手术室一般规则
手术室参观规则
手术室人员守则
急诊手术预约制度
择期手术预约制度
手术患者入室的制度
手术室抢救制度
手术间管理及安全使用规定
手术室贵重仪器、器械管理制度
手术室无菌物品库制度
手术室早晨交班制度
手术室标本留取制度
手术室取血制度
手术室计算机录入制度
手术室借物品制度
手术室请休假制度
手术室奖罚制度
手术室进修、实习生管理规定
手术室接送患者规定
手术室新护士的培训制度
手术室接送病人的制度
手术室安全管理制度 手术室物品清点制度 手术患者访视制度 手术室安全查对制度 手术室压疮管理制度 手术室术后随访制度 手术患者识别标识制度 手术室护理质量可追溯机制 手术室安全核查制度 手术标本管理制度 手术室敷料间管理制度 手术患者入室的标准 急救手术管理制度 手术室查对制度 手术室器械清洗的安全管理措施
手术室一般规则
1、进入手术室的人员，必须更换手术室的衣、裤、鞋、帽、口
罩等。戴帽须遮住头发，带口罩口鼻不外露;暂离手术室外出如接送
患者或送病理标本应穿外出衣、外出鞋;工作结束后应将用过的衣、
裤、鞋、帽、口罩、手套等放到指定地点。
2、手术通知单应在手术前一天上午10: 30以前填写好送入手术
室，过时填写一定要取得手术室和麻醉科主管领导同意。
3、严格控制进入手术室人员，与手术无关的人员一律不许入内;
患严重上呼吸道感染，面、颈、手部感染者，不可进入手术室。
4、手术人员应在预定时间提前30分钟到手术室做好准备，因故
更换、停止手术，应预先与手术室联系。
5、手术需在指定的手术间进行。接台手术应先行无菌手术，再
行感染手术
6 .需清点物品的手术由手术第二助手、巡回护士和器械护士共同
清点。遇物品清点不对数，应在登记本上注明原因，术者、手术护十
共同签名，并由术者报告医务处。
7、手术人员必须爱护器械和设各，手术室内一切物品用后归回
原位，不得乱扔或破坏手术器械。未经允许，任何人不得随意挪动手
术室物品和设备的位置。一切器械要严格按照操作规程使用，避免损
坏。
8、手术人员应保持严谨的工作作风，举止端庄。手术间应保持
肃静，搬动各种用具应尽量避免声响:不得喧哗、闲谈:不随意脚凳或
坐凳，安排手术人员就位，调节灯光，清理污物桶及手术台周围，并
保持整个手术间的清洁，根据需要将X光片置于观片箱上。
9、为洗手护士提供冲洗用生理盐水，协助洗手护士将托盘及器
械台安置到位。
10、监守岗位、履行职责、严格查对制度，术中执行口头医嘱前
中后要重复一遍，防止用错药，重大手术应及时估计术中可能发生的
意外，做好应急准备工作，及时配合抢救工作。
11、保持手术间安静、有序，监督手术人员的无菌操作，用无菌
技术随时为台上提供额外需要的物品，管理参观人员，控制参观人数，
嘱其不要随意走动或进入非参观手术间，发现参观人员距无菌手术
台、器城台小于30cm或影响手术操作时，应立即纠正。
12、严密观察病情变化.保持液路通畅、体位正确、肢体不受压，
定时开放止血带，随时调节室内温度等，如有需要，为输血准备血液
并仔细查对，必要时帮助术者擦汗。
13、操作时动作要轻，术中要关心爱护患者，注意保暖及保护患
者隐私。非全麻患者，应加强烟雨沟通、安抚患者，无特殊情况不得
随意离开手术间。
14、.用钢笔完整填写手术护理记录单，手术室记录是永久性记
录，应准确无误、字迹清晰、工整、无涂改。
15、负责将手术包内的灭菌指示卡、植入物的合格证，按规定贴
在记录单上。
16、及时通知护理员接下一台手术病人，保证接台手术衔接紧
密不空台。
17、认真填写各种仪器的使用情况。
18、手术结束后负责手术切口包扎，要保持病人身体及衣服的清
洁无血迹，安排手术推车，安全将病人移下手术床，送患者回病房时，
将手术记录和病历一起带回病房，与病房护士交接注意事项。
19、术中更换巡回护士时，需与接班护士共同清点物品数目、交
代病情及医嘱执行情况及病区随带物品等，并在登记本上签名。
20、无器械护士参与手术时，负责手术器械的清洁整理工作。
21、负责整理手术间，切断电源，补充所需物品，各类物品、仪
器归位，更换手术床被服，若为特殊感染手术，按相关要求处理。
参观规则
1、手术室一般不接待参观，确需参观的需提前申请，征得同意
后方可进入。
2、手术室严格限制参观人数，一般情况下每工作日参观总人数
不超过10人次，其中每个手术间最多不超过3人次。
3、参观人员进入手术室必需穿参观服、戴口罩帽子、换隔离鞋，
待手术一切准备就绪后方可进入指定手术间，离开时将衣帽等放回指
定地点。
4、本科医生或进修医生参观手术时，须所在科主任在手术通知
单上注明参观者姓名、参观手术的名称，由手术室负责人同意后方可
参观。
5、外来参观手术室建设或管理者，应提前一日向医务科申请，
由医务科与手术室护士长联系，征得同意后方可参观。一般情况下，
只允许参观手术室半限制区;特殊情况确需进入手术限制区时，不得
超过4人。正在进行手术的手术间禁止参观。
6、参观者应该服从手术室工作人员的管理，严格遵守无菌制度，
不得在手术间来回走动或进入非参观手术间;不得离手术台过近(应大
于30cm)或站得太高，以免影响无菌操作及手术进行。
7、患者亲友、无关手术人员、特殊感染手术谢绝参观。
手术室人员守则
手术室工作人员应具有高度的受伤观念和认真负责的敬业精神、
严谨的工作作风、严肃的工作态度、雷厉风行的工作状态，坚守岗位、
认真履行职责做好本职工作。
1、按要求着装整齐，仪表端庄，上班时间不嬉笑打闹，不大声
喧哗，保持肃静。
2、文明服务，礼貌待人，态度和蔼，谦虚谨慎。查对患者时要
用尊称，不得直呼其姓名。
3、对技术精益求精，严谨求实，努力提高技术水平。
4、工作期间精力集中，严格遵守劳动纪律。
5、坚持保护性医疗制度，尊重患者的隐私权，术中不讲与手术
无关的话，不得随意泄露病情，妥善保管病理及各种检查报告。
6、勿私用手术室的物品和药品，勿随意带领非本室人员进入。
7、同事之间互尊互敬、互学互助、团结奋进。
8、开源节流，减少浪费。
急诊手术预约制度
1、急诊手术应在手术通知单上注明“急”字，送到手术室，手
术室应优先安排。
2、手术室接到急诊手术通知单后，应立刻进行准备并安排接病
人。手术医生应在急诊手术通知单送出后30分钟内到达手术室。
3、急诊科患者的急诊手术，由急诊科和手术科室医生共同协商
后尽快通知手术室。急诊科负责患者的初步清洁处理、术前准备及护
送患者到手术室，并负责护送途中的救治及安全，在手术室交接后，
改由手术科室和手术室负责救治。
择期手术预约制度
1、手术科室应认真、详细填写手术通知单，并由科主任(负责人)
审签，并于10: 30以前送到手术室，以确保手术安全。
2、各手术科室的手术日及手术间相对固定，原则上各科室按各
科固定手术日及手术间安排手术，手术多时安排接台手术。
3、特殊感染、特殊病情、特殊要求或需特殊器械的手术，应在
手术通知单备注栏上注明。
4、手术室安排手术时，应尽量满足科室要求，统筹兼顾，临时
变更手术时间的，必须事先与科室联系。
手术患者入室的标准
1、择期手术患者应具备
⑴ 整套病历内容(首页内容、签字项目、检查、血液请领手续齐全)。
⑵ 携带入室的物品必须完全符合本院的所有规定。
⑶ 换好病区指定的患者服装(急诊患者入手术室要更换本室指定的
服装、鞋)。
2、手术前的准备应具备
(4) 携带抗生素有过敏实验结果并确切。
(5) 装饰物品尽可能的去除。
(6) 备皮区域符合要求(全身皮肤无影响手术、麻醉区域的操作和术后
愈合的情况)。
3、绿色通道患者应具备的条件可参照以上标准或根据情况定。
手术室抢救制度
1、遇有抢救时，迅速备齐抢救物品并指定手术间。
2、统一指挥有条不紊，参加抢救人员要坚守工作岗位，不得无
故擅离职守。
3、组成的抢救小组有如下分工:
(1)在科主任的领导下，总指挥由本科医师和麻醉主任担任。
⑵护士长组织手术室护士分工:洗手护士迅速准备手术器械及术
中所需特殊用物与医生配合床旁抢救治疗;巡回护士配合抢救工作保
证液路通畅，负责抢救车旁备药、纪录；其他护士或夜班二线护士负
责对外联络和支援。控制手术间人员谢绝参观以免影响抢救工作。
⑶手术室应设抢救车，平时不可随意使用车内用物，抢救车应放
在固定的地方，用毕放回原处并立即补充用物，并设专人定期检查。
⑷用药必须经两人核对，以免乱中出错而发生意外事故，紧急执
行前中后应大声复述一遍，用后的安瓿、空安瓿应保留以便最后核对。
⑸急救物品及用药应保持在备用状态，随时可取，取之可用，设
专人负责，定期检查。
⑹做好抢救记录，以利总结、改进工作。
手术间管理及安全使用规定
1、每个手术间设责任护士1名，负责其全面质量管理。
2、建立手术间基数物品检查登记本、手术间物品定位示意图以
及物品基数卡，以利管理。
3、手术间内大件物品应表明房间号，定位放置，保持序号与房
间号一致。
4、手术间内小件物品全部入壁柜。壁柜内物品应按层摆放，定
类、定位、定数、定卡。每天术毕由巡回护士负责物品补充、物品归
位及卫生清洁，填写手术间物品检查登记本各栏内容，并签名;每周
各手术间责任护士负责总查。
5、各种药品、消毒物品应贴有标签，每周由药物组护士、手术
间责任护士负责检查变质、过期物品做到及时更换并补充。
6、手术须准时开始，手术间内要保持肃静，谈话仅限于与手术
有关的内容，严禁闲聊谈笑。
7、严格遵守无菌技术操作，若无意违反经他人指出时，应立即
纠正，不得争辩。
8、污染的手术标本应送到病理科，不得在手术间或洗手间内进
行解剖检查。
9、手术完毕，手术医师应协助护理人员将病人抬上手术车，等
病人安全离开手术室后方能离开。
10、特殊感染的手术，术后应按照特殊要求，进行消毒处理。
11、每日手术开台之前，应提前30分钟(百级手术室15分钟)开
