卷 宗 目 录
（民事 非诉讼）
法律援助申请表
编号：（澄司法）援申字［ ］第 号
说明：1.申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2.申请人应如实填写相关项目，以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。 3.请按照栏目要求使用正楷文字填写，在适当□内打√；如对应项无内容可 填，请填写“无”。
A 申请人基本情况（诉讼案件和其他法律事项中的当事人）
A1 姓名： A2 性别：□男 □女 A3 民族： A4 日 A5 职业： A6 A7 户籍所在地： A8 联系电话： A9 住所地址： A10 邮政编码： A11 工作单位或雇主：
A12 文化程度：□文盲 □小学 □中学 □大专以上 A13 身体状况：□健康 □残疾（注明）
A14 婚姻状况：□未婚 □已婚 □分居 □离婚 A15 人群类别（可重复交叉）：
□农村“五保”对象 □社会福利机构中由政府供养人员 □低保对象 □领取总工会特困证的职工 □依靠抚恤金生活的人员 □优抚对象 □残疾人（□无固定收入的重度残疾人） □老年人（60岁以上） □未成年人（18岁以下） □妇女 □农民（□农民工）□城镇职工
□失业人员 □其他（注明）
B 代理申请人基本情况
B1 姓名： B2 与被代理人的关系： B3 B4 职业： B5 联系电话： B6 住所地址： B7 邮政编码： B8 工作单位或雇主：
C 对方当事人基本情况
C1 姓名或名称： C2 与申请人的关系： C3 联系电话： C4 住所地址：
D 申请事项情况
D1 是否以同样事由向其他法律援助机构申请法律援助：□否
□是（注明时间、援助机构） D2 是否以其他事由申请过法律援助：□否
□是（注明时间、援助机构） D3 申请人在申请事项中的法律地位:
民事（行政）：□原告/申请人 □被告/被申请人 □第三人 刑事：□犯罪嫌疑人□公诉案件的被害人□被害人近亲属□自诉人
□自诉案件的被告人 □其他（注明）
D4 申请法律援助事项的类型（可重复交叉）:
□刑事案件 □请求国家赔偿 □请求社会保障待遇 □请求最低生活保障待遇 □请求发给抚恤金、救济金
□请求给付（□赡养费□抚养费□扶养费）
□请求支付劳动报酬
□因劳动关系请求支付经济补偿金、赔偿金
□身体受到严重损害请求赔偿（□工伤 □医疗事故 □交通事故
□其他〈注明〉 ）
□要求变更或者解除收养、监护关系（因遭受 □家庭暴力 □虐待 □遗弃） □受害方要求离婚（因□遭受家庭暴力 □遭受虐待 □遭受遗弃□ 对
方重婚 □有配偶者与他人同居）
□主张见义勇为的民事权益
□其他（注明） D5 申请事项法律状态:
未进入法律程序：□仲裁 □调解 □行政处理 □行政复议
□其他（注明） 法律程序：□刑事侦查 □刑事审查起诉 □诉讼（□一审 □二审 □重审
□再审） □其他（注明）
D6 申请援助方式:
□刑事代理 □刑事辩护 □刑事自诉代理 □民事诉讼代理（□刑事附带民事诉讼）□行政诉讼代理 □非诉讼代理（□仲裁代理）
□其他（注明）
F 申请法律援助的案情及理由概述
G 法律援助中心受理部门审查意见
H 法律援助中心主任意见
I 承办机构及承办人
申请人：审查人：签名：
年 月年 月年 月 日日
日
江苏省司法厅制
法律援助申请人经济状况申报表
说明：
1、本表用于法律援助申请人申报个人及家庭经济状况，由本人或者代理申请人据实填写，并加盖申请人住所地（经常居住地）村（居）民委员会或者所在单位意见。
2、共同生活的家庭成员指与申请人生活在一起的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、岳父母、兄弟姐妹等。
3、申请人及其配偶每月收入指申请人申请法律援助时前十二个月的月平均收入，申请人家庭每月支出指申请人申请法律援助时前十二个月的家庭月平均支出。
