2010年下半年护理不良事件、投诉分析、讨论------个人分析 2010年下半年护理不良事件、投诉分析、讨论 护理不良事件1：用错药物 7月23日某***同时拿两名患者的针剂往做治疗，一个是4床的“前列地尔” 10ug、一个是6床的“甲 基强的松龙”40mg，并将两人的治疗抄在1张纸上，到4床前未核对药物,误将6床的药物推至4床患者 体内，随即自己发现，但药已基本推完，立即卡住输液管，回***站报告组长，再到患者床前，输液 管路已凝血堵塞，患者家属告知***长治理堵塞，***长对患者及家属赔礼道歉，及时给予处理，并 将真实情况与科主任及管床医生沟通，根据病情，为其补开医嘱并解释，患者无不良后果及纠纷的 发生。 科室处理：晨会批评当事人，并写出检讨，罚款100元，在科内及时召开安全分析讨论会。 讨论题：1、此事件如何定性？ 2、发生此类事件工作中存在哪些题目？ 3、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？ 4、科室处理是否适当？ 原因分析：1、三查七对不到位2、两人治疗不应抄在一张纸上 3、不应卡住输液管至凝血 整改措施：1、严格三查七对 ，完善执行医嘱、处理流程 2、把握药物作用，遇事要镇静，应 使液体通畅再回往报告 个人分析： 此事件属于严重护理责任差错。 原因分析：操纵***责任心不强造成，工作中同时进行2项操纵者很常见，发生差错的是不答应 的，应该属于操纵者责任心不强，未能严格三查七对造成的。 经验教训：在以后自己的工作中引以为戒，尤其是对于带教工作，在对于护生的操纵中，严格 做到不放眼，杜尽同时进行2项操纵，以防此类事故发生。 对于当事人的处理应该按照医院相关处理文件规定进行，本着对患者负责，对***负责的精神。 护理不良事件2：胶布过敏 某患者术后用呼吸机辅助呼吸，气管插管置管给予胶布固定，7月24日13：10—7月26日9：30 拔管，每个班次更换胶布时，均未发现皮肤异常，拔管后局部皮肤起泡，继而破溃。立即改用透气 性胶布，用碘伏涂抹破溃处，保持局部清洁干燥。 讨论题： 对类似事情如何做到早预防、早发现、早治疗？ 分析原因：病人评估不到位、监控不到位，更换胶布时要观察皮肤情况，责任心不强 整改措施：1、加强病人评估，皮肤敏感者可选透气性胶布 2每个班次交接时，要认真评估皮肤 情况，及时发现、处理异常情况 3、更换胶布时也要更换部位，保持局部清洁干燥 个人分析：对于此类事件应该做到及时发现，防患于未然，每个班次交接时，要认真评估皮肤情况，及时 发现、处理异常情况 ，更换胶布时也要更换部位，保持局部清洁干燥。 经验教训 ：对于肿瘤科， 中心静脉置管的患者较多， 带管中间敷贴的更换要及时，操纵要正确， 严格无菌，认真观察敷贴部位情况，及时发现过敏及感染患者，防止该类事件发生。 护理不良事件3：患儿坠床 某患儿3个月，9月20日凌晨3点忽然坠落床下，当时其两名家属熟睡，其他患儿家属发现后叫 醒该患儿家属，值班***及医生随即到场，立即给予检查并做头颅CT，无异常，患儿家属无异议。 科室处理：扣除值班***质量分1分。 讨论题：1、此事件如何定性？ 2、发生此类事件存在哪些题目？如何防范？ 3、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？ 4、科室处理是否适当？ 原因分析：1、床档设计不公道，空隙大2、宣教不到位，巡视不认真、夜间家属未照顾好患儿 整改措施：1、申请小儿专用床，改进床档，粘贴警示标识 2、加强宣教，告知家属夜间看护好 孩子并签字 3、加强安全防范意识，巡视认真、监视家属陪护好患者 个人分析：此事件属于护理一般责任事故 经验教训：加强病房安全设施，进院宣教到位，认真巡视病房，及时发现不安全隐患。对于肿 瘤科患者，骨转移患者较多，在患者大小便，下床时很可能发生坠床、骨折等不良事件，因此，对 于此类高危事件患者要宣教到位，做好防范。 该事件处理及时，检查认真，安抚患者家属到位，未引起不良后果，处理经验可以鉴戒。 对于当事人的处理要依据科室具体情况，例如***是否巡视到位，管床***是否宣教到位，病房 的硬件设施是否存在急待解决的安全隐患。根据具体情况划分责任。 护理不良事件4：患儿摔伤 10月5日某患儿在床上玩耍时不慎跌倒在靠墙的床边上，其头部撞在热气片上（热气片位于墙 边紧挨床边，其上缘高于床面），***、值班医生及***长立即赶到患儿床边，检查患儿全身状况及 受伤情况，其左侧颞部有一0.5cm×0.5cm伤口，由一名***陪同抱患儿至急诊给予清创缝合，回病房 后加强巡视，严密观察病情变化，再次给予健康宣教及安全防范教育，与患儿家属一起分析摔伤原 因。患儿伤口愈合好，无异议。 科室处理：召开安全分析讨论会，建议医院安装热气片外包装。 讨论题：1、此事件如何定性？ 2、发生此类事件工作中存在哪些题目？如何改进？ 3、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？ 4、科室处理是否适当？ 原因分析：1、宣教不到位，家长未看管好孩子 2、安全检查时未发现安全隐患整改措施：1、粘贴警示标识 ，加强宣教，告知家属夜间看护好孩子并签字 2、每月进行安全 检查发现隐患及时解决3、建议医院安装热气外包装。 个人分析：此事件属于护理严重责任事故 经验教训：加强病房安全设施，进院宣教到位，认真巡视病房，及时发现不安全隐患。对于肿 瘤科患者，骨转移患者较多，在患者大小便，下床时很可能发生坠床、骨折等不良事件，因此，对 于此类高危事件患者要宣教到位，做好防范。 该事件处理及时，检查认真，安抚患者家属到位，未引起不良后果，处理经验可以鉴戒。 对于当事人的处理要依据科室具体情况，例如***是否巡视到位，管床***是否宣教到位，病房 的硬件设施是否存在急待解决的安全隐患。根据具体情况划分责任。 护理不良事件5：查对不严 某科室患者因血糖偏高，医嘱将5%GS250ml改为N-S250ml，早班***核对液体时未及时发现，治 疗班***在给患者输液核对时发现，及时给予更改，未造成不良后果。 科室处理：1、早班***核对不严格晨会给予批评 2、奖励治疗班***50元钱，晨会表扬。 讨论题： 此事件如何定性？ 2、 1、 发生此类事件工作中存在哪些题目？3、科室处理是否适当？ 原因分析：1、执行医嘱不严格、不认真2、处理医嘱程序有漏洞3、责任心不强 整改措施：1、严格执行首接负责制，处理医嘱者要全面负责医嘱的更改2.