女性心血管疾病专家论坛
女性心血管疾病风险分层及评估
盛莉 叶平
【关键词】心血管疾病；危险性评估；女性
Risk assessment of cardiovascular diseasesin women
【Key words】Cardiovascular diseases；Risk assessment；Female
作者单位：100853 北京，中国人民解放军总医院老年心内科
通讯作者：盛莉，电子信箱：shengli301@163.com
心血管疾病是当今威胁女性健康和生命的主要疾病，是导致中国女性死亡的首位原因。女性患者的心血管疾病，症状多不典型，容易误诊、漏诊，并且女性心血管疾病的控制带有性别特点，比如女性患心脑血管疾病较男性晚十年左右，这一个时间差别容易降低防范心血管疾病的意识。因此，早期进行心血管疾病风险分层及评估，是女性心血管疾病防治的重要及有效手段。
1我国女性心血管疾病流行病学
据世界卫生组织报道，2014年欧洲男性冠心病死亡占死亡总人数的47%，其中卒中占死亡的10%；而女性冠心病死亡占死亡总人数的51%，卒中占死亡的15%，分别排在总死亡数的第l、2位。
我国统计数据显示，2010年女性城市及农村心血管疾病死亡率分别为44.27%和45.31%，显著高于男性。而冠心病死亡率，城市女性为86.3/10万，与2001年相比，增加了118%；农村女性为53.5/10万，与2001年相比，增加了151%，均呈持续增加趋势。
绝经后女性冠心病死亡率同样快速增长，与55～59岁年龄组相比，女性60～64岁年龄组冠心病死亡率成倍增加。其中，城市女性增加147.2%，农村女性增加117.3%[1]。因此，如何维持女性心血管健康成为世界医学的重大议题之一。
2女性心血管疾病的危险因素
女性与男性具有一些共有的心血管疾病危险因素，包括：(1)高血压：为最重要的危险因素之一，女性高血压患病率呈持续升高趋势，知晓率和治疗率低于男性；(2)胆固醇水平升高：为冠心病死亡的重要原因，我国女性对高胆固醇血症的知晓率、治疗率和达标率仅为7.5%、1.9%和1.5%；(3)低HDL-C水平(男性≤40 mg/dl，女性≤50 mg/dl)；(4)糖尿病：我国女性糖尿病患病率的增长趋势高于男性，女性糖尿病患者死于冠心病的可能性高于男性；(5)吸烟及二手烟：女性被动吸烟使动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular diseases，ASCVD)风险增加，特别是卒中风险；(6)超重和肥胖：使高血压和糖尿病风险增加；(7)年龄：女性绝经后为心血管疾病高发年龄；(8)早发性冠心病家族史(男性一级亲属
此外，女性心血管疾病还涉及性别相关的独特的危险因素，包括妊娠期先兆子痫(女性未来ASCVD和深静脉血栓风险增高)；妊娠代谢综合征；雌激素替代治疗；焦虑和抑郁(女性更易于出现焦虑和抑郁)。
2014年美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)女性卒中预防指南中指出，女性妊娠、口服避孕药、先兆子痫、绝经后使用雌激素、围产期糖尿病等为女性卒中危险因素；女性的血管性头痛、高血压、糖尿病、心房颤动等卒中风险均高于男性。所以，同时兼顾共性危险因素及特殊危险因素，将会更加有效防治女性心血管疾病。
3女性心血管疾病危险分层及评估流程
2014年美国国家脂质协会(NLA)指南对ASCVD进行了危险分层：(1)低危：伴0～1个ASCVD危险因素，无其他更多危险因素；(2)中危：10年冠心病风险性