启净化空调系统。
12、医护人员在更换手术衣及洗手消毒后，不应再进入非洁净区
域。如确实需要进入非洁净区时，必须更换外出衣与外出鞋，以免造
成手术室的二次污染。
13、手术过程中尽量减少手术间的开门次数，严禁开门进行手术。
14、在手术后应及时对手术室进行清洁及消毒处理，将使用后的
污染物品通过恰当方式运离手术室;对连台手术，应在前一台手术完
成后立即进行室内的清洁，并在30分钟后再进行下一台手术(百级手
术室15分钟即可)。手术室禁止使用具有腐蚀性的和毒害性的消毒方
式。
15、在日常使用中，应注意将手术室内的温度控制在22度一25
度，湿度控制40%-60%左右。调节幅度时，应逐步调节，每次调节
2-3度。一般冬季室内温度适宜设置在25度左右。此外，手术室内的
一些设备本身也会散发热量，如可能应尽量远离手术区域。
16、医用气体终端插口、插头各不相同，不能互换，拔出插头应
注意握住插头及连接部件，防止脱落。不得随意拆卸气体终端，严禁
在带压下拆卸气体终端，以免发生危险。
17、橡胶地板受到有色化学制剂的污染时，应在手术后及时用洗
涤剂清洁，去除污痕。重物、粗糙或锐利的物品不要在地面上拖行以
免损伤地面。
18、手术室的墙面应保护，推车时注意勿碰撞墙面。污染时应及
时用清洁剂清洁。如墙面受到重力或利器的作用损伤，应请专业人员
修复。
19、手术间墙壁设有回风系统，在摆放物品时要注意不要将回风
口堵住。
20、各种电路，医用供气、供氧，空调系统等设备的运行状况，
每周由专管技师负责检查、维护及检修。
21、认真做好手术室的清洁卫生和空气消毒工作，定时做好空气
细菌培养测试，预防交叉感染。
手术室贵重仪器、器械管理制度
贵重器械是指每件器械价格在10000元以上或精密、锐利、尖、
易损的器械，如心脏手术器械、整形美容器械、血管吻合器械、显微
外科器械及腔镜外科器械等。由于器械价格贵、做工精细、极易损坏
或丢失。因此，除按普通手术器械管理要求外，还要做到：
1、贵重仪器由专人管理，并登记备案，仪器卡片保存好。每季度清点器械1次。
2、建立“使用登记本”，做好每次使用登记。使用前由手术医生从专管护士处选所需器械，并将器械种类、型号、数量写在登记本上并签名，手术医生与器械护士在术前清点、术后复核1次;术毕器械护士清洗干净交于专管护士，并销帐，以防止丢失或损坏。
3、使用时，不可用精细器械夹持粗厚物品或挪于他用、不可投掷或互相碰撞，注意保护利刃和尖端，不用时应用硅胶管套住器械前端，防止损坏。
4、不宜与普通手术器械混放消毒，以免压坏器械。最好采用特制的盒(架)或特制包装、单独消毒。若采用混放消毒，应注明器械名称，轻拿轻放，严禁受压。严禁用火焰法对器械进行灭菌处理，以免损坏器械。
5、器械一旦损坏或丢失，应及时报告护士长及专科主任，及时补充，以免影响手术开展。
6、每月对器械进行集中保养，保证性能良好，防止生锈，请厂家定期维修。
手术室无菌物品库制度
1、此场所是保证器械、敷料灭菌后安全放置的重要场所，凡与此工作间无关的人员禁止出入此处。
2、保证整个手术室所有物品及I讨供应，)i}保证火菌后的物品安全、无误、可靠。
3、负责此场所物品有效期限和最大限量的增加周转率，减少浪费。
4、有问题及时请示护士长后，对原有基数方案再修改。
5、做到出入库定时并有计划，认真填写出入库记录。
早晨交班制度
I、每日早晨8: 00时准时交班，工作人员不得随意迟到。
2、由夜班护士交夜间急诊手术情况及值班过程中各项工作检查（水、电、输送塔等)发现的问题，交次日手术患者的应接情况。
3、器械室、敷料室的工作人员口头交当日手术器械、敷料的准备情况及注意事项。
4、各巡回、洗手护士交前日手术中出现的特殊情况。
5、护士长根据当日人员临时变动进行工作调整并对当日手术特殊情况进行指导。
手术室标本留取制度
1、器械护士应将所取下的标本放于盛有盐水的小杯(小碗)内，必要时用丝线结扎或钳子夹持作为标记，妥善放在器械台上。若为较大的标本，标本表面可用盐水纱垫覆盖，防止
干燥。
2、冰冻切片的标本，巡回护士应立即将标本放入盛器内，贴上标签，写明科室、患者姓名、住院号、标本名称及采取部位，连同写好的病理标本检查单立即送病理科。
3、一般病理检查标本，术毕由器械护士交给手术医生，手术医生应将标本放入标本袋中倒入固定液，贴上标签，再将病理检查单、标本送检登记本中的内容逐项填写清楚，与标本核对后将病理检查单贴于标本袋上放在指定位置。
4、手术室指定专人负责标本送检，送检前分别由送检员再次核对标本与标本袋的标签与病理检查单、标本送检登记本中的内容是否相符，无误后将三者放置一处送检。
5、病理科接到标本后，逐项检查各标本的登记情况，无误后在标本送检登记本上签名。
6、如有切取的残肢应用病理性黄色塑料袋双层包装、封口，在塑料袋外注名日期、患者姓名、住院号、残肢名称，巡回护士在病理残肢标本上作详细登记，由后勤派专人取走并签字。
7、家属要求带走残肢的应注意如无化验单及特殊感染的不得带走，带走时应让领取人在登记本上签字后方可取走。
8、所有病理送检单、病理结果报告单、标本袋标签以及标本送检登记本、病理残肢本，都必须字迹工整、项目齐全。
手术室取血制度
1、取血人员一次取血只能取一个病人的血制品。
2、取血人员必须认真执行查对制度逐一核对姓名、床号、住院号、受血者、供血者的姓名、编号、交叉配血结果及血质等，签名后亲自取回。
3、取回的血必须由取血者亲自送到各手术间门口与巡回护士再次核对，并交于其手中。
4、取血过程中不得随意耽搁时间，以免影响手术的进展情况。
手术室计算机录入制度
1、计算机使用者必须严格执行手术室对使用计算机作出的一切规定，违者必究。
2、计算机是为手术室护士学习、科研、工作需求所备。
3、工作时间内严禁开机玩游戏，严禁上网。
4、严禁使用有毒的软件、光盘。严禁使用计算机看文艺类光盘。
5、爱护公共财产。
手术室借物品制度
1、手术间的物品及固定器械等不能随意外借，如需外借因经上级领导、护士长同意。
2、借出的物品应登记(日期、物品名称、数目)并有借出 人、借物人签字。
3、外借物品要定期追回，定期负责检查。
4、外借物品还回后要取消登记并检查各类物品是否完好齐全。
5、借出物品不得影响手术室的正常工作，否则不宜外借。
6、借出物品不得超过三天。
手术室请休假制度
1、为使手术室的工作顺利进行，连续工作七小时存休，节假日、周六和周日值班时给予补休。
2、补休和休假者需由护士长根据科里的工作安排批准后，方可生效。
3、病假、事假、休假均按医院规定执行，提前办手续，有保健科病假条，人事科准假条。
4、本人急病需临时请假，必须向护士长本人请假，事假者需提前一天请假，当日请假无效(特殊情况例外)，急事根据科室当日手术工作安排情况批准后方可休息，未经护士长批准擅自休息一律按旷工处理。
手术室奖罚制度
(一)奖励
1、为改进科室工作或提高科室管理质量而提出合理化建议被采纳者 按效果大小奖50 -200元。
2、防止及杜绝差错事故者按差错事故的性质及大小奖50一300 元。
3、科研类
国家级:一等奖500元 二等奖300元 三等奖200元
省级:一等奖300元 二等奖200 三等奖100元
4、论文类
中华级正刊150元 国家级正刊100元 省级正刊50元
中华级增刊100元 国家级增刊50元 省级增刊30元
5、收到表扬信及旌旗奖50元。
6、被医院及护理部通报表扬奖50元。
7、竟赛奖:
省级以上 一等奖200元 二等奖100元 三等奖50元
院级 一等奖100元 二等奖50元 三等奖30元
8、年终无临时请假及迟到者奖100元。
9、年终大型仪器维护到位，出现故障能及时通知维修者奖50元。
(二)罚
1、造成医疗差错事故的按情节严重扣除当月劳动酬金200元一全部，如被医院或上级部门
鉴定所罚款项由个人全部承担。
2、造成医疗纠纷的按情节严重扣除当月劳动酬金50元一全部，如被医院或上级部门通报所罚款项由个人全部承担。
3、未按标准完成本职工作按护理路径中所附分值扣除相应劳动酬金。
4、违反技术操作规范按情节轻重扣20元一100元。
5、文书书写不规范按情节轻重扣5元一50元。
6、在手术区争吵扣50元。
7、满意度调查有不良反应，经落实扣30-100元。
8、班中擅自离岗扣100元，班中请假离岗超过10分钟扣20元。
9、临时请假影响工作扣20元。(特殊情况例外)
10、因违反操作规程而损坏仪器及设备的按其价值及损坏程度扣除本人劳动酬金。
11、无正当理由不服从护士长工作安排的交上级部门另行安排工作。
进修、实习生管理规定
1、保持手术室肃静、整洁，工作认真负责。
2、遵守手术各项管理规定和技术操作规程，虚心听取手术室工作人员的指导意见。
3、遵守手术室时间，准时到达指定手术间进行术前准备。
4、严禁在手术间污物桶(盆)内丢弃纱布、纱垫或其他点数物品，以免混淆清点数目。
5、未经允许，不得随意搬弄手术室器械、设备及物品。
6、参观手术时，距手术人员应超过30cm。不得在室内，尤其是器械台旁随意走动，不得进入非参观手术间。不在限制区内看书、闲聊或从事与手术无关的工作。
接送患者规定
接送患者一律使用交换车：运送途中注意保暖，保护患者的头部及手足，防止撞伤、坠床;保持输液管道及各种引流管道通畅，防止脱落。
(一)接患者
1、到手术科室接患者时，要根据手术通知单核对科室、患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术名称、手术时间及术前医嘱执行情况，检查手术同意书及输血同意书是否签字，重要化验单是否齐全，并将随带的物品如病历、X线片及特殊用品带到手术室并与病房护士及手术室护士当面交接签字。