、制度完善医嘱处理 流程 3、认真落实三查七对，工作程序（摆药、用药）能够真正落实操纵前、操纵中、操纵后查 个人分析： 此事件属于护理一般责任差错。 原因分析：早班***三查七对不认真，针对***的差错，科室负责人可以帮助***分析查找发生差 错的具体原因，分析影响***工作质量的具体因素，是否孩子题目、婚姻题目、恋爱题目、还是本身 对工作态度不满足等因素，针对具体原因，分析讨论，杜尽再次发生同类事件。 经验教训 对于肿瘤科也曾经发生此类事件，但是对于护理操纵流程，每项在多人查对时，会起 到查漏补缺的作用，及时弥补了护理缺陷，未发生不良事件。 科室处理值得鉴戒，奖罚分明，有奖有罚，处理到位。 护理不良事件6：执行医嘱不严格 某患者7月2日长期医嘱5%G-S250ml、艾恒100mg（化疗药）ivgtt qd,d1-2。早班***处理医嘱治 疗单上未写开始时间,只写2天，至7月4日为患者多用一天药，发现后立即报告医生，给予补液、饮 食指导、严密观察病情变化，患者于7月7日出院，无不良后果。 科室处理：1、立即组织全科召开 安全分析讨论会.2、给予责任***降一星处理，罚款200元，赔偿患者当日化疗药费，扣除护理质量 分0.5分并写出书面检查。讨论题：1、此事件如何定性？ 2、发生此类事件工作中存在哪些题目？ 3、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？ 4、科室处理是否适当？ 属严重差错 原因分析：1、医嘱开的不规范2、处理医嘱不严谨，工作态度不认真3、特殊药物未引起重视 整改措施：1、与医生沟通医嘱规范化2、处理医嘱、两人核对时要认真严谨3、特殊药物要重视， 应标明时间 个人分析： 此事件属于护理严重责任差错。 原因分析：该事件发生在自己科试冬印象很深，感慨很多，首先处理医嘱的早班***对于医嘱处 理方法不严谨，年轻***，对待工作态度有待于进步和改进，其次，对于当天执行***在患者的三查 七对过程中，缺乏进一步的核对，凭主观臆断，带有盲目性的执行操纵，造成患者错误用药，再者， 药疗***假如对患者所用药物做到认真细心的核对，不输不该输的药物，也可以避免次事件的发生， 再者，也是关键题目，假如医生及时停止医嘱，那么叶可以避免此事件发生。 经验教训 针对***的差错， 科室负责人可以帮助***分析查找发生差错的具体原因， 分析影响*** 工作质量的具体因素，是否孩子题目、婚姻题目、恋爱题目、还是本身对工作态度不满足等因素， 针对具体原因，分析讨论，杜尽再次发生同类事件。 此事件处理的关键时如何应该划分责任，然后按责任大小进行处理。 补报护理不良事件7：管路护理 某科5月8日新进1名患者，医嘱给予吸氧，护理组长安排护生给病人吸氧，患者吸氧5分钟后， 自述胸闷，组长立即给予拔掉吸氧管，并告知患者重新更换湿化瓶，回到处置室打开湿化瓶闻到有 气味，立即询问护生在哪取的湿化液，护生拿出后发现是灌肠用的水合氯醛，立即给患者更换湿化 瓶及湿化液，吸氧5分钟后患者症状缓解，未诉不适，患者及家属未提出异议。 科室立即召开会议要求加强带教工作，未做其他处理。 讨论题：1、此事件如何定性？ 2、发生此类事件工作中存在哪些题目？ 3、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？ 4、科室还应做何处理？ 原因分析：1、带教不严格，进科宣教不到位2、物品放置不公道，标识不醒目 整改措施：1、护生进科时，应宣教每件物品放置的位置 2、物品回类放置，特殊用药要标识规 范、醒目 3、定期查找安全隐患，杜尽差错事故的发生 个人分析 及经验教训 此事件属于护理严重责任差错。 发生在护生工作的差错，与科室的带教工作质量紧密相关。面对现在护生多，病房工作繁忙复杂，带教老师的认知水平参差不齐，导致护生在临床工作中存在茫然性，操纵技术错误时有发生， 从而给科室的护理质量造成影响，因此，如何处理好带教与临床工作的关系，已经是科室***长十分 重视的治理题目之一。 科室***长在选择带教老师时本着对工作负责、对护生负责的精神，选择科室工作认真负责、业 务技术好的爱岗敬业的***担任，而且对于带教老师的工作质量严格要求，定期检查。 此事件提醒肿瘤科在以后的带教工作中严格做到放手不放眼，对于护生的临床操纵特别是高危 操纵，一定要有带教老师跟踪指导，严防此类事件的发生。 补报护理不良事件8：管路护理 某科手术患者，7月20日15：16开医嘱留置尿管24h，7月21日当班***于15：16按常规操纵为患 者拔尿管， 此时尿管拔不出， 患者家属私自找了当班医生， 该医生用剪刀将尿管从分叉内2cm处剪断， 仍拔不出，最后由***长在B超监测下拔出尿管。未给患者造成伤害，患者及家属无异议。 科室召开安全分析讨论会，学习相关护理措施。 讨论题：1、此事件如何定性？ 2、发生此类事件工作中存在哪些题目？ 3、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？ 4、科室还应做何处理？ 原因分析：医生、***对尿管原理不了解，经验不足 整改措施：1、加强培训尿管的原理及留置期间的留意事项 2、医护共同学习此例的防范措施 个人分析 及经验教训 此事件属于护理严重技术差错。 加强对科室***专业技术的培训，发生自己解决不了的操纵题目，及时汇报上级医生及***长， 不能自己想当然的解决。特别是一些专科操纵， 在肿瘤科中心静脉置管患者较多，对于带管患者的护理应加强培训。 补报护理不良事件9：用错药物 某科患者术后应用止血药物白眉蛇毒血凝酶1Ku静推，当时病人输两路液体，一路输进红细胞 2u，一路输进常规液，一名护生在老师的安排下静推止血药，带教老师发现该学生心不在焉、精神 状态不好，立即追随到病房，她正预备在输血通路静推药物，立即制止，未造成差错发生。 科室处理：事后科室组织了安全讨论夸大加强护生带教工作 讨论： 1、发生此类事件工作中存在哪些题目？ 2、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？ 3、科室还应该如何处理？ 原因分析：1、带教工作不严谨，静推药物不应让学生单独做2、学生基本知识把握不好 整改措施：1、加强护生的知识培训2、带教老师对此项操纵应放手不放眼 3、严禁护生单独进 行高风险操纵（各科要有具体的要求）个人分析 及经验教训 此事件属于护理不良事件未遂。 发生在护生工作的差错，与科室的带教工作质量紧密相关。