表浅淋巴结定性和定位诊断
中山大学肿瘤医院 李安华
一、淋巴结解剖与功能
浅表淋巴结是指位于体表深筋膜层、距离皮肤月3.0cm 以内的淋巴结群。淋巴结病变往往是局部和全身疾病的反应。淋巴结同脾和粘膜相关淋巴结组织等共同构成外周免疫器官，是免疫细胞聚集和免疫应答发生的场所。
浅表淋巴结主要是指颈部淋巴结群、腋下淋巴结群和腹股沟淋巴结群。
㈠ 淋巴结的结构
淋巴结我近乎圆形的网状结构，表面有一层结缔组织被膜，略凹陷为门，有输出淋巴管和血管出入。被膜向外延伸有许多输入淋巴管:向内伸入实质形成许多小梁，将淋巴结分成许多小叶。淋巴结的外周部分为皮质，皮质区有淋巴小结，又称淋巴滤泡；受抗原刺激后出现生发中心；此区内富含B 细胞和滤泡树突状细胞，所以又称非胸腺依赖区，皮质透层和滤泡间隙为副皮质区，因富含T 细胞又称胸腺依赖区；此区是淋巴细胞再循环的门户，有大量T 细胞和巨噬细胞分布在滤泡周围，是传递免疫信息的场所，髓质区的B 细胞、浆细胞和网状细胞集结成索状，称髓索；在髓索之间为髓窦；此区是滤过淋巴液的场所。 ㈡ 淋巴结的功能
1. 滤过和净化作用:淋巴结是淋巴液的有效滤器，通过淋巴窦内巨噬细胞的吞噬作用以及体
液抗体等免疫分子的作用，可以伤杀病原微生物、清除异物，从而起到净化淋巴液，防止病原体扩散的作用。
2. 免疫应答场所:淋巴结中富含各种类型的免疫细胞，对于捕捉抗原、传递抗原信息和细胞
活化增殖。滤泡树突状细胞表面有丰富的受体，具有很强的捕获抗原体复合物的能力，通过这种方式可将抗原长期保留在滤泡内，这对形成和维持B 记忆细胞、诱导再次免疫应答很有意义。B 细胞受刺激活化后，高速分化增殖，生成大量的浆细胞，形成生发中心；T 细胞也可在淋巴结内分化增殖为致敏淋巴细胞。不管发生哪类免疫应答，都会引起淋巴结肿大。
3. 淋巴细胞再循环基地:正常情况下，只有少数淋巴细胞在淋巴结内分裂增殖，大部分细胞
是再循环的淋巴细胞。血中的淋巴细胞通过毛细血管后静脉进入淋巴结副皮质，然后再经淋巴窦汇入输出淋巴管。众多的淋巴结是再循环细胞的重要补充来源。
二、适应症
浅表淋巴结的位置表浅，适合进行高频超声检查。因此当出现不明原因的淋巴结肿大时，均可进行淋巴结检查。在诊断恶性病变，及肿瘤的分期中，浅表淋巴结检查同样具有重要意义。
三、禁忌症
一般无明确禁忌，但淋巴结表面皮肤有破溃或附近有伤口时应于注意。
四、检查方法与要求
㈠ 仪器要求
宜选用高分辨率实时超声诊断仪，配以中心频率为7-15MHz 的线阵高频探头。采用超宽频带探头如:6-12MHz、5-10MHz ，利用中心频率可变(7MHz、9MHz 、10MHz 、13MHz) 的探头也很理想。有条件者还可试用15-20MHz 。探头可近距聚焦调节。为显示淋巴结内低速血流超声诊断仪应具有高灵敏的彩色多普勒血流成像(CDFI)和能量多普勒显示(CDE)功能。
㈡ 体位
一般取仰卧位。颈部淋巴结检查时，垫高背部，使颈部仰伸，头转向对侧，检查腋下淋
巴结时，应暴露上肢，取双手上举抱头姿势。检查腹股沟淋巴结区时，宜将下肢略分开，暴露腹股沟和大腿内侧。
㈢ 检查步骤
首先，常规行认真细致的二维灰阶超声检查，决定有无肿大的淋巴结，数目及分布。强调多切面不同方向扫查，包括纵切面(最大长轴/冠状断面) 和横切面(短轴) 的扫查和记录；描述淋巴结的形状、被膜以及内部回声(皮、髓质有无异常，包括有无钙化和液化等) ；注意淋巴结肿大是单发或多发，多发淋巴结是否呈串珠状或蜂窝状，有无融合倾向，以及病变与周围毗邻结构、皮肤或皮下组织、大血管的关系如压迫、浸润等。其次，进行彩色多普勒超声检查(CDFI/CDE)，必要时作频谱多普勒血流分析与记录。特别注意取样框大小，聚焦区、速度标尺(PRF)、取样门(取样容积) 大小以及声束与血流夹角的调节。
五 淋巴结正常声像图