2、患者进入手术室前应脱去随身衣物或更换手术室专用衣服、鞋，随身物品如首饰、手表、现金等贵重物品一律不准带到手术室，假牙、隐形眼镜、发卡应取下，不得带入手术室。
3、患者到手术室后应戴隔离帽，进入手术间后工作人员应安排患者卧于手术台上或坐于手术椅上，防止坠床或发生其它意外。
(二)送患者
1、普通手术后患者，术后由护理员及麻醉师送病人，对全麻术后未清醒、重大手术后呼吸循环功能不稳定、危重体弱、高龄、婴幼儿患者实施大手术后，以及其它需要监护的特殊患者，术后均由手术室护士、麻醉师、手术医生一同护送回病房。
2、患者送回病房后向该科室当班护士当面做好交接事项如病历、X光片、护理记录单、液体情况、各种引流管的放置、患者体表血迹是否擦净及术后包扎情况。
手术室新护士的培训制度
㈠培训内容：
⒈护理宗旨、人员结构、排班模式。
⒉各项规章制度，如参观制度、值班制度、请示报告制度、请休假制度、查对制度、消毒隔离制度、防治差错事故注意事项等。
⒊常见无菌技术操作，如外科刷手、戴手套、穿手术衣、铺无菌巾、铺无菌器械台、穿针引线、器械传递等。
⒋消毒灭菌有关知识，如无菌物品的监测方法、标准等。 ⒌常见手术体位的摆放和注意事项。
⒍常用手术仪器的操作方法、维护以及全自动高压灭菌器、数控气压止血仪、电刀等使用方法。
㈡验收考核：
考核采取百分制，包括：专业思想5分、医德医风5分、劳动纪律5分、规章制度5分、基本理论和技术操作20分、基础理论和专业知识20分、手术室无菌技术和操作20分、完成配合手术任务及夜班20分8个方面、采用考试与问卷相结合的形式。
㈢合格标准：
掌握基础理论80分合格，护理基础技能13项85分合格，每年考核2次；专科常规操作及配合技术80分合格，完成学习笔记60篇以上合格。护士长要每季度检查一次新护士的学习笔记，并给予评价。 ㈣工作质量要求：
⒈熟练掌握无菌技术操作各项步骤。
⒉掌握各类手术间物品的准备。
⒊合理安置手术体位，独立完成仰卧位、侧卧位、截石位摆放，协同
完成侧卧位摆放。
⒋了解常用麻醉方法及用药知识。
⒌担任器械、巡回护士分别在160、100台次以上。
手术室接送病人制度
⒈病人进出手术室必须用担架车接送，注意安全，防止坠床。危重病人应由医生护送。
⒉接病人时，严格查对（科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、手术名称等），与病房护士一起在病人查对记录单上签字。同时检查病人皮肤准备情况及术前医嘱执行情况，携带病例和X线片子等。病人贵重物品如首饰、项链、手表等不得携带入手术室。
⒊病人入手术室与接病人护士再次查对上述项目，戴手术帽后送到指定手术间，交巡回护士，并当面交清病人携带物品。
⒋病人躺在手术床上，应注意防止坠床。巡回护士、器械护士、麻醉师、手术医师要核对手术名称和部位等，在病人查对记录单上签字。 ⒌危重和气管插管全身麻醉病人，术后由手术医师、麻醉师、巡回护士共同送至ICU或病房，详细交接相关注意事项及携带物品，做好记录后签字。
手术室安全管理制度
⒈护理人员工作时，要认真执行相应的护理查对制度和操作规程，确保病人安全。
⒉接送手术病人，应扶起担架下保护挡架，防止病人碰伤或坠车。 ⒊手术前注意保护病人，昏迷、烦躁、老人及小儿未麻醉前有专人守护，防止坠床。
⒋使用电刀及电凝器等要严格遵守操作规程及使用注意事项，防止烫伤、烧伤病人。
⒌严格遵守物品清点制度，防止物品遗落病人体内。
⒍严格执行消毒隔离制度，落实各项消毒措施，以防发生院内感染。 ⒎抢救车物品做到定量、定位、定人管理，护士长每月检查1次并记录，以保证各种抢救物品处于功能位。
⒏手术室内各种大型仪器、设备专人保管，培训后使用。使用时严格遵守操作规程，防止因使用不当对病人造成伤害或仪器损坏。设备维修员每日对各种仪器进行巡检，发现问题及时处理。
⒐氧气、二氧化碳桶应放在桶架上，做到“四防”。手术间内不准存放氧气。设备维修员每日对各种气体进行巡检，发现问题及时处理。 ⒑使用酒精灯时人员不能离开，以防失火。
⒒操作压力容器的工作人员必须持证上岗，严格遵守操作规程，保证安全。
⒓没有取得执业资格证的新毕业护理人员，必须在护士指导下进行工作，不得单独值班。
⒔科内计算机应加强管理，非医疗行为不得使用。
⒕注意用电安全，各种电器设备使用后及时断电。
⒖发现形迹可疑的人员，应通知保卫科，及时处理。
⒗节假日，单独值班时，应及时关好大门，保证安全。
17.护士长每月进行一次检查，监督各项安全措施的落实，发现问题及时处理。
手术物品清点制度
⒈凡胸腔、腹腔及深部切口手术均需清点纱布、纱布垫、器械、缝针等。
⒉物品的清点必须在手术开始前、关闭体腔前、后清点3次，每次清点2遍。
⒊首次清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保首次清点物品数目的准确性。
⒋术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。 ⒌手术结束前不得将手术台上的器械和物品拿出室外。
⒍凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在护理记录单上，以便取出时核对。
⒎清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。
⒏手术结束后，洗手护士、巡回护士分别在手术护理记录单上签字。 ⒐洗手护士按照器械卡片如数将各种器械和物品交器械室相关人员。
访视制度
⒈尽可能对所有手术病人进行术前访视，重大手术术前必须访视病人。
⒉术前一日根据手术安排以巡回护士为主，洗手护士为辅去病房访视病人。
⒊访视前应通过病历及主管医师简单了解病人的情况，根据情况跟病人进行针对性的沟通和交流，做好心理护理。
⒋在访视中发现问题及时反馈给病房医师或护士及手术室护士长。 ⒌访视后根据病人情况认真填写访视表，并做好相应的术前准备。 ⒍手术结束一周内根据情况对病人进行回访。
手术室安全核对制度
⒈接病人时，护士与病房护士要查对科别、床号、姓名、诊断、手术名称、术前用药。
⒉手术前巡回护士、麻醉师与手术医师查对病人姓名、诊断、手术部位（左、右侧）麻醉方法、麻醉用药及药物过敏试验结果等，并分别在手术查对记录单上签字。
⒊凡进行体腔或深部组织的手术，要在术前与缝合体腔前、后认真清点敷料、纱布垫和缝针等，并填写记录单，核对者签名。
⒋查对无菌包外3M胶带、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否齐全。
⒌手术取下的标本，洗手护士与手术者核对后，洗手护士与巡回护士在病理标本登记表上签字后值班护士送检，并与病理科接收人员核对后分别签字。
⒍输血、输液按要求查对。
⒎腔镜手术器械刷洗完毕，洗手、巡回护士必须查对镜子有无损坏，器械数目无误后放在固定的位置并签字。
手术室压疮管理制度
⒈接病人时，要对病人皮肤进行评估，若有问题要记录在（手术室接病人登记本上），及手术护理记录单上。
⒉结合手术时间，选择合适的软垫以减轻病人受压部位的压力。 ⒊术中注意保持床单清洁，干燥无皱褶。
⒋摆放体位时动作应轻柔，防止拖拉拽等动作。
⒌保持皮肤清洁干燥。
⒍在不影响手术情况下适当活动病人的肢体，按摩浮肿受压部位，促进血液循环。
⒎对高危人群，如手术时间长，昏迷，年龄大，瘦弱者，摆放手术体位时，要特别注意，选择适合各体位的体位垫。
⒏对已发生的压疮，要采取积极措施，及时准确的做好记录。
⒐凡发生压疮者，要及时通知护士长，科主任并填写压疮报告表，24h上报护理部。
术后随访制度
目的：通过查阅病理直接观察病人，并与病人交谈，了解病人恢复情况进行手术后康复指导，通过了解病人术中体会检查自己的工作，评价工作效果，总结经验，促进护理工作改进，通过加强和医生沟通，
了解手术中护理工作不足之处，及时改进，提高手术护理质量，做到医、护、患三方满意。
访视对象：所有手术后住院病人。
访视时间：手术后2-3天。
访视人：手术巡回或器械护士。
访视内容：
㈠继续服务保障，促进患者康复。
⒈及时向患者报告手术成功的消息，告诉病人术中配合良好，以稳定患者情绪，乐观向上，加速康复。
⒉了解术后异常情况，及时报告医生。
⒊就现有不适，给予问候和疏导。
⒋对手术历时长，特殊体位或身体虚弱者，重点观察局部皮肤有无破损，有无压伤等；及时发现并协助解决，观察切口情况，有无血肿渗液；身体恢复情况，有无呕吐、高热；腹部手术询问是否排气；颈部手术注意发音、吞咽情况；骨科手术注意肢体功能恢复情况，是否肿胀淤血；脑部手术注意瞳孔变化。
㈡解释病人提出的护理问题，重点是术后镇痛对肠蠕动的影响，留置管道对局部的刺激，植入假体的注意事项以及术后卧床的具体要求等，避免术后并发症发生。
㈢征求病人对术后服务质量的意见和建议，如手术间温度是否感觉舒适，接待是否热情，有助于评估术中护理效果。针对问题与不足，制定措施，确保手术安全，促进病人尽早康复。
㈣征求医生对手术巡回及器械护士配合满意度、器械准备、器械完好率、手术间环境、温度、病人体位是否满意。请医生提出意见和建议。 ㈤每月收集术后随访资料进行分析总结、评价、提高手术室护理工作质量。
手术患者识别标识制度
为了落实以病人为中心，保证病人安全，防止医疗不良事件发生，特制定本制度，请相关科室与人员依照执行。
⒈手术病人术前必须做好识别标识，术前1日由访视护士在患者手术部位用红记号笔标注。
⒉术前由手术医生再次用记号笔在手术部位进行体表标识，对于不便在体表作手术部位识别标识的患者，则在手术患者左腕加一黄色腕带，并于该腕带上注明患者姓名、性别、临床诊断和手术名称。 ⒊作识别标识时主动邀请患者及家属参与对手术部位共同确认。 ⒋手术室工作人员在接病人时根据手术通知单和病历，与病房护士、医生及患者或家属四方核对，再次确认手术患者及手术部位识别标识。