面对现在护生多，病房工作繁忙复 杂，带教老师的认知水平参差不齐，导致护生在临床工作中存在茫然性，操纵技术错误时有发生， 从而给科室的护理质量造成影响，因此，如何处理好带教与临床工作的关系，已经是科室***长十分 重视的治理题目之一。 科室***长在选择带教老师时本着对工作负责、对护生负责的精神，选择科室工作认真负责、业 务技术好的爱岗敬业的***担任，而且对于带教老师的工作质量严格要求，定期检查。 此事件提醒肿瘤科在以后的带教工作中严格做到放手不放眼，对于护生的临床操纵特别是高危 操纵，一定要有带教老师跟踪指导，严防此类事件的发生。 补报护理不良事件10、11：脱管 某科2010年9月、10月各有一例深静脉置管病人导管在夜间脱出，因病人邻近停药，脱管均未造 成不良影响。 科室无处理意见 讨论： 1、此事件如何定性？2、发生此类事件工作中存在哪些题目？3、科室应该如何处理？ 原因分析：1、交***不严格2、宣教不到位3、固定方法不对 整改措施：1、交***时要交接导管的刻度，发现题目及时解决2、要告知患者及家属深静脉置管 的留意事项3、学习、鉴戒最佳固定方式 4、完善制定各种管路护理流程 人分析 及经验教训 此事件属于护理一般技术差错。 加强对科室***专业技术的培训，发生自己解决不了的操纵题目，及时汇报上级医生及***长， 不能自己想当然的解决。特别是一些专科操纵， 在肿瘤科中心静脉置管患者较多，对于带管患者的护理应加强培训。 补报护理不良事件12：脱管 某科患者以外伤后急诊进院，情绪躁动，与家人吵闹，一夜自己拔掉输液管连续跑出往3次， 均被***追赶、劝说，拉回病房，***长接到报告后，与患者及家属反复沟通、告知并让家属签字， 因患者外伤不严重，通过与管床医生协商，建议出院到精神病医院检查，患者随即出院。 科室无处理意见 讨论：1、此事件如何定性？2、发生此类事件工作中存在哪些题目？ 分析原因：1、未及时应用防范措施（约束带）2、宣教不到位 整改措施：1、科室备约束带，及时使用 2、宣教家属如何看管病人 3、加强巡视，监管到位 人分析 及经验教训 此事件属于一般护理不良事件。首先 门诊医生与住院部医生均应严格把握住院适应症，进步与患者的协调沟通能力，使用语 言技巧，使患者放弃住院要求。 其次 值班***进步自己的不良事件应急预案使用，及时使用约束带等，加强宣教及巡视。 补报护理不良事件13：医嘱执行错误 某科患者行“下腔静脉滤网植进并左下肢溶栓管植进术”，术后医嘱开：0.9%N-S+尿激酶20万 u.10ml/h Tid 泵进.中断3h,医生意思是由左下肢溶栓管泵进，但未交代清楚，***按常规由静脉泵 进，一周后行“左股静脉造影术”发现泵进方式有误，只好重新置管造影。 科室无处理意见。 讨论： 1、此事件如何定性？2、发生此类事件工作中存在哪些题目？ 分析原因：1、医嘱开的有题目，无泵进途径2、医护之间缺乏沟通3、工作不严谨，不能想当然 执行医嘱 4、对新业务学习培训欠缺 整改措施：1、加强医护沟通，医嘱不规范，可拒尽执行2、新业务要及时沟通，共同培训学习 3、加强医护联合***，互通情况，把握病人的各种动态和护理要点 个人分析 及经验教训 此事件属于护理严重责任差错。 此事件 首先 说明***对患者的8知道不了解，对患者的病情不把握，对科室的新技术新业务不 学习不把握，想当然的盲目执行医嘱。 其次 是管床医生开具医嘱不规范， 对于科室开展的新业务让全科医护学习把握配合开展。 再者， 医生的责任心，对患者病情观察的时间，长达一周，没有发现错误的发生。 补报护理不良事件14：交接不严 某科一术后患者18：10安返病房，从手术室带回液体顺利，之后静脉输进氨甲环酸和奥硝唑各 一瓶，更换第三瓶液体时，患者发现输液器滴壶内有一异物，***立即给予更换液体、输液器并封存 液体、输液器，安慰患者及家属，密切观察病情变化，患者无不适症状。越日***长立即询问事情经 过，口头上报系科及护理部。之后剪开输液器滴壶，确认异物为输液管橡胶帽材质，对产妇身体无 不良影响。患者家属要求欠600元钱不再交付，因治理年检查，科室同意要求，与手术室协商，各退 一部分帐，患者结账出院。 科室处理：扣当事人当月质量分1分，并在晨会上作出检讨。 讨论：1、此事件如何定性？ 2、发生此类事件工作中存在哪些题目？ 3、发生事件后的解决？处理有哪些经验教训？ 4、科室处理是否适当？ 原因分析：1、术后交接管道不认真2、巡视、更换液体时未观察管道，未及时发现 整改措施：1、术后除常规项目外，要接输液管及瓶内有无异物2、巡视、更换液体时应再次查 看输液管及瓶内有无异物，特别是输液开始要严格检查。个人分析 及经验教训 此事件属于一般护理不良事件。 此事件属于2科室交接不严格，未能及时发现题目，解决题目。 科室处理恰当。 投诉1：体温表断在体内 某科患儿19日以“病毒性脑炎”进院， 21日下午由监护室转出， 22日14： 00患儿家属发现患儿*** 内有异物，立即报告当班医护职员，经检查为折断的肛温计，立即取出，并抱患儿行X线检查示：无 破损异物残留，23日往郑州省医及儿童医院咨询无果。患儿29日痊愈出院，无不良后果。 家属提出投诉意见：1、***服务态度不好。2、患儿体温计断在***内，要求医院写出书面承诺， 对患儿今后如有汞中毒负有责任。 科室处理：1、当事人向患儿家属当面赔礼道歉，写出书面检查，降星一级。2、科室与家属协 商给予经济赔偿1900元3、护理部扣除***长绩效考核分0.7分，科室质量分0.3分。 讨论题：1、此事件如何定性？2、发生此类事件工作中存在哪些题目？ 3、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？ 定为差错事故 分析原因：1、体温表无基数2、***责任心不强3、交接时未查看患儿全面情况 整改措施：1、完善交***制度及转运交接程序 2、各种物品要有基数并认真交接 3、加强责任 心和慎独精神，生命特征丈量一定要认真、真实 4、***长加强治理理念和监控力度 个人分析 及经验教训 此事件属于严重责任事故，属于***的责任心缺失导致患儿痛苦，家属的 担忧，医院信任度下降，护理之间交***不严格，没有对患儿严格全身检查。科室的固定物品交接不 严格，体温计丢失没有追踪查找。 对于肿瘤科转进的患者，个别患者只转病例，不转患者，让患者暂时回家休养，1-7周后在转进 肿瘤科，在此期间患者发生意外病情变化时，存在科室之间交接题目，提醒肿瘤科再转进患者时严 格体健，签订交接协议书。 对于科室的交***物品严格交***，丢失时及时追回，严格交接伴制度。 