正常浅表淋巴结由于扁而小，采用5MHz 探头通常难以发现。1988年Solbtati 采用
7.5MHz 的高频超声以提高分辨力，才比较易于发现正常大小的淋巴结，即使采用高分辨力的13MHz 探头，也未必能够发现所有正常浅表淋巴结，以颈部淋巴结为例，1994年Bruneton 在1000例健康志愿者中，仅67.6%(2/3)可以发现，腋窝淋巴结仅33%可以探测到。1996-2004年Yang 报道妇女66%可发现腋窝有正常淋巴结。正常淋巴结的扫查与仪器和操作技术有很大关系。
㈠ 大小和长短径比值
长径平均值(1.2±0.5)cm ，短径(0.3±0.1)cm(
4.5.USI,>2者占98%。
㈡ 外形
正常淋巴结呈扁卵圆形、扁圆形或接近梭形(颈部多见) ，被膜完整、清晰，外形十分规则，淋巴结门部微凹或平坦，其余部分隆起似“小肾形”如果发现淋巴结呈球形、近球形，淋巴结局部膨隆或不规则，即使测值
㈢ 内部回声
正常淋巴结在充分放大的条件下，多数可区分皮质和髓质。皮质位于周围呈均与的低回声；髓质在中央(纵切面) ，或与门部连成一片呈稍强回声(由于髓质存在着较多脂肪组织，回声较强) ，似肾样回声，门部也可位于淋巴结的一端并和中央髓质回声相连。正常淋巴结皮质较薄，整个围绕或大部分包绕髓质，老年人显示得格外清楚，呈“C ”形低回声。部分正常淋巴结的髓质显示不清(占17%)，可能与淋巴结体积过小、位置过深或过浅以及超声分辨力等因素有关。据报道约有4%——6%的正常淋巴结难以显示门部，此时，利用CDFI 或CDE 通过显示门部和髓质血管，有助于二维超声对髓质和门部的辨认。
㈣ 彩色和频谱多普勒表现
目前，大多数正常淋巴结显示有血流信号，彩色血流检出率为80%——89%。这与彩色多普勒一起的灵敏度和检查技术有关。血流信号通常闪烁出现于髓质和门部，CDFI 表现为红色和蓝色的细点状或细线条状，CDE 常使门部至髓质的血管显示得更加清晰和连续。频谱多普勒测量动脉平均最大流速(Vmax)约8. 4±3.6cm/s，阻力指数(RI)0.57±0.10。
六 淋巴结超声报告书写要求
要求明确描述淋巴结的位置、数目、大小(常记录最大一个直径) 、纵横比、内部回声、皮髓质情况、淋巴门存在与否和血流情况。必要时可做出符合恶性(良性) 淋巴结声像图的提示。
七 淋巴结常见疾病超声诊断
㈠ 淋巴结反应性增生
1. 临床表现 淋巴结是机体重要的免疫器官。各种损伤和刺激常引起淋巴结内的淋巴细胞
和组织细胞反应性增生，使淋巴结肿大，称为淋巴结反应性增生。其原因很多，包括细菌、病毒、毒物、代谢的毒物产物、变性的组织成分及异物等，都可成为抗原或致敏刺激淋巴组织引起反应。淋巴结肿大的程度不等，有时可达10cm 。
2. 超声表现
⑴ 淋巴结增大，呈单发或多发，多发反应性增生的淋巴结在成人很少发生融合，但在儿童常有融合倾向。
⑵ 外形呈规则的卵圆形或长卵圆形，L/S>2者多数，被膜完整清晰，髓质回声增宽，皮质回声变薄，呈均匀的“C ”形低回声结构围绕髓质；CDFI 显示髓质血流信号显著增多，给人以髓质增宽，皮质回声变薄的映像，细小的动脉自门部向髓质内延伸并发出树枝状分支或羽毛状细支，也可沿门部边缘走行，向髓质内平行发出半羽状细支，分支血管均指向较薄的皮质。
⑶ 频谱多普勒显示最大血流速度比正常淋巴结平均增加1倍，平均Vmax=(16.0±8.0)cm/s，阻力指数无显著改变RI=0.63±0.110质较薄、CDFI 显示门型血流，均提示反应性（良性）淋巴结肿大声像图。
3. 临床评价及注意事项
良性反应性增生的淋巴结肿大非常多见，尽管淋巴结随着感染的控制可以好转和恢复也不应统称为“淋巴结炎”更不可称为淋巴腺炎。