⒌手术医生、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前和手术开始前，严格按照手术安全核查制度进行三方核对，特别是涉及侧别和相邻的部位，再次确认手术患者及手术部位体表标识。经反复核对后，方可开始麻醉、刀碰皮前再次核对方可手术、术后患者离开手术室前再次核查实际手术方式是否与手术患者及部位相符。切实做到手术麻醉实施
前、手术开始前、患者离开手术室前“三确认”。
手术室护理质量可追溯机制
一、建立健全手术室护理质量管理组织，合理分工，明确职责。
二、每年根据护理部质量管理工作计划和科室护理质量管理动态，修订科内护理质量管理计划。
三、不断完善修订手术室各项规章制度、常用护理技术操作规程和各班工作标准。
四、不断完善修订手术室各级各岗位护理人员职责，完善护理工作流程，使每一项工作都有人负责，能落到实处。
五、严格执行各项核心制度，加强质量过程、关键环节质量管理。如；手术病人交接、安全核查、风险评估、标本交接、院感管理等制度的执行，记录完善。
六、认真实施科室护理质量管理工作计划，每月开展质控活动4次，对存在的问题从管理的角度和执行人的角度客观地进行追溯，及时分析，及时整改，并对改进效果进行评价。
七、责任追溯过程中，对执行人不按规定、原则、标准、流程和职责开展工作，按绩效考核方案进行考核，同时，加强对责任人的教育培训。
八、加强科内护理人员对科室质量管理制度标准的培训、学习，使之能让熟练掌握运用，提高执行能力。
九、加强手术相关不良事件的报告、调查和分析，提高护理质量。
手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。
三、手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。凡涉及有双侧（脑、鼻腔、眼、耳、胸壁、肾、附件等）、多重结构（指、趾、关节、病灶部位）、多平面部位（脊柱等）的手术时，术前必须由主刀医师在手术侧或部位手术切口用不褪色记号笔作标记。
四、手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。
五、实施手术安全核查内容及流程。
1、麻醉实施前；全身麻醉前由手术医师主持，按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。区域麻醉患者于手术前，由手术医师主持填写。
2、皮肤切开前；由麻醉医师主持，手术医师、手术室护士按上
述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容，手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉师报告。局麻患者由手术医师与巡回护士共同检查并填写。
3、患者离开手术室前；由手术室护士主持，手术医师、麻醉师共同按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本、标签及病理检查申请单，检查皮肤完整性、动静脉通络、引流管，确认患者去向等内容。
4、三方核查人确认后分别签名，手术主刀医师对确保在正确的手术部位进行手术负最终责任。
六、手术安全核查核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药核查；由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。
八、手术科室、麻醉科与手术室负责任是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。
九、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
十、《手术安全核查表》应归入病案中保管。
十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。
十二、具体操作：在手术前、后由手术医师、麻醉师、巡回护士三方共同确认签名。
手术标本管理制度
1、护士应严格执行标本查对及登记制度，严防标本丢失。
2、巡回护士认真核对病人姓名、住院号、标本名称等，按要求备好标本袋或标本瓶，并做好登记。
3、洗手护士负责管理手术标本。处理多个标本时，经医师确认和巡回护士核对后，放入标本瓶内，在病理登记表上签字并准备好病理单，由值班护士统一送检。
4、洗手护士与巡回护士再次核对标本无误后，双方签字。
5、手术中巡回护士通过“物流”传送快速冰冻病理切片标本时，发送后应及时与病理科联系，确保标本的安全到达。
6、手术当日所有标本送检时，由值班护士全面核对医生书写的病理登记表无误后方可送病理科。
7、标本送至病理科，与病理科接受人员逐一核对，并在登记表上签字。
手术室敷料剪管理制度
1、敷料间由专人负责管理，保持敷料间环境整洁，各种物品摆放整齐、有序。
2、敷料间所使用的纱布、沙垫等定量供应，敷料室消毒员每周领取
并及时做好记录，每月清点。
3、灭菌敷料包重量在5kg以下，金属包的重量要在7kg以下，体积：预真空锅不超过30cm×30cm×50cm。
4、由消毒员每日上午送供应室消毒，密封的专用车取包
5、灭菌的器械包、敷料包应按灭菌日期整齐摆放在无菌间柜内，每日检查有无过期无菌包。
6、做好各种特殊敷料、小件的供应工作。
手术患者入室的标准
1、择期手术患者应具备
(I)整套病历内容(首页内容、签字项目、检查、血液请领手续齐全)。
(2)携带入室的物品必须完全符合本院的所有规定。
(3)换好病区指定的患者服装(急诊患者入手术室要更换本室指定的服装、鞋)。
2、手术前的准备应具备
(4)携带抗生素有过敏实验结果并确切。
(5)装饰物品尽可能的去除。
(6)备皮区域符合要求(全身皮肤无影响手术、麻醉区域的操作和术后愈合的情况)。
3、绿色通道患者应具备的条件可参照以上标准或根据情况定。
急救手术管理制度
1、需紧急抢救的手术，在电话通知手术室的同时由实施手术科室医生将患者护送到手术室。手术通知单可随同病人一起送到手术室。
2、手术室值班护士接到电话后立即提前作好急救、手术准备工作，尤其是关键设备、关键器械、用物的准备及功能检查，及时通知麻醉值班医生。
3、急救手术患者到达手术室后，应由手术室护士、麻醉医生及时接诊并立即进行麻醉或手术救治。
手术室查对制度
1、执行各项医疗护理操作要做到‘三查七对’，防止差错、事故发生。
2、手术开始前，器械护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有条不紊;与第二助手、巡回护士共同清点器械、敷料等物品数目，每次2遍，巡回护士将数字准确记录在手术护理记录单上;术中临时增加的器械或敷料，应及时补记，当关闭体腔或深部创口前，巡回护士、器械护士应清点记录单上各物品，并与术前登记的数字核对无误，方可关闭，缝合至皮下时再次清点一次。
3、手术开始前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带等杂物彻底清理并送出手术间，消毒手术区的纱布、棉球等应及时清理，防止与手术时的用物混淆。
4、器械护士应及时收回术中使用过的器械、缝扎线的残端，医生不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢或堆
在手术区。
5、深部手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时，术者应及时告知助手或器械护士，防止遗漏，以便清点。若做深部脓肿或多发脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物等应将其种类、数量记录在记录单上，术毕手术医生
手术室器械清洗的安全管理措施
1、准确清点。手术结束后，由洗手护士整理清点器械数目，防止器械遗漏。
2、分类放置。对器械做初步的分类，将精细器械、贵重的器械与普通器械分开放置，污染的器械与未污染的器械分开放置。
3、浸泡清洗。一般手术器械处理方法:分类后的器械浸泡于配制后加酶洗液中5-10分钟→流动水彻底冲洗→放入配好的水溶性油内浸泡1-2分钟后→空干检查清点→注意精细、尖锐的器械要分开放置。
4、特殊感染的手术器械按规定方法进行处理。
5、刷洗器械时应注意将精细、贵重器械单独刷洗、放置。小吸引器头或带有官腔的器械充分酶洗后，用小毛刷或高压水枪彻底清洗干净。耳鼻喉、口腔科等细小的器械应仔细清洗缝隙中的血迹，防止血污凝固后影响器械使用。
6、电刀线、双极线的刷洗。刷洗电刀线时，将电刀头拿下，将刀头上的组织刮干净，电刀线勿接触水，用湿纱布擦干，用皮筋缠好放入电刀盒内。双极刷洗时，注意勿用刀片等尖
锐的器械刮双极刀头。
7、刷洗后应再次检查器械的功能是否完好，如果使用中器械出现问题，刷洗后应做好标记，以便及时更换。带螺丝的器械应将其拧紧，并检查是否与术前数目一致
8、刷洗后应再次清点器械数目，并按一定的顺序排列好，将刀柄、小镊子、小专用器械等放入弯盘内，以免掉落。盆、碗内不准放器械，以免遗失。
9、进修及实习人员刷洗器械时，应掌握正确的刷洗方法。实习同学处理器械时，带教老师要监督指导，并共同清点检查器械，
10、器械烘干时，勿将纱布、纱条、敷料等易燃品放入烘干箱内，以免引起火灾。
I1、电钻等电器设备的刷洗应严格按要求进行，钻头撤离后钻芯应用专门的清洗油进行清洗，外壳用湿纱布擦拭，避免水迹进入电机内。设备维修员定期检查电钻等设备的清洗效果。
12、腔镜器械应有专人进行刷洗，并严格遵守腔镜的刷洗程序，进行清点记录。