投诉2： 某患者足月妊娠，双胎，于10月30日进院，宫内孕37周，无宫缩、未破水、未见红，要求择期 剖腹产，外院B超提示：宫内孕 双胎 胎心搏动正常，11月3日，双胎胎心监测良好，行剖宫产术， 术中顺利，剖出一活女婴、一死男婴，产妇术后恢复正常，母女平安出院。 家属提出投诉意见：产妇住院期间存在误听胎心可能 科室处理：1、免除产妇住院期间一切用度，经济赔偿一万元2、***长存在治理责任，在全科安全分析讨论会上检讨。 讨论题：1、发生此类事件工作中存在哪些题目？2、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？ 原因分析：1、责任心不强，检查不完善， 2、专业知识不扎实 整改措施：1、加强学习培训专科知识和技能2、加强***责任心 3、需要借助仪器检查的一定要 督促医生检查 个人分析 及经验教训 此事件属于技术事故及责任事故2方面题目。 并且医护均存在健康体健技 术不到位的可能。 首先 医生信任了外院B超，存在对于医疗诊断的不负责任，而且对于医琳瑰健也存在不负责任 的行为。例如，胎心的诊断等。 其次 ***对于护理体健存在不到位，技术差或者责任心差，造成了不可挽回的后果。 从而 透漏了科室医护治理的不足，科主任***长的治理水平直接影响着本科室的医疗护理质量 的好坏，实行对于科室治理者赏罚制充分说明医院对于科室负责人的严格要求。 此事件提醒医护职员在诊疗护理过程中严格按照操纵流程进行，必要时及时请教上级医生、汇 报***长以便取得诊疗护理技术的最优化。 投诉3： 某产妇10月31日4：06以“妊娠高血压”进院，进院时BP：152/108mmHg，胸闷，不能平卧，立即 给予吸氧，心电监护,抗心衰、降压治疗，告病危，15：00行剖宫产术，剖出2活女婴，16：40返回 病房，BP在150-135/100-90mmHg之间，术后4小时取沙袋，协助患者翻身，21：45 BP：130/90mmHg， 产妇胸闷，呼吸困难立即报告医生，给予防心衰药物应用，21：45血压下降至70/40mmHg,立即抢救， 21：55呼吸停止，22：30产妇抢救无效死亡。 家属提出投诉意见：1、医生服务态度差 2、医嘱翻身过早，（抢救时医护职员在现场计算往除 沙袋、翻身时间）。 科室处理：1、给予经济赔偿元。2、召开科室安全分析讨论会。 讨论题：1、发生此类事件工作中存在哪些题目？2、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？ 分析原因：1、指导宣教未做到位 2、处理事情不留意方式 3、医嘱执行签字不符合要求 整改措施：1、加强围手术期健康指导2、加强年强***素质教育及沟通方式，在病人床边交谈要 留意方式方法和内容 3、严格依法执业 个人分析 及经验教训 医疗环节质量存在错误。 医生***的服务态度存在让患者不满足的缺陷，导致患者的投诉及赔偿，在患者床前计算一些技 术质量知识，提示医护职员不懂得医 疗保护隐私权，增加了患者的不信任感及投诉的方面，此事件 提示医护职员，责任和技术以及合作意识觉存在严重不足，也证实科室的医护治理方面均存在题目， 急需改进和进步。投诉4： 某产妇于10月9日3：30以“重度子痫前期”由柘城县医院重症病房转进我院某科加床，血压： 190/150mmHg,立即给予吸氧、心电监护、建立两路静脉通道解痉降压、告病重，6：40血压： 200/143mmHg，症状无好转，小便呈酱油色，立即行“剖宫术”，术后8：20返回病房，输液管有回血， 给予处理，当时血压为203/138mmHg,遵医嘱给予硝酸甘油降压，10：10产妇血压下降至160/100mmHg 忽然抽搐，给予处理，11：10再次抽搐，14：50血压忽然下降至90/50mmHg、呼之不应，立即抢救， 行胸外心脏按压、气管插管，转ICU病房继续抢救，11日患者家属放弃治疗，产妇死亡。 家属投诉意见:1、进院时无床位，告知家属加床有安全题目，后果自负并让病人转院。2、静脉 输液有回血，巡视、更换液体不及时。3、对患者检查不全面、治疗措施不力等提出异议。 处理结果：经过当班医生、***向患者家属陈述当时处理经过，分析死亡原因，家属表示理解。 讨论：1、可汲取的经验有哪些？ 2、工作中有哪些不足？ 原因分析：1、护患沟通时有欠缺2、巡视患者不细致，未及时发现输液管回血 整改措施：1、对危重患者语言沟通时要体现关心患者2、巡视患者要认真、全面、及时 汲取经验：1患者有异议时当班***工作基本到位，能够勇敢的面对患者，思路清楚，言语谨慎， 不卑不亢 2、医护合作好，互相证实尽职尽责，监控视频提供，按时巡视病房。 个人分析 经验教训 沟通到位，医护合作，按时巡视，值得学习。 按时更换输液瓶，保证输液的顺利进行，对于危重患者，各项操纵保质保量，派专人护理。 投诉5： 某患者11月12日因“腹痛1天。”进院，于11月14日09时45分死亡。患者进院后遵医嘱给予抑酸、 抑制胰腺外分泌、降压、抗感染等治疗。13日9时主任查房患者出现短暂上腹消费者投诉网轻度不适 及出汗，测血压200/110mmHg，并行床旁心电图检查，未见异常，请心内二科医师会诊，建议行上腹 增强CT及腹部核磁检查，管床医生开具腹部血管核磁检查单，交付病人家属，嘱其待血压降至理想 范围内后做核磁检查，13日21时患者服“柴芍承气汤”后诉腹部少许不适，值班医师查看患者，考虑 服中药后胃肠道反应，无需特殊治疗。于11月14日8时6分患者忽然猝死，家属不能接受现实，对死 因有异议，要求查看监控录像，发现后夜班对一级护理病人有两次未执行每小时巡视一次并有睡觉 现象，后夜共巡视约九次。 家属投诉意见：涉及护理工作的有一级护理巡视不到位。 处理：经医院与病人家属多次沟通，公安机关参与调查，以经济赔偿告终。 讨论题：1、发生此类事件工作中存在哪些题目？2、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？ 原因分析：1、未按照一级护理巡视病人2、责任***未追踪患者查核磁情况整改措施：1、护理职员要有慎独精神，认真遵守劳动纪律、严格履行工作职责2、***长加强对 核心制度的落实督导工作 3、落实责任***职责 个人分析 此事件提示夜班***的工作适量未能完全保证，对于一些化验检查的跟踪处理是个缺 陷，提醒***夜间保证环节质量，严格执行巡视制度。 经验分析 对于肿瘤科的患者，夜间一般没有急诊患者，但是，仍然要按护理级别巡视患者，对 于全科患者要做到病情知晓，对于有特殊状况的患者，要加强巡视。