江苏省法律援助中心制
法律援助申请人经济状况证明表
说明：
1、本表仅用于证明公民申请法律援助时的个人及家庭经济状况，由公民住所地或者经常居住地街道办事处、乡（镇）人民政府及县级以上民政部门出具。
2、共同生活的家庭成员指与申请人生活在一起的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、岳父母、兄弟姐妹等。
3、申请人及其配偶每月收入指申请人申请法律援助时前十二个月的月平均收入，申请人家庭每月支出指申请人申请法律援助时前十二个月的家庭月平均支出。
江苏省司法厅制情 况 说 明
，系 省 县（市） 人，现暂住于江阴市 ，工作单位 ，因 请求法律援助。根据无锡市司法局（2006）第43号文件“请求支付劳动报酬或者因身体遭受严重损害（工伤事故等）请求赔偿的，不再作经济状况审查”的规定，决定给予 法律援助。
江阴市法律援助中心
二O 年 月 日
谈 话 笔 录
时 间：20 年 月 日
地 点：
案件承办人： 、 记录人： 受援当事人：
我们是 ，依据国务院《法律援助条列》和《江苏省法律援助条例》，您就 案提出法律援助申请，经江阴市法律援助中心审核批准，已决定同意给予 提供法律援助，并指派我们代理该案，现就该案的一些情况向你进行了解及将有关法律规定向您告知。您要如实反映。 当事人：好的。
承办人：法律援助是由承担法律援助义务的律师或法律工作人员免费为您提供无
偿法律服务的一项制度，但并不是涉及案件的一切费用全免。案件涉及
的其他相关费用，如诉讼费、司法鉴定费、调查取证费等仍需向有关部
门缴纳，当然，江阴市法律援助中心可以为您提出申请，由有关部们酌
情减、免相关费用，您可明白？能否给与减免由相关单位决定。
当事人：
承办人：对于案件诉讼费承担这一问题，是根据原、被告在案件中的过错及原告的
诉讼请求得到法院支持的程度决定诉讼费的承担。
当事人：
承办人：现在您将您提出法律援助申请案件的主要案情讲一下？
当事人：
受援当事人（签字）：
承办人：您的援助要求或诉讼请求是什么？
当事人： 承办人：对于您的援助要求或诉讼请求，我们只能依据法律规定和您的证据情况尽
力为你主张。但不能给您任何实质性的承诺，最后结果由法院或其他司法、
行政机关决定。
当事人： 承办人：进行诉讼是讲究证据的，如果您提供的证据不充分，可能会导致您主张的
请求得不到支持。您应当积极举证，当然我们也会尽量配合您调取相关证
据。你现在有什么证据？
当事人： 承办人：根据您所反映的情况，我们法律援助案件承办人员可以为您提供法律服务。
在办理委托手续时，我们要向您告知如下法律服务风险和法律服务要求:
1、承办人员只能依法维护你的合法权益，不能为你弄虚作假和提供伪证；
2、承办人员只能依法提供法律服务，不能向办案人员请客送礼和行贿；
3、承办人员不能承诺办案结果；
4、你本人应当积极举证，需要承办人员为你调查取证的，你应全力配合承
办人员调查取证；
5、如果你委托的事项违法、如果你利用承办人员提供的服务从事违法活动
或者你隐瞒事实，承办人员有权拒绝辩护或者代理；
6、其他法律风险事项。
以上告知事项，您都听清楚了吗？
当事人：
受援当事人（签字）：
承办人： 当事人：
承办人： 当事人：
承办人：您是否还有其他的补充？如果您还发现其他证据，请您及时和我们联系，
以免影响案件的正常进展，从而危害到您的权益。
当事人：
承办人：以上记录是我们今天的谈话内容，您要保证反映事实的真实性，如存在不
实情况，您将承担不利后果和相关法律责任，请您看一下，如果没有错误，
请您签字确认。
当事人：
受援当事人（签字）：
20 年 月 日
给予法律援助决定书
编号：（澄司法）援决字［ ］第 号
：
你于 年 月 日向本中心（处）提出的 法律援助申请，经审查，符合法律援助条件，决定给予 法律援助。
江阴市 法律援助中心（处）
年 月 日
