中小学生心理基本状况调查问卷
年级：四年级□ 五年级 □ 六年级□
性别：男□ 女□
【指导语】下面给出24个题目，请你仔细阅读，然后根据你最近一段时间以来自己的实际情况和实际感受，选择最符合你的一种情况，并在每个项目后面所附的备选答案中做出标示。此外，不要过多思考每个题目的细微意义，请凭着阅读后的第一印象回答。
【问卷】
1、我在学校交新朋友（ ）
A 、很容易 B、有点困难 C、比较困难
2、别人讲话中出现错误（ ）
A 、我耐心听他讲完再发表自已的意见
B 、我听他说完，但不发表自己的意见 C、不耐烦，打断他。
3、春游时，我带了许多零食（ ）
A 、我喜欢与大家分享 B、怕别人说自己小气，拿出来与别人分享
C 、我觉得大家都有自己的零食，用不着分享
4、看见同学取得好成绩或做事获得成功（ ）
A 、我会向他表示祝贺或表达自己的称赞 B、不关我的事
C 、我觉得他没有什么了不起的
5、我来到一个陌生的环境，与不认识的人在一起时，我会
A 、很放松，主动认识他们 B、开始有点紧张，后来比较放松
C 、一直很紧张，不敢和他们交流
6、你相信自己的能力吗？（ ）
A 、总是 B、大多数时候 C、有时 D、偶尔 E、从不
7、你校外大部分时间和谁一起生活？（ ）
A 、父 B、母 C、父母 D、爷爷奶奶 E、姥姥、姥爷
8、你觉得在学校的生活愉快吗？（ ）
A 、很快乐 B、比较快乐 C、一般 D、比较郁闷 E、很郁闷
9、你的学习压力 （ ）
A 、很大 B、比较大 C、一般 D、比较小 E、很小
10、你的老师（ ）
A 、很喜欢你 B、比较喜欢你 C、一般 D、比较烦你 E、很烦你
12、你的同学们（ ）
A 、很喜欢你； B、比较喜欢你； C、一般； D、比较烦你； E、很烦你
4、你和长辈沟通：（ ）
A 、几乎天天 B、经常 C、偶尔 D、很少有 E、从没有
15、你觉得你的生活条件( )
A 、很好 B、比较好 C、一般 D、不太好 E、很不好16、你的睡眠时间(
A 、很充足 B、比较充足 C、一般 D、不太足 E、太少
19、你现在课外参加哪些兴趣班？（ ）
A 、 音乐、美术、舞蹈等艺术类 B、语文、数学、英语学科类
C 、 体育类 D、其它； E、不参加。
20、你觉得你现在上的兴趣班或者特长班是你的兴趣吗？（ ）
A 、是我自己选的 B、是我爸爸妈妈安排的
C 、喜欢也不讨厌，反正觉得学这些将来有用 )
21、你觉得学校、家庭、社会能提供机会让你去尝试做你感兴趣的事情吗? （ ）
A 、有很多机会 B、机会很少 C、基本上没有机会
22、你觉得兴趣爱好使你有什么样的改变？（ ）
A 、生活更有目标 B、更焦虑 C、影响了学习成绩
D 、更有信心了 E、没有任何改变
23、我心里的秘密或烦恼最想对谁说（ ）
A 、老师 B、爸爸、妈妈 C、同学 D、自己藏在心里
24、你对自己的外貌满意吗？（ ）
A 、很满意 B、比较满意 C、一般 D、不满意
中小学生心理基本状况调查问卷
年级：四年级□ 五年级 □ 六年级□
性别：男□ 女□
【指导语】下面给出24个题目，请你仔细阅读，然后根据你最近一段时间以来自己的实际情况和实际感受，选择最符合你的一种情况，并在每个项目后面所附的备选答案中做出标示。此外，不要过多思考每个题目的细微意义，请凭着阅读后的第一印象回答。
【问卷】
1、我在学校交新朋友（ ）
A 、很容易 B、有点困难 C、比较困难
2、别人讲话中出现错误（ ）
A 、我耐心听他讲完再发表自已的意见
B 、我听他说完，但不发表自己的意见 C、不耐烦，打断他。
3、春游时，我带了许多零食（ ）
A 、我喜欢与大家分享 B、怕别人说自己小气，拿出来与别人分享
C 、我觉得大家都有自己的零食，用不着分享
4、看见同学取得好成绩或做事获得成功（ ）
A 、我会向他表示祝贺或表达自己的称赞 B、不关我的事
C 、我觉得他没有什么了不起的
5、我来到一个陌生的环境，与不认识的人在一起时，我会
A 、很放松，主动认识他们 B、开始有点紧张，后来比较放松
C 、一直很紧张，不敢和他们交流
6、你相信自己的能力吗？（ ）
A 、总是 B、大多数时候 C、有时 D、偶尔 E、从不
7、你校外大部分时间和谁一起生活？（ ）
A 、父 B、母 C、父母 D、爷爷奶奶 E、姥姥、姥爷
8、你觉得在学校的生活愉快吗？（ ）
A 、很快乐 B、比较快乐 C、一般 D、比较郁闷 E、很郁闷
9、你的学习压力 （ ）
A 、很大 B、比较大 C、一般 D、比较小 E、很小
10、你的老师（ ）
A 、很喜欢你 B、比较喜欢你 C、一般 D、比较烦你 E、很烦你
12、你的同学们（ ）
A 、很喜欢你； B、比较喜欢你； C、一般； D、比较烦你； E、很烦你
4、你和长辈沟通：（ ）
A 、几乎天天 B、经常 C、偶尔 D、很少有 E、从没有
15、你觉得你的生活条件( )
A 、很好 B、比较好 C、一般 D、不太好 E、很不好16、你的睡眠时间(
A 、很充足 B、比较充足 C、一般 D、不太足 E、太少
19、你现在课外参加哪些兴趣班？（ ）
A 、 音乐、美术、舞蹈等艺术类 B、语文、数学、英语学科类
C 、 体育类 D、其它； E、不参加。
20、你觉得你现在上的兴趣班或者特长班是你的兴趣吗？（ ）
A 、是我自己选的 B、是我爸爸妈妈安排的
C 、喜欢也不讨厌，反正觉得学这些将来有用 )
21、你觉得学校、家庭、社会能提供机会让你去尝试做你感兴趣的事情吗? （ ）
A 、有很多机会 B、机会很少 C、基本上没有机会
22、你觉得兴趣爱好使你有什么样的改变？（ ）
A 、生活更有目标 B、更焦虑 C、影响了学习成绩
D 、更有信心了 E、没有任何改变
23、我心里的秘密或烦恼最想对谁说（ ）
A 、老师 B、爸爸、妈妈 C、同学 D、自己藏在心里
24、你对自己的外貌满意吗？（ ）
A 、很满意 B、比较满意 C、一般 D、不满意