肿大的淋巴结无论肉眼观察和超声下都容易与淋巴结肿瘤混淆，但其治疗和预后差别很大，应注意鉴别：病史的参考作用，良性反应性增生病变往往有特定的病史，有时鉴别良/恶性起很重要的作用。例如淋巴结时大时小，先发热后淋巴结肿大，近期有病毒感染，疫苗注射史，附近有慢性感染灶，脱屑性皮肤病等。而淋巴瘤则淋巴结进性增大。先肿大后低热，无明确原因的无痛性淋巴结肿大。
㈡ 恶性淋巴结肿大
1. 临床表现 恶性淋巴瘤所致淋巴结肿大相当多见，主要有转移癌和恶性淋巴瘤(何 杰金淋巴瘤和非何杰金淋巴瘤) 两大类。它们的病理组织学由于肿瘤细胞不同程度的增殖、浸润和破坏，淋巴结的组织机构和血液供应与淋巴结反应性增生有重大区别。
2. 超声表现
二维灰阶超声：
(1) 单发或多发性淋巴结肿大，后者淋巴结断面可呈蜂窝状或串珠状，并可相互融合。
(2) 外形特点：呈圆(球) 形，近圆(球) 形通常L/S
局限性隆起。淋巴结癌转移。其外形常较淋巴瘤更加不规则。
(3) 内部回声异常：
① 皮质向心性或非对称性增宽、增厚，皮质也可局部增厚，厚薄不一，向外隆起，
总之，皮质的“C ”形征明显变化或消失。
② 髓质或中央回声区变窄、变细、偏心、变形，以致完全消失(此时，利用CDFI
有助于进一步确定有无髓质形态改变或消失) 。
③ 转移癌内部回声相对增强且不均匀，有时可见微小钙化所致多数细点状强回
声，后者具有特征性，多见于甲状腺癌并转移，淋巴结内小片不规则低回声区
可由液化性坏死引起，此征少见；
④ 淋巴瘤的肿大淋巴结回声较低，也较均匀。以往用5MHz 超声检查可能，酷似
囊肿，但其质地很硬(加压扫查) 与真性囊肿不同、淋巴瘤肿大淋巴结在充分化
疗、放疗后如果得到部分或完全缓解，淋巴结的上述外形和内部回声异常可能
部分或完全恢复正常。
⑤ 彩色多普勒超声：
(1) CDFI 常有明显的血流异常表现。恶性淋巴结肿大，至少可见以下几种血流
类型：①淋巴结内无血流管型；②结内血管移位性；③中央血管紊乱性；④周边血管性。周边血管型可由于瘤细胞广泛浸润皮质，髓质被挤压至门部，也可似滋养血管围绕被膜且分成若干分支穿入淋巴结，后者已由血管微泡超声造影证实。频谱多普勒示血流速度增加史为显著，最大血流速度转移癌与恶性淋巴瘤分别为(19.3±12.3)cm/s和(21.7±10.3)cm/s，RI 分别为(0.76±0.17) 和(0.66±0.12) 。高速和相对低阻的血流信号，看来似淋巴瘤特征。腋窝淋巴结RI ≥0.7有利于乳腺癌转移的诊断。
3. 诊断标准
(1) 临床有相应原发疾病病史；
(2) 单发或多发性淋巴结肿大，融合倾向，L/S减小，正常结构消失；
(3) 明显的血流异常表现。
4. 临床评价及注意事项 值得注意的是乳腺癌转移其腋窝淋巴结未必肿大，根据一组756
例组织学统计，淋巴结最大径0.4-4.5cm ，平均仅1.1cm ，说明淋巴结外形和回声的异常改变比其大小改变更重要，此外，个别乳腺癌并未发现癌细胞转移，其腋窝淋巴结肿大却有反应增生性的声像和CDFI 表现特点。其原因有待进一步讨论。
(三) 淋巴结结核
1. 临床表现 本病在青少年相对多见，好发于颈部、可单发、多发和相互融合，并可与皮肤发生粘连，干酪性坏死及液化可形成结核性脓肿，甚至破溃。
2. 超声表现
二维灰阶超声:
声像图表现多呈圆形、椭圆形或融合结节，L/S
彩色多普勒超声:
(1) CDFI 显示血管分布紊乱，结内血流信号减少，且彩色血流信号常位于淋巴结周
围形成边缘环绕现象(被挤压的门部) 。周围血供比正常淋巴结增多，频谱多普
勒示Vmax 为(17.7±10.3)cm ，RI 为(0.63±0.11) 。
3. 诊断标准
(1)青少年多见，好发于颈部，可单发、单发和相互融合，声像图表现多呈圆形、椭圆形或融合结节，L/S
(2)CDFI显示血管分相紊乱，结节内血流信号减少，结节内血流多集中于周边；
(3)？？相关检查阳性。
4. 临床评价及注意事项