2012年《中国女性心血管疾病预防专家共识》[3]对女性心血管风险分层及评估流程建议：首先是心血管疾病风险评估，包括医院就诊史/家族史/妊娠并发症史；心血管疾病症状；心血管疾病合并抑郁状态；体格检查：血压、体质指数、腰围；实验室检查：血糖和血脂；如无心血管疾病和糖尿病，进行Fmmingham风险评估。对所有女性，推荐健康生活方式，包括戒烟、DASH饮食、适量体力活动、控制体重。其次，评价是否属于心血管疾病高危人群(存在以下1条或以上)：确诊冠心病；脑血管疾病、外周动脉疾病、腹主动脉瘤、糖尿病、慢性肾脏病、10年心血管疾病风险≥10％。第三，判定近期是否存在心血管事件或充血性心力衰竭症状。决定是否进行心脏康复治疗：控制血压、降脂治疗[LDL-C理想水平
对于有心房颤动、阵发房扑病史者(Ⅰ级推荐)使用华法林或阿司匹林或达比加群；控制血压；LDL-C≥190 mg/dl进行降脂治疗；此外包括调脂治疗、阿司匹林治疗(Ⅱ级推荐)
4女性心血管疾病危险分层的评估工具
10年风险评估是目前最长应用的心血管疾病危险分层的评估工具。但是，中国35～64岁人群心血管疾病危险因素与发病危险预测模型的前瞻性研究显示，中国35～64岁女性人群中10年缺血性心血管疾病发病风险低危者占95.4%，高危者只占0.8%，这部分人群的心血管疾病的早期预防如何进行？2011年血脂指南在不同性别的心血管疾病风险评估显示，中年女性即使有高血压等危险因素，仍评为低危。
应用心血管疾病10年风险评估作为一级预防效果评估的唯一指标存在缺陷，因为一级预防的目的应是降低个体的终生风险，并非仅限于降低个体10年的风险。2013年国际动脉粥样硬化学会(IAS)的全球血脂异常管理建议中提出终生风险概念，提出10年风险应被终生风险取代。新的心血管疾病相关指南包括：全球血脂异常管理建议(IAS，2013)、英国心血管病防治共同建议(JBS3，2014)和心血管危险评估指南[美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)，2013]中，均已开始以终生风险补充或代替10年风险评估。
终生风险是假设个体从50岁生存到80岁，评估其冠心病发病风险。主要考虑的危险因素包括总胆固醇、血压、吸烟、糖尿病。按照无危险因素、≥1项次要因素、≥1项中度因素、1项主要因素、≥2项主要危险因素计算，女性的终生风险分别是8%、10%、22%、25%和45%，较男性的5%、25%、38%、45%和60%为低。风险45%属高危。
CMCS研究[4]探索中国人群心血管疾病终生风险，试验入组21 953名35～84岁无冠心病的受访者，随访18年，结果显示中国人群综合危险因素与终生风险明显相关，男性≥2项主要危险因素极度升高者，终生风险达到51.1%；1项危险因素极度升高，终生风险达到26.6%；无危险因素，风险仅为4.1%。而女性低于男性，≥2项主要危险因素极度升高，终生风险达到38.6%；1项危险因素极度升高，终生风险达到22.8%；无危险因素，风险仅为1.9%。35、45和55岁女性的10年风险分别为0.7%、2.1%和5.2%，而终生风险分别为20.2%、19.9%和18.8%，因此，终生风险的评估更能准确判定长期心血管疾病风险。
在女性心血管疾病风险评估中，终生风险评估可作为10年风险的重要补充，二者相结合，有利于识别心血管疾病短期风险低但终生风险高的年轻个体，尽早开始生活方式干预；10年ASCVD风险高的人群应当在生活方式干预基础上积极进行药物干预。同时，女性特有危险因素的意义：先兆子痫、妊娠代谢综合征女性分娩后应监测相关危险因素，以识别高危人群，并控制相关危险因素；对于抑郁或其他精神心理因素、自身免疫性疾病女性，可能是冠心病的高危人群，注意筛查其他危险因素。
总之，AHA定义的心血管健康状态指未经治疗血胆固醇
参考文献（略）
本文来源：盛莉, 叶平. 女性心血管疾病风险分层及评估[J]. 中国心血管杂志, 2015,20(4): 253-255.