2010年下半年护理不良事件、投诉分析、讨论------个人分析 2010年下半年护理不良事件、投诉分析、讨论 护理不良事件1：用错药物 7月23日某***同时拿两名患者的针剂往做治疗，一个是4床的“前列地尔” 10ug、一个是6床的“甲 基强的松龙”40mg，并将两人的治疗抄在1张纸上，到4床前未核对药物,误将6床的药物推至4床患者 体内，随即自己发现，但药已基本推完，立即卡住输液管，回***站报告组长，再到患者床前，输液 管路已凝血堵塞，患者家属告知***长治理堵塞，***长对患者及家属赔礼道歉，及时给予处理，并 将真实情况与科主任及管床医生沟通，根据病情，为其补开医嘱并解释，患者无不良后果及纠纷的 发生。 科室处理：晨会批评当事人，并写出检讨，罚款100元，在科内及时召开安全分析讨论会。 讨论题：1、此事件如何定性？ 2、发生此类事件工作中存在哪些题目？ 3、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？ 4、科室处理是否适当？ 原因分析：1、三查七对不到位2、两人治疗不应抄在一张纸上 3、不应卡住输液管至凝血 整改措施：1、严格三查七对 ，完善执行医嘱、处理流程 2、把握药物作用，遇事要镇静，应 使液体通畅再回往报告 个人分析： 此事件属于严重护理责任差错。 原因分析：操纵***责任心不强造成，工作中同时进行2项操纵者很常见，发生差错的是不答应 的，应该属于操纵者责任心不强，未能严格三查七对造成的。 经验教训：在以后自己的工作中引以为戒，尤其是对于带教工作，在对于护生的操纵中，严格 做到不放眼，杜尽同时进行2项操纵，以防此类事故发生。 对于当事人的处理应该按照医院相关处理文件规定进行，本着对患者负责，对***负责的精神。 护理不良事件2：胶布过敏 某患者术后用呼吸机辅助呼吸，气管插管置管给予胶布固定，7月24日13：10—7月26日9：30 拔管，每个班次更换胶布时，均未发现皮肤异常，拔管后局部皮肤起泡，继而破溃。立即改用透气 性胶布，用碘伏涂抹破溃处，保持局部清洁干燥。 讨论题： 对类似事情如何做到早预防、早发现、早治疗？ 分析原因：病人评估不到位、监控不到位，更换胶布时要观察皮肤情况，责任心不强 整改措施：1、加强病人评估，皮肤敏感者可选透气性胶布 2每个班次交接时，要认真评估皮肤 情况，及时发现、处理异常情况 3、更换胶布时也要更换部位，保持局部清洁干燥 个人分析：对于此类事件应该做到及时发现，防患于未然，每个班次交接时，要认真评估皮肤情况，及时 发现、处理异常情况 ，更换胶布时也要更换部位，保持局部清洁干燥。 经验教训 ：对于肿瘤科， 中心静脉置管的患者较多， 带管中间敷贴的更换要及时，操纵要正确， 严格无菌，认真观察敷贴部位情况，及时发现过敏及感染患者，防止该类事件发生。 护理不良事件3：患儿坠床 某患儿3个月，9月20日凌晨3点忽然坠落床下，当时其两名家属熟睡，其他患儿家属发现后叫 醒该患儿家属，值班***及医生随即到场，立即给予检查并做头颅CT，无异常，患儿家属无异议。 科室处理：扣除值班***质量分1分。 讨论题：1、此事件如何定性？ 2、发生此类事件存在哪些题目？如何防范？ 3、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？ 4、科室处理是否适当？ 原因分析：1、床档设计不公道，空隙大2、宣教不到位，巡视不认真、夜间家属未照顾好患儿 整改措施：1、申请小儿专用床，改进床档，粘贴警示标识 2、加强宣教，告知家属夜间看护好 孩子并签字 3、加强安全防范意识，巡视认真、监视家属陪护好患者 个人分析：此事件属于护理一般责任事故 经验教训：加强病房安全设施，进院宣教到位，认真巡视病房，及时发现不安全隐患。对于肿 瘤科患者，骨转移患者较多，在患者大小便，下床时很可能发生坠床、骨折等不良事件，因此，对 于此类高危事件患者要宣教到位，做好防范。 该事件处理及时，检查认真，安抚患者家属到位，未引起不良后果，处理经验可以鉴戒。 对于当事人的处理要依据科室具体情况，例如***是否巡视到位，管床***是否宣教到位，病房 的硬件设施是否存在急待解决的安全隐患。根据具体情况划分责任。 护理不良事件4：患儿摔伤 10月5日某患儿在床上玩耍时不慎跌倒在靠墙的床边上，其头部撞在热气片上（热气片位于墙 边紧挨床边，其上缘高于床面），***、值班医生及***长立即赶到患儿床边，检查患儿全身状况及 受伤情况，其左侧颞部有一0.5cm×0.5cm伤口，由一名***陪同抱患儿至急诊给予清创缝合，回病房 后加强巡视，严密观察病情变化，再次给予健康宣教及安全防范教育，与患儿家属一起分析摔伤原 因。患儿伤口愈合好，无异议。 科室处理：召开安全分析讨论会，建议医院安装热气片外包装。 讨论题：1、此事件如何定性？ 2、发生此类事件工作中存在哪些题目？如何改进？ 3、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？ 4、科室处理是否适当？ 原因分析：1、宣教不到位，家长未看管好孩子 2、安全检查时未发现安全隐患整改措施：1、粘贴警示标识 ，加强宣教，告知家属夜间看护好孩子并签字 2、每月进行安全 检查发现隐患及时解决3、建议医院安装热气外包装。 个人分析：此事件属于护理严重责任事故 经验教训：加强病房安全设施，进院宣教到位，认真巡视病房，及时发现不安全隐患。对于肿 瘤科患者，骨转移患者较多，在患者大小便，下床时很可能发生坠床、骨折等不良事件，因此，对 于此类高危事件患者要宣教到位，做好防范。 该事件处理及时，检查认真，安抚患者家属到位，未引起不良后果，处理经验可以鉴戒。 对于当事人的处理要依据科室具体情况，例如***是否巡视到位，管床***是否宣教到位，病房 的硬件设施是否存在急待解决的安全隐患。根据具体情况划分责任。 护理不良事件5：查对不严 某科室患者因血糖偏高，医嘱将5%GS250ml改为N-S250ml，早班***核对液体时未及时发现，治 疗班***在给患者输液核对时发现，及时给予更改，未造成不良后果。 科室处理：1、早班***核对不严格晨会给予批评 2、奖励治疗班***50元钱，晨会表扬。 讨论题： 此事件如何定性？ 2、 1、 发生此类事件工作中存在哪些题目？3、科室处理是否适当？ 原因分析：1、执行医嘱不严格、不认真2、处理医嘱程序有漏洞3、责任心不强 整改措施：1、严格执行首接负责制，处理医嘱者要全面负责医嘱的更改2.