本病需以特异性淋巴结肿大相区别，如果结合病史，不难和恶性淋巴结肿大相区别。 ？？？？？？？？？
1. 临床表现 本病与淋巴结反应性增生不同，属于一类相对少见的？？病变，其见于传染
性单核细胞增多症等急性病毒性感染和少数风湿病患者。恶性起病急，表现为发热和多发性淋巴结肿大(主要为颈部) ，局部触痛病理组织学改变，以淋巴结肿大、组织变性，坏死为主，伴有细胞？？？？？？和单核细胞吞噬等现象。本病变属于自限性，预后良好
超声表现
2. 超声表现
二维灰阶超声：
有颈部和腋下多发性淋巴结肿大，呈蜂窝状分布，淋巴结断面呈圆形或椭圆形，被膜完整，皮质增厚、肿胀，髓质偏心、变窄以至完全消失
彩色多普勒超声：
CDFI显示淋巴结内血流分布紊乱，血流速度增加，阻力指数明显增高。
3. 诊断标准
⑴ 结合病史，有高热、病程短，起病急等特点；
⑵ 单发的淋巴结肿大，可伴有结构改变
5. 临床评价及注意事项
本病酷似恶性淋巴结肿大，结合患者病史，如高热病程缓和主要疾病？，不难加以鉴别
八、淋巴结定位
㈠颈部淋巴结：
颈部淋巴结约占全身淋巴结的1/3，总数约150-200个。主要接受头、颈部淋巴引流，其中锁骨上淋巴结还接受来自上肢、胸部、腹部以及盆腔等处的淋巴引流，一般分浅层和深层，后者与肿瘤转移有密切关系。
1. 颏下淋巴结：位于颏下三角，一般2-3个，主要接受下唇中部，颏部皮肤、口底、下龈、
舌尖部淋巴，其输出管中位于颌下或颈内静脉，上组淋巴结。
2. 颌下淋巴结：位于颌下三角，一般4-6个，多在？？？？浅层，一般位于颌下腺与下颌
舌骨肌之间主要接受？？？？上唇、？？？？？？？？？？？、
3. 气管旁淋巴结：分布于？，气管？
4. 颈内静脉淋巴结是颈部淋巴结集中区域，数目较多，？，？，分上、中、下三组。
上组：从乳突到舌骨水平，接受？、？、软腭、？1/3的淋巴引流。也接受来自腮腺、耳后及颌下区淋巴输出管。
中组：从舌骨到环状软骨水平，接受舌中1/3、口咽、下咽、侯、甲状腺等处的淋巴引流，也接受来自腮腺、耳后及颌下腺等区淋巴输出管。
下组：位于环状软骨水平以下，接受来自下咽、侯的声门下区、甲状腺等区的淋巴引流
5. 副神经区淋巴结：沿副神经分布，5-10个。接受枕部、耳后，颈侧和肩胛上区的淋巴
引流。
6. 锁骨上区淋巴结：位于锁骨上窝，数目不等数个-10多个，多沿颈横脉管外、腋下、胸、
服、盆腔及四肢的淋巴液也可向此汇集。最后经胸导管进入脉管系统。
㈢乳腺区域淋巴结超声定位
乳腺区域淋巴结指腋窝淋巴结和内乳区淋巴结。
腋窝淋巴结大多深在腋窝脂肪组织中，很难触诊到。根据原发癌的病理类型、瘤体大小及病期长短不同，转移发生率有所不同。一般可手术乳腺癌的腋窝淋巴结转移率约40%——60%。临床判断腋窝淋巴结有无转移总误差为25%。
超声能扫查到的乳腺淋巴结包括腋窝淋巴结、锁骨上、下淋巴结、内乳区淋巴结。对于内侧象限的乳腺癌应扫查胸骨旁淋巴结。
为规范腋窝淋巴结清扫范围，通常以胸小肌深面的腋静脉为标志吧腋窝分为三组: Iever Ⅰ组即腋下组:位于胸小肌外侧的淋巴结。
Iever Ⅱ组即腋中组: 胸小肌深面的腋静脉旁淋巴结；其中胸大小肌之间的淋巴结又称为Rotter ’s 淋巴结。
Iever Ⅲ组即腋上组: 胸小肌内侧缘以内和锁骨下静脉旁淋巴结。
转移绝大多数由Ⅰ-Ⅱ-Ⅲ逐级转移，但也有个别病例呈跳跃式转移，锁骨上淋巴结转移少见，
一般认为是继腋窝淋巴结转移后发生，此区是否有转移为决定可否实行根治术的重要指征。 内乳淋巴结大多分布在胸骨旁第1、2、3肋间区脂肪组织内。超声探查的标记是胸廓内动脉周围。一般认为，如果腋窝淋巴结阴性，原发癌在乳腺外围，该区转移率约5%。如果原发癌在内侧，转移率约15%，腋窝淋巴结阳性，原发癌在乳腺外侧，该区转移率约25%，如果原发癌在内侧，转移率约50%。