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女性心血管疾病风险分层及评估
盛莉 叶平
【关键词】心血管疾病；危险性评估；女性
Risk assessment of cardiovascular diseasesin women
【Key words】Cardiovascular diseases；Risk assessment；Female
作者单位：100853 北京，中国人民解放军总医院老年心内科
通讯作者：盛莉，电子信箱：shengli301@163.com
心血管疾病是当今威胁女性健康和生命的主要疾病，是导致中国女性死亡的首位原因。女性患者的心血管疾病，症状多不典型，容易误诊、漏诊，并且女性心血管疾病的控制带有性别特点，比如女性患心脑血管疾病较男性晚十年左右，这一个时间差别容易降低防范心血管疾病的意识。因此，早期进行心血管疾病风险分层及评估，是女性心血管疾病防治的重要及有效手段。
1我国女性心血管疾病流行病学
据世界卫生组织报道，2014年欧洲男性冠心病死亡占死亡总人数的47%，其中卒中占死亡的10%；而女性冠心病死亡占死亡总人数的51%，卒中占死亡的15%，分别排在总死亡数的第l、2位。
我国统计数据显示，2010年女性城市及农村心血管疾病死亡率分别为44.27%和45.31%，显著高于男性。而冠心病死亡率，城市女性为86.3/10万，与2001年相比，增加了118%；农村女性为53.5/10万，与2001年相比，增加了151%，均呈持续增加趋势。
绝经后女性冠心病死亡率同样快速增长，与55～59岁年龄组相比，女性60～64岁年龄组冠心病死亡率成倍增加。其中，城市女性增加147.2%，农村女性增加117.3%[1]。因此，如何维持女性心血管健康成为世界医学的重大议题之一。
2女性心血管疾病的危险因素
女性与男性具有一些共有的心血管疾病危险因素，包括：(1)高血压：为最重要的危险因素之一，女性高血压患病率呈持续升高趋势，知晓率和治疗率低于男性；(2)胆固醇水平升高：为冠心病死亡的重要原因，我国女性对高胆固醇血症的知晓率、治疗率和达标率仅为7.5%、1.9%和1.5%；(3)低HDL-C水平(男性≤40 mg/dl，女性≤50 mg/dl)；(4)糖尿病：我国女性糖尿病患病率的增长趋势高于男性，女性糖尿病患者死于冠心病的可能性高于男性；(5)吸烟及二手烟：女性被动吸烟使动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular diseases，ASCVD)风险增加，特别是卒中风险；(6)超重和肥胖：使高血压和糖尿病风险增加；(7)年龄：女性绝经后为心血管疾病高发年龄；(8)早发性冠心病家族史(男性一级亲属
此外，女性心血管疾病还涉及性别相关的独特的危险因素，包括妊娠期先兆子痫(女性未来ASCVD和深静脉血栓风险增高)；妊娠代谢综合征；雌激素替代治疗；焦虑和抑郁(女性更易于出现焦虑和抑郁)。
2014年美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)女性卒中预防指南中指出，女性妊娠、口服避孕药、先兆子痫、绝经后使用雌激素、围产期糖尿病等为女性卒中危险因素；女性的血管性头痛、高血压、糖尿病、心房颤动等卒中风险均高于男性。所以，同时兼顾共性危险因素及特殊危险因素，将会更加有效防治女性心血管疾病。
3女性心血管疾病危险分层及评估流程
2014年美国国家脂质协会(NLA)指南对ASCVD进行了危险分层：(1)低危：伴0～1个ASCVD危险因素，无其他更多危险因素；(2)中危：10年冠心病风险性