指 派 通 知 书
编号：（澄司法）援民指字［ ］第 号
律师事务所/法律服务所：
根据法律援助的有关规定，本中心（处）决定对 关于 案提供法律援助。现指派你所 承办该案。请承办律师在收到通知之日起 日内持本通知书来本中心（处）办理有关手续。
特此通知。
法律援助中心（处）
年 月 日
法律援助机构地址：江阴市府西路51号；
电话：86825613、86825615； 联系人：
法律服务协议
编号：
甲方（委托方）：
乙方（受托方）：
甲方 因 纠纷一案，经 援助中心指定，由乙方进行代理，为甲方提供法律服务。现根据《中华人民共和国律师法》、《法律援助条例》等法律法规和规章，双方协商达成以下条款共同遵照履行。
一、乙方接受甲方的委托，指派律师/基层法律服务工作者 为甲方担任 阶段的代理人。乙方安排的承办律师/基层法律服务工作者如调离或者因其他原因无法代理甲方办理案件时，乙方可以与甲方协商另行安排其他律师/基层法律服务工作者办理案件，并报法律援助中心认可。
二、甲方委托乙方代理权限是：调查、组织证据，参与诉讼，代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，代为上诉，代为签收诉讼文书， 。
三、甲方的权利和义务：
1、有权了解承办律师/基层法律服务工作者工作进展情况。
2、有权就本案的有关事实向承办律师/基层法律服务工作者进行法律咨询。
3、有事实证明乙方或承办律师/基层法律服务工作者不依法履行职责的，可以要求乙方更换承办律师/基层法律服务工作者。
4、有权单方终止协议，但承办律师/基层法律服务工作者对于本协议
的终止无过错的，经法律援助机构同意，乙方将不再安排其他律师/基层法律服务工作者接替。
5、向承办律师/基层法律服务工作者如实陈述案情，全面提供与案件有关的证据。
6、向承办律师/基层法律服务工作者提供调查取证的线索（如被调查人的单位、地址、联系方式等），配合承办律师/基层法律服务工作者开展各项法律援助工作。
7、无论在何种情况下，不得向承办律师/基层法律服务工作者提出超越法律、法规、职业道德和执业纪律规范以外的要求。
8、与案件有关的事实情况或经济状况发生变化时，应当及时告知乙方及承办律师/基层法律服务工作者。
四、乙方的权利和义务：
1、乙方及承办律师/基层法律服务工作者必须遵守法律职业道德和执业纪律。
2、乙方及承办律师/基层法律服务工作者应当勤勉尽责，根据甲方授权结合案情认真开展工作，最大限度地保护甲方的合法权益。
3、乙方及承办律师/基层法律服务工作者无权超越甲方授权行事；如果确有需要，应当由甲方另行给予明确的书面授权。
4、乙方及承办律师/基层法律服务工作者无权要求甲方支付任何法律服务费用，不得接受甲方的任何财物或牟取其它不正当利益。
5、乙方及承办律师/基层法律服务工作者在提供法律服务的过程中一般不得直接收执甲方的正本资料、原始证据，但如有需要收执，必须办理交接手续。由乙方及承办律师/基层法律服务工作者代为保管的正本资料、
原始证据，保管期限不得超过两年。
6、对调查取证等法律援助工作，乙方及承办律师/基层法律服务工作者应当充分听取甲方的意见，并按照法律规定结合案情独立作出判断，对与案情无关或不起证据作用的有关事实可以不进行调查。甲方对此有争议的，可以向法律援助机构提出调查申请。
7、乙方和承办律师/基层法律服务工作者不得泄露甲方的隐私。
8、乙方未经法律援助机构批准，不得终止本协议；承办律师/基层法律服务工作者无正当理由不得拒绝、拖延或者中止办理法律援助事项；
五、乙方及承办律师/基层法律服务工作者在甲方授权范围内如不适当履行职责，有下列情形之一，给甲方造成经济损失的，应承担赔偿责任：
1、接受委托后，延误起诉，以致超过法定诉讼时效的；
2、接受委托后，延误上诉，使甲方丧失上诉权，已无法获得其他司法救济的；