表浅淋巴结定性和定位诊断
中山大学肿瘤医院 李安华
一、淋巴结解剖与功能
浅表淋巴结是指位于体表深筋膜层、距离皮肤月3.0cm 以内的淋巴结群。淋巴结病变往往是局部和全身疾病的反应。淋巴结同脾和粘膜相关淋巴结组织等共同构成外周免疫器官，是免疫细胞聚集和免疫应答发生的场所。
浅表淋巴结主要是指颈部淋巴结群、腋下淋巴结群和腹股沟淋巴结群。
㈠ 淋巴结的结构
淋巴结我近乎圆形的网状结构，表面有一层结缔组织被膜，略凹陷为门，有输出淋巴管和血管出入。被膜向外延伸有许多输入淋巴管:向内伸入实质形成许多小梁，将淋巴结分成许多小叶。淋巴结的外周部分为皮质，皮质区有淋巴小结，又称淋巴滤泡；受抗原刺激后出现生发中心；此区内富含B 细胞和滤泡树突状细胞，所以又称非胸腺依赖区，皮质透层和滤泡间隙为副皮质区，因富含T 细胞又称胸腺依赖区；此区是淋巴细胞再循环的门户，有大量T 细胞和巨噬细胞分布在滤泡周围，是传递免疫信息的场所，髓质区的B 细胞、浆细胞和网状细胞集结成索状，称髓索；在髓索之间为髓窦；此区是滤过淋巴液的场所。 ㈡ 淋巴结的功能
1. 滤过和净化作用:淋巴结是淋巴液的有效滤器，通过淋巴窦内巨噬细胞的吞噬作用以及体
液抗体等免疫分子的作用，可以伤杀病原微生物、清除异物，从而起到净化淋巴液，防止病原体扩散的作用。
2. 免疫应答场所:淋巴结中富含各种类型的免疫细胞，对于捕捉抗原、传递抗原信息和细胞
活化增殖。滤泡树突状细胞表面有丰富的受体，具有很强的捕获抗原体复合物的能力，通过这种方式可将抗原长期保留在滤泡内，这对形成和维持B 记忆细胞、诱导再次免疫应答很有意义。B 细胞受刺激活化后，高速分化增殖，生成大量的浆细胞，形成生发中心；T 细胞也可在淋巴结内分化增殖为致敏淋巴细胞。不管发生哪类免疫应答，都会引起淋巴结肿大。
3. 淋巴细胞再循环基地:正常情况下，只有少数淋巴细胞在淋巴结内分裂增殖，大部分细胞
是再循环的淋巴细胞。血中的淋巴细胞通过毛细血管后静脉进入淋巴结副皮质，然后再经淋巴窦汇入输出淋巴管。众多的淋巴结是再循环细胞的重要补充来源。
二、适应症
浅表淋巴结的位置表浅，适合进行高频超声检查。因此当出现不明原因的淋巴结肿大时，均可进行淋巴结检查。在诊断恶性病变，及肿瘤的分期中，浅表淋巴结检查同样具有重要意义。
三、禁忌症
一般无明确禁忌，但淋巴结表面皮肤有破溃或附近有伤口时应于注意。
四、检查方法与要求
㈠ 仪器要求
宜选用高分辨率实时超声诊断仪，配以中心频率为7-15MHz 的线阵高频探头。采用超宽频带探头如:6-12MHz、5-10MHz ，利用中心频率可变(7MHz、9MHz 、10MHz 、13MHz) 的探头也很理想。有条件者还可试用15-20MHz 。探头可近距聚焦调节。为显示淋巴结内低速血流超声诊断仪应具有高灵敏的彩色多普勒血流成像(CDFI)和能量多普勒显示(CDE)功能。
㈡ 体位
一般取仰卧位。颈部淋巴结检查时，垫高背部，使颈部仰伸，头转向对侧，检查腋下淋
巴结时，应暴露上肢，取双手上举抱头姿势。检查腹股沟淋巴结区时，宜将下肢略分开，暴露腹股沟和大腿内侧。
㈢ 检查步骤
首先，常规行认真细致的二维灰阶超声检查，决定有无肿大的淋巴结，数目及分布。强调多切面不同方向扫查，包括纵切面(最大长轴/冠状断面) 和横切面(短轴) 的扫查和记录；描述淋巴结的形状、被膜以及内部回声(皮、髓质有无异常，包括有无钙化和液化等) ；注意淋巴结肿大是单发或多发，多发淋巴结是否呈串珠状或蜂窝状，有无融合倾向，以及病变与周围毗邻结构、皮肤或皮下组织、大血管的关系如压迫、浸润等。其次，进行彩色多普勒超声检查(CDFI/CDE)，必要时作频谱多普勒血流分析与记录。特别注意取样框大小，聚焦区、速度标尺(PRF)、取样门(取样容积) 大小以及声束与血流夹角的调节。
五 淋巴结正常声像图