手术室一般规则
手术室参观规则
手术室人员守则
急诊手术预约制度
择期手术预约制度
手术患者入室的制度
手术室抢救制度
手术间管理及安全使用规定
手术室贵重仪器、器械管理制度
手术室无菌物品库制度
手术室早晨交班制度
手术室标本留取制度
手术室取血制度
手术室计算机录入制度
手术室借物品制度
手术室请休假制度
手术室奖罚制度
手术室进修、实习生管理规定
手术室接送患者规定
手术室新护士的培训制度
手术室接送病人的制度
手术室安全管理制度 手术室物品清点制度 手术患者访视制度 手术室安全查对制度 手术室压疮管理制度 手术室术后随访制度 手术患者识别标识制度 手术室护理质量可追溯机制 手术室安全核查制度 手术标本管理制度 手术室敷料间管理制度 手术患者入室的标准 急救手术管理制度 手术室查对制度 手术室器械清洗的安全管理措施
手术室一般规则
1、进入手术室的人员，必须更换手术室的衣、裤、鞋、帽、口
罩等。戴帽须遮住头发，带口罩口鼻不外露;暂离手术室外出如接送
患者或送病理标本应穿外出衣、外出鞋;工作结束后应将用过的衣、
裤、鞋、帽、口罩、手套等放到指定地点。
2、手术通知单应在手术前一天上午10: 30以前填写好送入手术
室，过时填写一定要取得手术室和麻醉科主管领导同意。
3、严格控制进入手术室人员，与手术无关的人员一律不许入内;
患严重上呼吸道感染，面、颈、手部感染者，不可进入手术室。
4、手术人员应在预定时间提前30分钟到手术室做好准备，因故
更换、停止手术，应预先与手术室联系。
5、手术需在指定的手术间进行。接台手术应先行无菌手术，再
行感染手术
6 .需清点物品的手术由手术第二助手、巡回护士和器械护士共同
清点。遇物品清点不对数，应在登记本上注明原因，术者、手术护十
共同签名，并由术者报告医务处。
7、手术人员必须爱护器械和设各，手术室内一切物品用后归回
原位，不得乱扔或破坏手术器械。未经允许，任何人不得随意挪动手
术室物品和设备的位置。一切器械要严格按照操作规程使用，避免损
坏。
8、手术人员应保持严谨的工作作风，举止端庄。手术间应保持
肃静，搬动各种用具应尽量避免声响:不得喧哗、闲谈:不随意脚凳或
坐凳，安排手术人员就位，调节灯光，清理污物桶及手术台周围，并
保持整个手术间的清洁，根据需要将X光片置于观片箱上。
9、为洗手护士提供冲洗用生理盐水，协助洗手护士将托盘及器
械台安置到位。
10、监守岗位、履行职责、严格查对制度，术中执行口头医嘱前
中后要重复一遍，防止用错药，重大手术应及时估计术中可能发生的
意外，做好应急准备工作，及时配合抢救工作。
11、保持手术间安静、有序，监督手术人员的无菌操作，用无菌
技术随时为台上提供额外需要的物品，管理参观人员，控制参观人数，
嘱其不要随意走动或进入非参观手术间，发现参观人员距无菌手术
台、器城台小于30cm或影响手术操作时，应立即纠正。
12、严密观察病情变化.保持液路通畅、体位正确、肢体不受压，
定时开放止血带，随时调节室内温度等，如有需要，为输血准备血液
并仔细查对，必要时帮助术者擦汗。
13、操作时动作要轻，术中要关心爱护患者，注意保暖及保护患
者隐私。非全麻患者，应加强烟雨沟通、安抚患者，无特殊情况不得
随意离开手术间。
14、.用钢笔完整填写手术护理记录单，手术室记录是永久性记
录，应准确无误、字迹清晰、工整、无涂改。
15、负责将手术包内的灭菌指示卡、植入物的合格证，按规定贴
在记录单上。
16、及时通知护理员接下一台手术病人，保证接台手术衔接紧
密不空台。
17、认真填写各种仪器的使用情况。
18、手术结束后负责手术切口包扎，要保持病人身体及衣服的清
洁无血迹，安排手术推车，安全将病人移下手术床，送患者回病房时，
将手术记录和病历一起带回病房，与病房护士交接注意事项。
19、术中更换巡回护士时，需与接班护士共同清点物品数目、交
代病情及医嘱执行情况及病区随带物品等，并在登记本上签名。
20、无器械护士参与手术时，负责手术器械的清洁整理工作。
21、负责整理手术间，切断电源，补充所需物品，各类物品、仪
器归位，更换手术床被服，若为特殊感染手术，按相关要求处理。
参观规则
1、手术室一般不接待参观，确需参观的需提前申请，征得同意
后方可进入。
2、手术室严格限制参观人数，一般情况下每工作日参观总人数
不超过10人次，其中每个手术间最多不超过3人次。
3、参观人员进入手术室必需穿参观服、戴口罩帽子、换隔离鞋，
待手术一切准备就绪后方可进入指定手术间，离开时将衣帽等放回指
定地点。
4、本科医生或进修医生参观手术时，须所在科主任在手术通知
单上注明参观者姓名、参观手术的名称，由手术室负责人同意后方可
参观。
5、外来参观手术室建设或管理者，应提前一日向医务科申请，
由医务科与手术室护士长联系，征得同意后方可参观。一般情况下，
只允许参观手术室半限制区;特殊情况确需进入手术限制区时，不得
超过4人。正在进行手术的手术间禁止参观。
6、参观者应该服从手术室工作人员的管理，严格遵守无菌制度，
不得在手术间来回走动或进入非参观手术间;不得离手术台过近(应大
于30cm)或站得太高，以免影响无菌操作及手术进行。
7、患者亲友、无关手术人员、特殊感染手术谢绝参观。
手术室人员守则
手术室工作人员应具有高度的受伤观念和认真负责的敬业精神、
严谨的工作作风、严肃的工作态度、雷厉风行的工作状态，坚守岗位、
认真履行职责做好本职工作。
1、按要求着装整齐，仪表端庄，上班时间不嬉笑打闹，不大声
喧哗，保持肃静。
2、文明服务，礼貌待人，态度和蔼，谦虚谨慎。查对患者时要
用尊称，不得直呼其姓名。
3、对技术精益求精，严谨求实，努力提高技术水平。
4、工作期间精力集中，严格遵守劳动纪律。
5、坚持保护性医疗制度，尊重患者的隐私权，术中不讲与手术
无关的话，不得随意泄露病情，妥善保管病理及各种检查报告。
6、勿私用手术室的物品和药品，勿随意带领非本室人员进入。
7、同事之间互尊互敬、互学互助、团结奋进。
8、开源节流，减少浪费。
急诊手术预约制度
1、急诊手术应在手术通知单上注明“急”字，送到手术室，手
术室应优先安排。
2、手术室接到急诊手术通知单后，应立刻进行准备并安排接病
人。手术医生应在急诊手术通知单送出后30分钟内到达手术室。
3、急诊科患者的急诊手术，由急诊科和手术科室医生共同协商
后尽快通知手术室。急诊科负责患者的初步清洁处理、术前准备及护
送患者到手术室，并负责护送途中的救治及安全，在手术室交接后，
改由手术科室和手术室负责救治。
择期手术预约制度
1、手术科室应认真、详细填写手术通知单，并由科主任(负责人)
审签，并于10: 30以前送到手术室，以确保手术安全。
2、各手术科室的手术日及手术间相对固定，原则上各科室按各
科固定手术日及手术间安排手术，手术多时安排接台手术。
3、特殊感染、特殊病情、特殊要求或需特殊器械的手术，应在
手术通知单备注栏上注明。
4、手术室安排手术时，应尽量满足科室要求，统筹兼顾，临时
变更手术时间的，必须事先与科室联系。
手术患者入室的标准
1、择期手术患者应具备
⑴ 整套病历内容(首页内容、签字项目、检查、血液请领手续齐全)。
⑵ 携带入室的物品必须完全符合本院的所有规定。
⑶ 换好病区指定的患者服装(急诊患者入手术室要更换本室指定的
服装、鞋)。
2、手术前的准备应具备
(4) 携带抗生素有过敏实验结果并确切。
(5) 装饰物品尽可能的去除。
(6) 备皮区域符合要求(全身皮肤无影响手术、麻醉区域的操作和术后
愈合的情况)。
3、绿色通道患者应具备的条件可参照以上标准或根据情况定。
手术室抢救制度
1、遇有抢救时，迅速备齐抢救物品并指定手术间。
2、统一指挥有条不紊，参加抢救人员要坚守工作岗位，不得无
故擅离职守。
3、组成的抢救小组有如下分工:
(1)在科主任的领导下，总指挥由本科医师和麻醉主任担任。
⑵护士长组织手术室护士分工:洗手护士迅速准备手术器械及术
中所需特殊用物与医生配合床旁抢救治疗;巡回护士配合抢救工作保
证液路通畅，负责抢救车旁备药、纪录；其他护士或夜班二线护士负
责对外联络和支援。控制手术间人员谢绝参观以免影响抢救工作。
⑶手术室应设抢救车，平时不可随意使用车内用物，抢救车应放
在固定的地方，用毕放回原处并立即补充用物，并设专人定期检查。
⑷用药必须经两人核对，以免乱中出错而发生意外事故，紧急执
行前中后应大声复述一遍，用后的安瓿、空安瓿应保留以便最后核对。
⑸急救物品及用药应保持在备用状态，随时可取，取之可用，设
专人负责，定期检查。
⑹做好抢救记录，以利总结、改进工作。
手术间管理及安全使用规定
1、每个手术间设责任护士1名，负责其全面质量管理。
2、建立手术间基数物品检查登记本、手术间物品定位示意图以
及物品基数卡，以利管理。
3、手术间内大件物品应表明房间号，定位放置，保持序号与房
间号一致。
4、手术间内小件物品全部入壁柜。壁柜内物品应按层摆放，定
类、定位、定数、定卡。每天术毕由巡回护士负责物品补充、物品归
位及卫生清洁，填写手术间物品检查登记本各栏内容，并签名;每周
各手术间责任护士负责总查。
5、各种药品、消毒物品应贴有标签，每周由药物组护士、手术
间责任护士负责检查变质、过期物品做到及时更换并补充。
6、手术须准时开始，手术间内要保持肃静，谈话仅限于与手术
有关的内容，严禁闲聊谈笑。
7、严格遵守无菌技术操作，若无意违反经他人指出时，应立即
纠正，不得争辩。
8、污染的手术标本应送到病理科，不得在手术间或洗手间内进
行解剖检查。
9、手术完毕，手术医师应协助护理人员将病人抬上手术车，等
病人安全离开手术室后方能离开。
10、特殊感染的手术，术后应按照特殊要求，进行消毒处理。
11、每日手术开台之前，应提前30分钟(百级手术室15分钟)开