、制度完善医嘱处理 流程 3、认真落实三查七对，工作程序（摆药、用药）能够真正落实操纵前、操纵中、操纵后查 个人分析： 此事件属于护理一般责任差错。 原因分析：早班***三查七对不认真，针对***的差错，科室负责人可以帮助***分析查找发生差 错的具体原因，分析影响***工作质量的具体因素，是否孩子题目、婚姻题目、恋爱题目、还是本身 对工作态度不满足等因素，针对具体原因，分析讨论，杜尽再次发生同类事件。 经验教训 对于肿瘤科也曾经发生此类事件，但是对于护理操纵流程，每项在多人查对时，会起 到查漏补缺的作用，及时弥补了护理缺陷，未发生不良事件。 科室处理值得鉴戒，奖罚分明，有奖有罚，处理到位。 护理不良事件6：执行医嘱不严格 某患者7月2日长期医嘱5%G-S250ml、艾恒100mg（化疗药）ivgtt qd,d1-2。早班***处理医嘱治 疗单上未写开始时间,只写2天，至7月4日为患者多用一天药，发现后立即报告医生，给予补液、饮 食指导、严密观察病情变化，患者于7月7日出院，无不良后果。 科室处理：1、立即组织全科召开 安全分析讨论会.2、给予责任***降一星处理，罚款200元，赔偿患者当日化疗药费，扣除护理质量 分0.5分并写出书面检查。讨论题：1、此事件如何定性？ 2、发生此类事件工作中存在哪些题目？ 3、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？ 4、科室处理是否适当？ 属严重差错 原因分析：1、医嘱开的不规范2、处理医嘱不严谨，工作态度不认真3、特殊药物未引起重视 整改措施：1、与医生沟通医嘱规范化2、处理医嘱、两人核对时要认真严谨3、特殊药物要重视， 应标明时间 个人分析： 此事件属于护理严重责任差错。 原因分析：该事件发生在自己科试冬印象很深，感慨很多，首先处理医嘱的早班***对于医嘱处 理方法不严谨，年轻***，对待工作态度有待于进步和改进，其次，对于当天执行***在患者的三查 七对过程中，缺乏进一步的核对，凭主观臆断，带有盲目性的执行操纵，造成患者错误用药，再者， 药疗***假如对患者所用药物做到认真细心的核对，不输不该输的药物，也可以避免次事件的发生， 再者，也是关键题目，假如医生及时停止医嘱，那么叶可以避免此事件发生。 经验教训 针对***的差错， 科室负责人可以帮助***分析查找发生差错的具体原因， 分析影响*** 工作质量的具体因素，是否孩子题目、婚姻题目、恋爱题目、还是本身对工作态度不满足等因素， 针对具体原因，分析讨论，杜尽再次发生同类事件。 此事件处理的关键时如何应该划分责任，然后按责任大小进行处理。 补报护理不良事件7：管路护理 某科5月8日新进1名患者，医嘱给予吸氧，护理组长安排护生给病人吸氧，患者吸氧5分钟后， 自述胸闷，组长立即给予拔掉吸氧管，并告知患者重新更换湿化瓶，回到处置室打开湿化瓶闻到有 气味，立即询问护生在哪取的湿化液，护生拿出后发现是灌肠用的水合氯醛，立即给患者更换湿化 瓶及湿化液，吸氧5分钟后患者症状缓解，未诉不适，患者及家属未提出异议。 科室立即召开会议要求加强带教工作，未做其他处理。 讨论题：1、此事件如何定性？ 2、发生此类事件工作中存在哪些题目？ 3、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？ 4、科室还应做何处理？ 原因分析：1、带教不严格，进科宣教不到位2、物品放置不公道，标识不醒目 整改措施：1、护生进科时，应宣教每件物品放置的位置 2、物品回类放置，特殊用药要标识规 范、醒目 3、定期查找安全隐患，杜尽差错事故的发生 个人分析 及经验教训 此事件属于护理严重责任差错。 发生在护生工作的差错，与科室的带教工作质量紧密相关。面对现在护生多，病房工作繁忙复杂，带教老师的认知水平参差不齐，导致护生在临床工作中存在茫然性，操纵技术错误时有发生， 从而给科室的护理质量造成影响，因此，如何处理好带教与临床工作的关系，已经是科室***长十分 重视的治理题目之一。 科室***长在选择带教老师时本着对工作负责、对护生负责的精神，选择科室工作认真负责、业 务技术好的爱岗敬业的***担任，而且对于带教老师的工作质量严格要求，定期检查。 此事件提醒肿瘤科在以后的带教工作中严格做到放手不放眼，对于护生的临床操纵特别是高危 操纵，一定要有带教老师跟踪指导，严防此类事件的发生。 补报护理不良事件8：管路护理 某科手术患者，7月20日15：16开医嘱留置尿管24h，7月21日当班***于15：16按常规操纵为患 者拔尿管， 此时尿管拔不出， 患者家属私自找了当班医生， 该医生用剪刀将尿管从分叉内2cm处剪断， 仍拔不出，最后由***长在B超监测下拔出尿管。未给患者造成伤害，患者及家属无异议。 科室召开安全分析讨论会，学习相关护理措施。 讨论题：1、此事件如何定性？ 2、发生此类事件工作中存在哪些题目？ 3、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？ 4、科室还应做何处理？ 原因分析：医生、***对尿管原理不了解，经验不足 整改措施：1、加强培训尿管的原理及留置期间的留意事项 2、医护共同学习此例的防范措施 个人分析 及经验教训 此事件属于护理严重技术差错。 加强对科室***专业技术的培训，发生自己解决不了的操纵题目，及时汇报上级医生及***长， 不能自己想当然的解决。特别是一些专科操纵， 在肿瘤科中心静脉置管患者较多，对于带管患者的护理应加强培训。 补报护理不良事件9：用错药物 某科患者术后应用止血药物白眉蛇毒血凝酶1Ku静推，当时病人输两路液体，一路输进红细胞 2u，一路输进常规液，一名护生在老师的安排下静推止血药，带教老师发现该学生心不在焉、精神 状态不好，立即追随到病房，她正预备在输血通路静推药物，立即制止，未造成差错发生。 科室处理：事后科室组织了安全讨论夸大加强护生带教工作 讨论： 1、发生此类事件工作中存在哪些题目？ 2、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？ 3、科室还应该如何处理？ 原因分析：1、带教工作不严谨，静推药物不应让学生单独做2、学生基本知识把握不好 整改措施：1、加强护生的知识培训2、带教老师对此项操纵应放手不放眼 3、严禁护生单独进 行高风险操纵（各科要有具体的要求）个人分析 及经验教训 此事件属于护理不良事件未遂。 发生在护生工作的差错，与科室的带教工作质量紧密相关。