“医疗保险”综述（二）
近年来，我国的社会医疗保障制度改革虽取得了一些突破性进展，但面临的形势仍十分严峻。联合国公布医疗公平性排序， 中国名列倒第四。社会各界都在关注着当前医疗卫生事业的改革进程和未来政策走向。建立公平和谐的医疗卫生服务体系，扭转老百姓“看病难、看病贵”的被动局面，让广大百姓公平分享经济社会文明进步的医疗资源共同成果 。医疗保障问题引起了人们的普遍关注。应建立什么样的城镇医疗保障、农村新型合作医疗保障制度等都是人们讨论的热点。下面本文将上述有关观点加以综述。
第1部分 我国城镇医疗保障体系改革综述
1.1中国城市医疗保障体系的现状
（1）社会医疗保险覆盖范围狭窄。
（2）多层次的医疗保障体系尚未真正形成。
（3）医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套。
（4）政府对医疗资源投入不足。①
1.2医疗保障制度改革原则
总体原则：与经济发展水平相适应、以追求社会公平为目标、以民生为本。具体而言：（1）医疗保障覆盖面的全民化（2）内容的高层次化（3）资金来源的多重化。（4）医疗保险水平和各方面的承受能力相适应。“低水平”由我国的基本国情所决定的，“广覆盖”，市场经济国家的通行做法。（5）政府要承担相应的责任。基本责任、政策上的支持和监督、改革和完善（6）与商业保险相互补充
（7）借鉴国外经验②
医疗保障制度应体现三个伦理原则。第一，公正性原则。即让更多的人享受到医疗保障，以利于人人享有健康目标的实现；第二，公益性原则。减少少数①
仇雨临：中国医疗保障体系的现状与完善（J），北京市计划劳动管理干部学院学报，2004年第3期
人对医疗卫生资源的严重浪费；第三，效益合理性原则。促进医疗卫生资源的有效利用。我国医疗保险制度改革正在朝着这样的伦理要求努力，因此，它也更有利于公民，特别是城镇职工医疗权的维护。①
1.3构建小康社会医疗保障体系的思路
一是根据我国城乡二元经济的长期存在,城乡医疗保障的制度模式、保障水平、管理机制等方面的差异，小康社会的医疗保障体系在相当一个时期内应建立城镇医疗保障和农村医疗保障两个制度模式,城乡不同人群适用于不同的保障制度和保障方式；二是要建立包括基本医疗、补充医疗、职工互助、社会救济，以及商业医疗(健康)保险在内的多种保障形式；三是医疗保障资金来源要多渠道筹集，由个人、单位、政府共同负担和社会捐助等渠道筹措；四是为适应城乡劳动力的流动，要逐步实现城镇医疗保障和农村医疗保障两个制度的互相衔接、转换和并轨。②
1.4建立社会医疗保障制度基本框架
完善一个“制度”，是在继续坚持“统账结合”的原则下，调整基本医疗保险统筹基金的支付政策，扩大个人医疗账户的使用范围，将医疗保障制度与以预防保健为主的公共卫生服务体系紧密结合，逐步形成适应大多数人群的、多种形式的社会医疗保险制度。建设一个“网络”，是根据发挥医疗保障功能的要求，按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络。
1.4.1制度模式选择和体系框架
一、福利型的国家卫生服务保障制度模式不可能成为我国医疗保障制度体系中的主体制度。
以国家税收为基础的、几乎免费由国家直接提供医疗卫生服务的制度模式也不符合中国国情。中国目前还是一个发展中国家，中央和地方财政资金有限，没有能力将福利型的国家卫生服务保障制度作为我国医疗保障体系的主体制度来实施。但这种制度模式作为主体制度的辅助制度，在中国的特定人群中是可以实施的。事实上，目前我国对现役军人和离休人员等特殊人群实行的基本上就是这①梁莉，孙丽红：从医疗保险制度改革看我国城镇职工医疗权的保障（J），工会理论与实践，2004年第3期
种制度模式。
二、个人储蓄医疗保障制度模式也不可能成为我国医疗保障制度体系中的主体制度选择。
中国已经有半个世纪实行公费、劳保医疗制度的历史，国家地域广阔，经济不发达，人口老龄化，既要支付当期的医疗费用，又要进行个人医疗账户的积累，中国没有这样的经济能力。所以，在中国城镇所有居民中建立用人单位和个人共同缴费、强制储蓄的制度是行不通的。但是，个人医疗账户所具有的强调自我保障责任的机制值得我们学习和借鉴。我国正在实施的基本医疗保险制度实行社会统筹和个人账户相结合就是吸收了个人储蓄医疗保障制度的这一优点。
三、社会医疗保险制度模式是可供选择的主体制度。我国生产力水平总体上还很低，各地经济发展水平和医疗消费水平差距大，又处在经济结构调整和城镇化加快、就业格局变化的情况下，将社会医疗保险的制度模式作为主体制度，在目前推行的基本医疗保险制度的基础上，以当前的就业人群为主，逐步扩大社会医疗保险的覆盖范围是建立和完善我国医疗保障体系的一个积极稳妥的选择。近几年我国基本医疗保险制度改革的实践也证实了这一点。
四、社会医疗救助制度模式在我国还是一个制度空白，应该作为一项基本的制度尽快建立。从我国城镇的情况看，属于城市低保对象的困难人群约有2000多万，国有企业中的困难人群约占国有企业职工人数的10%。这些人员的医疗保障不能靠社会医疗保险制度来解决，只能通过建立社会医疗救助制度来保障他们的基本医疗需求。
五、市场医疗保险在我国有巨大的发展潜力。改革开放以来，我国经济快速发展，城乡居民收入逐步增加，一部分先富裕起来的人以及大量从国外进入中国的高级管理人员已经形成一个高收入阶层，国家举办的社会医疗保险满足不了他们的医疗需求，这正给市场医疗保险提供了发展的空间。近几年国内商业医疗保险市场的迅速发展就说明了这一点。所以将市场医疗保险制度作为以上基本制度和主体制度的补充是有益的、必要的。
另外，用人单位提供的健康福利项目也是医疗保障制度建设中值得重视的一个重要组成部分。用人单位健康福利项目是指用人单位参加国家法定的医疗保障制度，给员工缴纳了医疗保险费以后，继续为员工提供的各种医疗健康福利项目。
从我国的实际情况看，在过去的体制下，单位举办的医疗机构已经具有相当的规模，特别是厂矿的医务所、室、站等医疗机构为单位职工的预防保健、疾病治疗、损伤处置、妇幼保健、计划生育等发挥了重要的作用，深受职工群众的欢迎。从企业改革的方向看，企业办社会的问题应该解决，单位举办的医院应该从单位中剥离出来，但要随着公共卫生事业、社会医疗保障制度和社区医疗的建立和发展逐步进行。同时，单位为员工承担的医疗福利也不可能完全“剥离”出来，比如疾病津贴（患病期间的收入损失补贴）的支付方式主要有两种：一是在医疗保障项目或其他社会保障项目中支付；二是由患者所在的单位负责支付。根据我国《劳动法》的规定，疾病津贴仍然应由各单位在工资项目下按规定发放。所以，要继续调动单位的积极性，发挥单位现有医疗资源的作用，动员全社会力量，搞好医疗保障工作，提高人民健康水平。
按照上述分析，我国城镇医疗保障制度体系主要构成应该是：以社会医疗救助为基本制度，以社会医疗保险为主体制度，以特定人群提供医疗服务的国家卫生服务保障制度为福利医疗制度，以及商业医疗保险、用人单位提供的疾病津贴和健康福利项目为补充的多层次的医疗保障制度体系。社会医疗保险从覆盖城镇所有有职业和收入的人群包括退休人员起步，逐步覆盖到城镇所有有缴费能力的人群以及上述人群的家属，社会医疗救助覆盖城镇所有的无力参加社会医疗保险、需要得到医疗保障的人员，同城镇的最低生活保障制度以及社会医疗保险制度相衔接；市场医疗保险面向城乡所有自愿投保人员，以满足不同人员的健康需求。此外，还包括用人单位承担的医疗津贴制度、健康福利项目和针对军人和离休人员等特殊群体建立的类似国家卫生服务保障制度模式的医疗保障制度。①
1.4.2建立适应中国国情的医疗保障体系
建立多层次的医疗保障体系1、职工基本医疗保险制度是国家强制实施的社会保险制度，目的是保障在职职工和退休职工的基本医疗需求。2、应加快补充医疗保险制度的建设，妥善解决职工基本医疗保险范围以外的费用负担。3、针对灵活就业这种新的就业形式，政府应该建立特殊的医疗保障制度。对灵活就业者宜采用灵活多样的管理办法。4、发展医疗救助制度，解决弱势群体的后顾之忧。5、尽快建立与完善我国农村的医疗保障制度，形成农村新型的合作医疗体①
系。
建立完善多层次的医疗保障体系是我国短时期内医疗保障制度建设的最佳选择。从长期来看，建立全民健康保险制度是我国医疗保障制度的最终发展目标。①
1.4.3构建我国多层次城镇医疗保障体系的原因
（1）医疗保障的功能：它是切断病贫循环链的治本之策。在我国城镇，因病治贫的大约占1/3之多。对于贫困患者，治疗疾病恢复健康，是特别紧迫的需求，救治一个病人，解救一个家庭，提供了摆脱贫困的机会。
（2）政府职责：医疗保障是人权保障的重要内容。公民在患病时获得医疗保障是公民的基本权利，它属于基本生存范畴，生存权就是生命安全和生活保障的权利，是最基本的人权，是享受其他人权的前提。
（3）社会保障构架：建立医疗保障制度是完善我国社会保障制度的要求。②
（4）建立多层次的医疗保障体系是经济和社会发展的需要。
（5）建立多层次的医疗保障体系有良好发展的内在条件和外部环境。 从内因上讲，由于政府和社会的保障责任只是致力于解决最基本的医疗保障，而人们的收入水平和医疗需求的差异，其它保障方式有充足的发展空间和活动余地来保障不同层次的医疗需求。特别是商业医疗保险，作为政府强制实行的社会保险的延伸和重要补充，它的保障作用仍是不可缺少的重要方面。从外部因素上讲，建立多层次医疗保障体系有其良好发展的政策环境，首先是国家鼓励企业和社会参与医疗保障制度的建设，并给予各种政策扶持和优惠，通过保费计入成本、减免税等措施促进对职工保障水平的提高；其次是商业保险经过改革开放二十多年的发展，有健全的组织机构、完善的经营管理、雄厚的经济基础、丰富的承保经验和高效运作的机制，这些因素使商业保险公司在医疗保障以外的领域可以发挥重要作用。
（6）建立多层次医疗保障体系是与我国政府医疗保险改革思路相吻合的。
（7）福利性医疗消费的削减，为多层次医疗保障体系的发展腾出了空间。
（8）系统内基本养老保险统筹的有效运作，初步形成了一套较为先进的管理手段和方法，为建立多层次医疗保障体系提供了成熟的机构设施和管理经验。 ①仇雨临：中国医疗保障体系的现状与完善（J），北京市计划劳动管理干部学院学报，2004年第3期 ②
（9）建立多层次医疗保障体系是稳定队伍，吸引、留住人才的重要手段。
（10）建立多层次医疗保障体系是由医疗需求本身难预测、高风险的特点决定的。①
一、制度体系建设的主要内容
（一）社会医疗救助制度
(1)社会医疗救助的对象 从我国目前的困难人群的实际状况看，急需给予医疗救助的主要有两类人员：一是享受城市最低生活保障的人员；二是参加了基本医疗保险但由于个人负担重以至于影响到基本生活的人员。
(2)资金来源 社会医疗救助制度主要应体现政府的责任，而且社会医疗救助的水平是最基本的医疗保障，全国应该大体相当。所以，社会医疗救助资金原则上应该由中央财政和地方财政分担。对困难地区中央出“大头”，但地方一定要匹配资金，以保证资金的使用更有效率。同时，在事权上要明确社会医疗救助为地方政府责任，既调动地方搞好社会医疗救助工作的积极性，又不因地方财政支付的能力而受到影响。在有条件的地区，还可以通过多渠道筹集资金，在城市设立专项医疗救助基金，通过社会捐助筹集社会资金，国家有关部门还可以研究和试行通过发行社会福利彩票、加收烟酒和高档特别消费税等途径筹集医疗救助资金。
(3)保障的待遇 从目前的国力出发，社会医疗救助只能是低水平的医疗保障，参考国外的做法，一般是采取提供服务和现金救助相结合的方式。对接受疾病治疗者，社会医疗救助可以提供免费或者相对低廉的医疗服务，并对患病期间的生活给予补贴。
(4)管理和服务 考虑到和现行的城市最低生活保障制度相衔接，同时又要提供有效率的服务，建议同城市最低生活保障制度挂钩，由民政部门负责医疗救助对象的收入审核及享受资格的认定。享受社会医疗救助的人员在医疗保障部门确定的定点医疗机构就医。发生的医疗费用由医疗保障部门进行核查和结算。
