明医公开课第102期中医打造个人品牌的助推器
作者：叶明军
编辑/胡编 校对/牛二 大头
导读：此病难在辨明真实假虚，又难在获取病人及其家属的信任。再次提醒我们医者要有高尚的医德，要努力提高自身的医术。
患者邓某，女，76岁 有糖尿病、高血压、下肢静脉血栓，平素纳差，大便不畅，一直在我处调理。 患者5月16日下午突然出现寒战发热，伴双手震颤，厌食，急送医院，查血常规后西医考虑为病毒性上呼吸道感染，要求马上输液，家属考虑到患者年老多病，认为不适合输液，遂又直接送来我处，予以人参败毒散去独活之温燥，扶正祛邪佐以化湿和胃之品； 17日晚上复诊，下午曾发热一次，仍有震颤，舌苔黄欠润，考虑系内热化风，因表证已明显减轻，遂予以养阴熄风之法，青蒿鳖甲汤合炙甘草汤加减；18日，震颤明显减轻，病情趋稳，另诉有头痛，仍在前方基础上加减，之后数日未来复诊。
22日，家属来电，因患者后来又发高热。大概是18日晚上，遂将其送往医院，已输液数日，除了未再高热以外，整体病情加重，目前已卧病在床，不能前来就诊，希望我能到患者家中为其诊疗，于是当晚下班后到患者家中，见患者倦卧在床，语声低微；问诊得知口中无味不欲食，进食困难，即使喝稀饭也吞咽不易，头痛，食后欲吐，大便数日未解，身软无力，精神极差，苔白欠润，扪之手足温，切之脉沉有力。综合四诊分析，此病是真实假虚，辩证当属：
少阳阳明合病，阳明腑实证。
处以大柴胡汤加减：
柴胡20g 黄芩20g 法夏30g 枳实15g
白芍20g 生大黄10g(后下) 黄连3g 竹茹10g
乌梅30g 槟榔12gg 生炒谷芽各30g
(注：为慎重起见，嘱咐患者家属备用生脉饮，若泻后虚汗出，则与病人服之)
23日晚，患者家中，询问家属得知，今日服药两三次，每次约100ml，大便仍未下，细细思考，重病在床，服药困难，药量不足，这是一个因素，然而更为重要的是，此乃无水行舟，何以知之？大便数日未解，而下之不通，是无水也，虽然患者近日进食甚少，然从头痛不能食，食后欲吐，结合脉象，不难推断之前必有宿食停留。遂仿增液承气汤之意，处方如下：
柴胡20g 黄芩20g 法夏20g 枳实15g 白芍15g 生大黄10g(后下) 玄参30g 当归12g 麦冬15g 厚朴15g 莱菔子30g 生炒谷芽各30g
按： 一，《伤寒论》136条所述的“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”与本证颇为相似。往来寒热、便秘本为阳明腑实证的主要表现，皆为胃中热盛所致。胃热本消谷善饥，今反不能食者，因热伤胃中津液，燥屎结于胃肠，腑气不降，浊气上熏，阳明腑实已成。《伤寒论》215条“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。”“燥屎”与“大便硬”是两个不同的概念，“燥屎”是积存于肠道内非常干涩坚硬的粪块，发病急重；大便硬是与大便溏对比而言。
二，《伤寒论》虽有“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”之禁忌，然原文是指里热里实未至极盛，病机有向上向外之趋势。而此病之欲呕，乃是下焦不通，气逆于上所致，非攻不可。
24、25日，因有事外出，不能前往为其复诊。患者家属电话告知，服前方后，当日大便三次，询问得知病人泻后并无其他不适，遂嘱其家属再将此方重抓一付。
27日晚，患者在老伴陪同下，亲自来中医馆复诊，自诉服上方两剂后，前述诸症明显好转，头痛欲呕皆已消失，精神也已大为好转，现在主要感觉没有胃口。腑气虽通，气阴未复，且苔白欠润，乃湿阻中焦，化热伤津所致，三仁汤和竹叶石膏汤调理善后：
杏仁12g 白蔻12g 炒苡仁30g 厚朴12g 通草10g 滑石30g 法半夏20g 枳实12g 淡竹叶12g 石膏30g 党参30g 麦冬15g
草果仁12g 炒槟榔15g 焦三仙各20g 鸡内金15g 茯苓皮30g 炒二术各12g 黄连3g
后续进竹叶石膏汤加减两三剂，纳差改善，继续调理内体。
按：此病能迅速得愈，离不开患者家属的信任，初诊之时，患者病情危重，语声低微，又有多日没有怎么进食，处方之中不仅不开补药，还反用大黄这样的攻下药，若非患者一家都是明理之人，医生就算成竹在胸，也未必愿意冒这个风险，在这个案例中，病家真正做到了用人不疑，疑人不用，作为医生，深感欣慰。因为以患者当时的情况，如果再妄用补药，堵塞加重，气机不通，势必里热更甚，阴液耗尽，其结果恐怕就不容乐观了。