启净化空调系统。
12、医护人员在更换手术衣及洗手消毒后，不应再进入非洁净区
域。如确实需要进入非洁净区时，必须更换外出衣与外出鞋，以免造
成手术室的二次污染。
13、手术过程中尽量减少手术间的开门次数，严禁开门进行手术。
14、在手术后应及时对手术室进行清洁及消毒处理，将使用后的
污染物品通过恰当方式运离手术室;对连台手术，应在前一台手术完
成后立即进行室内的清洁，并在30分钟后再进行下一台手术(百级手
术室15分钟即可)。手术室禁止使用具有腐蚀性的和毒害性的消毒方
式。
15、在日常使用中，应注意将手术室内的温度控制在22度一25
度，湿度控制40%-60%左右。调节幅度时，应逐步调节，每次调节
2-3度。一般冬季室内温度适宜设置在25度左右。此外，手术室内的
一些设备本身也会散发热量，如可能应尽量远离手术区域。
16、医用气体终端插口、插头各不相同，不能互换，拔出插头应
注意握住插头及连接部件，防止脱落。不得随意拆卸气体终端，严禁
在带压下拆卸气体终端，以免发生危险。
17、橡胶地板受到有色化学制剂的污染时，应在手术后及时用洗
涤剂清洁，去除污痕。重物、粗糙或锐利的物品不要在地面上拖行以
免损伤地面。
18、手术室的墙面应保护，推车时注意勿碰撞墙面。污染时应及
时用清洁剂清洁。如墙面受到重力或利器的作用损伤，应请专业人员
修复。
19、手术间墙壁设有回风系统，在摆放物品时要注意不要将回风
口堵住。
20、各种电路，医用供气、供氧，空调系统等设备的运行状况，
每周由专管技师负责检查、维护及检修。
21、认真做好手术室的清洁卫生和空气消毒工作，定时做好空气
细菌培养测试，预防交叉感染。
手术室贵重仪器、器械管理制度
贵重器械是指每件器械价格在10000元以上或精密、锐利、尖、
易损的器械，如心脏手术器械、整形美容器械、血管吻合器械、显微
外科器械及腔镜外科器械等。由于器械价格贵、做工精细、极易损坏
或丢失。因此，除按普通手术器械管理要求外，还要做到：
1、贵重仪器由专人管理，并登记备案，仪器卡片保存好。每季度清点器械1次。
2、建立“使用登记本”，做好每次使用登记。使用前由手术医生从专管护士处选所需器械，并将器械种类、型号、数量写在登记本上并签名，手术医生与器械护士在术前清点、术后复核1次;术毕器械护士清洗干净交于专管护士，并销帐，以防止丢失或损坏。
3、使用时，不可用精细器械夹持粗厚物品或挪于他用、不可投掷或互相碰撞，注意保护利刃和尖端，不用时应用硅胶管套住器械前端，防止损坏。
4、不宜与普通手术器械混放消毒，以免压坏器械。最好采用特制的盒(架)或特制包装、单独消毒。若采用混放消毒，应注明器械名称，轻拿轻放，严禁受压。严禁用火焰法对器械进行灭菌处理，以免损坏器械。
5、器械一旦损坏或丢失，应及时报告护士长及专科主任，及时补充，以免影响手术开展。
6、每月对器械进行集中保养，保证性能良好，防止生锈，请厂家定期维修。
手术室无菌物品库制度
1、此场所是保证器械、敷料灭菌后安全放置的重要场所，凡与此工作间无关的人员禁止出入此处。
2、保证整个手术室所有物品及I讨供应，)i}保证火菌后的物品安全、无误、可靠。
3、负责此场所物品有效期限和最大限量的增加周转率，减少浪费。
4、有问题及时请示护士长后，对原有基数方案再修改。
5、做到出入库定时并有计划，认真填写出入库记录。
早晨交班制度
I、每日早晨8: 00时准时交班，工作人员不得随意迟到。
2、由夜班护士交夜间急诊手术情况及值班过程中各项工作检查（水、电、输送塔等)发现的问题，交次日手术患者的应接情况。
3、器械室、敷料室的工作人员口头交当日手术器械、敷料的准备情况及注意事项。
4、各巡回、洗手护士交前日手术中出现的特殊情况。
5、护士长根据当日人员临时变动进行工作调整并对当日手术特殊情况进行指导。
手术室标本留取制度
1、器械护士应将所取下的标本放于盛有盐水的小杯(小碗)内，必要时用丝线结扎或钳子夹持作为标记，妥善放在器械台上。若为较大的标本，标本表面可用盐水纱垫覆盖，防止
干燥。
2、冰冻切片的标本，巡回护士应立即将标本放入盛器内，贴上标签，写明科室、患者姓名、住院号、标本名称及采取部位，连同写好的病理标本检查单立即送病理科。
3、一般病理检查标本，术毕由器械护士交给手术医生，手术医生应将标本放入标本袋中倒入固定液，贴上标签，再将病理检查单、标本送检登记本中的内容逐项填写清楚，与标本核对后将病理检查单贴于标本袋上放在指定位置。
4、手术室指定专人负责标本送检，送检前分别由送检员再次核对标本与标本袋的标签与病理检查单、标本送检登记本中的内容是否相符，无误后将三者放置一处送检。
5、病理科接到标本后，逐项检查各标本的登记情况，无误后在标本送检登记本上签名。
6、如有切取的残肢应用病理性黄色塑料袋双层包装、封口，在塑料袋外注名日期、患者姓名、住院号、残肢名称，巡回护士在病理残肢标本上作详细登记，由后勤派专人取走并签字。
7、家属要求带走残肢的应注意如无化验单及特殊感染的不得带走，带走时应让领取人在登记本上签字后方可取走。
8、所有病理送检单、病理结果报告单、标本袋标签以及标本送检登记本、病理残肢本，都必须字迹工整、项目齐全。
手术室取血制度
1、取血人员一次取血只能取一个病人的血制品。
2、取血人员必须认真执行查对制度逐一核对姓名、床号、住院号、受血者、供血者的姓名、编号、交叉配血结果及血质等，签名后亲自取回。
3、取回的血必须由取血者亲自送到各手术间门口与巡回护士再次核对，并交于其手中。
4、取血过程中不得随意耽搁时间，以免影响手术的进展情况。
手术室计算机录入制度
1、计算机使用者必须严格执行手术室对使用计算机作出的一切规定，违者必究。
2、计算机是为手术室护士学习、科研、工作需求所备。
3、工作时间内严禁开机玩游戏，严禁上网。
4、严禁使用有毒的软件、光盘。严禁使用计算机看文艺类光盘。
5、爱护公共财产。
手术室借物品制度
1、手术间的物品及固定器械等不能随意外借，如需外借因经上级领导、护士长同意。
2、借出的物品应登记(日期、物品名称、数目)并有借出 人、借物人签字。
3、外借物品要定期追回，定期负责检查。
4、外借物品还回后要取消登记并检查各类物品是否完好齐全。
5、借出物品不得影响手术室的正常工作，否则不宜外借。
6、借出物品不得超过三天。
手术室请休假制度
1、为使手术室的工作顺利进行，连续工作七小时存休，节假日、周六和周日值班时给予补休。
2、补休和休假者需由护士长根据科里的工作安排批准后，方可生效。
3、病假、事假、休假均按医院规定执行，提前办手续，有保健科病假条，人事科准假条。
4、本人急病需临时请假，必须向护士长本人请假，事假者需提前一天请假，当日请假无效(特殊情况例外)，急事根据科室当日手术工作安排情况批准后方可休息，未经护士长批准擅自休息一律按旷工处理。
手术室奖罚制度
(一)奖励
1、为改进科室工作或提高科室管理质量而提出合理化建议被采纳者 按效果大小奖50 -200元。
2、防止及杜绝差错事故者按差错事故的性质及大小奖50一300 元。
3、科研类
国家级:一等奖500元 二等奖300元 三等奖200元
省级:一等奖300元 二等奖200 三等奖100元
4、论文类
中华级正刊150元 国家级正刊100元 省级正刊50元
中华级增刊100元 国家级增刊50元 省级增刊30元
5、收到表扬信及旌旗奖50元。
6、被医院及护理部通报表扬奖50元。
7、竟赛奖:
省级以上 一等奖200元 二等奖100元 三等奖50元
院级 一等奖100元 二等奖50元 三等奖30元
8、年终无临时请假及迟到者奖100元。
9、年终大型仪器维护到位，出现故障能及时通知维修者奖50元。
(二)罚
1、造成医疗差错事故的按情节严重扣除当月劳动酬金200元一全部，如被医院或上级部门
鉴定所罚款项由个人全部承担。
2、造成医疗纠纷的按情节严重扣除当月劳动酬金50元一全部，如被医院或上级部门通报所罚款项由个人全部承担。
3、未按标准完成本职工作按护理路径中所附分值扣除相应劳动酬金。
4、违反技术操作规范按情节轻重扣20元一100元。
5、文书书写不规范按情节轻重扣5元一50元。
6、在手术区争吵扣50元。
7、满意度调查有不良反应，经落实扣30-100元。
8、班中擅自离岗扣100元，班中请假离岗超过10分钟扣20元。
9、临时请假影响工作扣20元。(特殊情况例外)
10、因违反操作规程而损坏仪器及设备的按其价值及损坏程度扣除本人劳动酬金。
11、无正当理由不服从护士长工作安排的交上级部门另行安排工作。
进修、实习生管理规定
1、保持手术室肃静、整洁，工作认真负责。
2、遵守手术各项管理规定和技术操作规程，虚心听取手术室工作人员的指导意见。
3、遵守手术室时间，准时到达指定手术间进行术前准备。
4、严禁在手术间污物桶(盆)内丢弃纱布、纱垫或其他点数物品，以免混淆清点数目。
5、未经允许，不得随意搬弄手术室器械、设备及物品。
6、参观手术时，距手术人员应超过30cm。不得在室内，尤其是器械台旁随意走动，不得进入非参观手术间。不在限制区内看书、闲聊或从事与手术无关的工作。
接送患者规定
接送患者一律使用交换车：运送途中注意保暖，保护患者的头部及手足，防止撞伤、坠床;保持输液管道及各种引流管道通畅，防止脱落。
(一)接患者
1、到手术科室接患者时，要根据手术通知单核对科室、患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术名称、手术时间及术前医嘱执行情况，检查手术同意书及输血同意书是否签字，重要化验单是否齐全，并将随带的物品如病历、X线片及特殊用品带到手术室并与病房护士及手术室护士当面交接签字。
