重症肌无力护理查房
时间：2014-4-9
地点：神经内科示教室
主持人： 记录人：
参加人员：全科护理人员
查房主题：重症肌无力病人的护理
查房目的：1、通过查房复习相关内容，掌握重症肌无力病人的护理常规；
2、检查责任护士对病人护理措施及健康教育落实情况；
3、让大家掌握重症肌无力疾病护理相关理论知识，促进业务
一．责任护士陈希报告病例：
患者罗振球，男，50岁，因呼吸费力、双上眼睑乏力8月，气管切开后呼吸机辅助呼吸半月入院。于2013年6月在湘雅医院明确诊断为“重症肌无力”，出院后坚持服用“溴吡斯的明 120mg Q6H；泼尼松片 50mg每日”控制症状，并逐渐减量泼尼松片，后服用泼尼松片 25mg每日，肌无力症状控制可。既往多次在我院住院，诊断“重症肌无力、高血压病、2型糖尿病、带状疱疹、混合痔、高脂血症”明确，2013.12.07-2013.12.23在我科住院，查痰培养提示肺炎克雷伯菌，对阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、美罗培兰等药物敏感，其未足疗程抗感染，未复查。2014.01.15-2014.2.14在我科住院，于2014.01.06日因出现肌无力危象，予ICU行气管插管并予以人血免疫球蛋白冲击治疗，后气管插管已到期，反复告知患者家属其呼吸肌无力，有行气管切开的指征，最后家属表示理解，于2014.01.29行气管切开及呼吸机辅助呼吸，多次痰培养提示多重耐药，鲍曼不动杆菌感染，无敏感抗生素可使用，因患者无发热，肺部感染体征不明显，暂未予以抗生素治疗，目前服用“溴吡斯的明 120mg Q4H，泼尼松片 50mg每日，碳酸钙咀嚼片0.5g 两次/天”控制症状，留置鼻饲管，进食流质为主。体查：BP100/65mmHg，神清，左上眼睑稍下垂，双眼睑闭合不全，眼球运动正常，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，伸舌居中，咽稍充血，咽反射减弱，额纹对称，四肢肌张力、肌力正常。浅感觉正常、对称。双侧指鼻试验阴性，双侧巴氏征阴性。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心率72次/分，律齐，无杂音。双下肢不肿。 辅助检查：缺。
2、拟诊讨论：
诊断依据：（1）、中年男性患者，慢性病程，急性加重，总病程8月余，临床表现为呼吸费力，目前气管切开呼吸机辅助呼吸中。无感觉障碍，未诉肢体乏力。（2）、查体：双肺呼吸音粗，无啰音。心率72次/分，律齐，无杂音。（3）、辅助检查：缺。
鉴别诊断：
入院诊断：1、重症肌无力 2、社区获得性肺炎 3、高血压病 3级（极高危组）4、2型糖尿病
治疗情况：予以呼吸机辅助呼吸及抗胆碱酯酶药物、糖皮质激素、免疫抑制剂、钙剂、化痰等对症支持治疗，复查血常规、肝功能、C反应蛋白、降钙素原、痰培养等，注意观察其呼吸、血氧、血氧等情况，病情允许时可予以脱呼吸机
二、根据患者病情提出以下护理问题及相关护理措施。
主要护理问题：
p1 低效呼吸型态：
1、给氧：持续低流量给氧，并保持输氧管道通畅。
2、保持呼吸道通畅：有效咳嗽、协助翻身拍背，及时清除口、鼻腔和呼吸道分泌物，必要时吸痰。
3、准备抢救用物：床头常规备吸引器、气管切开包及机械通气设备，以利随时抢救。
4、病情监测。
5、必要时，呼吸机辅助呼吸。呼吸机的管理。
6、心理支持。
P2 活动无耐力
1、.在急性期，鼓励病人充分卧床休息。与病人和家属共同制订护理计划，取得他们的积极配合。
2.给病人和家属讲解活动的重要性，指导病人和家属对受累肌肉进行按摩和被动/主动运动，防止肌肉萎缩。
3.用温水擦洗受累肌肉或肢体，刺激受累肌肉，防止肌肉萎缩。
P3 恐惧
1、疾病知识相关指导。
2、心理护理
P4知识缺乏
1. 评估病人的文化程度，学习的能力。
2. 针对病人的具体情况，与病人共同制订学习计划。
3. 为病人提供安静没有干扰的学习环境及时间
