 时容易损伤血管而出血
[10]。
5 出血的护理 由于结石碎屑的排出、手术操作及双J 管的刺激，都可造成尿路粘膜的损伤，导致术后不同程度的血尿。（1）绝大部分血尿患者，只需增加补液量，无需使用止血剂等处理，术后第1天肉眼血尿即可消失。（2）少数病人出血较多时，可加用维生素K 1 等止血剂，并用5%碳酸氢钠碱化尿液。静脉滴注5%碳酸氢钠时，确保输液通畅，严防药液外渗。（3）偶有病人出血严重，常用立止血1KU 静脉推注，并嘱患者卧床休息，限制活动量 3.1 经皮肾镜取石术后出血的护理：
心理护理：对于手术后的患者，由于刚经历了手术的创伤而又突然出血，患者及其家属的心理都会特别紧张、焦虑，可能会影响患者术后的病情恢复和护理工作的配合，因此要做好解释工作，介绍治疗成功的病例来缓解患者的紧张、焦虑情绪，帮助患者重树信心。加强病房巡视，重视患者的主诉，及时解决护理问题，保证患者的舒适。
PCNL术后出血的观察：本组8例患者短时间内出血量较多，平均出血量达560ml ；间歇性出血量>200ml。伴有血压下降7例，平均下降32mmHg ，血红蛋白平均下降35.7g/L，红细胞压积平均下降13.6%。其中2例患者出血量较大，血红蛋白浓度3次，每次出血量>200ml，且保守治疗无效者。（2）生命体征情况：患者有脉搏增快、血压下降、血压不稳定，有烦躁不安、心慌不适等失血性休克的表现者；（3）实验室检查：血
红蛋白、红细胞压积进行性下降，且短期内下降显著者。
3.2 保守治疗的护理：
绝对卧床休息：告知患者起床活动、大幅度的改变体位，感冒咳嗽，用力排便等增加腹压情况下均可加重出血，告知其严格卧床休息，并注意保暖，勤做深呼吸，多进食粗纤维食物，保持大便通畅。必要时口服通便药物处理。
密切观察生命体征的变化：必要时予心电监护，密切观察血压、脉搏变化。开通静脉通道，快速输液，补充血容量，防止休克，必要时输血。避免应用抗凝血药物如不用肝素钠稀释液做动静脉置管护理，以防加重出血。
尿管及肾造瘘管的观察及护理：夹闭肾造瘘管1-3h ，因为夹闭肾造瘘管后，肾脏内血块凝固，肾内压力升高，可使肾内出血停止。密切观察尿管及肾造瘘管引流液的颜色及量的变化，有无血块堵塞，间隔时间挤压尿管，保持通畅引流，但注意不可挤压肾造瘘管。注意有无伤口渗出液的增多及颜色情况，有无腰痛、腰胀，有无腹痛、腹胀，局部皮肤有无瘀血瘀斑等。
3.3 介入治疗的护理[11]
一般护理：护士应向患者详细介绍介入栓塞治疗的目的、方法、疗效及成功病例，消除患者的疑虑和紧张情绪，使其积极配合治疗和护理。常规术前皮肤准备等。术后出现恶心呕吐，可能为造影剂的不良反应，指导患者进食清淡饮食，少量多餐，向患者充分说明多饮水的重要性，并督促患者多饮水，以增加造影剂的排出，减少造影剂对机体的副作用. 病情观察：介入栓塞治疗后，应予心电监护密切监测血压、心率等的变化。密切观察尿液颜色、尿量以及疼痛的变化，重视患者主诉。密切观察体温变化，如有高热应及时处理。 穿刺部位的观察和护理：嘱患者绝对卧床休息24小时，患肢制动，穿刺部位予以弹性绷带加压包扎并予沙袋压迫6小时，注意观察穿刺点有无渗血，下肢的感觉、温度、肤色、有无疼痛、肿胀、肢体活动障碍及足背动脉搏动情况等。
术后出血是包皮环切术的常见并发症，术中操作及术后护理等多种因素均可导致，对于术后出血，明确出血原因并正确处理是关键。根据本组病例资料，笔者对包皮环切术后出血的原因及处理有以下体会：①术中出血点结扎不牢，结扎线脱落出血；或者术中钳夹小血管闭合后无活动出血而未结扎，术后血管再次开放出血。这类术后出血需再次拆开结扎止血。此类原因出血在包皮环切术后最为常见，王星武等曾报道1642例包皮环切术中，术后7例出血均为此类原因，均拆开部分缝线结扎出血点，重新缝合切口。针对此类出血术后要早期发现，及时处理，避免长时间出血形成血肿影响预后。本组病例中2例患者处理及时、预后良好。②术中切口边缘及系带处渗血，因出血量小，术中未予足够重视，术后持续渗血。避免此类出血术中尽可能止血彻底。系带处皮肤水平褥式缝合可预防出血，皮缘出血可在缝合切口时缝合出血点，止血效果满意。有条件者加用电刀止血效果好。如术后出血可以加压包扎或者再次缝扎。③术后护理不当或阴茎勃起均可引起术后出血。包皮环切大多门诊手术，不利于观察及护理，所以术前应向患者及家属交代清楚，避免术后过早活动，防止阴茎勃起等均能预防此类出血。综上所述，出血虽然是包皮术后常见并发症，但术中止血彻底，术后护理得当多数均可避免，如术后出血能早期发现，正确处理，患者也能愈合。
1. 出血
出血的发生主要是因为手术过程中损伤肾血管所致，为避免患者术后发生出血，一般会给予止血药物，如氨甲环酸、血凝酶等，当手术结束后，就需要护理人员做好护理工作。
应密切观察患者生命体征，若果发现异常，应立即通知医生，同时应注意患者手术切口敷料的渗血情况，保持切口引流管通常，经常挤压引流管，避免引流管扭转、折叠而阻碍引流，注意观察引流液大的性质及流量，若引流液为鲜红色，超过100ml/小时，伴有血压下降等，应报告医生处理。
切口及切口引流管的观察 因病人术中出血多，应观察病人术后凝血功能状况，警惕术后出血。另外，游离肾脏的创面术后渗血会较多，肾蒂结扎线松动也有出血的可能。因此应密切关注切口处是否有隆起或肿块，切口敷料渗血渗液的多少，引流管是否通畅，引流液的多少，如出血超过100 ml/h，应及时通知医生，输液、输血、应用止血药、卧床休息或再次手术探查止血。患者翻身活动时，应防止过度牵拉致引流管脱落。引流袋的位置低于切口部位，防止引流液反流引起逆行感染。