3、因丢失、毁损甲方向其提供的能够直接影响案件成功或胜诉的有效证据，导致司法、行政机关或仲裁机构作出对甲方不利生效裁决后果的；
4、无正当理由，不准时出庭参加诉讼或仲裁活动，导致审判或仲裁机构作出对甲方不利生效裁决后果的；
5、与对方当事人恶意串通，向其披露与案件有关的秘密，为其制造有利抗辩条件，损毁甲方合法权益的。
六、乙方及承办律师/基层法律服务工作者在提供法律服务时，应当就已存在的或可能存在的，代理与乙方有利益冲突方的情况如实告知甲方。在发生利益冲突的情况下，经法律援助机构审查同意，甲方可以撤销对乙方及承办律师/基层法律服务工作者的授权,解除本协议。
七、乙方及承办律师/基层法律服务工作者向甲方提供的分析、判断和意见，均不可理解为甲方及承办律师/基层法律服务工作者就案件作出了成功或胜诉的保证。
八、本协议的履行期限至 止。
九、本协议一式三份，经双方签字或盖章后生效，甲、乙双方各持一份，报法律援助机构备案一份。
甲方（签署） 乙方（盖章）
年 月 日 年 月 日
授 权 委 托 书
编号：
委托人 因 获得法律援助， 根据法律规定，特委托 法律援助中心（处）指派的律师 为 案件的辩护人/代理人。本委托书有效期自即日起至 止。 委托权限为：
委托人：
年 月 日
注：本委托书一式三份，由委托人、法律援助机构各持一份，交劳动仲裁委、人民检察院或人民法院一份。
授 权 委 托 书
编号：
委托人 因 获得法律援助， 根据法律规定，特委托 法律援助中心（处）指派的律师 为 案件的辩护人/代理人。本委托书有效期自即日起至 止。 委托权限为：
委托人：
年 月 日
注：本委托书一式三份，由委托人、法律援助机构各持一份，交劳动仲裁委、人民检察院或人民法院一份。
法律援助案件（事项）结案报告表
编号：（澄司法）援结字［ ］第 号
填表时间： 年 月 日
注意：本表后应附上判决书、裁定书等的原件或复印件，撤消援助的应写
明理由。
法律援助工作征询意见表
编号：（澄司法）援征字［ ］第 号
受援人姓名：
案 由：
提供援助人员的姓名：
提供法律援助人员工作情况：
对案情了解情况：□详细 □一般 □较少 工作准备情况： □充分 □一般 □未准备 调查取证： □有 □无
按时出庭： □有 □无
私自收取费用： □有 □无
其它违纪情况： □有 □无
法律援助人员意见被采纳程度：
□全部采纳 □部分采纳 □不采纳
对法律援助人员工作的满意程度：
□满意 □基本满意 □不满意
意见和建议：
被征询意见单位或个人签名：
年 月 日
法律援助案件服务评价表（一）
（办案阶段）
为持续改进法律援助工作，请您对我们的服务进行评价。谢谢！
一、方便程度（容易联系案件承办人和法律援助机构职员）
□非常满意 □满意 □一般 □不满意 □非常不满意
二、服务态度（案件承办人服务态度）
□非常满意 □满意 □一般 □不满意 □非常不满意
三、服务效率（例如援助人员是否在规定和约定的时间办理援助事项）
□非常满意 □满意 □一般 □不满意 □非常不满意
四、信息提供（援助人员是否及时解答您的询问，提示和分析法律风险，告诉相关权利义务及注意事项，通报案件进程）
□非常满意 □满意 □一般 □不满意 □非常不满意
五、您对法律援助服务有哪些具体的意见和建议？
签 名：
年 月 日
法律援助案件服务评价表（二）
（结案阶段）
为持续改进法律援助工作，请您对我们的服务进行评价。谢谢！
一、方便程度（容易联系案件承办人和法律援助机构职员）
□非常满意 □满意 □一般 □不满意 □非常不满意
二、服务态度（案件承办人服务态度）
□非常满意 □满意 □一般 □不满意 □非常不满意
三、信息提供（例如案件承办人通报办案进程和结果，告诉救济途径和行使权利的期限等）
□非常满意 □满意 □一般 □不满意 □非常不满意
四、结果（法律援助案件办理的结果）
□非常满意 □满意 □一般 □不满意 □非常不满意
五、您对法律援助服务还有哪些具体的意见和建议？
签 名：
年 月 日