（二）社会医疗保险制度
要在现有的基本医疗保险制度的基础上，扩大社会医疗保险制度的功能和范①
围。
一、是社会医疗保险制度与社会医疗救助制度要相衔接。二是扩展社会医疗保险的覆盖面。社会医疗保险制度是整个医疗保障制度体系的主体，通过单位和个人分担医疗保险费用，逐步覆盖到城镇全体居民，当前扩面的重点是灵活就业人员（包括农民工在内），今后逐步将城镇各类从业人员和职工家属纳入社会医疗保险范围，最终实现城镇所有居民都能享受社会医疗保险。三是完善统账结合的基本医疗保险制度，重点是强化统筹基金化解大额医疗费用风险的功能和作用，扩展个人医疗账户的使用范围，将医疗保险与预防保健紧密结合，从目前的疾病保险制度逐步发展到健康保险制度。①
二、充分发挥医疗保障体系的功能作用保障能力。因此,在推进医疗保险制度中，要特别重视发挥各种补充保险的功能作用。（1）是公务员医疗补助。（2）是企业补充医疗保险。（3）是大额医疗补助。这是为解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用而设置的一项保险制度。（4）是职工互助医疗保险。这项保险作为基本医疗保险的辅助形式,在经济欠发达地区是值得提倡的一种好办法。（5）是商业医疗(健康)保险。
三、 进一步完善适应市场经济的医疗保障机制：
为此，要按照不同的保险性质和功能，采取不同的管理运行机制：（1）是实行政府管理，统一经办。（2）是实行政府管理，商业运行。（3）是实行民间组织，互助共济。（4）是实行商业保险，市场营运。②
我国是一个人口大国，市场医疗保险发展的潜力很大，建议采取以下措施发展市场医疗保险。（1）国家政策扶持。国家要出台引导和鼓励市场医疗保险发展的政策，不仅对企业在参加医疗保险时给予税收方面优惠政策，同时，对经营医疗保险的专业性商业保险公司给予政策性扶持和鼓励，还可以借鉴美国蓝盾、蓝十字医疗保险组织发展的经验，建立和发展一些非盈利性的医疗保险公司。（2）鼓励开发更多的产品。拓宽市场医疗保险的产品种类、服务项目，推出手续简便、保费低廉、大众化的医疗、保健的保险产品。要开发与基本医疗保险紧密衔接、提供更多选择、更好服务质量的保险产品，还可以在基本医疗保险的服务项目上开发专门的产品，如针对用药的保险产品。（3）规范市场医疗保险管理和服务。①乌日图：中国医疗保障制度改革的思路（J），国际医药卫生导报，2004年第9期
②
将政府举办的社会医疗保险的附加险种同市场医疗保险分开。政府规定举办的公务员医疗补助和大额医疗费用补助等属于社会医疗保险的附加，由社会医疗保险机构统一管理，为在名称上和市场医疗保险的险种相区别，社会医疗保险的附加一般都可以称为项目，如“公务员医疗补助项目”，“企业医疗福利项目”等。其他各类补充医疗保险统一为市场医疗保险。①
四、推进医疗保险制度改革需要医药卫生体制改革的协调配合和相互联动固，新制度的机制作用。（1）医疗保险制度改革的关键是要建立费用分担机制，由单位和个人共同承担（2）医疗卫生体制改革的核心是要引入竞争机制，医院和医院之间、医生和医生之间要比优质价廉的医疗服务药品生产流通体制改革是要打破地区和行业垄断,建立有序的市场运行机制。
加快医疗卫生体制的改革有下列办法：（1）是搞好卫生资源的调整、组合，促进卫生资源的合理配置。要推动医疗卫生机构的兼并、联合与合作，建立健全社区卫生服务组织。综合医院和专科医院合理分工的医疗服务体系；推进医疗保险服务体系的社会化建设。（2）是吸引社会资本多形式办医，加快公立医院的体制改革。（3）是深化医疗机构内部的改革，加快机制转换。
药品流通体制的改革，要打破地区和行业的垄断，取消“主渠道”的计划经济模式，建立公平竞争和有效监督的市场运行机制。（1）是加强药品生产企业和药品流通市场的管理。（2）是大力推动药品集中招标采购，凡基本医疗保险药品目录用药都要通过招标采购，使招标采购的药品既保证质量可靠、疗效显著，又能将药品零售价降到恰当的程度。（3）是同步调整药品价格和医疗服务价格，弱化药品收益对医疗机构的补偿作用，逐步扭转以药养医的局面。②
五、我国实施职工医疗保险的基本原则之一是“收支平衡，略有结余”，这也是一个保险制度得以存在和可持续发展的前提条件。但在实际运行过程中，各地在基金收支方面的差别较大，有的出现了巨大的基金赤字，有的则存在较大比例的结余，真正实现“收支平衡，略有结余”的地方不多。有下列对策与建议：
（1）确定合理的基金筹集比例。（2）建立与社会经济发展水平和居民消费意识相适应的基金管理模式。（3）探索有利于供需双方的费用支付方式。（4）制定适①
乌日图：中国医疗保障制度改革的思路（J），国际医药卫生导报，2004年第9期
宜的医疗保障水平。①
六、继续推进疾病津贴和健康福利项目的发展
用人单位在建立医疗保障制度中的作用不但不能削弱，还要随着形势的变化强化对员工的健康保护责任。目前用人单位提供的医疗福利项目主要有两个方面。（1）是用人单位提供的疾病津贴。（2）是用人单位提供的预防保健和医疗服务。
七、特殊医疗保障制度方医改政策的衔接，军队也为军人干部建立了个人医疗账户，这实际上是一种医疗福利项目。在新的医疗保障体系下，军人的特殊医疗保障制度还要继续存在，军队医疗机构的设置、军人个人医疗账户的作用还需要进一步研究。离休人员是为国家做出特殊贡献的功臣，也是特定时期的特殊群体。国家规定对离休干部实行实报实销的免费医疗政策，资金由各级财政或者单位提供，并由指定的医疗机构提供医疗服务。这个制度和政策今后还要继续实行下去。②
1.5为了尽快实现医疗保障体系建设和完善的目标，提出如下建议:
1.5.1加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。
1.5.2医保、医疗、医药“三改联动”，创造医疗保障制度实施的良好环境 首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。第三，调整好医疗保险供、需、保各方利益。
1.5.3发展社区卫生事业,理顺医疗卫生服务体系为了促进社区卫生服务事业的发展。首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，①陈家应，孟国祥：城镇职工医疗保险运行中存在的问题与对策（J），南京医科大学学报〔社会科学版) ，2002年第4期
并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。
1.5.4加快社会医疗保障的立法步伐，为医疗保障制度的推行提供法律保证。
1.5.5扶持商业医疗保险的发展，真正形成多层次的医疗保险体系。以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。
1.5.6建立一套科学的医疗保障评价系统，为医疗保障制度的可持续发展创造条件障的关系等进行深度研究和评价。同时，加快医疗保障管理信息系统的建设和现代化步伐,为实施对医疗保障制度的评价奠定基础。①
总结完善城镇社会医疗保险制度。完善城镇社会医疗保险制度要在现有的城镇职工基本医疗保险制度的基础上逐步推进。主要思路是：逐步扩大社会医疗保险的覆盖范围，合理调控社会医疗保险的筹资机制，完善统筹基金的支付政策，扩大个人医疗账户的使用范围。
1.6实现医疗保障体系建设和完善的目标，需要注意的问题
1.6.1继续狠抓扩面。抓紧落实企业补充医疗保险办法；抓紧落实国家公务员医疗补助政策，带动其他人群参保。随着就业格局的变化，个体从业人员、自由职业者以及农村进城务工人员将越来越多。②逐步扩大社会医疗保险的覆盖范围可以分为三步：第一步，从目前的正规就业人员扩大到包括各类灵活就业人员在内的所有城镇从业人员。第二步，将职工家属和在校学生纳入社会医疗保险范围。 第三步，在城镇从业人员和职工家属参加社会医疗保险的基础上，就可以考虑逐步将社会医疗保险扩大到城镇所有居民。③
1.6.2着力探索困难人群医疗保障的有效途径。重点有两个：一是解决国有企业困难职工、退休人员和下岗人员的医疗保障。对有缴费能力或能够筹集到资金的人员，要尽可能地把他们纳入到基本医疗保险制度中来。二是对确无能力参保的困难人群特别是“低保”人员，建立社会医疗救助制度。社会医疗救助制度是多层次医疗保障体系的重要组成部分，对于缓解社会特困群体的医疗困难，具有十分重要的意义。 ①仇雨临：中国医疗保障体系的现状与完善（J），北京市计划劳动管理干部学院学报，2004年第3期 ②阎中兴：进一步完善我国医疗保险制度的对策（J），卫生经济研究，2004年第1期
1.6.3强化协议管理。一是进一步细化定点医疗机构协议内容。当前要着重从落实基本医疗保险用药、诊疗和医疗服务设施等医疗服务项目管理规定、改进结算办法、提供优质服务等方面完善协议内容。二是规范协议签定程序，加强与医疗服务机构的协商与沟通。三是加强定点管理考核与监督，确保协议确定事项的全面贯彻落实。①
构建一个网络——医疗保障管理和服务网络
总的发展思路是：要按照“以人为本”的原则，从满足人们的医疗需求和提高人民健康水平的需要出发，构建一个体系完备、结构合理、功能齐全、运转有效、简捷方便的医疗保障管理和服务网络。体系完备是指要有一套包含社区医疗服务机构、单位内部医疗机构等基层医疗机构、各类综合和专科医疗机构、护理康复机构在内的服务体系；结构合理是指要根据人们的健康需求，形成以基层医疗服务机构为主、各类专科医疗机构和综合医疗机构按服务人群和地域设立的合理的医疗卫生资源配置；功能齐全是指服务功能要包含从疾病早期预防、疾病诊治、康复护理等一整套服务功能；运转有效是指在不同层次和功能的医疗服务机构之间建立高效的费用结算和转诊系统等，特别是要发挥社区医疗服务机构“守门人”的作用；简捷方便是指要简化各种行政和经办的手续和程序，方便参保人就医。从当前我国医疗保障管理和服务网络建设的实际出发，今后要重点加强以下几个方面的工作。
一、医疗保障管理和服务延伸到社区。
二、建立医疗服务转诊制度 医疗保障管理和服务网络要在医疗管理制度上以社区医疗保险服务为核心采取以下措施：（一）是实行社区定点医生制度，即每个参保人在本社区都要选定一位通科医生作为自己的定点医生，由他负责提供“社区医疗服务包”规定的内容。（二）是由社区定点医生把握转诊流向。只有在发生社区医疗服务技术不能处理的情况时，才能在社区医生的指导下转入上一级负责提供专科或住院服务的医疗机构，并在专科或住院接受治疗终结后及时转回社区。（三）是为保证社区定点医生合理使用转诊权，实行按社区医疗费用总控措施和对社区定点医生的激励机制，防止定点医生随意转诊或者为追求经济利益而不及时转诊。
三、建立医疗保障管理和服务咨询信息系统 医疗保险管理信息系统一般由以下子系统组成：业务处理子系统、业务辅助子系统、决策辅助子系统和行政管理子系统，有一个为各职能子系统所共享的数据库，集中存贮并统一管理共享的资源。（一）业务辅助子系统的主要要求 1、信息交换2、信息查询服务3、信息咨询服务（二）决策辅助子系统的主要要求1、统计 2、测算3、决策支持 4、跟踪与反馈①
1.6.4.切实加强基金管理。一是要加强基金征缴基数稽核和逐户按率征收，实现基金足额征缴。二是应按制度规定及时按项目分别建账入户，专款专用，严禁挤占挪用。三是加强基金支出管理，按政策规定和管理措施要求，严格审核基金支付范围内的各项医疗费用支出，对按规定由基金支付的费用应及时结算，足额支付，对违规费用坚决拒付。②完善统筹基金的支付政策：一是取消基本医疗保险统筹基金的量高支付限额。二是起付标准要相对稳定。基本医疗保险的政策要求，统筹基金支付的医疗费用要设立起付线（即商业保险中的免赔额），即职工患大病的医疗费用，个人首先要支付一部分后，才能得到统筹基金的按比例支付。③