2012年《中国女性心血管疾病预防专家共识》[3]对女性心血管风险分层及评估流程建议：首先是心血管疾病风险评估，包括医院就诊史/家族史/妊娠并发症史；心血管疾病症状；心血管疾病合并抑郁状态；体格检查：血压、体质指数、腰围；实验室检查：血糖和血脂；如无心血管疾病和糖尿病，进行Fmmingham风险评估。对所有女性，推荐健康生活方式，包括戒烟、DASH饮食、适量体力活动、控制体重。其次，评价是否属于心血管疾病高危人群(存在以下1条或以上)：确诊冠心病；脑血管疾病、外周动脉疾病、腹主动脉瘤、糖尿病、慢性肾脏病、10年心血管疾病风险≥10％。第三，判定近期是否存在心血管事件或充血性心力衰竭症状。决定是否进行心脏康复治疗：控制血压、降脂治疗[LDL-C理想水平
对于有心房颤动、阵发房扑病史者(Ⅰ级推荐)使用华法林或阿司匹林或达比加群；控制血压；LDL-C≥190 mg/dl进行降脂治疗；此外包括调脂治疗、阿司匹林治疗(Ⅱ级推荐)
4女性心血管疾病危险分层的评估工具
10年风险评估是目前最长应用的心血管疾病危险分层的评估工具。但是，中国35～64岁人群心血管疾病危险因素与发病危险预测模型的前瞻性研究显示，中国35～64岁女性人群中10年缺血性心血管疾病发病风险低危者占95.4%，高危者只占0.8%，这部分人群的心血管疾病的早期预防如何进行？2011年血脂指南在不同性别的心血管疾病风险评估显示，中年女性即使有高血压等危险因素，仍评为低危。
应用心血管疾病10年风险评估作为一级预防效果评估的唯一指标存在缺陷，因为一级预防的目的应是降低个体的终生风险，并非仅限于降低个体10年的风险。2013年国际动脉粥样硬化学会(IAS)的全球血脂异常管理建议中提出终生风险概念，提出10年风险应被终生风险取代。新的心血管疾病相关指南包括：全球血脂异常管理建议(IAS，2013)、英国心血管病防治共同建议(JBS3，2014)和心血管危险评估指南[美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)，2013]中，均已开始以终生风险补充或代替10年风险评估。
终生风险是假设个体从50岁生存到80岁，评估其冠心病发病风险。主要考虑的危险因素包括总胆固醇、血压、吸烟、糖尿病。按照无危险因素、≥1项次要因素、≥1项中度因素、1项主要因素、≥2项主要危险因素计算，女性的终生风险分别是8%、10%、22%、25%和45%，较男性的5%、25%、38%、45%和60%为低。风险45%属高危。
CMCS研究[4]探索中国人群心血管疾病终生风险，试验入组21 953名35～84岁无冠心病的受访者，随访18年，结果显示中国人群综合危险因素与终生风险明显相关，男性≥2项主要危险因素极度升高者，终生风险达到51.1%；1项危险因素极度升高，终生风险达到26.6%；无危险因素，风险仅为4.1%。而女性低于男性，≥2项主要危险因素极度升高，终生风险达到38.6%；1项危险因素极度升高，终生风险达到22.8%；无危险因素，风险仅为1.9%。35、45和55岁女性的10年风险分别为0.7%、2.1%和5.2%，而终生风险分别为20.2%、19.9%和18.8%，因此，终生风险的评估更能准确判定长期心血管疾病风险。
在女性心血管疾病风险评估中，终生风险评估可作为10年风险的重要补充，二者相结合，有利于识别心血管疾病短期风险低但终生风险高的年轻个体，尽早开始生活方式干预；10年ASCVD风险高的人群应当在生活方式干预基础上积极进行药物干预。同时，女性特有危险因素的意义：先兆子痫、妊娠代谢综合征女性分娩后应监测相关危险因素，以识别高危人群，并控制相关危险因素；对于抑郁或其他精神心理因素、自身免疫性疾病女性，可能是冠心病的高危人群，注意筛查其他危险因素。
总之，AHA定义的心血管健康状态指未经治疗血胆固醇
参考文献（略）
本文来源：盛莉, 叶平. 女性心血管疾病风险分层及评估[J]. 中国心血管杂志, 2015,20(4): 253-255.
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