4. 对病人取得的成绩应及时给予肯定和鼓励。
5. 耐心给病人讲解疾病的名称，病情的现状、进展及转归。
6. 仔细向病人解释治疗药物的名称、药物的用法、作用和副作用。
7. 鼓励病人提出问题，耐心给予解答。
P5 潜在并发症 重症肌无力危象
1、保持呼吸道通畅 2、病情监测
3、用药指导
（1）抗胆碱酯酶药物（2）糖皮质激素
（3）免疫抑制剂（4）注意用药禁忌
P6清理呼吸道无效
1.给氧 2.保持呼吸道通畅 3.病情监测
4.呼吸机的管理 5.心理支持
P7 生活自理缺陷
1. 鼓励病人锻炼生活自理的能力。
2. 将病人经常使用的日常生活用品放在病人容易拿取的地方。
3. 根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。
4. 将便器放在床旁，以方便病人拿取。
5. 鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。
P8 语言沟通障碍
1. 教会病人简单的手势示意、沟通、学会紧急示意表达。教会家人、陪护眼神沟通、
手势沟通。
2. 心理护理：安抚无法沟通的急躁。
3. 利用多种沟通手段：如手写等。
P9潜在并发症 废用综合征
1.与病人和家属共同制订护理计划，取得他们的积极配合。
2.给病人和家属讲解活动的重要性，指导病人和家属对受累肌肉进行按摩和被动/主动运动，防止肌肉萎缩。
3.用温水擦洗受累肌肉或肢体，刺激受累肌肉，防止肌肉萎缩。
P10 营养缺乏
1.根据病人需要，给病人和家属讲解饮食营养的重要性，取得他们的积极配合。
2.协助医师积极治疗原发病，改善吞咽困难。
3.根据病人需要供给高蛋白、高热量、高维生素饮食。
4.保证食物的色、香、味，以刺激病人食欲。
5.选择容易吞食的流质、半流质或软饭，避免干硬、粗糙和辛辣酸咸等刺激性食物。
6.遵医嘱给予鼻饲。口腔护理2次/天，两周更换鼻导管1次。 责任护士陈希发言重症肌无力临床分型
（1）改良的Osseman分型法 ①I型眼肌型；②IIA型轻度全身型，四肢肌群常伴眼肌受累，无假性球麻痹的表现，即无咀嚼和吞咽困难构音不清。③IIB型四肢肌群常伴眼肌受累，有假性球麻痹的表现，多在半年内出现呼吸困难。④III型（重度激进型）发病迅速，多由数周或数月发展到呼吸困难。⑤IV型（迟发重症型）多在2年左右由I型、IIA型、IIB型演变。⑥V型肌萎缩型，少见。
（2）肌无力危象 是指重症肌无力患者在病程中由于某种原因突然发生的病情急剧恶化，呼吸困难，危及生命的危重现象。根据不同的原因，MG危象通常分3种类型：①肌无力危象大多是由于疾病本身的发展所致。也可因感染、过度疲劳、精神刺激、月经、分娩、手术、外伤而诱发。临床表现为患者的肌无力症状突然加重，出现吞咽和咳痰无力，呼吸困难，常伴烦躁不安，大汗淋漓等症状。②胆碱能危象见于长期服用较大剂量的“溴吡斯的明”的患者，或一时服用过多，发生危象之前常先表现出恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流泪、皮肤湿冷、口腔分泌物增多、肌束震颤以及情绪激动、焦虑等精神症状。③反拗危象“溴吡斯的明”的剂量未变，但突然对该药失效而出现了严重的呼吸困难。也可因感染、电解质紊乱或其他不明原因所致。
以上3种危象中肌无力危象最常见，其次为反拗性危象，真正的胆碱能危象甚为罕见 护士长发言:
病人随时可能发生呼吸困难，各个护士应密切观察患者生命体征及熟练掌握呼吸机的使用及注意事项
（1）经常添加湿化器内蒸馏水，使之保持在所需刻度处。
（2）始终保持集水瓶在低位，随时倾倒集水瓶内的水，避免水反流入机器或气管内。
（3）观察湿花器的温度应保持在32~37℃，避免温度过高烫伤患者呼吸道粘膜或温度过低使呼吸道粘膜干燥。
（4）调节呼吸机臂时应将呼吸机管路取下调节好后再安装，以免在调解时气管导管拉出。
（5）特殊感染患者应使用一次性呼吸机管道。