1.6.5规范业务经办流程。应突出抓好参保登记、就医管理和费用结算等重点环节的规范管理，把规范业务流程与明确岗位职责规范结合起来，努力做到职责分工明确。
1.6.6完善信息网络服务功能。信息网络系统建设，不仅是提升医疗保险管理服务水平的必须手段，也是推行管理服务规范化的重要措施。
1.6.7加强个人账户管理。实行统筹基金和个人账户相结合的统筹地区，经办机构应按规定为参保人员建立个人账户，及时记录参保人员个人账户的收入、医药费用支出和账户结余额等相关信息。对个人账户实行委托管理的统筹地区，应明确委托方责任和管理权限，同时要积极创造条件，尽快实现个人账户由当地经办机构统一管理。应加强个人账户基金的支出管理和监督。④扩展个人医疗账户的使用范围，要允许个人用个人医疗账户的资金在定点医疗机构进行体检、预防接种等保健服务，允许个人把个人医疗账户的资金投入到社区医疗，购买相应①
②乌日图：中国医疗保障制度改革的思路（J），国际医药卫生导报，2004年第9期 阎中兴：进一步完善我国医疗保险制度的对策（J），卫生经济研究，2004年第1期
③乌日图：中国医疗保障制度改革的思路（J），国际医药卫生导报，2004年第9期
的预防保健服务，从根本上减少疾病的发生，提高健康水平。①
1.6.8加强宣传，为完善医疗保险制度创造良好的舆论氛围。一要围绕推进改革做好政策和管理措施的宣传；二要善于用典型事例、客观数据、参保人员的切身体会；三要善于用通俗易懂的语言和喜闻乐见的形式，去沟通各方面的思想，达到化解疑虑、理解政策、统一认识、形成合力的宣传作用；四是要通过多种形式开展医疗保险的宣传。②
1.6.9城镇企业职工供养直系亲属医疗保险人群的医疗保障十分必要。按照与城镇职工基本医疗保险制度相衔接的思路，可以设想：一是将企业、事业和机关职工直系亲属统一纳入医疗保险覆盖范围；二是医疗保险基金的筹集采取单位和个人共同负担的原则；三是医疗保险的项目可以包括门诊和住院，以保住院为主；四是经办管理可以由医疗保险经办机构办理，也可采取政府制定政策，商业医疗保险经办的办法。③
第2部分 我国农村医疗保障制度热点问题综述
2.1农村医疗保障制度现状分析
2.1.1农村医疗保障制度的筹资模式
目前，农村合作医疗仍然是农村医疗保障制度（如果这种保障还存在的话）的主要形式。合作医疗所需的资金，主要来源于农户、县乡政府、村集体和农村企业。一般来说，经济比较发达的地区政府投入的比重较大，企业也可能有较多的投入，在这种情况下，农户的筹资负担会相对轻一些。但是农村合作医疗的一个悖论是，在经济不发达的农村地区和贫困地区，地方政府的财政困难，农村企业不发达，所以无力负担医疗费用的农户反而成了合作医疗资金的主要来源。今后在中央《决定》的推动下，各级地方政府会根据财力加强对新型农村医疗合作制度的资金支持。至少在贫困农村地区，逐步改变农村合作医疗主要靠农户筹资的格局，是这一制度得以坚持的一个重要条件。
2.1.2农村合作医疗的合作形式 ①
②乌日图：中国医疗保障制度改革的思路（J），国际医药卫生导报，2004年第9期 阎中兴：进一步完善我国医疗保险制度的对策（J），卫生经济研究，2004年第1期
目前，农村合作医疗的合作形式有合医不合药、合药不合医、合医又合药等形式。其中合医不合药，是指部分或全部免除医疗费，而药费全部自理，合作医疗资金主要用于支付乡村医生的报酬、预防保健服务费用及办公费用等；合药不合医，是指医疗费全部自费，药费按比例减免，合作医疗资金主要用于支付药费减免款；合医又合药，是指医疗费及药费均按比例减免，合作医疗资金主要用于支付医药费减免款项、乡村医生报酬等。
2.1.3农村医疗保障制度的支付模式
目前，农村医疗保障制度的支付模式采取“按服务付费”的后付制，村民先看病，然后凭病历和发票到合作医疗管理机构报销，包括江阴以及顺德等地。“按服务付费”的一个严重缺陷，是它对医疗服务机构和医生过度提供服务及过度用药有较强的激励作用。
2.1.4农村医疗保障制度的运作模式
目前，农村医疗保障制度的运作一般来说依附于当地的卫生部门，资金的筹集与管理集于一体，大多数采取的运作模式有村办村管、乡办乡管、村办乡管、乡办县统筹等形式。近几年，一些发达地区开始试行将医保基金的筹集与管理分离，交由专业的保险机构进行运作，如江阴、厦门由商业保险公司来负责运作，而广东的顺德则成立专业的保险公司统一运作包括企业、城镇和农业人口在内的医疗保险基金。
2.1.5农村医疗保障制度的保障形式
目前现有的农村医疗保障制度保障形式各不相同，主要有福利型，只保门诊费用；风险型，只保大病住院费用；福利—风险型，既保门诊费用又保大病住院费用。也有个别地方兼顾预防免疫，还对一些高危孕妇接生及住院费用给予报销。一般对于在村卫生室和乡卫生院看病给予较高的报销比例，甚至全部免费，以鼓励在基层医疗机构就诊，降低费用。
2.2我国农村医疗保障制度现存的问题
2.2.1问题起因有如下分析视角：
分析视角一：合作医疗衰退并在衰退后难以恢复和发展的根本原因在于合作医疗本身的性质及制度缺陷。②分析视角二：城乡二元社会结构。建国以来，我①左学金、王耀忠：建立和完善农村医疗保障制度的几点思考（J），社会科学，2003年第12期 ②①
国一直存在着的城乡二元社会结构，不仅导致了城乡居民在人均收入上的差距日益扩大，而且也导致了城乡居民在公共服务等方面的差距过于悬殊。① 分析视角三：作为政策行动者的农民无法为建立农村医疗保障制度承担主要责任。②分析视角四：根据公共产品供给理论，农村社会保障制度完善只有以政府为主体进行提供才是理性的。③ 分析视角五: 医疗权与政府的道德责任。在宏观层次上，医疗权是指病人作为社会成员或国家公民具有的最基本的健康权利，如民法规定的“生命健康权”以及由此延伸的公民起码的医疗权。在微观层次上，医疗权是指病人一旦进人医患关系，就拥有特定的医疗权利，“即基本的、合理的诊治、护理和获取健康的权利”。可见，医疗权是一种积极权利，即受益权。④
2.3农村医保问题产生原因各方面具体分析：
2.3.1关于管理体制：
原因一：是管理体制不顺。几年来，我国的农村医保处于一个“两不管”的“空白地带”。“无主管”的一个直接后果，就是政府“不作为”或作为不够。利益分割和对立，致使政策之间相互冲突。合作医疗政策的不稳定及缺乏必要的资金支撑，合作医疗保障制度本身存在着缺陷，向农民提供不出适应我国农村特点的、有效的医保供给，致使农村合作医疗至今难以完全 “ 复 活 ”。⑤
原因二：城乡二元社会结构。建国以来，我国一直存在着的城乡二元社会结构，不仅导致了城乡居民在人均收入上的差距日益扩大，而且也导致了城乡居民在公共服务等方面的差距过于悬殊。一个重要的表现就是卫生资源配置极不合理。⑥导致的结果是：一、保障的社会化程度低。二、保障适用范围狭窄，实施标准低。三、缺乏科学管理，透明度差。四、法制化方面不健全。五、农民社会保障参与意识淡薄。⑦
2.3.2关于市场运作 1期
①
② 付增清：农村医保改革的路径与重点（J），山东省农业管理干部学院学报，2004年第1期 黄庆杰、占绍文：我国农村医疗保障政策执行困难的政策分析（J），学术探索，2003年第4期 ③匡萍：从公共产品供给角度谈我国农村社会保障制度的完善（J），广西财政高等专科学校学报，2004年第2期
④梁莉，孙丽红：从医疗保险制度改革看我国城镇职工医疗权的保障（J），工会理论与实践，2004年第3期
⑤付增清：农村医保改革的路径与重点（J），山东省农业管理干部学院学报，2004年第1期
⑥杜兰英罗毅：试论在新型农村合作医疗中我国政府应该发挥的作用（J），乡镇经济，2004年第7期 ⑦匡萍：从公共产品供给角度谈我国农村社会保障制度的完善（J），广西财政高等专科学校学报，2004年第2期
一、过度的市场化。在经济体制改革的过程中，农村的医疗卫生保障完全靠市场这只“无形的手”调节。这种“市场化过度”和“市场化不足”并存的必然结果是“市场（调节）失灵”和“政府（干预）失效”，致使有限的公共卫生支出的分配发生了严重扭曲。①二、体经济基础薄弱、资金筹集困难。三、恢复合作医疗的努力大多失败，而剩余资金也去向不。四、群众无法参与监督，造成对制度信任度降。五、乡镇投入无法到位，缺乏对农民的诱导因素。六、缺乏科学测算。②七、缺少建设农村合作医疗制度的公共资财。③
2.3.3关于政府责任
第一种解释观点：公共产品供给理论决定农村社会保障制度完善的必要性。 公共产品是指具有非排他性、非竞争性的产品。这两种区别于私人产品的特性，决定了公共产品由政府提供的必要性。只有以政府为主体提供公共产品,才能避免“搭便车”的现象，解决由市场提供引起的效率损失，从而使公共产品的供给达到帕累托最优。从而使公共产品的供给达到帕累托最优。受政府投入不足的影响，农村公共卫生供给体系十分脆弱，且有逐年下降的趋势。④
根据公共产品供给理论，政府作为制度供给的主体，可以利用自身的特点和优势实现管理社会事务、提供公共产品的目的，社会保障既然属于公共产品的范畴，就具有公共产品的特性，只有以政府为主体进行提供才是理性的。政府提供公共产品的目的是实现资源配置帕累托最优，而这一目标的实现是以社会福利最大化为前提的。
1、政府应该为农村社会保障制度提供政策设计和监督管理。
2、建立政府、企业、个人三方承担,政府为主的筹资机制。
3、在政府的监督下保证农村社会保障制度实现形式的多样化。政府在提供农村社会保障制度的同时,应当考虑采取多种实现形式。
4、政府应该为农村社会保障制度提供法律依据。法律秩序也是一种广义上的公共物品,政府在提供农村社会保障制度的同时应当提供法律保障,以指导农村社会保障制度的建设。
5、政府应当加大对农村社会保障的宣传力度。农村社会保障制度的建立和①
②付增清：农村医保改革的路径与重点（J），山东省农业管理干部学院学报，2004年第1期 陶敏，林丽娟：建立我国农村医疗保障制度的思考（J），人口与社会，2004第3期
③杜兰英罗毅：试论在新型农村合作医疗中我国政府应该发挥的作用（J），乡镇经济，2004年第7期
完善,意味着广大农民从传统的自我保障意识向社会保障意识转变。①
第二种解释观点：政策行动者的视角
学者们已经对原有的合作医疗制度阶梯进行了大量充分的研究。原有合作医疗保障制度解体的环境因素，主要是集体经济力量的弱化。同时，还有该制度的内在原因，如财务制度不可持续,资金来源有限但支出却没有控制，干部和社员在享受医疗保健服务中的不平等。将根据不同的政策行动者面临的约束条件和激励机制，从不同的政策行动者相互博弈的视角解释农村医疗保障这项公共政策执行困难的原因。
1、中央政府在财政紧张的约束条件和没有农民群体政策压力的激励机制下，对重建农村医疗保障制度的政策资源投入不足。首先，政府在财政紧张的约束条件下，用于社会保障的资源比较有限。在由计划经济向市场经济转型，由发展中经济向发达经济升级的过程中，政府需要解决的公共事务很多，因此，中央政府财政能力肯定存在不足的情况，许多国家都遇到财力不足的危机。其次，在中央政府分配给公共卫生的财力中，财政资源又主要集中于城市而非农村。再次，中国公共政策的制定不是政府与民众之间的公共选择，而主要是政府单方面供给公共政策的形式。
2、中央政府职能部门与地方政府的政策行为同样没有为政策执行提供有效支持。
3、作为政策行动者的农民无法为建立农村医疗保障制度承担主要责任。首先，农民收入增加有限，而且农民的税赋负担却非常沉重。其次，农民不太相信建立合作医疗制度能给农民带来很大的好处。②
政府责任的实施在现实中的表现：
一、传统农村合作医疗制度中政府责任的虚化
(一)在制度建设上，政府对农村合作医疗的制度设计和制度创新的投入相当不足。 (二)在财政投入上，政府对农村合作医疗的资金投入微乎其微。(三)在组织、管理和监督体制建设方面，政府同样存在着严重的“责任缺位”，至今仍然没有完全建立恢复和重建农村合作医疗制度可以依托的组织机构，以及科学、高①匡萍：从公共产品供给角度谈我国农村社会保障制度的完善（J），广西财政高等专科学校学报，2004年第2期