2、患者进入手术室前应脱去随身衣物或更换手术室专用衣服、鞋，随身物品如首饰、手表、现金等贵重物品一律不准带到手术室，假牙、隐形眼镜、发卡应取下，不得带入手术室。
3、患者到手术室后应戴隔离帽，进入手术间后工作人员应安排患者卧于手术台上或坐于手术椅上，防止坠床或发生其它意外。
(二)送患者
1、普通手术后患者，术后由护理员及麻醉师送病人，对全麻术后未清醒、重大手术后呼吸循环功能不稳定、危重体弱、高龄、婴幼儿患者实施大手术后，以及其它需要监护的特殊患者，术后均由手术室护士、麻醉师、手术医生一同护送回病房。
2、患者送回病房后向该科室当班护士当面做好交接事项如病历、X光片、护理记录单、液体情况、各种引流管的放置、患者体表血迹是否擦净及术后包扎情况。
手术室新护士的培训制度
㈠培训内容：
⒈护理宗旨、人员结构、排班模式。
⒉各项规章制度，如参观制度、值班制度、请示报告制度、请休假制度、查对制度、消毒隔离制度、防治差错事故注意事项等。
⒊常见无菌技术操作，如外科刷手、戴手套、穿手术衣、铺无菌巾、铺无菌器械台、穿针引线、器械传递等。
⒋消毒灭菌有关知识，如无菌物品的监测方法、标准等。 ⒌常见手术体位的摆放和注意事项。
⒍常用手术仪器的操作方法、维护以及全自动高压灭菌器、数控气压止血仪、电刀等使用方法。
㈡验收考核：
考核采取百分制，包括：专业思想5分、医德医风5分、劳动纪律5分、规章制度5分、基本理论和技术操作20分、基础理论和专业知识20分、手术室无菌技术和操作20分、完成配合手术任务及夜班20分8个方面、采用考试与问卷相结合的形式。
㈢合格标准：
掌握基础理论80分合格，护理基础技能13项85分合格，每年考核2次；专科常规操作及配合技术80分合格，完成学习笔记60篇以上合格。护士长要每季度检查一次新护士的学习笔记，并给予评价。 ㈣工作质量要求：
⒈熟练掌握无菌技术操作各项步骤。
⒉掌握各类手术间物品的准备。
⒊合理安置手术体位，独立完成仰卧位、侧卧位、截石位摆放，协同
完成侧卧位摆放。
⒋了解常用麻醉方法及用药知识。
⒌担任器械、巡回护士分别在160、100台次以上。
手术室接送病人制度
⒈病人进出手术室必须用担架车接送，注意安全，防止坠床。危重病人应由医生护送。
⒉接病人时，严格查对（科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、手术名称等），与病房护士一起在病人查对记录单上签字。同时检查病人皮肤准备情况及术前医嘱执行情况，携带病例和X线片子等。病人贵重物品如首饰、项链、手表等不得携带入手术室。
⒊病人入手术室与接病人护士再次查对上述项目，戴手术帽后送到指定手术间，交巡回护士，并当面交清病人携带物品。
⒋病人躺在手术床上，应注意防止坠床。巡回护士、器械护士、麻醉师、手术医师要核对手术名称和部位等，在病人查对记录单上签字。 ⒌危重和气管插管全身麻醉病人，术后由手术医师、麻醉师、巡回护士共同送至ICU或病房，详细交接相关注意事项及携带物品，做好记录后签字。
手术室安全管理制度
⒈护理人员工作时，要认真执行相应的护理查对制度和操作规程，确保病人安全。
⒉接送手术病人，应扶起担架下保护挡架，防止病人碰伤或坠车。 ⒊手术前注意保护病人，昏迷、烦躁、老人及小儿未麻醉前有专人守护，防止坠床。
⒋使用电刀及电凝器等要严格遵守操作规程及使用注意事项，防止烫伤、烧伤病人。
⒌严格遵守物品清点制度，防止物品遗落病人体内。
⒍严格执行消毒隔离制度，落实各项消毒措施，以防发生院内感染。 ⒎抢救车物品做到定量、定位、定人管理，护士长每月检查1次并记录，以保证各种抢救物品处于功能位。
⒏手术室内各种大型仪器、设备专人保管，培训后使用。使用时严格遵守操作规程，防止因使用不当对病人造成伤害或仪器损坏。设备维修员每日对各种仪器进行巡检，发现问题及时处理。
⒐氧气、二氧化碳桶应放在桶架上，做到“四防”。手术间内不准存放氧气。设备维修员每日对各种气体进行巡检，发现问题及时处理。 ⒑使用酒精灯时人员不能离开，以防失火。
⒒操作压力容器的工作人员必须持证上岗，严格遵守操作规程，保证安全。
⒓没有取得执业资格证的新毕业护理人员，必须在护士指导下进行工作，不得单独值班。
⒔科内计算机应加强管理，非医疗行为不得使用。
⒕注意用电安全，各种电器设备使用后及时断电。
⒖发现形迹可疑的人员，应通知保卫科，及时处理。
⒗节假日，单独值班时，应及时关好大门，保证安全。
17.护士长每月进行一次检查，监督各项安全措施的落实，发现问题及时处理。
手术物品清点制度
⒈凡胸腔、腹腔及深部切口手术均需清点纱布、纱布垫、器械、缝针等。
⒉物品的清点必须在手术开始前、关闭体腔前、后清点3次，每次清点2遍。
⒊首次清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保首次清点物品数目的准确性。
⒋术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。 ⒌手术结束前不得将手术台上的器械和物品拿出室外。
⒍凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在护理记录单上，以便取出时核对。
⒎清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。
⒏手术结束后，洗手护士、巡回护士分别在手术护理记录单上签字。 ⒐洗手护士按照器械卡片如数将各种器械和物品交器械室相关人员。
访视制度
⒈尽可能对所有手术病人进行术前访视，重大手术术前必须访视病人。
⒉术前一日根据手术安排以巡回护士为主，洗手护士为辅去病房访视病人。
⒊访视前应通过病历及主管医师简单了解病人的情况，根据情况跟病人进行针对性的沟通和交流，做好心理护理。
⒋在访视中发现问题及时反馈给病房医师或护士及手术室护士长。 ⒌访视后根据病人情况认真填写访视表，并做好相应的术前准备。 ⒍手术结束一周内根据情况对病人进行回访。
手术室安全核对制度
⒈接病人时，护士与病房护士要查对科别、床号、姓名、诊断、手术名称、术前用药。
⒉手术前巡回护士、麻醉师与手术医师查对病人姓名、诊断、手术部位（左、右侧）麻醉方法、麻醉用药及药物过敏试验结果等，并分别在手术查对记录单上签字。
⒊凡进行体腔或深部组织的手术，要在术前与缝合体腔前、后认真清点敷料、纱布垫和缝针等，并填写记录单，核对者签名。
⒋查对无菌包外3M胶带、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否齐全。
⒌手术取下的标本，洗手护士与手术者核对后，洗手护士与巡回护士在病理标本登记表上签字后值班护士送检，并与病理科接收人员核对后分别签字。
⒍输血、输液按要求查对。
⒎腔镜手术器械刷洗完毕，洗手、巡回护士必须查对镜子有无损坏，器械数目无误后放在固定的位置并签字。
手术室压疮管理制度
⒈接病人时，要对病人皮肤进行评估，若有问题要记录在（手术室接病人登记本上），及手术护理记录单上。
⒉结合手术时间，选择合适的软垫以减轻病人受压部位的压力。 ⒊术中注意保持床单清洁，干燥无皱褶。
⒋摆放体位时动作应轻柔，防止拖拉拽等动作。
⒌保持皮肤清洁干燥。
⒍在不影响手术情况下适当活动病人的肢体，按摩浮肿受压部位，促进血液循环。
⒎对高危人群，如手术时间长，昏迷，年龄大，瘦弱者，摆放手术体位时，要特别注意，选择适合各体位的体位垫。
⒏对已发生的压疮，要采取积极措施，及时准确的做好记录。
⒐凡发生压疮者，要及时通知护士长，科主任并填写压疮报告表，24h上报护理部。
术后随访制度
目的：通过查阅病理直接观察病人，并与病人交谈，了解病人恢复情况进行手术后康复指导，通过了解病人术中体会检查自己的工作，评价工作效果，总结经验，促进护理工作改进，通过加强和医生沟通，
了解手术中护理工作不足之处，及时改进，提高手术护理质量，做到医、护、患三方满意。
访视对象：所有手术后住院病人。
访视时间：手术后2-3天。
访视人：手术巡回或器械护士。
访视内容：
㈠继续服务保障，促进患者康复。
⒈及时向患者报告手术成功的消息，告诉病人术中配合良好，以稳定患者情绪，乐观向上，加速康复。
⒉了解术后异常情况，及时报告医生。
⒊就现有不适，给予问候和疏导。
⒋对手术历时长，特殊体位或身体虚弱者，重点观察局部皮肤有无破损，有无压伤等；及时发现并协助解决，观察切口情况，有无血肿渗液；身体恢复情况，有无呕吐、高热；腹部手术询问是否排气；颈部手术注意发音、吞咽情况；骨科手术注意肢体功能恢复情况，是否肿胀淤血；脑部手术注意瞳孔变化。
㈡解释病人提出的护理问题，重点是术后镇痛对肠蠕动的影响，留置管道对局部的刺激，植入假体的注意事项以及术后卧床的具体要求等，避免术后并发症发生。
㈢征求病人对术后服务质量的意见和建议，如手术间温度是否感觉舒适，接待是否热情，有助于评估术中护理效果。针对问题与不足，制定措施，确保手术安全，促进病人尽早康复。
㈣征求医生对手术巡回及器械护士配合满意度、器械准备、器械完好率、手术间环境、温度、病人体位是否满意。请医生提出意见和建议。 ㈤每月收集术后随访资料进行分析总结、评价、提高手术室护理工作质量。
手术患者识别标识制度
为了落实以病人为中心，保证病人安全，防止医疗不良事件发生，特制定本制度，请相关科室与人员依照执行。
⒈手术病人术前必须做好识别标识，术前1日由访视护士在患者手术部位用红记号笔标注。
⒉术前由手术医生再次用记号笔在手术部位进行体表标识，对于不便在体表作手术部位识别标识的患者，则在手术患者左腕加一黄色腕带，并于该腕带上注明患者姓名、性别、临床诊断和手术名称。 ⒊作识别标识时主动邀请患者及家属参与对手术部位共同确认。 ⒋手术室工作人员在接病人时根据手术通知单和病历，与病房护士、医生及患者或家属四方核对，再次确认手术患者及手术部位识别标识。