重症肌无力护理查房
时间：2014-4-9
地点：神经内科示教室
主持人： 记录人：
参加人员：全科护理人员
查房主题：重症肌无力病人的护理
查房目的：1、通过查房复习相关内容，掌握重症肌无力病人的护理常规；
2、检查责任护士对病人护理措施及健康教育落实情况；
3、让大家掌握重症肌无力疾病护理相关理论知识，促进业务
一．责任护士陈希报告病例：
患者罗振球，男，50岁，因呼吸费力、双上眼睑乏力8月，气管切开后呼吸机辅助呼吸半月入院。于2013年6月在湘雅医院明确诊断为“重症肌无力”，出院后坚持服用“溴吡斯的明 120mg Q6H；泼尼松片 50mg每日”控制症状，并逐渐减量泼尼松片，后服用泼尼松片 25mg每日，肌无力症状控制可。既往多次在我院住院，诊断“重症肌无力、高血压病、2型糖尿病、带状疱疹、混合痔、高脂血症”明确，2013.12.07-2013.12.23在我科住院，查痰培养提示肺炎克雷伯菌，对阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、美罗培兰等药物敏感，其未足疗程抗感染，未复查。2014.01.15-2014.2.14在我科住院，于2014.01.06日因出现肌无力危象，予ICU行气管插管并予以人血免疫球蛋白冲击治疗，后气管插管已到期，反复告知患者家属其呼吸肌无力，有行气管切开的指征，最后家属表示理解，于2014.01.29行气管切开及呼吸机辅助呼吸，多次痰培养提示多重耐药，鲍曼不动杆菌感染，无敏感抗生素可使用，因患者无发热，肺部感染体征不明显，暂未予以抗生素治疗，目前服用“溴吡斯的明 120mg Q4H，泼尼松片 50mg每日，碳酸钙咀嚼片0.5g 两次/天”控制症状，留置鼻饲管，进食流质为主。体查：BP100/65mmHg，神清，左上眼睑稍下垂，双眼睑闭合不全，眼球运动正常，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，伸舌居中，咽稍充血，咽反射减弱，额纹对称，四肢肌张力、肌力正常。浅感觉正常、对称。双侧指鼻试验阴性，双侧巴氏征阴性。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心率72次/分，律齐，无杂音。双下肢不肿。 辅助检查：缺。
2、拟诊讨论：
诊断依据：（1）、中年男性患者，慢性病程，急性加重，总病程8月余，临床表现为呼吸费力，目前气管切开呼吸机辅助呼吸中。无感觉障碍，未诉肢体乏力。（2）、查体：双肺呼吸音粗，无啰音。心率72次/分，律齐，无杂音。（3）、辅助检查：缺。
鉴别诊断：
入院诊断：1、重症肌无力 2、社区获得性肺炎 3、高血压病 3级（极高危组）4、2型糖尿病
治疗情况：予以呼吸机辅助呼吸及抗胆碱酯酶药物、糖皮质激素、免疫抑制剂、钙剂、化痰等对症支持治疗，复查血常规、肝功能、C反应蛋白、降钙素原、痰培养等，注意观察其呼吸、血氧、血氧等情况，病情允许时可予以脱呼吸机
二、根据患者病情提出以下护理问题及相关护理措施。
主要护理问题：
p1 低效呼吸型态：
1、给氧：持续低流量给氧，并保持输氧管道通畅。
2、保持呼吸道通畅：有效咳嗽、协助翻身拍背，及时清除口、鼻腔和呼吸道分泌物，必要时吸痰。
3、准备抢救用物：床头常规备吸引器、气管切开包及机械通气设备，以利随时抢救。
4、病情监测。
5、必要时，呼吸机辅助呼吸。呼吸机的管理。
6、心理支持。
P2 活动无耐力
1、.在急性期，鼓励病人充分卧床休息。与病人和家属共同制订护理计划，取得他们的积极配合。
2.给病人和家属讲解活动的重要性，指导病人和家属对受累肌肉进行按摩和被动/主动运动，防止肌肉萎缩。
3.用温水擦洗受累肌肉或肢体，刺激受累肌肉，防止肌肉萎缩。
P3 恐惧
1、疾病知识相关指导。
2、心理护理
P4知识缺乏
1. 评估病人的文化程度，学习的能力。
2. 针对病人的具体情况，与病人共同制订学习计划。
3. 为病人提供安静没有干扰的学习环境及时间