面对现在护生多，病房工作繁忙复 杂，带教老师的认知水平参差不齐，导致护生在临床工作中存在茫然性，操纵技术错误时有发生， 从而给科室的护理质量造成影响，因此，如何处理好带教与临床工作的关系，已经是科室***长十分 重视的治理题目之一。 科室***长在选择带教老师时本着对工作负责、对护生负责的精神，选择科室工作认真负责、业 务技术好的爱岗敬业的***担任，而且对于带教老师的工作质量严格要求，定期检查。 此事件提醒肿瘤科在以后的带教工作中严格做到放手不放眼，对于护生的临床操纵特别是高危 操纵，一定要有带教老师跟踪指导，严防此类事件的发生。 补报护理不良事件10、11：脱管 某科2010年9月、10月各有一例深静脉置管病人导管在夜间脱出，因病人邻近停药，脱管均未造 成不良影响。 科室无处理意见 讨论： 1、此事件如何定性？2、发生此类事件工作中存在哪些题目？3、科室应该如何处理？ 原因分析：1、交***不严格2、宣教不到位3、固定方法不对 整改措施：1、交***时要交接导管的刻度，发现题目及时解决2、要告知患者及家属深静脉置管 的留意事项3、学习、鉴戒最佳固定方式 4、完善制定各种管路护理流程 人分析 及经验教训 此事件属于护理一般技术差错。 加强对科室***专业技术的培训，发生自己解决不了的操纵题目，及时汇报上级医生及***长， 不能自己想当然的解决。特别是一些专科操纵， 在肿瘤科中心静脉置管患者较多，对于带管患者的护理应加强培训。 补报护理不良事件12：脱管 某科患者以外伤后急诊进院，情绪躁动，与家人吵闹，一夜自己拔掉输液管连续跑出往3次， 均被***追赶、劝说，拉回病房，***长接到报告后，与患者及家属反复沟通、告知并让家属签字， 因患者外伤不严重，通过与管床医生协商，建议出院到精神病医院检查，患者随即出院。 科室无处理意见 讨论：1、此事件如何定性？2、发生此类事件工作中存在哪些题目？ 分析原因：1、未及时应用防范措施（约束带）2、宣教不到位 整改措施：1、科室备约束带，及时使用 2、宣教家属如何看管病人 3、加强巡视，监管到位 人分析 及经验教训 此事件属于一般护理不良事件。首先 门诊医生与住院部医生均应严格把握住院适应症，进步与患者的协调沟通能力，使用语 言技巧，使患者放弃住院要求。 其次 值班***进步自己的不良事件应急预案使用，及时使用约束带等，加强宣教及巡视。 补报护理不良事件13：医嘱执行错误 某科患者行“下腔静脉滤网植进并左下肢溶栓管植进术”，术后医嘱开：0.9%N-S+尿激酶20万 u.10ml/h Tid 泵进.中断3h,医生意思是由左下肢溶栓管泵进，但未交代清楚，***按常规由静脉泵 进，一周后行“左股静脉造影术”发现泵进方式有误，只好重新置管造影。 科室无处理意见。 讨论： 1、此事件如何定性？2、发生此类事件工作中存在哪些题目？ 分析原因：1、医嘱开的有题目，无泵进途径2、医护之间缺乏沟通3、工作不严谨，不能想当然 执行医嘱 4、对新业务学习培训欠缺 整改措施：1、加强医护沟通，医嘱不规范，可拒尽执行2、新业务要及时沟通，共同培训学习 3、加强医护联合***，互通情况，把握病人的各种动态和护理要点 个人分析 及经验教训 此事件属于护理严重责任差错。 此事件 首先 说明***对患者的8知道不了解，对患者的病情不把握，对科室的新技术新业务不 学习不把握，想当然的盲目执行医嘱。 其次 是管床医生开具医嘱不规范， 对于科室开展的新业务让全科医护学习把握配合开展。 再者， 医生的责任心，对患者病情观察的时间，长达一周，没有发现错误的发生。 补报护理不良事件14：交接不严 某科一术后患者18：10安返病房，从手术室带回液体顺利，之后静脉输进氨甲环酸和奥硝唑各 一瓶，更换第三瓶液体时，患者发现输液器滴壶内有一异物，***立即给予更换液体、输液器并封存 液体、输液器，安慰患者及家属，密切观察病情变化，患者无不适症状。越日***长立即询问事情经 过，口头上报系科及护理部。之后剪开输液器滴壶，确认异物为输液管橡胶帽材质，对产妇身体无 不良影响。患者家属要求欠600元钱不再交付，因治理年检查，科室同意要求，与手术室协商，各退 一部分帐，患者结账出院。 科室处理：扣当事人当月质量分1分，并在晨会上作出检讨。 讨论：1、此事件如何定性？ 2、发生此类事件工作中存在哪些题目？ 3、发生事件后的解决？处理有哪些经验教训？ 4、科室处理是否适当？ 原因分析：1、术后交接管道不认真2、巡视、更换液体时未观察管道，未及时发现 整改措施：1、术后除常规项目外，要接输液管及瓶内有无异物2、巡视、更换液体时应再次查 看输液管及瓶内有无异物，特别是输液开始要严格检查。个人分析 及经验教训 此事件属于一般护理不良事件。 此事件属于2科室交接不严格，未能及时发现题目，解决题目。 科室处理恰当。 投诉1：体温表断在体内 某科患儿19日以“病毒性脑炎”进院， 21日下午由监护室转出， 22日14： 00患儿家属发现患儿*** 内有异物，立即报告当班医护职员，经检查为折断的肛温计，立即取出，并抱患儿行X线检查示：无 破损异物残留，23日往郑州省医及儿童医院咨询无果。患儿29日痊愈出院，无不良后果。 家属提出投诉意见：1、***服务态度不好。2、患儿体温计断在***内，要求医院写出书面承诺， 对患儿今后如有汞中毒负有责任。 科室处理：1、当事人向患儿家属当面赔礼道歉，写出书面检查，降星一级。2、科室与家属协 商给予经济赔偿1900元3、护理部扣除***长绩效考核分0.7分，科室质量分0.3分。 讨论题：1、此事件如何定性？2、发生此类事件工作中存在哪些题目？ 3、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？ 定为差错事故 分析原因：1、体温表无基数2、***责任心不强3、交接时未查看患儿全面情况 整改措施：1、完善交***制度及转运交接程序 2、各种物品要有基数并认真交接 3、加强责任 心和慎独精神，生命特征丈量一定要认真、真实 4、***长加强治理理念和监控力度 个人分析 及经验教训 此事件属于严重责任事故，属于***的责任心缺失导致患儿痛苦，家属的 担忧，医院信任度下降，护理之间交***不严格，没有对患儿严格全身检查。科室的固定物品交接不 严格，体温计丢失没有追踪查找。 对于肿瘤科转进的患者，个别患者只转病例，不转患者，让患者暂时回家休养，1-7周后在转进 肿瘤科，在此期间患者发生意外病情变化时，存在科室之间交接题目，提醒肿瘤科再转进患者时严 格体健，签订交接协议书。 对于科室的交***物品严格交***，丢失时及时追回，严格交接伴制度。 