②
效的管理和监督机制。
二、政府在构建新型农村合作医疗制度中承担责任的必然性
(一)政府介入新型农村合作医疗制度，并成为其中的责任主体，是建立现代社会保障制度的本质要求。(二)政府介入构建新型农村合作医疗制度，并成为其中的责任主体，是建立和完善农村公共卫生体制的根本要求。 (三)政府介入构建新型农村合作医疗制度，并成为其中的责任主体，是增加合作医疗制度吸引力和实现合作医疗制度可持续发展的必然要求。①
2.3.5关于融资方面
有学者认为：农民的收入增长指数小于医疗费用的上涨指数，抗大病的能力较低。②从而导致有效需求不足。医疗保险需求是一种既有购买欲望又有货币支付能力的有效需求。在农村，尤其是贫困地区，许多农村居民缺乏货币支付能力，患病后不能及时就诊治疗，致使卫生服务的有效需求降低。③
还有学者认为：首先，从合作医疗的性质上看，它是健康人群和患病人群之间医药费用再分配的一种互助组织形式，而不是一种保险行为。其次，资金的筹集和运用缺乏效率。 第三，合作医疗筹资渠道单一，难以满足农民不同层次医疗保健需求，对农民缺乏吸引力而难以为续。④
在保险领域的问题是： 第一、根据健康保险的原理，最有经济效率的风险分担方式，莫过于在较大的投保人群中，对发生频率较低但治疗费用较高的疾病进行保险。可是目前的集资医疗保障制度多在村庄一级试行，对于资金筹集而言不可能形成具有经济规模的投保人群。如果将规模微小的基金仅用于补偿经济风险较高的疾病治疗费用。则因受益面太小而难以保持较高的缴款率。
第二、保险领域的经典难题。即供求双方都会出现的“逆向选择”。无论在哪个村庄，都是高危人群拥护建立合作医疗基金，健康人群却不愿参加。
第三、两难的问题是患病人群和低收入人群不相重合，在按人头平均收费和只报销部分医药费用的情况下，即使对低收入人群设定较低的报销起点和较高的补偿封顶线，由于收入较高的人群一般比低收入人群更多地利用卫生资源，还①周宗顺，试论构建新型农村合作医疗制度中政府责任的回归（J），晋阳学刊，2003年增刊
②
③马正林：我国农村医疗保障的现状及对策（J），前沿，2004年第7期 付增清：农村医保改革的路径与重点（J），山东省农业管理干部学院学报，2004年第1期
④韩留富：农村医疗保障制度的变革、创新及政府调控（J），中国矿业大学学报〔社会科学版)， 2003年第
是可能受到低收入人群的补贴。①
2.4当前我国农村医疗保障制度改革的若干思路与对策
在农村医疗卫生状况急剧恶化、恢复传统合作医疗制度努力普遍失败的情况下，中央政府的有关部门于2003年出台了新型农村合作医疗制度的改革思路，明确提出了政府增加投入的责任。这一点值得充分肯定。问题在于制度设计原则上依然存在明显的缺陷，很难发挥保障广大农村居民基本医疗需求的作用。
问题之一：农村居民自愿参加并需要按年度缴纳费用。这事实上就设定了一个费用门槛，以至于最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的人，必然因为缺乏缴费能力而无法参加。这与社会(医疗)保障制度需要突出对经济弱势群体保护的一般性原则是明显矛盾的。另外，自愿参加的制度必然形成体制内和体制外的群体区分，难以避免体制外人员对体制内资源的侵蚀问题。
问题之二：政府的补贴与自愿参加相结合。由于自愿参加必然形成对经济困难群体的排斥，能够参加的是农村中相对富裕的群体。在这种情况下，政府对参保者的财政补贴，就变成了一种典型的逆向转移支付，加剧了农村医疗卫生领域的不平等，违背了社会保障制度应当对贫困者进行转移支付、以缓解社会不平等的基本原则。
问题之三：保障目标依然定位为保大病。事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，也不可能获得良好的投入绩效。在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的。从医疗卫生投入的绩效看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。
问题之四：与城镇医疗保障制度设计一样，新型农村合作医疗制度设计，缺乏医疗服务体系改革的同步支撑，以至于不得不突出对患者的约束。制度设计中也引入了城镇职工医疗保险制度的起付线、封顶线以及分段按比例报销等做法。这些做法对于维持资金平衡是有益的，但对患者过分严格的约束特别是过高的患者自负比例必然会导致参保积极性的下降。
问题之五：缺乏组织能力和管理成本上的分析。新型农村合作医疗制度确定以县为单位进行组织。实施费用发生后，以县为单位集中审核、报销。表面看
来，统筹层次已经很低了。但中国的实际情况是，绝大部分县都有数十万甚至上百万的人口，且农村居民居住分散。合作医疗面对千家万户，县政府是否有足够的组织能力，管理成本有多高，都值得进一步研究。①
2.4.1探索改革中应遵循的几项原则
一、国家支持的原则。要建立国家与农户共同投入，风险共担的机制。使国家投入的有限资金发挥引导农民参加医疗保障体系的作用；同时，要强调多元投入的机制，引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助。充实农民医疗保障基金。国家投入的资金，可以从国家卫生事业经费中转移一大部分，也可以通过税收转移一部分。②可以借鉴城镇职工医疗个人账户的形式，建立农户家庭医疗保障账户，促进农户节约资金，提高抵抗疾病风险的能力。③政府统筹。它是一种以特殊公共品形式耗费的宏观经济成本，其本质意义是保障社公平、保障社会秩序。可借鉴国际国内的经验教训采用计划＋市场型的管理模式，特别是现阶段，要偏重于计划的手段组织建立基本的医疗保障制度，不仅从法律政策上、制度上引导与建立健全农村社会医疗保障制度，更需要财政投入启动资金，规范财政资金的供给范围，改革财政的“缺位”和“越位”状况，改变目前卫生资源过剩与匮乏并存的现象，合理配置卫生资源，建立适合中国国情的全民基本的社会医疗保障体系。④
二、坚持因地制宜的原则。⑤建立农村合作医疗制度必须考虑农村地区乡土社会的特点。⑥乡亲互助。社会保障就其本质而言，就是社会成员间的互助互济。在农村，社会关系比较简单，农户间济的人际网络。因此，我们必须认识到农村医疗保障就是建立在这种乡土社会特色的基础之上，如果在社区保障方面进一步发掘、培养和利用这种社会资源，可以对农村医疗保障起到重要的补充作用。
三、坚持社会化的原则。
四、坚持保重大疾病的原则。⑦
五、必须保证合作医疗基金的高度信誉。① ①国务院发展研究中心课题组发展研究中心：对中国医疗卫生体制改革的评价与建议，2005年8月 陶敏，林丽娟：建立我国农村医疗保障制度的思考（J），人口与社会，2004第3期 ②
③
④杜兰英、罗毅：试论在新型农村合作医疗中我国政府应该发挥的作用（J），乡镇经济，2004年第7期 付增清：农村医保改革的路径与重点（J），山东省农业管理干部学院学报，2004年第1期
⑤陶敏，林丽娟：建立我国农村医疗保障制度的思考（J），人口与社会，2004第3期
⑥杜兰英、罗毅：试论在新型农村合作医疗中我国政府应该发挥的作用（J），乡镇经济，2004年第7期
六、个人自保。由于医疗消费是一种不确定的行为，社会医疗保障制度的理念基础是以个人自立为基点，承认帮助个人抵御在市场经济社会中可能遇到的生活风险是社会的义务，政府的责任，获得帮助是个人的权利。权利和义务是对等的，由农民自身支付一部分社会医疗保险金，作长期生命积累或保障，体现个人应尽的义务。由于国家财力的限制以及避免政府大包大揽带来低效率弊端，社会医疗保障基金的筹集应以个人自保、集体经济补充、国家政策支持为原则，这是农村社会医保制度的发展方向。②
2.4.2在新型农村合作医疗中管理对策建议
一、正确选择合作医疗形式。因此，以乡办乡管为好，有条件的地区也可在县一级范围内开展。③
二、加强合作医疗的管理和监督。农村合作医疗最重要的是对合作医疗资金的管理，还要注意加强对医疗服务提供者的管理,避免为控制医药费用而过度提供医疗卫生服务。加强对地方各级合作医疗基金管理者的管理。④
三、健全组织机构，理顺管理体制
为改变政出多门、效率低下的状况，应建立有财政、劳动、人事、民政、卫生、银行等部门组成的农村社会保障委员会，负责规划、政策、实施办法的制定和资金征收、管理、经营、使用情况的监督检查以及资金保值增值的策划。明确各级政府及有关职能部门在资金筹措和管理等方面的责任分工，特别是农村社会养老保险工作，在政府机构改革之后，主管部门由民政部门移交到了劳动与社会保障部门，由于劳动与社会保障部门过去主要负责城镇职工的社会保障问题，在农村缺乏相应的管理机构和人员，在乡村开展工作比较困难。因此，要坚持人、财、物整体移交的方式，尽快明确有关政策，尽快做好移交工作，确保农保业务正常开展，防止这项工作的停顿、滑坡甚至中断。要健全制度，强化管理，严格监督和检查，实行业务公开和信息定期发布制度，增加工作的透明度，实行岗位目标责任制，强化约束和激励机制，提高工作效率。⑤
2.4.3在新型农村合作医疗中融资对策建议 ①杜兰英、罗毅：试论在新型农村合作医疗中我国政府应该发挥的作用（J），乡镇经济，2004年第7期 ②
③付增清：农村医保改革的路径与重点（J），山东省农业管理干部学院学报，2004年第1期 陶敏，林丽娟：建立我国农村医疗保障制度的思考（J），人口与社会，2004第3期
④吴晓萍，周俊亮：完善中国农村合作医疗制度的若干建议（J），甘肃农业，2004年第10期
一、筹资机制总体的观点是：
建立科学合理的合作医疗筹资机制。因此资金的筹集应采取以个人缴纳为主、集体补助为辅、政府予以支持的办法。①建立合理的筹资方式，在支付方式上，以建立个人帐户为主，将财政补贴、集体扶持、个人缴纳的资金都归入个人帐户，由农民自己掌握。②
具体而言：
第一，建立稳定的多渠道筹集社会保障基金的制度。筹集资金要从单一主体走向多元化，农村社会保障基金主要来源于国家财政、地方财政和参保农民本人三方，但国家要明确三方的合理投资分配比例。同时，要广开融资渠道，可考虑将土地补偿费、土地使用费、农业税、农业产业化经营所得的合理部分纳入法定的农村社会保障基金渠道。
第二，政府要加大对农村社会保障基金的财政投入力度。要打破城乡分治的制度安排和政策框架，按照公共财政的要求，改变目前政府财政对农村社会保障扶持微乎其微的状况，逐步提高社会保障支出在财政总支出中的比重，并明确安排一定比例用于农村保障方面。要适当增加集体补助。通过政策扶持、加强管理、深化改革等途径，增收节支，大力发展壮大村级集体经济，提高村集体对农民的补助能力，并制定相应的办法规范村集体对农民的补助。③投入的方法有以下三种：第一种实质上是资助乡村两级卫生机构。第二种是直接补贴患病人群。第三种是对医疗服务的供求双方均给予补贴。④
第三，要引导和鼓励农民自身积极投入参保。要完善补贴政策，提高政府和集体对农民参保的补助比例，通过政策激励，吸引农民参保。建立农民个人帐户，将政府和集体的补助连同个人缴纳的部分，都归到投保人的个人帐户上，按个人帐户储备积累的总额确定保障基金发放标准，让农民有安全感和自主感，体现效率原则，充分调动农民参保的积极性。而要提高农民的收入,增强农民抗大病的能力，有以下对策：1、加快中小城镇建设,减少农村人口的绝对数量。2、裁减冗员，减负增效。3、优化产业结构,增加农产品的附加值。4、打破农业生①⑤陶敏，林丽娟：建立我国农村医疗保障制度的思考（J），人口与社会，2004第3期
②
③马正林：我国农村医疗保障的现状及对策（J），前沿，2004年第7期 李敏：农村社会保障制度的缺失与弥补探讨（J），人大复印资料，2005年第3期
④杜兰英、罗毅：试论在新型农村合作医疗中我国政府应该发挥的作用（J），乡镇经济，2004年第7期