正常浅表淋巴结由于扁而小，采用5MHz 探头通常难以发现。1988年Solbtati 采用
7.5MHz 的高频超声以提高分辨力，才比较易于发现正常大小的淋巴结，即使采用高分辨力的13MHz 探头，也未必能够发现所有正常浅表淋巴结，以颈部淋巴结为例，1994年Bruneton 在1000例健康志愿者中，仅67.6%(2/3)可以发现，腋窝淋巴结仅33%可以探测到。1996-2004年Yang 报道妇女66%可发现腋窝有正常淋巴结。正常淋巴结的扫查与仪器和操作技术有很大关系。
㈠ 大小和长短径比值
长径平均值(1.2±0.5)cm ，短径(0.3±0.1)cm(
4.5.USI,>2者占98%。
㈡ 外形
正常淋巴结呈扁卵圆形、扁圆形或接近梭形(颈部多见) ，被膜完整、清晰，外形十分规则，淋巴结门部微凹或平坦，其余部分隆起似“小肾形”如果发现淋巴结呈球形、近球形，淋巴结局部膨隆或不规则，即使测值
㈢ 内部回声
正常淋巴结在充分放大的条件下，多数可区分皮质和髓质。皮质位于周围呈均与的低回声；髓质在中央(纵切面) ，或与门部连成一片呈稍强回声(由于髓质存在着较多脂肪组织，回声较强) ，似肾样回声，门部也可位于淋巴结的一端并和中央髓质回声相连。正常淋巴结皮质较薄，整个围绕或大部分包绕髓质，老年人显示得格外清楚，呈“C ”形低回声。部分正常淋巴结的髓质显示不清(占17%)，可能与淋巴结体积过小、位置过深或过浅以及超声分辨力等因素有关。据报道约有4%——6%的正常淋巴结难以显示门部，此时，利用CDFI 或CDE 通过显示门部和髓质血管，有助于二维超声对髓质和门部的辨认。
㈣ 彩色和频谱多普勒表现
目前，大多数正常淋巴结显示有血流信号，彩色血流检出率为80%——89%。这与彩色多普勒一起的灵敏度和检查技术有关。血流信号通常闪烁出现于髓质和门部，CDFI 表现为红色和蓝色的细点状或细线条状，CDE 常使门部至髓质的血管显示得更加清晰和连续。频谱多普勒测量动脉平均最大流速(Vmax)约8. 4±3.6cm/s，阻力指数(RI)0.57±0.10。
六 淋巴结超声报告书写要求
要求明确描述淋巴结的位置、数目、大小(常记录最大一个直径) 、纵横比、内部回声、皮髓质情况、淋巴门存在与否和血流情况。必要时可做出符合恶性(良性) 淋巴结声像图的提示。
七 淋巴结常见疾病超声诊断
㈠ 淋巴结反应性增生
1. 临床表现 淋巴结是机体重要的免疫器官。各种损伤和刺激常引起淋巴结内的淋巴细胞
和组织细胞反应性增生，使淋巴结肿大，称为淋巴结反应性增生。其原因很多，包括细菌、病毒、毒物、代谢的毒物产物、变性的组织成分及异物等，都可成为抗原或致敏刺激淋巴组织引起反应。淋巴结肿大的程度不等，有时可达10cm 。
2. 超声表现
⑴ 淋巴结增大，呈单发或多发，多发反应性增生的淋巴结在成人很少发生融合，但在儿童常有融合倾向。
⑵ 外形呈规则的卵圆形或长卵圆形，L/S>2者多数，被膜完整清晰，髓质回声增宽，皮质回声变薄，呈均匀的“C ”形低回声结构围绕髓质；CDFI 显示髓质血流信号显著增多，给人以髓质增宽，皮质回声变薄的映像，细小的动脉自门部向髓质内延伸并发出树枝状分支或羽毛状细支，也可沿门部边缘走行，向髓质内平行发出半羽状细支，分支血管均指向较薄的皮质。
⑶ 频谱多普勒显示最大血流速度比正常淋巴结平均增加1倍，平均Vmax=(16.0±8.0)cm/s，阻力指数无显著改变RI=0.63±0.110质较薄、CDFI 显示门型血流，均提示反应性（良性）淋巴结肿大声像图。
3. 临床评价及注意事项
良性反应性增生的淋巴结肿大非常多见，尽管淋巴结随着感染的控制可以好转和恢复也不应统称为“淋巴结炎”更不可称为淋巴腺炎。