4. 对病人取得的成绩应及时给予肯定和鼓励。
5. 耐心给病人讲解疾病的名称，病情的现状、进展及转归。
6. 仔细向病人解释治疗药物的名称、药物的用法、作用和副作用。
7. 鼓励病人提出问题，耐心给予解答。
P5 潜在并发症 重症肌无力危象
1、保持呼吸道通畅 2、病情监测
3、用药指导
（1）抗胆碱酯酶药物（2）糖皮质激素
（3）免疫抑制剂（4）注意用药禁忌
P6清理呼吸道无效
1.给氧 2.保持呼吸道通畅 3.病情监测
4.呼吸机的管理 5.心理支持
P7 生活自理缺陷
1. 鼓励病人锻炼生活自理的能力。
2. 将病人经常使用的日常生活用品放在病人容易拿取的地方。
3. 根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。
4. 将便器放在床旁，以方便病人拿取。
5. 鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。
P8 语言沟通障碍
1. 教会病人简单的手势示意、沟通、学会紧急示意表达。教会家人、陪护眼神沟通、
手势沟通。
2. 心理护理：安抚无法沟通的急躁。
3. 利用多种沟通手段：如手写等。
P9潜在并发症 废用综合征
1.与病人和家属共同制订护理计划，取得他们的积极配合。
2.给病人和家属讲解活动的重要性，指导病人和家属对受累肌肉进行按摩和被动/主动运动，防止肌肉萎缩。
3.用温水擦洗受累肌肉或肢体，刺激受累肌肉，防止肌肉萎缩。
P10 营养缺乏
1.根据病人需要，给病人和家属讲解饮食营养的重要性，取得他们的积极配合。
2.协助医师积极治疗原发病，改善吞咽困难。
3.根据病人需要供给高蛋白、高热量、高维生素饮食。
4.保证食物的色、香、味，以刺激病人食欲。
5.选择容易吞食的流质、半流质或软饭，避免干硬、粗糙和辛辣酸咸等刺激性食物。
6.遵医嘱给予鼻饲。口腔护理2次/天，两周更换鼻导管1次。 责任护士陈希发言重症肌无力临床分型
（1）改良的Osseman分型法 ①I型眼肌型；②IIA型轻度全身型，四肢肌群常伴眼肌受累，无假性球麻痹的表现，即无咀嚼和吞咽困难构音不清。③IIB型四肢肌群常伴眼肌受累，有假性球麻痹的表现，多在半年内出现呼吸困难。④III型（重度激进型）发病迅速，多由数周或数月发展到呼吸困难。⑤IV型（迟发重症型）多在2年左右由I型、IIA型、IIB型演变。⑥V型肌萎缩型，少见。
（2）肌无力危象 是指重症肌无力患者在病程中由于某种原因突然发生的病情急剧恶化，呼吸困难，危及生命的危重现象。根据不同的原因，MG危象通常分3种类型：①肌无力危象大多是由于疾病本身的发展所致。也可因感染、过度疲劳、精神刺激、月经、分娩、手术、外伤而诱发。临床表现为患者的肌无力症状突然加重，出现吞咽和咳痰无力，呼吸困难，常伴烦躁不安，大汗淋漓等症状。②胆碱能危象见于长期服用较大剂量的“溴吡斯的明”的患者，或一时服用过多，发生危象之前常先表现出恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流泪、皮肤湿冷、口腔分泌物增多、肌束震颤以及情绪激动、焦虑等精神症状。③反拗危象“溴吡斯的明”的剂量未变，但突然对该药失效而出现了严重的呼吸困难。也可因感染、电解质紊乱或其他不明原因所致。
以上3种危象中肌无力危象最常见，其次为反拗性危象，真正的胆碱能危象甚为罕见 护士长发言:
病人随时可能发生呼吸困难，各个护士应密切观察患者生命体征及熟练掌握呼吸机的使用及注意事项
（1）经常添加湿化器内蒸馏水，使之保持在所需刻度处。
（2）始终保持集水瓶在低位，随时倾倒集水瓶内的水，避免水反流入机器或气管内。
（3）观察湿花器的温度应保持在32~37℃，避免温度过高烫伤患者呼吸道粘膜或温度过低使呼吸道粘膜干燥。
（4）调节呼吸机臂时应将呼吸机管路取下调节好后再安装，以免在调解时气管导管拉出。
（5）特殊感染患者应使用一次性呼吸机管道。