产资料的行业垄断，降低农业生产成本。①
二、合理确定报销比例。
（一）要建立健全各项规章制度并严格执行。（二）要加强审计与监督。②
三、要建立政府、集体、个人共同投入农村合作医疗的筹资法律规定，这是建立和完善新型农村合作医疗制度的关键。
四、合理考虑合作医疗的重点，探索适宜的受益比例和受益程度，妥善处理好受益比例和受益程度的关系。③
五、在监管方式上，针对当前存在的管理工作薄弱和管理水平不高的状况，必须加强和改进农村医疗保险基金的管理工作，逐步实行规范化与制度化管理。
2.4.3在新型农村合作医疗中政府关于完善体制对策
总体基本思路：一、国家对农村的医疗保障应采取“计划与市场并行”的运作方针。④二、政府在构建新型农村合作医疗制度中实现责任回归的基本途径。 财政方面：1、依据公共财政的要求，加大政府对新型农村合作医疗制度的财政投入。⑤2、尊重市场经济规律，加强宏观调控，促进农村医疗卫生资源的有效配置。3、加大农村医疗卫生建设的投资力度⑥ 4、中央财政和省级财政要对农村贫贫困地区卫生机构基础设施建设和设备的购置进行一定的补贴,各级政府也要逐年增加卫生投入,主要用于发展农村卫生事业和卫生服务网络建设，以弥补农村长期以来人均占有卫生资源不足的缺陷。5.建立农村医药平价零售服务网络。⑦
制度设计：1、高度重视政府的制度投入和制度设计职能，不断规范和完善新型农村合作医疗制度。⑧2、建立医疗救助制度，加强卫生扶贫工作。⑨
管理层面：1、加强政府对新型农村合作医疗的组织和引导，完善和强化相应的管理和监督机制。⑩2、国家应制定统一的农村合作医疗法。目前规定农村合合作医疗制度的只是国务院的决定，属于行政法规，效力不高。11还要加快立法①
②马正林：我国农村医疗保障的现状及对策（J），前沿，2004年第7期 陶敏，林丽娟：建立我国农村医疗保障制度的思考（J），人口与社会，2004第3期
③吴晓萍，周俊亮：完善中国农村合作医疗制度的若干建议（J），甘肃农业，2004年第10期
④马正林：我国农村医疗保障的现状及对策（J），前沿，2004年第7期
⑤周宗顺，试论构建新型农村合作医疗制度中政府责任的回归（J），晋阳学刊，2003年增刊
⑥杜兰英、罗毅：试论在新型农村合作医疗中我国政府应该发挥的作用（J），乡镇经济，2004年第7期 ⑦马正林：我国农村医疗保障的现状及对策（J），前沿，2004年第7期
⑧周宗顺，试论构建新型农村合作医疗制度中政府责任的回归（J），晋阳学刊，2003年增刊
⑨陶敏，林丽娟：建立我国农村医疗保障制度的思考（J），人口与社会，2004第3期
⑩周宗顺，试论构建新型农村合作医疗制度中政府责任的回归（J），晋阳学刊，2003年增刊
建设，从法律上保证农村合作医疗制度的实施。① 3、加大宣传力度,进一步取得农民的信任和参与，是推行新型合作医疗的基础。参加率越高，合作医疗抵御风险的能力越强，就越能给农民带来实惠。②4、制定统一的政策，加强城市卫生技技术人员对农村的支援力度。5、对自愿到农村基层工作的全日制大中专医科毕业生，组织部门可直接定级，定级工资标准可高于同类人员一档。同时，实行优惠工资分配制度。6、对长期工作在农村医疗领域，具有高中或高中以上学历，有一技之长的乡村医生，国家可组织他们进行为期一年的正规学习，完成学业后，颁发国家承认的中专毕业证书。同时，对农村医疗机构中没有专业证书的医务人员进行清退③
由上述分析可知，农村医疗保健的基本形式由于其本身的性质与制度安排缺陷而日趋衰退并难以恢复和重建。近几年，如何建立农村医疗保健服务体系，已引起我国政府和国内外学者普遍关注，并就此做过多角度的探究，提出了如下创新思路。
1、“推广农村大病医疗保险说”(联合国世界卫生组织，1997)。他们认为，目前中国农村卫生的主要问题是农民“因病致贫”、“因病返贫”。为了解决这一问题，应借鉴国际经验，实行大病医疗保险制度。这一制度的优点是抓住了当前农民医疗问题的重点，具有一定的合理性和可行性。但这种模式忽视了我国卫生事业中“预防为主”的方针，是一种较为消极的思路。
2、“农村社区卫生服务体系说”(王俊华，2001)。这种模式认为，随着农村经济的发展和农民收人的提高，农民对医疗服务供给的需求越来越高，原来的合作医疗模式已不能满足农民对医疗保健的需求，应以城市中心医院—乡镇卫生院—农村社区三级派出机构为中轴构成农村社区一体化卫生服务体系，为农民提供直通车式的优质服务。对于农村社区来说可以摆脱村建制的束缚，按人口分布来实行卫生资源的合理配置。他认为，虽然农村社区卫生服务体系最终将融人城市社区卫生网络，但需要相当长一个时期才能达到。这种模式是从苏南农民医疗供需状况出发，注重医疗服务供给的联带效应，在对待重病患者需求和农民医疗深度服务上，有以往合作医疗难以具备的优势。但这种模式较大的缺陷是，农村社①
②
杜兰英、罗毅：试论在新型农村合作医疗中我国政府应该发挥的作用（J），乡镇经济，2004年第7期 吴晓萍，周俊亮：完善中国农村合作医疗制度的若干建议（J），甘肃农业，2004年第10期
区服务体系链条上的职责划分、相互衔接、资金筹集难以协调，虽然对苏南地区有一定的可行性，但对全国而言则近期难以实现。
3.“农村预防保健体制改革说”(蔡志尚，1999)。这一模式认为，应将村卫生室(所)撤销，归人乡镇卫生院，以乡镇卫生院为主体建立农村预防保健体制，以保证农村预防、保健等卫生工作的顺利开展。虽然这一模式把乡镇卫生院作为农村医疗卫生机构承上启下的重点来考虑，符合农村的医疗发展实际，但撤销村卫生网点，无疑于抽掉了农村卫生服务的基点，留下农村卫生服务的空间缺陷，使如何方便农民就医问题更加突出。
4、“社会统筹与互助共济结合说”(程晓明，2001)。这种模式以上海郊区农民合作医疗制度改革为例，提出农村医疗保障基金可分为两部分，一部分是用社会统筹基金来解决大病医疗保障问题，另一部分是用群众集资与个人付款来承担小病的医疗保障问题。社会统筹基金可主要由政府扶持来解决，互助共济基金则主要由农民个人来负担，两部分基金的筹集与使用，既防范了抗疾病风险，又提高了农村医疗卫生事业的社会化制度。这种思路类似于城镇职工医疗保障制度改革方案，体现了个人为主、政府支持、多方共同筹资的社会保障原则，但就全国而言，在国家财力有限，对农民医疗卫生难以大幅度增加投人的情况下，这种思路只不过是一种良好的愿望。
5、“完善农村合作医疗说”(卫生部，1996)。这一模式认为，我国农村生产力发展水平较低，农民的医疗支付能力在相当长时间将处于低水平，因此，维持“低水平、广覆盖”的合作医疗仍为解决农村医疗保健问题的较优选择。同时，这一模式还提出了完善农村合作医疗的主要对策是:增加政府投人，加大农村社会积累资金，解决资金短缺问题；通过高等院校为农村培养大批全科医生，提高合作医疗水平等等。然而这一模式最大缺陷恰恰是，对资金筹集和医疗队伍建设的建议难以付诸实现，因为从资金筹集上看，政府不可能包揽全部医疗资金，而仅靠农民自身的资金积累来支持合作医疗难以长久。从医疗队伍建设上看，通过高校培养全科医生代替土生土长的乡村医生也不现实，全科医生培养费用谁来支付?如果让国家支付，国家财力不允许；如果让自己支付，一般农民又拿不出来。即使拿得出来，无法保证将来毕业后回农村从医。在财力与人力难以保证的情况下，完善合作医疗将十分困难。同时，由于这一模式本身存在着严重的制度缺陷，
公平和效率都较难兼顾，不可能继续在全国推广。勿庸置疑，随着市场经济改革的深入和我国经济的发展，农村医疗保障必将与城镇职工医疗保障统一起来，这是中国社会保障改革的长远目标和必然趋势。但由于目前中国农村地区收人差异较大，城乡统一目标的实现将是非常困难的事情。就当前来说，应按照地区经济发展的差异性和农村医疗卫生保健供需水平的差异性来进行制度安排。因为：一是农村医疗保障水平的高低，取决于农村医疗基金筹集的多少，而农村医疗基金能否按需要足额筹集，最终取决于农民的收人水平；二是农村医疗保障服务的规模和质量，取决于农民对医疗服务的有效需求，而农民有购买能力的需求，最终仍取决于农民收人状况。
首先，从地区收人差异上看，中、西部地区与东部地区进一步拉大。
其次，从农村医疗卫生保障的供需上看，不同经济发展水平地区也存在着非常大的差异。
如何在制度安排时体现因地制宜原则呢？鉴于东、中、西三个地区经济发展水平和卫生服务供需的差异，农村医疗保障制度的建立和政策取向拟：经济发达的东部地区，农村医疗保障制度可以向城市职工的医疗保障制度过渡，纳入城乡一体化发展规划。在上述创新模式中，“农村社区卫生服务体系说”值得借鉴。经济欠发达的中部地区应积极引导建立体现农村特色的医疗保险制度。而上述“农村大病医疗保险说”和“社会统筹和互助共济结合说”有参考意义。西部贫困地区为了摆脱面临的缺医少药境况，在国家财政的支持下，探索和改进合作医疗制度仍有较强的现实意义。①
2.5创新农村合作医疗保障制度
2.5.1新型的农村合作医疗制度应该是一个农民参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村社会医疗互助互济制度。而今后的农村医疗保障制度，要考虑的核心问题，是要让该制度适应社会的发展、符合民众的需求、具有完善的制约和激励机制以及有效的医疗供求机制。合作医疗（制度）＋一所像样的乡村医院（机构）＋数量巨大的乡村医生队伍（人员），就成为新时期农村医疗卫生体系的“三件法宝”，既方便农民就医又节约就医成本，使农民看病难、①韩留富：农村医疗保障制度的变革、创新及政府调控（J），中国矿业大学学报〔社会科学版)， 2003年第1期
看不起病的问题同时解决。①
2.5.2新型农村合作医疗制度可持续发展面临的三大挑战
一、组织管理成本高对可持续发展的挑战。组织管理成本高主要体现在高层次的基金统筹和分散的多层次组织之间的矛盾。
二、模式选择对可持续发展的挑战。新型农村合作医疗的框架构思，应当既有利于向社会医疗保障过渡，又有利于卫生服务体系的建设和合理地利用卫生资源。这些也是可持续发展要求的体现。
三、医疗费用补偿和控制对可持续发展的挑战。
2.5.3可持续发展对策分析
一、强化政府作用
在建立新型农村合作医疗保障制度的过程中，政府和农民存在利益的博弈，但是，要走出现有的政策困境，政府还是起着主导作用。可以说，政府的重视和大力支持是建立新型农村合作医疗制度的根本和前提。很明显，新型农村合作医疗制度是典型的“公共产品”，政府在提供这些市场无法完全充分有效提供的产品上负有义不容辞的责任。
（一）制度设计的合理化。(1)加强组织管理机构建设。2)确定合理的筹资水平。(3)选择合理的筹资方式。(4)转移支付体现公平。从而容易造成新的不公平，政府应当深入研究其中的寻租现象，并努力加以克服。②
（二）加强政策支持力度。(1)提高覆盖率。(2)落实资金。从本质上而言这是一个发展和生存的平衡与协调问题。
二、防范逆向选择和道德风险。主要表现在：一是本身不需要住院的投保人也去住院治疗；二是没有支出或支出很少的投保人伪造单据以获取较多的补偿。要克服这些问题，必须对第三方缴费和保险金的预付制进行合理安排。当然，就制度本身而言，有一种道德风险是不会产生的，那就是农村居民在具备便利的医疗条件的基础上不可能故意将小病拖成大病。
三、出台相关法律法规。目前，《国务院关于建立新型农村合作医疗制度的指导意见》已经下发，但是，具体的用于指导实践的法律法规还没有颁布出来。国家应制定统一的农村合作医疗法规，以规定农村合作医疗的实施办法；规定合①
付增清：农村医保改革的路径与重点（J），山东省农业管理干部学院学报，2004年第1期
作医疗保险组织、村级合作医疗站的组建方法及其职能；规定参加合作医疗各方的权利和义务；规定保健站医生的选拔方法及职责等等。各省、直辖市、自治区应在新型农村合作医疗的基础上，制定具体的适合本地特点的实施办法。