投诉2： 某患者足月妊娠，双胎，于10月30日进院，宫内孕37周，无宫缩、未破水、未见红，要求择期 剖腹产，外院B超提示：宫内孕 双胎 胎心搏动正常，11月3日，双胎胎心监测良好，行剖宫产术， 术中顺利，剖出一活女婴、一死男婴，产妇术后恢复正常，母女平安出院。 家属提出投诉意见：产妇住院期间存在误听胎心可能 科室处理：1、免除产妇住院期间一切用度，经济赔偿一万元2、***长存在治理责任，在全科安全分析讨论会上检讨。 讨论题：1、发生此类事件工作中存在哪些题目？2、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？ 原因分析：1、责任心不强，检查不完善， 2、专业知识不扎实 整改措施：1、加强学习培训专科知识和技能2、加强***责任心 3、需要借助仪器检查的一定要 督促医生检查 个人分析 及经验教训 此事件属于技术事故及责任事故2方面题目。 并且医护均存在健康体健技 术不到位的可能。 首先 医生信任了外院B超，存在对于医疗诊断的不负责任，而且对于医琳瑰健也存在不负责任 的行为。例如，胎心的诊断等。 其次 ***对于护理体健存在不到位，技术差或者责任心差，造成了不可挽回的后果。 从而 透漏了科室医护治理的不足，科主任***长的治理水平直接影响着本科室的医疗护理质量 的好坏，实行对于科室治理者赏罚制充分说明医院对于科室负责人的严格要求。 此事件提醒医护职员在诊疗护理过程中严格按照操纵流程进行，必要时及时请教上级医生、汇 报***长以便取得诊疗护理技术的最优化。 投诉3： 某产妇10月31日4：06以“妊娠高血压”进院，进院时BP：152/108mmHg，胸闷，不能平卧，立即 给予吸氧，心电监护,抗心衰、降压治疗，告病危，15：00行剖宫产术，剖出2活女婴，16：40返回 病房，BP在150-135/100-90mmHg之间，术后4小时取沙袋，协助患者翻身，21：45 BP：130/90mmHg， 产妇胸闷，呼吸困难立即报告医生，给予防心衰药物应用，21：45血压下降至70/40mmHg,立即抢救， 21：55呼吸停止，22：30产妇抢救无效死亡。 家属提出投诉意见：1、医生服务态度差 2、医嘱翻身过早，（抢救时医护职员在现场计算往除 沙袋、翻身时间）。 科室处理：1、给予经济赔偿元。2、召开科室安全分析讨论会。 讨论题：1、发生此类事件工作中存在哪些题目？2、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？ 分析原因：1、指导宣教未做到位 2、处理事情不留意方式 3、医嘱执行签字不符合要求 整改措施：1、加强围手术期健康指导2、加强年强***素质教育及沟通方式，在病人床边交谈要 留意方式方法和内容 3、严格依法执业 个人分析 及经验教训 医疗环节质量存在错误。 医生***的服务态度存在让患者不满足的缺陷，导致患者的投诉及赔偿，在患者床前计算一些技 术质量知识，提示医护职员不懂得医 疗保护隐私权，增加了患者的不信任感及投诉的方面，此事件 提示医护职员，责任和技术以及合作意识觉存在严重不足，也证实科室的医护治理方面均存在题目， 急需改进和进步。投诉4： 某产妇于10月9日3：30以“重度子痫前期”由柘城县医院重症病房转进我院某科加床，血压： 190/150mmHg,立即给予吸氧、心电监护、建立两路静脉通道解痉降压、告病重，6：40血压： 200/143mmHg，症状无好转，小便呈酱油色，立即行“剖宫术”，术后8：20返回病房，输液管有回血， 给予处理，当时血压为203/138mmHg,遵医嘱给予硝酸甘油降压，10：10产妇血压下降至160/100mmHg 忽然抽搐，给予处理，11：10再次抽搐，14：50血压忽然下降至90/50mmHg、呼之不应，立即抢救， 行胸外心脏按压、气管插管，转ICU病房继续抢救，11日患者家属放弃治疗，产妇死亡。 家属投诉意见:1、进院时无床位，告知家属加床有安全题目，后果自负并让病人转院。2、静脉 输液有回血，巡视、更换液体不及时。3、对患者检查不全面、治疗措施不力等提出异议。 处理结果：经过当班医生、***向患者家属陈述当时处理经过，分析死亡原因，家属表示理解。 讨论：1、可汲取的经验有哪些？ 2、工作中有哪些不足？ 原因分析：1、护患沟通时有欠缺2、巡视患者不细致，未及时发现输液管回血 整改措施：1、对危重患者语言沟通时要体现关心患者2、巡视患者要认真、全面、及时 汲取经验：1患者有异议时当班***工作基本到位，能够勇敢的面对患者，思路清楚，言语谨慎， 不卑不亢 2、医护合作好，互相证实尽职尽责，监控视频提供，按时巡视病房。 个人分析 经验教训 沟通到位，医护合作，按时巡视，值得学习。 按时更换输液瓶，保证输液的顺利进行，对于危重患者，各项操纵保质保量，派专人护理。 投诉5： 某患者11月12日因“腹痛1天。”进院，于11月14日09时45分死亡。患者进院后遵医嘱给予抑酸、 抑制胰腺外分泌、降压、抗感染等治疗。13日9时主任查房患者出现短暂上腹消费者投诉网轻度不适 及出汗，测血压200/110mmHg，并行床旁心电图检查，未见异常，请心内二科医师会诊，建议行上腹 增强CT及腹部核磁检查，管床医生开具腹部血管核磁检查单，交付病人家属，嘱其待血压降至理想 范围内后做核磁检查，13日21时患者服“柴芍承气汤”后诉腹部少许不适，值班医师查看患者，考虑 服中药后胃肠道反应，无需特殊治疗。于11月14日8时6分患者忽然猝死，家属不能接受现实，对死 因有异议，要求查看监控录像，发现后夜班对一级护理病人有两次未执行每小时巡视一次并有睡觉 现象，后夜共巡视约九次。 家属投诉意见：涉及护理工作的有一级护理巡视不到位。 处理：经医院与病人家属多次沟通，公安机关参与调查，以经济赔偿告终。 讨论题：1、发生此类事件工作中存在哪些题目？2、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？ 原因分析：1、未按照一级护理巡视病人2、责任***未追踪患者查核磁情况整改措施：1、护理职员要有慎独精神，认真遵守劳动纪律、严格履行工作职责2、***长加强对 核心制度的落实督导工作 3、落实责任***职责 个人分析 此事件提示夜班***的工作适量未能完全保证，对于一些化验检查的跟踪处理是个缺 陷，提醒***夜间保证环节质量，严格执行巡视制度。 经验分析 对于肿瘤科的患者，夜间一般没有急诊患者，但是，仍然要按护理级别巡视患者，对 于全科患者要做到病情知晓，对于有特殊状况的患者，要加强巡视。