洛龙区“空巢”老人的生存现状调查问卷
亲爱的爷爷奶奶：
您们好！我们是河南科技大学人文学院的学生，正在对有关空巢老人即指无子女或子女不在身边，独自生活的老年人的身心健康进行一项调查研究。本调查问卷采用不记名的方式，请您如实填写下列问卷，并在您认为合适的答案上打“√”。如无说明 每道题目限选一个选项。
我们将对您的个人信息予以保密，请您放心填写，衷心感谢您的参与。
1. 您的年龄 周岁
[1]40岁以下 [2]40~60岁 [3]60~75岁 [4]75以上
2. 您的性别是
[1]男 [2]女
3. 您的文化程度
[1]小学及以下 [2]初中 [3]高中或中专 [4]大专及以上 [5]其他
4. 您是否有子女
[1]有 [2]无
5. 您现在和谁生活在一起:
[1]独居 [2]老伴 [3]子女 [4]其他亲人 [5]其他
6. 您主要的经济来源是:
[1]退休金或养老金 [2]子女供养 [3]亲友资助 [4]抚恤金 [5]
[6]社会救助 [7]其他
7. 您现在的住房状况
[1]100㎡
8. 平时喜欢体育喜欢运动吗
[1]喜欢 [2]不喜欢 [3]一般
9. 您现在的健康状况如何
[1]非常健康 [2]较好 [3]一般 [4]不太好 [5]很差
10. 生病了，就医是否方便
[1]方便 [2]比较方便 [3]一般 [4]不太方便
11. 看病有无医疗保障或优惠政策
[1]有 [2]没有 [3]很少 工资收入
12. 您平常的生活中最主要的娱乐方式是
[1]看电视 [2]散步 [3]打一下小牌 [4]出去旅游 [5]无娱乐方式
[6]其他
13. 家附近是否有老年人活动中心
[1]有 [2]没有
14. 您的信仰是
[1]信佛 [2]信教 [3]没有
15. 您喜欢饲养动物
[1]喜欢 [2]不喜欢 [3]还好 [4]无所谓
16. 您现在对儿女最大的心愿是
[1]保证父母小孩的经济来源 [2]与父母多联系 多进行心灵沟通 [3]尽量选择离家近的工作 方便照顾父母 [4]其他
17. 不能和儿女一起生活的原因是
[1]经济原因 [2]家庭成员的关系处理 [3]生活习惯 [4]其他
18. 您是否希望和儿女一起生活
[1]希望 可以享受天伦之乐安度晚年 [2]不希望 不想拖累儿女 [3]无所谓
19. 您是否愿意帮儿女带小孩
[1]愿意 [2]不愿意 [3]力不从心 [4]无所谓
20.. 您认为政府和社会针对老人最应该做的事
[1]建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧
[2]完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务
[3]多组织老年人活动，丰富老年人生活
[4]其他
21. 您现在最想做的事、最想说的话是什么？
21. 您认为自己的老年生活应该是什么样的？
洛龙区“空巢”老人的生存现状调查问卷
亲爱的爷爷奶奶：
您们好！我们是河南科技大学人文学院的学生，正在对有关空巢老人即指无子女或子女不在身边，独自生活的老年人的身心健康进行一项调查研究。本调查问卷采用不记名的方式，请您如实填写下列问卷，并在您认为合适的答案上打“√”。如无说明 每道题目限选一个选项。
我们将对您的个人信息予以保密，请您放心填写，衷心感谢您的参与。
1. 您的年龄 周岁
[1]40岁以下 [2]40~60岁 [3]60~75岁 [4]75以上
2. 您的性别是
[1]男 [2]女
3. 您的文化程度
[1]小学及以下 [2]初中 [3]高中或中专 [4]大专及以上 [5]其他
4. 您是否有子女
[1]有 [2]无
5. 您现在和谁生活在一起:
[1]独居 [2]老伴 [3]子女 [4]其他亲人 [5]其他
6. 您主要的经济来源是:
[1]退休金或养老金 [2]子女供养 [3]亲友资助 [4]抚恤金 [5]
[6]社会救助 [7]其他
7. 您现在的住房状况
[1]100㎡
8. 平时喜欢体育喜欢运动吗
[1]喜欢 [2]不喜欢 [3]一般
9. 您现在的健康状况如何
[1]非常健康 [2]较好 [3]一般 [4]不太好 [5]很差
10. 生病了，就医是否方便
[1]方便 [2]比较方便 [3]一般 [4]不太方便
11. 看病有无医疗保障或优惠政策
[1]有 [2]没有 [3]很少 工资收入
12. 您平常的生活中最主要的娱乐方式是
[1]看电视 [2]散步 [3]打一下小牌 [4]出去旅游 [5]无娱乐方式
[6]其他
13. 家附近是否有老年人活动中心
[1]有 [2]没有
14. 您的信仰是
[1]信佛 [2]信教 [3]没有
15. 您喜欢饲养动物
[1]喜欢 [2]不喜欢 [3]还好 [4]无所谓
16. 您现在对儿女最大的心愿是
[1]保证父母小孩的经济来源 [2]与父母多联系 多进行心灵沟通 [3]尽量选择离家近的工作 方便照顾父母 [4]其他
17. 不能和儿女一起生活的原因是
[1]经济原因 [2]家庭成员的关系处理 [3]生活习惯 [4]其他
18. 您是否希望和儿女一起生活
[1]希望 可以享受天伦之乐安度晚年 [2]不希望 不想拖累儿女 [3]无所谓
19. 您是否愿意帮儿女带小孩
[1]愿意 [2]不愿意 [3]力不从心 [4]无所谓
20.. 您认为政府和社会针对老人最应该做的事
[1]建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧
[2]完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务
[3]多组织老年人活动，丰富老年人生活
[4]其他
21. 您现在最想做的事、最想说的话是什么？
21. 您认为自己的老年生活应该是什么样的？