四、对广大农村干部、群众进行宣传教育和引导。政府部门应当深入基层进行调查研究，并制订出合理的宣传方案，然后，通过各种宣传媒体，加强对维护农村居民健康权益和开展新型农村合作医疗的宣传教育。宣传教育要以教会农村居民如何正确地分析评价新型农村合作医疗制度的利弊为出发点，根据不同健康状况下农村居民的心理开展工作，要实事求是，避免夸大或是只介绍新型农村合作医疗的优点，要提供准确可靠的信息，而不要简单地灌输事实，并把新型农村合作医疗的“优越性”强加给农民。①
五、取信于民。从计划经济走到市场经济，这几十年下来，农村居民对农村合作医疗制度有了自己独特的看法。在集体经济时代，社队干部及其家属往往多拿药、拿好药、带头欠费，一般村民享受不到同等待遇，所以，认为“群众交钱，干部吃药”。到了20世纪90年代又有2次“恢复和重建”合作医疗的尝试，却因为政府和集体补助不到位，农村居民不愿单独为医保买单，使农村居民对合作医疗本身就心存怀疑。这就必须拿出证据来证明：一是必须以典型正面的例子来说教；二是必须做到医疗过程的信息公开化，确保农户的知情权；三是设立监督管理机构，有农村居民参与，并对新型农村合作医疗经办机构的基金管理进行全方位、多角度的监督。②
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“医疗保险”综述（二）
近年来，我国的社会医疗保障制度改革虽取得了一些突破性进展，但面临的形势仍十分严峻。联合国公布医疗公平性排序， 中国名列倒第四。社会各界都在关注着当前医疗卫生事业的改革进程和未来政策走向。建立公平和谐的医疗卫生服务体系，扭转老百姓“看病难、看病贵”的被动局面，让广大百姓公平分享经济社会文明进步的医疗资源共同成果 。医疗保障问题引起了人们的普遍关注。应建立什么样的城镇医疗保障、农村新型合作医疗保障制度等都是人们讨论的热点。下面本文将上述有关观点加以综述。
第1部分 我国城镇医疗保障体系改革综述
1.1中国城市医疗保障体系的现状
（1）社会医疗保险覆盖范围狭窄。
（2）多层次的医疗保障体系尚未真正形成。
（3）医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套。
（4）政府对医疗资源投入不足。①
1.2医疗保障制度改革原则
总体原则：与经济发展水平相适应、以追求社会公平为目标、以民生为本。具体而言：（1）医疗保障覆盖面的全民化（2）内容的高层次化（3）资金来源的多重化。（4）医疗保险水平和各方面的承受能力相适应。“低水平”由我国的基本国情所决定的，“广覆盖”，市场经济国家的通行做法。（5）政府要承担相应的责任。基本责任、政策上的支持和监督、改革和完善（6）与商业保险相互补充
（7）借鉴国外经验②
医疗保障制度应体现三个伦理原则。第一，公正性原则。即让更多的人享受到医疗保障，以利于人人享有健康目标的实现；第二，公益性原则。减少少数①
仇雨临：中国医疗保障体系的现状与完善（J），北京市计划劳动管理干部学院学报，2004年第3期
人对医疗卫生资源的严重浪费；第三，效益合理性原则。促进医疗卫生资源的有效利用。我国医疗保险制度改革正在朝着这样的伦理要求努力，因此，它也更有利于公民，特别是城镇职工医疗权的维护。①
1.3构建小康社会医疗保障体系的思路
一是根据我国城乡二元经济的长期存在,城乡医疗保障的制度模式、保障水平、管理机制等方面的差异，小康社会的医疗保障体系在相当一个时期内应建立城镇医疗保障和农村医疗保障两个制度模式,城乡不同人群适用于不同的保障制度和保障方式；二是要建立包括基本医疗、补充医疗、职工互助、社会救济，以及商业医疗(健康)保险在内的多种保障形式；三是医疗保障资金来源要多渠道筹集，由个人、单位、政府共同负担和社会捐助等渠道筹措；四是为适应城乡劳动力的流动，要逐步实现城镇医疗保障和农村医疗保障两个制度的互相衔接、转换和并轨。②
1.4建立社会医疗保障制度基本框架
完善一个“制度”，是在继续坚持“统账结合”的原则下，调整基本医疗保险统筹基金的支付政策，扩大个人医疗账户的使用范围，将医疗保障制度与以预防保健为主的公共卫生服务体系紧密结合，逐步形成适应大多数人群的、多种形式的社会医疗保险制度。建设一个“网络”，是根据发挥医疗保障功能的要求，按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络。
1.4.1制度模式选择和体系框架
一、福利型的国家卫生服务保障制度模式不可能成为我国医疗保障制度体系中的主体制度。
以国家税收为基础的、几乎免费由国家直接提供医疗卫生服务的制度模式也不符合中国国情。中国目前还是一个发展中国家，中央和地方财政资金有限，没有能力将福利型的国家卫生服务保障制度作为我国医疗保障体系的主体制度来实施。但这种制度模式作为主体制度的辅助制度，在中国的特定人群中是可以实施的。事实上，目前我国对现役军人和离休人员等特殊人群实行的基本上就是这①梁莉，孙丽红：从医疗保险制度改革看我国城镇职工医疗权的保障（J），工会理论与实践，2004年第3期
种制度模式。
二、个人储蓄医疗保障制度模式也不可能成为我国医疗保障制度体系中的主体制度选择。
中国已经有半个世纪实行公费、劳保医疗制度的历史，国家地域广阔，经济不发达，人口老龄化，既要支付当期的医疗费用，又要进行个人医疗账户的积累，中国没有这样的经济能力。所以，在中国城镇所有居民中建立用人单位和个人共同缴费、强制储蓄的制度是行不通的。但是，个人医疗账户所具有的强调自我保障责任的机制值得我们学习和借鉴。我国正在实施的基本医疗保险制度实行社会统筹和个人账户相结合就是吸收了个人储蓄医疗保障制度的这一优点。
三、社会医疗保险制度模式是可供选择的主体制度。我国生产力水平总体上还很低，各地经济发展水平和医疗消费水平差距大，又处在经济结构调整和城镇化加快、就业格局变化的情况下，将社会医疗保险的制度模式作为主体制度，在目前推行的基本医疗保险制度的基础上，以当前的就业人群为主，逐步扩大社会医疗保险的覆盖范围是建立和完善我国医疗保障体系的一个积极稳妥的选择。近几年我国基本医疗保险制度改革的实践也证实了这一点。
四、社会医疗救助制度模式在我国还是一个制度空白，应该作为一项基本的制度尽快建立。从我国城镇的情况看，属于城市低保对象的困难人群约有2000多万，国有企业中的困难人群约占国有企业职工人数的10%。这些人员的医疗保障不能靠社会医疗保险制度来解决，只能通过建立社会医疗救助制度来保障他们的基本医疗需求。
五、市场医疗保险在我国有巨大的发展潜力。改革开放以来，我国经济快速发展，城乡居民收入逐步增加，一部分先富裕起来的人以及大量从国外进入中国的高级管理人员已经形成一个高收入阶层，国家举办的社会医疗保险满足不了他们的医疗需求，这正给市场医疗保险提供了发展的空间。近几年国内商业医疗保险市场的迅速发展就说明了这一点。所以将市场医疗保险制度作为以上基本制度和主体制度的补充是有益的、必要的。
另外，用人单位提供的健康福利项目也是医疗保障制度建设中值得重视的一个重要组成部分。用人单位健康福利项目是指用人单位参加国家法定的医疗保障制度，给员工缴纳了医疗保险费以后，继续为员工提供的各种医疗健康福利项目。
从我国的实际情况看，在过去的体制下，单位举办的医疗机构已经具有相当的规模，特别是厂矿的医务所、室、站等医疗机构为单位职工的预防保健、疾病治疗、损伤处置、妇幼保健、计划生育等发挥了重要的作用，深受职工群众的欢迎。从企业改革的方向看，企业办社会的问题应该解决，单位举办的医院应该从单位中剥离出来，但要随着公共卫生事业、社会医疗保障制度和社区医疗的建立和发展逐步进行。同时，单位为员工承担的医疗福利也不可能完全“剥离”出来，比如疾病津贴（患病期间的收入损失补贴）的支付方式主要有两种：一是在医疗保障项目或其他社会保障项目中支付；二是由患者所在的单位负责支付。根据我国《劳动法》的规定，疾病津贴仍然应由各单位在工资项目下按规定发放。所以，要继续调动单位的积极性，发挥单位现有医疗资源的作用，动员全社会力量，搞好医疗保障工作，提高人民健康水平。
按照上述分析，我国城镇医疗保障制度体系主要构成应该是：以社会医疗救助为基本制度，以社会医疗保险为主体制度，以特定人群提供医疗服务的国家卫生服务保障制度为福利医疗制度，以及商业医疗保险、用人单位提供的疾病津贴和健康福利项目为补充的多层次的医疗保障制度体系。社会医疗保险从覆盖城镇所有有职业和收入的人群包括退休人员起步，逐步覆盖到城镇所有有缴费能力的人群以及上述人群的家属，社会医疗救助覆盖城镇所有的无力参加社会医疗保险、需要得到医疗保障的人员，同城镇的最低生活保障制度以及社会医疗保险制度相衔接；市场医疗保险面向城乡所有自愿投保人员，以满足不同人员的健康需求。此外，还包括用人单位承担的医疗津贴制度、健康福利项目和针对军人和离休人员等特殊群体建立的类似国家卫生服务保障制度模式的医疗保障制度。①
1.4.2建立适应中国国情的医疗保障体系
建立多层次的医疗保障体系1、职工基本医疗保险制度是国家强制实施的社会保险制度，目的是保障在职职工和退休职工的基本医疗需求。2、应加快补充医疗保险制度的建设，妥善解决职工基本医疗保险范围以外的费用负担。3、针对灵活就业这种新的就业形式，政府应该建立特殊的医疗保障制度。对灵活就业者宜采用灵活多样的管理办法。4、发展医疗救助制度，解决弱势群体的后顾之忧。5、尽快建立与完善我国农村的医疗保障制度，形成农村新型的合作医疗体①
系。
建立完善多层次的医疗保障体系是我国短时期内医疗保障制度建设的最佳选择。从长期来看，建立全民健康保险制度是我国医疗保障制度的最终发展目标。①
1.4.3构建我国多层次城镇医疗保障体系的原因
（1）医疗保障的功能：它是切断病贫循环链的治本之策。在我国城镇，因病治贫的大约占1/3之多。对于贫困患者，治疗疾病恢复健康，是特别紧迫的需求，救治一个病人，解救一个家庭，提供了摆脱贫困的机会。
（2）政府职责：医疗保障是人权保障的重要内容。公民在患病时获得医疗保障是公民的基本权利，它属于基本生存范畴，生存权就是生命安全和生活保障的权利，是最基本的人权，是享受其他人权的前提。
（3）社会保障构架：建立医疗保障制度是完善我国社会保障制度的要求。②
（4）建立多层次的医疗保障体系是经济和社会发展的需要。
（5）建立多层次的医疗保障体系有良好发展的内在条件和外部环境。 从内因上讲，由于政府和社会的保障责任只是致力于解决最基本的医疗保障，而人们的收入水平和医疗需求的差异，其它保障方式有充足的发展空间和活动余地来保障不同层次的医疗需求。特别是商业医疗保险，作为政府强制实行的社会保险的延伸和重要补充，它的保障作用仍是不可缺少的重要方面。从外部因素上讲，建立多层次医疗保障体系有其良好发展的政策环境，首先是国家鼓励企业和社会参与医疗保障制度的建设，并给予各种政策扶持和优惠，通过保费计入成本、减免税等措施促进对职工保障水平的提高；其次是商业保险经过改革开放二十多年的发展，有健全的组织机构、完善的经营管理、雄厚的经济基础、丰富的承保经验和高效运作的机制，这些因素使商业保险公司在医疗保障以外的领域可以发挥重要作用。
（6）建立多层次医疗保障体系是与我国政府医疗保险改革思路相吻合的。
（7）福利性医疗消费的削减，为多层次医疗保障体系的发展腾出了空间。
（8）系统内基本养老保险统筹的有效运作，初步形成了一套较为先进的管理手段和方法，为建立多层次医疗保障体系提供了成熟的机构设施和管理经验。 ①仇雨临：中国医疗保障体系的现状与完善（J），北京市计划劳动管理干部学院学报，2004年第3期 ②
（9）建立多层次医疗保障体系是稳定队伍，吸引、留住人才的重要手段。
（10）建立多层次医疗保障体系是由医疗需求本身难预测、高风险的特点决定的。①
一、制度体系建设的主要内容
（一）社会医疗救助制度