卷 宗 目 录
（民事 非诉讼）
法律援助申请表
编号：（澄司法）援申字［ ］第 号
说明：1.申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2.申请人应如实填写相关项目，以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。 3.请按照栏目要求使用正楷文字填写，在适当□内打√；如对应项无内容可 填，请填写“无”。
A 申请人基本情况（诉讼案件和其他法律事项中的当事人）
A1 姓名： A2 性别：□男 □女 A3 民族： A4 日 A5 职业： A6 A7 户籍所在地： A8 联系电话： A9 住所地址： A10 邮政编码： A11 工作单位或雇主：
A12 文化程度：□文盲 □小学 □中学 □大专以上 A13 身体状况：□健康 □残疾（注明）
A14 婚姻状况：□未婚 □已婚 □分居 □离婚 A15 人群类别（可重复交叉）：
□农村“五保”对象 □社会福利机构中由政府供养人员 □低保对象 □领取总工会特困证的职工 □依靠抚恤金生活的人员 □优抚对象 □残疾人（□无固定收入的重度残疾人） □老年人（60岁以上） □未成年人（18岁以下） □妇女 □农民（□农民工）□城镇职工
□失业人员 □其他（注明）
B 代理申请人基本情况
B1 姓名： B2 与被代理人的关系： B3 B4 职业： B5 联系电话： B6 住所地址： B7 邮政编码： B8 工作单位或雇主：
C 对方当事人基本情况
C1 姓名或名称： C2 与申请人的关系： C3 联系电话： C4 住所地址：
D 申请事项情况
D1 是否以同样事由向其他法律援助机构申请法律援助：□否
□是（注明时间、援助机构） D2 是否以其他事由申请过法律援助：□否
□是（注明时间、援助机构） D3 申请人在申请事项中的法律地位:
民事（行政）：□原告/申请人 □被告/被申请人 □第三人 刑事：□犯罪嫌疑人□公诉案件的被害人□被害人近亲属□自诉人
□自诉案件的被告人 □其他（注明）
D4 申请法律援助事项的类型（可重复交叉）:
□刑事案件 □请求国家赔偿 □请求社会保障待遇 □请求最低生活保障待遇 □请求发给抚恤金、救济金
□请求给付（□赡养费□抚养费□扶养费）
□请求支付劳动报酬
□因劳动关系请求支付经济补偿金、赔偿金
□身体受到严重损害请求赔偿（□工伤 □医疗事故 □交通事故
□其他〈注明〉 ）
□要求变更或者解除收养、监护关系（因遭受 □家庭暴力 □虐待 □遗弃） □受害方要求离婚（因□遭受家庭暴力 □遭受虐待 □遭受遗弃□ 对
方重婚 □有配偶者与他人同居）
□主张见义勇为的民事权益
□其他（注明） D5 申请事项法律状态:
未进入法律程序：□仲裁 □调解 □行政处理 □行政复议
□其他（注明） 法律程序：□刑事侦查 □刑事审查起诉 □诉讼（□一审 □二审 □重审
□再审） □其他（注明）
D6 申请援助方式:
□刑事代理 □刑事辩护 □刑事自诉代理 □民事诉讼代理（□刑事附带民事诉讼）□行政诉讼代理 □非诉讼代理（□仲裁代理）
□其他（注明）
F 申请法律援助的案情及理由概述
G 法律援助中心受理部门审查意见
H 法律援助中心主任意见
I 承办机构及承办人
申请人：审查人：签名：
年 月年 月年 月 日日
日
江苏省司法厅制
法律援助申请人经济状况申报表
说明：
1、本表用于法律援助申请人申报个人及家庭经济状况，由本人或者代理申请人据实填写，并加盖申请人住所地（经常居住地）村（居）民委员会或者所在单位意见。
2、共同生活的家庭成员指与申请人生活在一起的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、岳父母、兄弟姐妹等。
3、申请人及其配偶每月收入指申请人申请法律援助时前十二个月的月平均收入，申请人家庭每月支出指申请人申请法律援助时前十二个月的家庭月平均支出。