⒌手术医生、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前和手术开始前，严格按照手术安全核查制度进行三方核对，特别是涉及侧别和相邻的部位，再次确认手术患者及手术部位体表标识。经反复核对后，方可开始麻醉、刀碰皮前再次核对方可手术、术后患者离开手术室前再次核查实际手术方式是否与手术患者及部位相符。切实做到手术麻醉实施
前、手术开始前、患者离开手术室前“三确认”。
手术室护理质量可追溯机制
一、建立健全手术室护理质量管理组织，合理分工，明确职责。
二、每年根据护理部质量管理工作计划和科室护理质量管理动态，修订科内护理质量管理计划。
三、不断完善修订手术室各项规章制度、常用护理技术操作规程和各班工作标准。
四、不断完善修订手术室各级各岗位护理人员职责，完善护理工作流程，使每一项工作都有人负责，能落到实处。
五、严格执行各项核心制度，加强质量过程、关键环节质量管理。如；手术病人交接、安全核查、风险评估、标本交接、院感管理等制度的执行，记录完善。
六、认真实施科室护理质量管理工作计划，每月开展质控活动4次，对存在的问题从管理的角度和执行人的角度客观地进行追溯，及时分析，及时整改，并对改进效果进行评价。
七、责任追溯过程中，对执行人不按规定、原则、标准、流程和职责开展工作，按绩效考核方案进行考核，同时，加强对责任人的教育培训。
八、加强科内护理人员对科室质量管理制度标准的培训、学习，使之能让熟练掌握运用，提高执行能力。
九、加强手术相关不良事件的报告、调查和分析，提高护理质量。
手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。
三、手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。凡涉及有双侧（脑、鼻腔、眼、耳、胸壁、肾、附件等）、多重结构（指、趾、关节、病灶部位）、多平面部位（脊柱等）的手术时，术前必须由主刀医师在手术侧或部位手术切口用不褪色记号笔作标记。
四、手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。
五、实施手术安全核查内容及流程。
1、麻醉实施前；全身麻醉前由手术医师主持，按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。区域麻醉患者于手术前，由手术医师主持填写。
2、皮肤切开前；由麻醉医师主持，手术医师、手术室护士按上
述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容，手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉师报告。局麻患者由手术医师与巡回护士共同检查并填写。
3、患者离开手术室前；由手术室护士主持，手术医师、麻醉师共同按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本、标签及病理检查申请单，检查皮肤完整性、动静脉通络、引流管，确认患者去向等内容。
4、三方核查人确认后分别签名，手术主刀医师对确保在正确的手术部位进行手术负最终责任。
六、手术安全核查核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药核查；由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。
八、手术科室、麻醉科与手术室负责任是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。
九、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
十、《手术安全核查表》应归入病案中保管。
十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。
十二、具体操作：在手术前、后由手术医师、麻醉师、巡回护士三方共同确认签名。
手术标本管理制度
1、护士应严格执行标本查对及登记制度，严防标本丢失。
2、巡回护士认真核对病人姓名、住院号、标本名称等，按要求备好标本袋或标本瓶，并做好登记。
3、洗手护士负责管理手术标本。处理多个标本时，经医师确认和巡回护士核对后，放入标本瓶内，在病理登记表上签字并准备好病理单，由值班护士统一送检。
4、洗手护士与巡回护士再次核对标本无误后，双方签字。
5、手术中巡回护士通过“物流”传送快速冰冻病理切片标本时，发送后应及时与病理科联系，确保标本的安全到达。
6、手术当日所有标本送检时，由值班护士全面核对医生书写的病理登记表无误后方可送病理科。
7、标本送至病理科，与病理科接受人员逐一核对，并在登记表上签字。
手术室敷料剪管理制度
1、敷料间由专人负责管理，保持敷料间环境整洁，各种物品摆放整齐、有序。
2、敷料间所使用的纱布、沙垫等定量供应，敷料室消毒员每周领取
并及时做好记录，每月清点。
3、灭菌敷料包重量在5kg以下，金属包的重量要在7kg以下，体积：预真空锅不超过30cm×30cm×50cm。
4、由消毒员每日上午送供应室消毒，密封的专用车取包
5、灭菌的器械包、敷料包应按灭菌日期整齐摆放在无菌间柜内，每日检查有无过期无菌包。
6、做好各种特殊敷料、小件的供应工作。
手术患者入室的标准
1、择期手术患者应具备
(I)整套病历内容(首页内容、签字项目、检查、血液请领手续齐全)。
(2)携带入室的物品必须完全符合本院的所有规定。
(3)换好病区指定的患者服装(急诊患者入手术室要更换本室指定的服装、鞋)。
2、手术前的准备应具备
(4)携带抗生素有过敏实验结果并确切。
(5)装饰物品尽可能的去除。
(6)备皮区域符合要求(全身皮肤无影响手术、麻醉区域的操作和术后愈合的情况)。
3、绿色通道患者应具备的条件可参照以上标准或根据情况定。
急救手术管理制度
1、需紧急抢救的手术，在电话通知手术室的同时由实施手术科室医生将患者护送到手术室。手术通知单可随同病人一起送到手术室。
2、手术室值班护士接到电话后立即提前作好急救、手术准备工作，尤其是关键设备、关键器械、用物的准备及功能检查，及时通知麻醉值班医生。
3、急救手术患者到达手术室后，应由手术室护士、麻醉医生及时接诊并立即进行麻醉或手术救治。
手术室查对制度
1、执行各项医疗护理操作要做到‘三查七对’，防止差错、事故发生。
2、手术开始前，器械护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有条不紊;与第二助手、巡回护士共同清点器械、敷料等物品数目，每次2遍，巡回护士将数字准确记录在手术护理记录单上;术中临时增加的器械或敷料，应及时补记，当关闭体腔或深部创口前，巡回护士、器械护士应清点记录单上各物品，并与术前登记的数字核对无误，方可关闭，缝合至皮下时再次清点一次。
3、手术开始前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带等杂物彻底清理并送出手术间，消毒手术区的纱布、棉球等应及时清理，防止与手术时的用物混淆。
4、器械护士应及时收回术中使用过的器械、缝扎线的残端，医生不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢或堆
在手术区。
5、深部手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时，术者应及时告知助手或器械护士，防止遗漏，以便清点。若做深部脓肿或多发脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物等应将其种类、数量记录在记录单上，术毕手术医生
手术室器械清洗的安全管理措施
1、准确清点。手术结束后，由洗手护士整理清点器械数目，防止器械遗漏。
2、分类放置。对器械做初步的分类，将精细器械、贵重的器械与普通器械分开放置，污染的器械与未污染的器械分开放置。
3、浸泡清洗。一般手术器械处理方法:分类后的器械浸泡于配制后加酶洗液中5-10分钟→流动水彻底冲洗→放入配好的水溶性油内浸泡1-2分钟后→空干检查清点→注意精细、尖锐的器械要分开放置。
4、特殊感染的手术器械按规定方法进行处理。
5、刷洗器械时应注意将精细、贵重器械单独刷洗、放置。小吸引器头或带有官腔的器械充分酶洗后，用小毛刷或高压水枪彻底清洗干净。耳鼻喉、口腔科等细小的器械应仔细清洗缝隙中的血迹，防止血污凝固后影响器械使用。
6、电刀线、双极线的刷洗。刷洗电刀线时，将电刀头拿下，将刀头上的组织刮干净，电刀线勿接触水，用湿纱布擦干，用皮筋缠好放入电刀盒内。双极刷洗时，注意勿用刀片等尖
锐的器械刮双极刀头。
7、刷洗后应再次检查器械的功能是否完好，如果使用中器械出现问题，刷洗后应做好标记，以便及时更换。带螺丝的器械应将其拧紧，并检查是否与术前数目一致
8、刷洗后应再次清点器械数目，并按一定的顺序排列好，将刀柄、小镊子、小专用器械等放入弯盘内，以免掉落。盆、碗内不准放器械，以免遗失。
9、进修及实习人员刷洗器械时，应掌握正确的刷洗方法。实习同学处理器械时，带教老师要监督指导，并共同清点检查器械，
10、器械烘干时，勿将纱布、纱条、敷料等易燃品放入烘干箱内，以免引起火灾。
I1、电钻等电器设备的刷洗应严格按要求进行，钻头撤离后钻芯应用专门的清洗油进行清洗，外壳用湿纱布擦拭，避免水迹进入电机内。设备维修员定期检查电钻等设备的清洗效果。
12、腔镜器械应有专人进行刷洗，并严格遵守腔镜的刷洗程序，进行清点记录。