(1)社会医疗救助的对象 从我国目前的困难人群的实际状况看，急需给予医疗救助的主要有两类人员：一是享受城市最低生活保障的人员；二是参加了基本医疗保险但由于个人负担重以至于影响到基本生活的人员。
(2)资金来源 社会医疗救助制度主要应体现政府的责任，而且社会医疗救助的水平是最基本的医疗保障，全国应该大体相当。所以，社会医疗救助资金原则上应该由中央财政和地方财政分担。对困难地区中央出“大头”，但地方一定要匹配资金，以保证资金的使用更有效率。同时，在事权上要明确社会医疗救助为地方政府责任，既调动地方搞好社会医疗救助工作的积极性，又不因地方财政支付的能力而受到影响。在有条件的地区，还可以通过多渠道筹集资金，在城市设立专项医疗救助基金，通过社会捐助筹集社会资金，国家有关部门还可以研究和试行通过发行社会福利彩票、加收烟酒和高档特别消费税等途径筹集医疗救助资金。
(3)保障的待遇 从目前的国力出发，社会医疗救助只能是低水平的医疗保障，参考国外的做法，一般是采取提供服务和现金救助相结合的方式。对接受疾病治疗者，社会医疗救助可以提供免费或者相对低廉的医疗服务，并对患病期间的生活给予补贴。
(4)管理和服务 考虑到和现行的城市最低生活保障制度相衔接，同时又要提供有效率的服务，建议同城市最低生活保障制度挂钩，由民政部门负责医疗救助对象的收入审核及享受资格的认定。享受社会医疗救助的人员在医疗保障部门确定的定点医疗机构就医。发生的医疗费用由医疗保障部门进行核查和结算。
（二）社会医疗保险制度
要在现有的基本医疗保险制度的基础上，扩大社会医疗保险制度的功能和范①
围。
一、是社会医疗保险制度与社会医疗救助制度要相衔接。二是扩展社会医疗保险的覆盖面。社会医疗保险制度是整个医疗保障制度体系的主体，通过单位和个人分担医疗保险费用，逐步覆盖到城镇全体居民，当前扩面的重点是灵活就业人员（包括农民工在内），今后逐步将城镇各类从业人员和职工家属纳入社会医疗保险范围，最终实现城镇所有居民都能享受社会医疗保险。三是完善统账结合的基本医疗保险制度，重点是强化统筹基金化解大额医疗费用风险的功能和作用，扩展个人医疗账户的使用范围，将医疗保险与预防保健紧密结合，从目前的疾病保险制度逐步发展到健康保险制度。①
二、充分发挥医疗保障体系的功能作用保障能力。因此,在推进医疗保险制度中，要特别重视发挥各种补充保险的功能作用。（1）是公务员医疗补助。（2）是企业补充医疗保险。（3）是大额医疗补助。这是为解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用而设置的一项保险制度。（4）是职工互助医疗保险。这项保险作为基本医疗保险的辅助形式,在经济欠发达地区是值得提倡的一种好办法。（5）是商业医疗(健康)保险。
三、 进一步完善适应市场经济的医疗保障机制：
为此，要按照不同的保险性质和功能，采取不同的管理运行机制：（1）是实行政府管理，统一经办。（2）是实行政府管理，商业运行。（3）是实行民间组织，互助共济。（4）是实行商业保险，市场营运。②
我国是一个人口大国，市场医疗保险发展的潜力很大，建议采取以下措施发展市场医疗保险。（1）国家政策扶持。国家要出台引导和鼓励市场医疗保险发展的政策，不仅对企业在参加医疗保险时给予税收方面优惠政策，同时，对经营医疗保险的专业性商业保险公司给予政策性扶持和鼓励，还可以借鉴美国蓝盾、蓝十字医疗保险组织发展的经验，建立和发展一些非盈利性的医疗保险公司。（2）鼓励开发更多的产品。拓宽市场医疗保险的产品种类、服务项目，推出手续简便、保费低廉、大众化的医疗、保健的保险产品。要开发与基本医疗保险紧密衔接、提供更多选择、更好服务质量的保险产品，还可以在基本医疗保险的服务项目上开发专门的产品，如针对用药的保险产品。（3）规范市场医疗保险管理和服务。①乌日图：中国医疗保障制度改革的思路（J），国际医药卫生导报，2004年第9期
②
将政府举办的社会医疗保险的附加险种同市场医疗保险分开。政府规定举办的公务员医疗补助和大额医疗费用补助等属于社会医疗保险的附加，由社会医疗保险机构统一管理，为在名称上和市场医疗保险的险种相区别，社会医疗保险的附加一般都可以称为项目，如“公务员医疗补助项目”，“企业医疗福利项目”等。其他各类补充医疗保险统一为市场医疗保险。①
四、推进医疗保险制度改革需要医药卫生体制改革的协调配合和相互联动固，新制度的机制作用。（1）医疗保险制度改革的关键是要建立费用分担机制，由单位和个人共同承担（2）医疗卫生体制改革的核心是要引入竞争机制，医院和医院之间、医生和医生之间要比优质价廉的医疗服务药品生产流通体制改革是要打破地区和行业垄断,建立有序的市场运行机制。
加快医疗卫生体制的改革有下列办法：（1）是搞好卫生资源的调整、组合，促进卫生资源的合理配置。要推动医疗卫生机构的兼并、联合与合作，建立健全社区卫生服务组织。综合医院和专科医院合理分工的医疗服务体系；推进医疗保险服务体系的社会化建设。（2）是吸引社会资本多形式办医，加快公立医院的体制改革。（3）是深化医疗机构内部的改革，加快机制转换。
药品流通体制的改革，要打破地区和行业的垄断，取消“主渠道”的计划经济模式，建立公平竞争和有效监督的市场运行机制。（1）是加强药品生产企业和药品流通市场的管理。（2）是大力推动药品集中招标采购，凡基本医疗保险药品目录用药都要通过招标采购，使招标采购的药品既保证质量可靠、疗效显著，又能将药品零售价降到恰当的程度。（3）是同步调整药品价格和医疗服务价格，弱化药品收益对医疗机构的补偿作用，逐步扭转以药养医的局面。②
五、我国实施职工医疗保险的基本原则之一是“收支平衡，略有结余”，这也是一个保险制度得以存在和可持续发展的前提条件。但在实际运行过程中，各地在基金收支方面的差别较大，有的出现了巨大的基金赤字，有的则存在较大比例的结余，真正实现“收支平衡，略有结余”的地方不多。有下列对策与建议：
（1）确定合理的基金筹集比例。（2）建立与社会经济发展水平和居民消费意识相适应的基金管理模式。（3）探索有利于供需双方的费用支付方式。（4）制定适①
乌日图：中国医疗保障制度改革的思路（J），国际医药卫生导报，2004年第9期
宜的医疗保障水平。①
六、继续推进疾病津贴和健康福利项目的发展
用人单位在建立医疗保障制度中的作用不但不能削弱，还要随着形势的变化强化对员工的健康保护责任。目前用人单位提供的医疗福利项目主要有两个方面。（1）是用人单位提供的疾病津贴。（2）是用人单位提供的预防保健和医疗服务。
七、特殊医疗保障制度方医改政策的衔接，军队也为军人干部建立了个人医疗账户，这实际上是一种医疗福利项目。在新的医疗保障体系下，军人的特殊医疗保障制度还要继续存在，军队医疗机构的设置、军人个人医疗账户的作用还需要进一步研究。离休人员是为国家做出特殊贡献的功臣，也是特定时期的特殊群体。国家规定对离休干部实行实报实销的免费医疗政策，资金由各级财政或者单位提供，并由指定的医疗机构提供医疗服务。这个制度和政策今后还要继续实行下去。②
1.5为了尽快实现医疗保障体系建设和完善的目标，提出如下建议:
1.5.1加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。
1.5.2医保、医疗、医药“三改联动”，创造医疗保障制度实施的良好环境 首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。第三，调整好医疗保险供、需、保各方利益。
1.5.3发展社区卫生事业,理顺医疗卫生服务体系为了促进社区卫生服务事业的发展。首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，①陈家应，孟国祥：城镇职工医疗保险运行中存在的问题与对策（J），南京医科大学学报〔社会科学版) ，2002年第4期
并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。
1.5.4加快社会医疗保障的立法步伐，为医疗保障制度的推行提供法律保证。
1.5.5扶持商业医疗保险的发展，真正形成多层次的医疗保险体系。以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。
1.5.6建立一套科学的医疗保障评价系统，为医疗保障制度的可持续发展创造条件障的关系等进行深度研究和评价。同时，加快医疗保障管理信息系统的建设和现代化步伐,为实施对医疗保障制度的评价奠定基础。①
总结完善城镇社会医疗保险制度。完善城镇社会医疗保险制度要在现有的城镇职工基本医疗保险制度的基础上逐步推进。主要思路是：逐步扩大社会医疗保险的覆盖范围，合理调控社会医疗保险的筹资机制，完善统筹基金的支付政策，扩大个人医疗账户的使用范围。
1.6实现医疗保障体系建设和完善的目标，需要注意的问题
1.6.1继续狠抓扩面。抓紧落实企业补充医疗保险办法；抓紧落实国家公务员医疗补助政策，带动其他人群参保。随着就业格局的变化，个体从业人员、自由职业者以及农村进城务工人员将越来越多。②逐步扩大社会医疗保险的覆盖范围可以分为三步：第一步，从目前的正规就业人员扩大到包括各类灵活就业人员在内的所有城镇从业人员。第二步，将职工家属和在校学生纳入社会医疗保险范围。 第三步，在城镇从业人员和职工家属参加社会医疗保险的基础上，就可以考虑逐步将社会医疗保险扩大到城镇所有居民。③
1.6.2着力探索困难人群医疗保障的有效途径。重点有两个：一是解决国有企业困难职工、退休人员和下岗人员的医疗保障。对有缴费能力或能够筹集到资金的人员，要尽可能地把他们纳入到基本医疗保险制度中来。二是对确无能力参保的困难人群特别是“低保”人员，建立社会医疗救助制度。社会医疗救助制度是多层次医疗保障体系的重要组成部分，对于缓解社会特困群体的医疗困难，具有十分重要的意义。 ①仇雨临：中国医疗保障体系的现状与完善（J），北京市计划劳动管理干部学院学报，2004年第3期 ②阎中兴：进一步完善我国医疗保险制度的对策（J），卫生经济研究，2004年第1期
1.6.3强化协议管理。一是进一步细化定点医疗机构协议内容。当前要着重从落实基本医疗保险用药、诊疗和医疗服务设施等医疗服务项目管理规定、改进结算办法、提供优质服务等方面完善协议内容。二是规范协议签定程序，加强与医疗服务机构的协商与沟通。三是加强定点管理考核与监督，确保协议确定事项的全面贯彻落实。①
构建一个网络——医疗保障管理和服务网络
总的发展思路是：要按照“以人为本”的原则，从满足人们的医疗需求和提高人民健康水平的需要出发，构建一个体系完备、结构合理、功能齐全、运转有效、简捷方便的医疗保障管理和服务网络。体系完备是指要有一套包含社区医疗服务机构、单位内部医疗机构等基层医疗机构、各类综合和专科医疗机构、护理康复机构在内的服务体系；结构合理是指要根据人们的健康需求，形成以基层医疗服务机构为主、各类专科医疗机构和综合医疗机构按服务人群和地域设立的合理的医疗卫生资源配置；功能齐全是指服务功能要包含从疾病早期预防、疾病诊治、康复护理等一整套服务功能；运转有效是指在不同层次和功能的医疗服务机构之间建立高效的费用结算和转诊系统等，特别是要发挥社区医疗服务机构“守门人”的作用；简捷方便是指要简化各种行政和经办的手续和程序，方便参保人就医。从当前我国医疗保障管理和服务网络建设的实际出发，今后要重点加强以下几个方面的工作。
一、医疗保障管理和服务延伸到社区。
二、建立医疗服务转诊制度 医疗保障管理和服务网络要在医疗管理制度上以社区医疗保险服务为核心采取以下措施：（一）是实行社区定点医生制度，即每个参保人在本社区都要选定一位通科医生作为自己的定点医生，由他负责提供“社区医疗服务包”规定的内容。（二）是由社区定点医生把握转诊流向。只有在发生社区医疗服务技术不能处理的情况时，才能在社区医生的指导下转入上一级负责提供专科或住院服务的医疗机构，并在专科或住院接受治疗终结后及时转回社区。（三）是为保证社区定点医生合理使用转诊权，实行按社区医疗费用总控措施和对社区定点医生的激励机制，防止定点医生随意转诊或者为追求经济利益而不及时转诊。