江苏省法律援助中心制
法律援助申请人经济状况证明表
说明：
1、本表仅用于证明公民申请法律援助时的个人及家庭经济状况，由公民住所地或者经常居住地街道办事处、乡（镇）人民政府及县级以上民政部门出具。
2、共同生活的家庭成员指与申请人生活在一起的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、岳父母、兄弟姐妹等。
3、申请人及其配偶每月收入指申请人申请法律援助时前十二个月的月平均收入，申请人家庭每月支出指申请人申请法律援助时前十二个月的家庭月平均支出。
江苏省司法厅制情 况 说 明
，系 省 县（市） 人，现暂住于江阴市 ，工作单位 ，因 请求法律援助。根据无锡市司法局（2006）第43号文件“请求支付劳动报酬或者因身体遭受严重损害（工伤事故等）请求赔偿的，不再作经济状况审查”的规定，决定给予 法律援助。
江阴市法律援助中心
二O 年 月 日
谈 话 笔 录
时 间：20 年 月 日
地 点：
案件承办人： 、 记录人： 受援当事人：
我们是 ，依据国务院《法律援助条列》和《江苏省法律援助条例》，您就 案提出法律援助申请，经江阴市法律援助中心审核批准，已决定同意给予 提供法律援助，并指派我们代理该案，现就该案的一些情况向你进行了解及将有关法律规定向您告知。您要如实反映。 当事人：好的。
承办人：法律援助是由承担法律援助义务的律师或法律工作人员免费为您提供无
偿法律服务的一项制度，但并不是涉及案件的一切费用全免。案件涉及
的其他相关费用，如诉讼费、司法鉴定费、调查取证费等仍需向有关部
门缴纳，当然，江阴市法律援助中心可以为您提出申请，由有关部们酌
情减、免相关费用，您可明白？能否给与减免由相关单位决定。
当事人：
承办人：对于案件诉讼费承担这一问题，是根据原、被告在案件中的过错及原告的
诉讼请求得到法院支持的程度决定诉讼费的承担。
当事人：
承办人：现在您将您提出法律援助申请案件的主要案情讲一下？
当事人：
受援当事人（签字）：
承办人：您的援助要求或诉讼请求是什么？
当事人： 承办人：对于您的援助要求或诉讼请求，我们只能依据法律规定和您的证据情况尽
力为你主张。但不能给您任何实质性的承诺，最后结果由法院或其他司法、
行政机关决定。
当事人： 承办人：进行诉讼是讲究证据的，如果您提供的证据不充分，可能会导致您主张的
请求得不到支持。您应当积极举证，当然我们也会尽量配合您调取相关证
据。你现在有什么证据？
当事人： 承办人：根据您所反映的情况，我们法律援助案件承办人员可以为您提供法律服务。
在办理委托手续时，我们要向您告知如下法律服务风险和法律服务要求:
1、承办人员只能依法维护你的合法权益，不能为你弄虚作假和提供伪证；
2、承办人员只能依法提供法律服务，不能向办案人员请客送礼和行贿；
3、承办人员不能承诺办案结果；
4、你本人应当积极举证，需要承办人员为你调查取证的，你应全力配合承
办人员调查取证；
5、如果你委托的事项违法、如果你利用承办人员提供的服务从事违法活动
或者你隐瞒事实，承办人员有权拒绝辩护或者代理；
6、其他法律风险事项。
以上告知事项，您都听清楚了吗？
当事人：
受援当事人（签字）：
承办人： 当事人：
承办人： 当事人：
承办人：您是否还有其他的补充？如果您还发现其他证据，请您及时和我们联系，
以免影响案件的正常进展，从而危害到您的权益。
当事人：
承办人：以上记录是我们今天的谈话内容，您要保证反映事实的真实性，如存在不
实情况，您将承担不利后果和相关法律责任，请您看一下，如果没有错误，
请您签字确认。
当事人：
受援当事人（签字）：
20 年 月 日
给予法律援助决定书
编号：（澄司法）援决字［ ］第 号
：
你于 年 月 日向本中心（处）提出的 法律援助申请，经审查，符合法律援助条件，决定给予 法律援助。
江阴市 法律援助中心（处）
年 月 日