明医公开课第102期中医打造个人品牌的助推器
作者：叶明军
编辑/胡编 校对/牛二 大头
导读：此病难在辨明真实假虚，又难在获取病人及其家属的信任。再次提醒我们医者要有高尚的医德，要努力提高自身的医术。
患者邓某，女，76岁 有糖尿病、高血压、下肢静脉血栓，平素纳差，大便不畅，一直在我处调理。 患者5月16日下午突然出现寒战发热，伴双手震颤，厌食，急送医院，查血常规后西医考虑为病毒性上呼吸道感染，要求马上输液，家属考虑到患者年老多病，认为不适合输液，遂又直接送来我处，予以人参败毒散去独活之温燥，扶正祛邪佐以化湿和胃之品； 17日晚上复诊，下午曾发热一次，仍有震颤，舌苔黄欠润，考虑系内热化风，因表证已明显减轻，遂予以养阴熄风之法，青蒿鳖甲汤合炙甘草汤加减；18日，震颤明显减轻，病情趋稳，另诉有头痛，仍在前方基础上加减，之后数日未来复诊。
22日，家属来电，因患者后来又发高热。大概是18日晚上，遂将其送往医院，已输液数日，除了未再高热以外，整体病情加重，目前已卧病在床，不能前来就诊，希望我能到患者家中为其诊疗，于是当晚下班后到患者家中，见患者倦卧在床，语声低微；问诊得知口中无味不欲食，进食困难，即使喝稀饭也吞咽不易，头痛，食后欲吐，大便数日未解，身软无力，精神极差，苔白欠润，扪之手足温，切之脉沉有力。综合四诊分析，此病是真实假虚，辩证当属：
少阳阳明合病，阳明腑实证。
处以大柴胡汤加减：
柴胡20g 黄芩20g 法夏30g 枳实15g
白芍20g 生大黄10g(后下) 黄连3g 竹茹10g
乌梅30g 槟榔12gg 生炒谷芽各30g
(注：为慎重起见，嘱咐患者家属备用生脉饮，若泻后虚汗出，则与病人服之)
23日晚，患者家中，询问家属得知，今日服药两三次，每次约100ml，大便仍未下，细细思考，重病在床，服药困难，药量不足，这是一个因素，然而更为重要的是，此乃无水行舟，何以知之？大便数日未解，而下之不通，是无水也，虽然患者近日进食甚少，然从头痛不能食，食后欲吐，结合脉象，不难推断之前必有宿食停留。遂仿增液承气汤之意，处方如下：
柴胡20g 黄芩20g 法夏20g 枳实15g 白芍15g 生大黄10g(后下) 玄参30g 当归12g 麦冬15g 厚朴15g 莱菔子30g 生炒谷芽各30g
按： 一，《伤寒论》136条所述的“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”与本证颇为相似。往来寒热、便秘本为阳明腑实证的主要表现，皆为胃中热盛所致。胃热本消谷善饥，今反不能食者，因热伤胃中津液，燥屎结于胃肠，腑气不降，浊气上熏，阳明腑实已成。《伤寒论》215条“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。”“燥屎”与“大便硬”是两个不同的概念，“燥屎”是积存于肠道内非常干涩坚硬的粪块，发病急重；大便硬是与大便溏对比而言。
二，《伤寒论》虽有“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”之禁忌，然原文是指里热里实未至极盛，病机有向上向外之趋势。而此病之欲呕，乃是下焦不通，气逆于上所致，非攻不可。
24、25日，因有事外出，不能前往为其复诊。患者家属电话告知，服前方后，当日大便三次，询问得知病人泻后并无其他不适，遂嘱其家属再将此方重抓一付。
27日晚，患者在老伴陪同下，亲自来中医馆复诊，自诉服上方两剂后，前述诸症明显好转，头痛欲呕皆已消失，精神也已大为好转，现在主要感觉没有胃口。腑气虽通，气阴未复，且苔白欠润，乃湿阻中焦，化热伤津所致，三仁汤和竹叶石膏汤调理善后：
杏仁12g 白蔻12g 炒苡仁30g 厚朴12g 通草10g 滑石30g 法半夏20g 枳实12g 淡竹叶12g 石膏30g 党参30g 麦冬15g
草果仁12g 炒槟榔15g 焦三仙各20g 鸡内金15g 茯苓皮30g 炒二术各12g 黄连3g
后续进竹叶石膏汤加减两三剂，纳差改善，继续调理内体。
按：此病能迅速得愈，离不开患者家属的信任，初诊之时，患者病情危重，语声低微，又有多日没有怎么进食，处方之中不仅不开补药，还反用大黄这样的攻下药，若非患者一家都是明理之人，医生就算成竹在胸，也未必愿意冒这个风险，在这个案例中，病家真正做到了用人不疑，疑人不用，作为医生，深感欣慰。因为以患者当时的情况，如果再妄用补药，堵塞加重，气机不通，势必里热更甚，阴液耗尽，其结果恐怕就不容乐观了。