保险代理从业人员资格考试报名表编号:□□□□——□□□□□□ ( 年 次)姓名 性别 出生日期 民族 照片身份证件名称号码 学历 毕业学校 通讯地址 报名方式个人 集体(注明拟属保险公司) 联系电话 邮 编 本人同意将考试报名和《保险代理从业人员资格证书》信息披露予中国保险监督管理委员会、保险行业协会及其指定的机构,作为资料核查及履行职责之用。本人同意将《保险代理从业人员资格证书》的个人信息披露予中国保险监督管理委员会指定的相关社会媒体,作为公众查询之用。特此声明。申请人签名: 年 月 日 有关事项声明(一)因故意犯罪被判处刑罚,执行期满未逾5年; 有( ),无( )(二)因欺诈等不诚信行为受行政处罚未逾3年;有( ),无( )(三)被金融监管机构宣布在一定期限内为行业禁入者,禁入期限仍未届满。 有( ),无( )申请人签名: 年 月 日考点审核意见经办人签字:年 月 日注:1、身份证明和学历证明复印件附在本表背面;2、报名编号前1-4位为机构统一代码,后5-10位为本次报名人员流水顺序号。
保险代理从业人员资格考试报名表编号:□□□□——□□□□□□ ( 年 次)姓名 性别 出生日期 民族 照片身份证件名称号码 学历 毕业学校 通讯地址 报名方式个人 集体(注明拟属保险公司) 联系电话 邮 编 本人同意将考试报名和《保险代理从业人员资格证书》信息披露予中国保险监督管理委员会、保险行业协会及其指定的机构,作为资料核查及履行职责之用。本人同意将《保险代理从业人员资格证书》的个人信息披露予中国保险监督管理委员会指定的相关社会媒体,作为公众查询之用。特此声明。申请人签名: 年 月 日 有关事项声明(一)因故意犯罪被判处刑罚,执行期满未逾5年; 有( ),无( )(二)因欺诈等不诚信行为受行政处罚未逾3年;有( ),无( )(三)被金融监管机构宣布在一定期限内为行业禁入者,禁入期限仍未届满。 有( ),无( )申请人签名: 年 月 日考点审核意见经办人签字:年 月 日注:1、身份证明和学历证明复印件附在本表背面;2、报名编号前1-4位为机构统一代码,后5-10位为本次报名人员流水顺序号。