指 派 通 知 书
编号：（澄司法）援民指字［ ］第 号
律师事务所/法律服务所：
根据法律援助的有关规定，本中心（处）决定对 关于 案提供法律援助。现指派你所 承办该案。请承办律师在收到通知之日起 日内持本通知书来本中心（处）办理有关手续。
特此通知。
法律援助中心（处）
年 月 日
法律援助机构地址：江阴市府西路51号；
电话：86825613、86825615； 联系人：
法律服务协议
编号：
甲方（委托方）：
乙方（受托方）：
甲方 因 纠纷一案，经 援助中心指定，由乙方进行代理，为甲方提供法律服务。现根据《中华人民共和国律师法》、《法律援助条例》等法律法规和规章，双方协商达成以下条款共同遵照履行。
一、乙方接受甲方的委托，指派律师/基层法律服务工作者 为甲方担任 阶段的代理人。乙方安排的承办律师/基层法律服务工作者如调离或者因其他原因无法代理甲方办理案件时，乙方可以与甲方协商另行安排其他律师/基层法律服务工作者办理案件，并报法律援助中心认可。
二、甲方委托乙方代理权限是：调查、组织证据，参与诉讼，代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，代为上诉，代为签收诉讼文书， 。
三、甲方的权利和义务：
1、有权了解承办律师/基层法律服务工作者工作进展情况。
2、有权就本案的有关事实向承办律师/基层法律服务工作者进行法律咨询。
3、有事实证明乙方或承办律师/基层法律服务工作者不依法履行职责的，可以要求乙方更换承办律师/基层法律服务工作者。
4、有权单方终止协议，但承办律师/基层法律服务工作者对于本协议
的终止无过错的，经法律援助机构同意，乙方将不再安排其他律师/基层法律服务工作者接替。
5、向承办律师/基层法律服务工作者如实陈述案情，全面提供与案件有关的证据。
6、向承办律师/基层法律服务工作者提供调查取证的线索（如被调查人的单位、地址、联系方式等），配合承办律师/基层法律服务工作者开展各项法律援助工作。
7、无论在何种情况下，不得向承办律师/基层法律服务工作者提出超越法律、法规、职业道德和执业纪律规范以外的要求。
8、与案件有关的事实情况或经济状况发生变化时，应当及时告知乙方及承办律师/基层法律服务工作者。
四、乙方的权利和义务：
1、乙方及承办律师/基层法律服务工作者必须遵守法律职业道德和执业纪律。
2、乙方及承办律师/基层法律服务工作者应当勤勉尽责，根据甲方授权结合案情认真开展工作，最大限度地保护甲方的合法权益。
3、乙方及承办律师/基层法律服务工作者无权超越甲方授权行事；如果确有需要，应当由甲方另行给予明确的书面授权。
4、乙方及承办律师/基层法律服务工作者无权要求甲方支付任何法律服务费用，不得接受甲方的任何财物或牟取其它不正当利益。
5、乙方及承办律师/基层法律服务工作者在提供法律服务的过程中一般不得直接收执甲方的正本资料、原始证据，但如有需要收执，必须办理交接手续。由乙方及承办律师/基层法律服务工作者代为保管的正本资料、
原始证据，保管期限不得超过两年。
6、对调查取证等法律援助工作，乙方及承办律师/基层法律服务工作者应当充分听取甲方的意见，并按照法律规定结合案情独立作出判断，对与案情无关或不起证据作用的有关事实可以不进行调查。甲方对此有争议的，可以向法律援助机构提出调查申请。
7、乙方和承办律师/基层法律服务工作者不得泄露甲方的隐私。
8、乙方未经法律援助机构批准，不得终止本协议；承办律师/基层法律服务工作者无正当理由不得拒绝、拖延或者中止办理法律援助事项；
五、乙方及承办律师/基层法律服务工作者在甲方授权范围内如不适当履行职责，有下列情形之一，给甲方造成经济损失的，应承担赔偿责任：
1、接受委托后，延误起诉，以致超过法定诉讼时效的；
2、接受委托后，延误上诉，使甲方丧失上诉权，已无法获得其他司法救济的；
