手术记录单
手术时间:
术前诊断:
手术名称:
术后诊断:
手术人员:
麻醉方式:
麻醉人员:
手术经过:(包括病人体位、切口处理、病灶所见及手术步骤等）
记录要点：
1. 手术入路：
体位（包括体位和头位），手术切口（位置、形状、大小），术野有无开放伤(有无异物；如何清创、消毒) ，头皮裂伤与手术切口的关系；
是否行颞下快速减压，记录快速减压的过程，切开硬膜后吸出的血肿量以及当时生命体征有无改变；
皮瓣、肌瓣处理（软组织有无挫伤），皮瓣的翻开方向；颅骨有无骨折（情况描述）；骨瓣的形成大小、边界和重要解剖结构的关系（例如额窦、蝶骨嵴、眶壁等）；硬膜是否完好，硬膜的张力，硬膜的切开和翻开方向；
2. 血肿清除：
血肿性状（凝固为主或液态为主），血肿量估计；清除血肿过程，包括骨窗外血肿的清除；出血点的描述以及处理（如：表面血管挫伤、侧裂血管挫伤、桥静脉断裂等等）；血肿残留情况；脑表面挫伤情况（如伴有明显脑挫伤或脑内血肿，需要手术清除者，记录相关信息，具体要点可参看“脑内血肿手术”）；
3. 关颅过程：
术野止血情况，止血材料的使用；关颅时脑组织张力情况；脑膜缝合情况（是否扩大修补，修补大小及材料）；硬脑膜悬吊情况（间隔大小；脑膜中央有无悬吊至骨瓣）；骨瓣是否还纳（有无缺损、固定或修补方法）；肌瓣，皮瓣缝合及引流管放置情况；
4. 其他：
手术过程中出血量的估计、输血情况（有无自体血液回输）；术后麻醉恢复情况。
记录医师：XXX
手术记录单
手术时间:
术前诊断:
手术名称:
术后诊断:
手术人员:
麻醉方式:
麻醉人员:
手术经过:(包括病人体位、切口处理、病灶所见及手术步骤等）
记录要点：
1. 手术入路：
体位（包括体位和头位），手术切口（位置、形状、大小），术野有无开放伤(有无异物；如何清创、消毒) ，头皮裂伤与手术切口的关系；
是否行颞下快速减压，记录快速减压的过程，切开硬膜后吸出的血肿量以及当时生命体征有无改变；
皮瓣、肌瓣处理（软组织有无挫伤），皮瓣的翻开方向；颅骨有无骨折（情况描述）；骨瓣的形成大小、边界和重要解剖结构的关系（例如额窦、蝶骨嵴、眶壁等）；硬膜是否完好，硬膜的张力，硬膜的切开和翻开方向；
2. 血肿清除：
血肿性状（凝固为主或液态为主），血肿量估计；清除血肿过程，包括骨窗外血肿的清除；出血点的描述以及处理（如：表面血管挫伤、侧裂血管挫伤、桥静脉断裂等等）；血肿残留情况；脑表面挫伤情况（如伴有明显脑挫伤或脑内血肿，需要手术清除者，记录相关信息，具体要点可参看“脑内血肿手术”）；
3. 关颅过程：
术野止血情况，止血材料的使用；关颅时脑组织张力情况；脑膜缝合情况（是否扩大修补，修补大小及材料）；硬脑膜悬吊情况（间隔大小；脑膜中央有无悬吊至骨瓣）；骨瓣是否还纳（有无缺损、固定或修补方法）；肌瓣，皮瓣缝合及引流管放置情况；
4. 其他：
手术过程中出血量的估计、输血情况（有无自体血液回输）；术后麻醉恢复情况。
记录医师：XXX