肿大的淋巴结无论肉眼观察和超声下都容易与淋巴结肿瘤混淆，但其治疗和预后差别很大，应注意鉴别：病史的参考作用，良性反应性增生病变往往有特定的病史，有时鉴别良/恶性起很重要的作用。例如淋巴结时大时小，先发热后淋巴结肿大，近期有病毒感染，疫苗注射史，附近有慢性感染灶，脱屑性皮肤病等。而淋巴瘤则淋巴结进性增大。先肿大后低热，无明确原因的无痛性淋巴结肿大。
㈡ 恶性淋巴结肿大
1. 临床表现 恶性淋巴瘤所致淋巴结肿大相当多见，主要有转移癌和恶性淋巴瘤(何 杰金淋巴瘤和非何杰金淋巴瘤) 两大类。它们的病理组织学由于肿瘤细胞不同程度的增殖、浸润和破坏，淋巴结的组织机构和血液供应与淋巴结反应性增生有重大区别。
2. 超声表现
二维灰阶超声：
(1) 单发或多发性淋巴结肿大，后者淋巴结断面可呈蜂窝状或串珠状，并可相互融合。
(2) 外形特点：呈圆(球) 形，近圆(球) 形通常L/S
局限性隆起。淋巴结癌转移。其外形常较淋巴瘤更加不规则。
(3) 内部回声异常：
① 皮质向心性或非对称性增宽、增厚，皮质也可局部增厚，厚薄不一，向外隆起，
总之，皮质的“C ”形征明显变化或消失。
② 髓质或中央回声区变窄、变细、偏心、变形，以致完全消失(此时，利用CDFI
有助于进一步确定有无髓质形态改变或消失) 。
③ 转移癌内部回声相对增强且不均匀，有时可见微小钙化所致多数细点状强回
声，后者具有特征性，多见于甲状腺癌并转移，淋巴结内小片不规则低回声区
可由液化性坏死引起，此征少见；
④ 淋巴瘤的肿大淋巴结回声较低，也较均匀。以往用5MHz 超声检查可能，酷似
囊肿，但其质地很硬(加压扫查) 与真性囊肿不同、淋巴瘤肿大淋巴结在充分化
疗、放疗后如果得到部分或完全缓解，淋巴结的上述外形和内部回声异常可能
部分或完全恢复正常。
⑤ 彩色多普勒超声：
(1) CDFI 常有明显的血流异常表现。恶性淋巴结肿大，至少可见以下几种血流
类型：①淋巴结内无血流管型；②结内血管移位性；③中央血管紊乱性；④周边血管性。周边血管型可由于瘤细胞广泛浸润皮质，髓质被挤压至门部，也可似滋养血管围绕被膜且分成若干分支穿入淋巴结，后者已由血管微泡超声造影证实。频谱多普勒示血流速度增加史为显著，最大血流速度转移癌与恶性淋巴瘤分别为(19.3±12.3)cm/s和(21.7±10.3)cm/s，RI 分别为(0.76±0.17) 和(0.66±0.12) 。高速和相对低阻的血流信号，看来似淋巴瘤特征。腋窝淋巴结RI ≥0.7有利于乳腺癌转移的诊断。
3. 诊断标准
(1) 临床有相应原发疾病病史；
(2) 单发或多发性淋巴结肿大，融合倾向，L/S减小，正常结构消失；
(3) 明显的血流异常表现。
4. 临床评价及注意事项 值得注意的是乳腺癌转移其腋窝淋巴结未必肿大，根据一组756
例组织学统计，淋巴结最大径0.4-4.5cm ，平均仅1.1cm ，说明淋巴结外形和回声的异常改变比其大小改变更重要，此外，个别乳腺癌并未发现癌细胞转移，其腋窝淋巴结肿大却有反应增生性的声像和CDFI 表现特点。其原因有待进一步讨论。
(三) 淋巴结结核
1. 临床表现 本病在青少年相对多见，好发于颈部、可单发、多发和相互融合，并可与皮肤发生粘连，干酪性坏死及液化可形成结核性脓肿，甚至破溃。
2. 超声表现
二维灰阶超声:
声像图表现多呈圆形、椭圆形或融合结节，L/S
彩色多普勒超声:
(1) CDFI 显示血管分布紊乱，结内血流信号减少，且彩色血流信号常位于淋巴结周
围形成边缘环绕现象(被挤压的门部) 。周围血供比正常淋巴结增多，频谱多普
勒示Vmax 为(17.7±10.3)cm ，RI 为(0.63±0.11) 。
3. 诊断标准
(1)青少年多见，好发于颈部，可单发、单发和相互融合，声像图表现多呈圆形、椭圆形或融合结节，L/S
(2)CDFI显示血管分相紊乱，结节内血流信号减少，结节内血流多集中于周边；
(3)？？相关检查阳性。
4. 临床评价及注意事项