3、因丢失、毁损甲方向其提供的能够直接影响案件成功或胜诉的有效证据，导致司法、行政机关或仲裁机构作出对甲方不利生效裁决后果的；
4、无正当理由，不准时出庭参加诉讼或仲裁活动，导致审判或仲裁机构作出对甲方不利生效裁决后果的；
5、与对方当事人恶意串通，向其披露与案件有关的秘密，为其制造有利抗辩条件，损毁甲方合法权益的。
六、乙方及承办律师/基层法律服务工作者在提供法律服务时，应当就已存在的或可能存在的，代理与乙方有利益冲突方的情况如实告知甲方。在发生利益冲突的情况下，经法律援助机构审查同意，甲方可以撤销对乙方及承办律师/基层法律服务工作者的授权,解除本协议。
七、乙方及承办律师/基层法律服务工作者向甲方提供的分析、判断和意见，均不可理解为甲方及承办律师/基层法律服务工作者就案件作出了成功或胜诉的保证。
八、本协议的履行期限至 止。
九、本协议一式三份，经双方签字或盖章后生效，甲、乙双方各持一份，报法律援助机构备案一份。
甲方（签署） 乙方（盖章）
年 月 日 年 月 日
授 权 委 托 书
编号：
委托人 因 获得法律援助， 根据法律规定，特委托 法律援助中心（处）指派的律师 为 案件的辩护人/代理人。本委托书有效期自即日起至 止。 委托权限为：
委托人：
年 月 日
注：本委托书一式三份，由委托人、法律援助机构各持一份，交劳动仲裁委、人民检察院或人民法院一份。
授 权 委 托 书
编号：
委托人 因 获得法律援助， 根据法律规定，特委托 法律援助中心（处）指派的律师 为 案件的辩护人/代理人。本委托书有效期自即日起至 止。 委托权限为：
委托人：
年 月 日
注：本委托书一式三份，由委托人、法律援助机构各持一份，交劳动仲裁委、人民检察院或人民法院一份。
法律援助案件（事项）结案报告表
编号：（澄司法）援结字［ ］第 号
填表时间： 年 月 日
注意：本表后应附上判决书、裁定书等的原件或复印件，撤消援助的应写
明理由。
法律援助工作征询意见表
编号：（澄司法）援征字［ ］第 号
受援人姓名：
案 由：
提供援助人员的姓名：
提供法律援助人员工作情况：
对案情了解情况：□详细 □一般 □较少 工作准备情况： □充分 □一般 □未准备 调查取证： □有 □无
按时出庭： □有 □无
私自收取费用： □有 □无
其它违纪情况： □有 □无
法律援助人员意见被采纳程度：
□全部采纳 □部分采纳 □不采纳
对法律援助人员工作的满意程度：
□满意 □基本满意 □不满意
意见和建议：
被征询意见单位或个人签名：
年 月 日
法律援助案件服务评价表（一）
（办案阶段）
为持续改进法律援助工作，请您对我们的服务进行评价。谢谢！
一、方便程度（容易联系案件承办人和法律援助机构职员）
□非常满意 □满意 □一般 □不满意 □非常不满意
二、服务态度（案件承办人服务态度）
□非常满意 □满意 □一般 □不满意 □非常不满意
三、服务效率（例如援助人员是否在规定和约定的时间办理援助事项）
□非常满意 □满意 □一般 □不满意 □非常不满意
四、信息提供（援助人员是否及时解答您的询问，提示和分析法律风险，告诉相关权利义务及注意事项，通报案件进程）
□非常满意 □满意 □一般 □不满意 □非常不满意
五、您对法律援助服务有哪些具体的意见和建议？
签 名：
年 月 日
法律援助案件服务评价表（二）
（结案阶段）
为持续改进法律援助工作，请您对我们的服务进行评价。谢谢！
一、方便程度（容易联系案件承办人和法律援助机构职员）
□非常满意 □满意 □一般 □不满意 □非常不满意
二、服务态度（案件承办人服务态度）
□非常满意 □满意 □一般 □不满意 □非常不满意
三、信息提供（例如案件承办人通报办案进程和结果，告诉救济途径和行使权利的期限等）
□非常满意 □满意 □一般 □不满意 □非常不满意
四、结果（法律援助案件办理的结果）
□非常满意 □满意 □一般 □不满意 □非常不满意
五、您对法律援助服务还有哪些具体的意见和建议？
签 名：
年 月 日