本病需以特异性淋巴结肿大相区别，如果结合病史，不难和恶性淋巴结肿大相区别。 ？？？？？？？？？
1. 临床表现 本病与淋巴结反应性增生不同，属于一类相对少见的？？病变，其见于传染
性单核细胞增多症等急性病毒性感染和少数风湿病患者。恶性起病急，表现为发热和多发性淋巴结肿大(主要为颈部) ，局部触痛病理组织学改变，以淋巴结肿大、组织变性，坏死为主，伴有细胞？？？？？？和单核细胞吞噬等现象。本病变属于自限性，预后良好
超声表现
2. 超声表现
二维灰阶超声：
有颈部和腋下多发性淋巴结肿大，呈蜂窝状分布，淋巴结断面呈圆形或椭圆形，被膜完整，皮质增厚、肿胀，髓质偏心、变窄以至完全消失
彩色多普勒超声：
CDFI显示淋巴结内血流分布紊乱，血流速度增加，阻力指数明显增高。
3. 诊断标准
⑴ 结合病史，有高热、病程短，起病急等特点；
⑵ 单发的淋巴结肿大，可伴有结构改变
5. 临床评价及注意事项
本病酷似恶性淋巴结肿大，结合患者病史，如高热病程缓和主要疾病？，不难加以鉴别
八、淋巴结定位
㈠颈部淋巴结：
颈部淋巴结约占全身淋巴结的1/3，总数约150-200个。主要接受头、颈部淋巴引流，其中锁骨上淋巴结还接受来自上肢、胸部、腹部以及盆腔等处的淋巴引流，一般分浅层和深层，后者与肿瘤转移有密切关系。
1. 颏下淋巴结：位于颏下三角，一般2-3个，主要接受下唇中部，颏部皮肤、口底、下龈、
舌尖部淋巴，其输出管中位于颌下或颈内静脉，上组淋巴结。
2. 颌下淋巴结：位于颌下三角，一般4-6个，多在？？？？浅层，一般位于颌下腺与下颌
舌骨肌之间主要接受？？？？上唇、？？？？？？？？？？？、
3. 气管旁淋巴结：分布于？，气管？
4. 颈内静脉淋巴结是颈部淋巴结集中区域，数目较多，？，？，分上、中、下三组。
上组：从乳突到舌骨水平，接受？、？、软腭、？1/3的淋巴引流。也接受来自腮腺、耳后及颌下区淋巴输出管。
中组：从舌骨到环状软骨水平，接受舌中1/3、口咽、下咽、侯、甲状腺等处的淋巴引流，也接受来自腮腺、耳后及颌下腺等区淋巴输出管。
下组：位于环状软骨水平以下，接受来自下咽、侯的声门下区、甲状腺等区的淋巴引流
5. 副神经区淋巴结：沿副神经分布，5-10个。接受枕部、耳后，颈侧和肩胛上区的淋巴
引流。
6. 锁骨上区淋巴结：位于锁骨上窝，数目不等数个-10多个，多沿颈横脉管外、腋下、胸、
服、盆腔及四肢的淋巴液也可向此汇集。最后经胸导管进入脉管系统。
㈢乳腺区域淋巴结超声定位
乳腺区域淋巴结指腋窝淋巴结和内乳区淋巴结。
腋窝淋巴结大多深在腋窝脂肪组织中，很难触诊到。根据原发癌的病理类型、瘤体大小及病期长短不同，转移发生率有所不同。一般可手术乳腺癌的腋窝淋巴结转移率约40%——60%。临床判断腋窝淋巴结有无转移总误差为25%。
超声能扫查到的乳腺淋巴结包括腋窝淋巴结、锁骨上、下淋巴结、内乳区淋巴结。对于内侧象限的乳腺癌应扫查胸骨旁淋巴结。
为规范腋窝淋巴结清扫范围，通常以胸小肌深面的腋静脉为标志吧腋窝分为三组: Iever Ⅰ组即腋下组:位于胸小肌外侧的淋巴结。
Iever Ⅱ组即腋中组: 胸小肌深面的腋静脉旁淋巴结；其中胸大小肌之间的淋巴结又称为Rotter ’s 淋巴结。
Iever Ⅲ组即腋上组: 胸小肌内侧缘以内和锁骨下静脉旁淋巴结。
转移绝大多数由Ⅰ-Ⅱ-Ⅲ逐级转移，但也有个别病例呈跳跃式转移，锁骨上淋巴结转移少见，
一般认为是继腋窝淋巴结转移后发生，此区是否有转移为决定可否实行根治术的重要指征。 内乳淋巴结大多分布在胸骨旁第1、2、3肋间区脂肪组织内。超声探查的标记是胸廓内动脉周围。一般认为，如果腋窝淋巴结阴性，原发癌在乳腺外围，该区转移率约5%。如果原发癌在内侧，转移率约15%，腋窝淋巴结阳性，原发癌在乳腺外侧，该区转移率约25%，如果原发癌在内侧，转移率约50%。