三、建立医疗保障管理和服务咨询信息系统 医疗保险管理信息系统一般由以下子系统组成：业务处理子系统、业务辅助子系统、决策辅助子系统和行政管理子系统，有一个为各职能子系统所共享的数据库，集中存贮并统一管理共享的资源。（一）业务辅助子系统的主要要求 1、信息交换2、信息查询服务3、信息咨询服务（二）决策辅助子系统的主要要求1、统计 2、测算3、决策支持 4、跟踪与反馈①
1.6.4.切实加强基金管理。一是要加强基金征缴基数稽核和逐户按率征收，实现基金足额征缴。二是应按制度规定及时按项目分别建账入户，专款专用，严禁挤占挪用。三是加强基金支出管理，按政策规定和管理措施要求，严格审核基金支付范围内的各项医疗费用支出，对按规定由基金支付的费用应及时结算，足额支付，对违规费用坚决拒付。②完善统筹基金的支付政策：一是取消基本医疗保险统筹基金的量高支付限额。二是起付标准要相对稳定。基本医疗保险的政策要求，统筹基金支付的医疗费用要设立起付线（即商业保险中的免赔额），即职工患大病的医疗费用，个人首先要支付一部分后，才能得到统筹基金的按比例支付。③
1.6.5规范业务经办流程。应突出抓好参保登记、就医管理和费用结算等重点环节的规范管理，把规范业务流程与明确岗位职责规范结合起来，努力做到职责分工明确。
1.6.6完善信息网络服务功能。信息网络系统建设，不仅是提升医疗保险管理服务水平的必须手段，也是推行管理服务规范化的重要措施。
1.6.7加强个人账户管理。实行统筹基金和个人账户相结合的统筹地区，经办机构应按规定为参保人员建立个人账户，及时记录参保人员个人账户的收入、医药费用支出和账户结余额等相关信息。对个人账户实行委托管理的统筹地区，应明确委托方责任和管理权限，同时要积极创造条件，尽快实现个人账户由当地经办机构统一管理。应加强个人账户基金的支出管理和监督。④扩展个人医疗账户的使用范围，要允许个人用个人医疗账户的资金在定点医疗机构进行体检、预防接种等保健服务，允许个人把个人医疗账户的资金投入到社区医疗，购买相应①
②乌日图：中国医疗保障制度改革的思路（J），国际医药卫生导报，2004年第9期 阎中兴：进一步完善我国医疗保险制度的对策（J），卫生经济研究，2004年第1期
③乌日图：中国医疗保障制度改革的思路（J），国际医药卫生导报，2004年第9期
的预防保健服务，从根本上减少疾病的发生，提高健康水平。①
1.6.8加强宣传，为完善医疗保险制度创造良好的舆论氛围。一要围绕推进改革做好政策和管理措施的宣传；二要善于用典型事例、客观数据、参保人员的切身体会；三要善于用通俗易懂的语言和喜闻乐见的形式，去沟通各方面的思想，达到化解疑虑、理解政策、统一认识、形成合力的宣传作用；四是要通过多种形式开展医疗保险的宣传。②
1.6.9城镇企业职工供养直系亲属医疗保险人群的医疗保障十分必要。按照与城镇职工基本医疗保险制度相衔接的思路，可以设想：一是将企业、事业和机关职工直系亲属统一纳入医疗保险覆盖范围；二是医疗保险基金的筹集采取单位和个人共同负担的原则；三是医疗保险的项目可以包括门诊和住院，以保住院为主；四是经办管理可以由医疗保险经办机构办理，也可采取政府制定政策，商业医疗保险经办的办法。③
第2部分 我国农村医疗保障制度热点问题综述
2.1农村医疗保障制度现状分析
2.1.1农村医疗保障制度的筹资模式
目前，农村合作医疗仍然是农村医疗保障制度（如果这种保障还存在的话）的主要形式。合作医疗所需的资金，主要来源于农户、县乡政府、村集体和农村企业。一般来说，经济比较发达的地区政府投入的比重较大，企业也可能有较多的投入，在这种情况下，农户的筹资负担会相对轻一些。但是农村合作医疗的一个悖论是，在经济不发达的农村地区和贫困地区，地方政府的财政困难，农村企业不发达，所以无力负担医疗费用的农户反而成了合作医疗资金的主要来源。今后在中央《决定》的推动下，各级地方政府会根据财力加强对新型农村医疗合作制度的资金支持。至少在贫困农村地区，逐步改变农村合作医疗主要靠农户筹资的格局，是这一制度得以坚持的一个重要条件。
2.1.2农村合作医疗的合作形式 ①
②乌日图：中国医疗保障制度改革的思路（J），国际医药卫生导报，2004年第9期 阎中兴：进一步完善我国医疗保险制度的对策（J），卫生经济研究，2004年第1期
目前，农村合作医疗的合作形式有合医不合药、合药不合医、合医又合药等形式。其中合医不合药，是指部分或全部免除医疗费，而药费全部自理，合作医疗资金主要用于支付乡村医生的报酬、预防保健服务费用及办公费用等；合药不合医，是指医疗费全部自费，药费按比例减免，合作医疗资金主要用于支付药费减免款；合医又合药，是指医疗费及药费均按比例减免，合作医疗资金主要用于支付医药费减免款项、乡村医生报酬等。
2.1.3农村医疗保障制度的支付模式
目前，农村医疗保障制度的支付模式采取“按服务付费”的后付制，村民先看病，然后凭病历和发票到合作医疗管理机构报销，包括江阴以及顺德等地。“按服务付费”的一个严重缺陷，是它对医疗服务机构和医生过度提供服务及过度用药有较强的激励作用。
2.1.4农村医疗保障制度的运作模式
目前，农村医疗保障制度的运作一般来说依附于当地的卫生部门，资金的筹集与管理集于一体，大多数采取的运作模式有村办村管、乡办乡管、村办乡管、乡办县统筹等形式。近几年，一些发达地区开始试行将医保基金的筹集与管理分离，交由专业的保险机构进行运作，如江阴、厦门由商业保险公司来负责运作，而广东的顺德则成立专业的保险公司统一运作包括企业、城镇和农业人口在内的医疗保险基金。
2.1.5农村医疗保障制度的保障形式
目前现有的农村医疗保障制度保障形式各不相同，主要有福利型，只保门诊费用；风险型，只保大病住院费用；福利—风险型，既保门诊费用又保大病住院费用。也有个别地方兼顾预防免疫，还对一些高危孕妇接生及住院费用给予报销。一般对于在村卫生室和乡卫生院看病给予较高的报销比例，甚至全部免费，以鼓励在基层医疗机构就诊，降低费用。
2.2我国农村医疗保障制度现存的问题
2.2.1问题起因有如下分析视角：
分析视角一：合作医疗衰退并在衰退后难以恢复和发展的根本原因在于合作医疗本身的性质及制度缺陷。②分析视角二：城乡二元社会结构。建国以来，我①左学金、王耀忠：建立和完善农村医疗保障制度的几点思考（J），社会科学，2003年第12期 ②①
国一直存在着的城乡二元社会结构，不仅导致了城乡居民在人均收入上的差距日益扩大，而且也导致了城乡居民在公共服务等方面的差距过于悬殊。① 分析视角三：作为政策行动者的农民无法为建立农村医疗保障制度承担主要责任。②分析视角四：根据公共产品供给理论，农村社会保障制度完善只有以政府为主体进行提供才是理性的。③ 分析视角五: 医疗权与政府的道德责任。在宏观层次上，医疗权是指病人作为社会成员或国家公民具有的最基本的健康权利，如民法规定的“生命健康权”以及由此延伸的公民起码的医疗权。在微观层次上，医疗权是指病人一旦进人医患关系，就拥有特定的医疗权利，“即基本的、合理的诊治、护理和获取健康的权利”。可见，医疗权是一种积极权利，即受益权。④
2.3农村医保问题产生原因各方面具体分析：
2.3.1关于管理体制：
原因一：是管理体制不顺。几年来，我国的农村医保处于一个“两不管”的“空白地带”。“无主管”的一个直接后果，就是政府“不作为”或作为不够。利益分割和对立，致使政策之间相互冲突。合作医疗政策的不稳定及缺乏必要的资金支撑，合作医疗保障制度本身存在着缺陷，向农民提供不出适应我国农村特点的、有效的医保供给，致使农村合作医疗至今难以完全 “ 复 活 ”。⑤
原因二：城乡二元社会结构。建国以来，我国一直存在着的城乡二元社会结构，不仅导致了城乡居民在人均收入上的差距日益扩大，而且也导致了城乡居民在公共服务等方面的差距过于悬殊。一个重要的表现就是卫生资源配置极不合理。⑥导致的结果是：一、保障的社会化程度低。二、保障适用范围狭窄，实施标准低。三、缺乏科学管理，透明度差。四、法制化方面不健全。五、农民社会保障参与意识淡薄。⑦
2.3.2关于市场运作 1期
①
② 付增清：农村医保改革的路径与重点（J），山东省农业管理干部学院学报，2004年第1期 黄庆杰、占绍文：我国农村医疗保障政策执行困难的政策分析（J），学术探索，2003年第4期 ③匡萍：从公共产品供给角度谈我国农村社会保障制度的完善（J），广西财政高等专科学校学报，2004年第2期
④梁莉，孙丽红：从医疗保险制度改革看我国城镇职工医疗权的保障（J），工会理论与实践，2004年第3期
⑤付增清：农村医保改革的路径与重点（J），山东省农业管理干部学院学报，2004年第1期
⑥杜兰英罗毅：试论在新型农村合作医疗中我国政府应该发挥的作用（J），乡镇经济，2004年第7期 ⑦匡萍：从公共产品供给角度谈我国农村社会保障制度的完善（J），广西财政高等专科学校学报，2004年第2期
一、过度的市场化。在经济体制改革的过程中，农村的医疗卫生保障完全靠市场这只“无形的手”调节。这种“市场化过度”和“市场化不足”并存的必然结果是“市场（调节）失灵”和“政府（干预）失效”，致使有限的公共卫生支出的分配发生了严重扭曲。①二、体经济基础薄弱、资金筹集困难。三、恢复合作医疗的努力大多失败，而剩余资金也去向不。四、群众无法参与监督，造成对制度信任度降。五、乡镇投入无法到位，缺乏对农民的诱导因素。六、缺乏科学测算。②七、缺少建设农村合作医疗制度的公共资财。③
2.3.3关于政府责任
第一种解释观点：公共产品供给理论决定农村社会保障制度完善的必要性。 公共产品是指具有非排他性、非竞争性的产品。这两种区别于私人产品的特性，决定了公共产品由政府提供的必要性。只有以政府为主体提供公共产品,才能避免“搭便车”的现象，解决由市场提供引起的效率损失，从而使公共产品的供给达到帕累托最优。从而使公共产品的供给达到帕累托最优。受政府投入不足的影响，农村公共卫生供给体系十分脆弱，且有逐年下降的趋势。④
根据公共产品供给理论，政府作为制度供给的主体，可以利用自身的特点和优势实现管理社会事务、提供公共产品的目的，社会保障既然属于公共产品的范畴，就具有公共产品的特性，只有以政府为主体进行提供才是理性的。政府提供公共产品的目的是实现资源配置帕累托最优，而这一目标的实现是以社会福利最大化为前提的。
1、政府应该为农村社会保障制度提供政策设计和监督管理。
2、建立政府、企业、个人三方承担,政府为主的筹资机制。
3、在政府的监督下保证农村社会保障制度实现形式的多样化。政府在提供农村社会保障制度的同时,应当考虑采取多种实现形式。
4、政府应该为农村社会保障制度提供法律依据。法律秩序也是一种广义上的公共物品,政府在提供农村社会保障制度的同时应当提供法律保障,以指导农村社会保障制度的建设。
5、政府应当加大对农村社会保障的宣传力度。农村社会保障制度的建立和①
②付增清：农村医保改革的路径与重点（J），山东省农业管理干部学院学报，2004年第1期 陶敏，林丽娟：建立我国农村医疗保障制度的思考（J），人口与社会，2004第3期
③杜兰英罗毅：试论在新型农村合作医疗中我国政府应该发挥的作用（J），乡镇经济，2004年第7期
完善,意味着广大农民从传统的自我保障意识向社会保障意识转变。①
第二种解释观点：政策行动者的视角
学者们已经对原有的合作医疗制度阶梯进行了大量充分的研究。原有合作医疗保障制度解体的环境因素，主要是集体经济力量的弱化。同时，还有该制度的内在原因，如财务制度不可持续,资金来源有限但支出却没有控制，干部和社员在享受医疗保健服务中的不平等。将根据不同的政策行动者面临的约束条件和激励机制，从不同的政策行动者相互博弈的视角解释农村医疗保障这项公共政策执行困难的原因。
1、中央政府在财政紧张的约束条件和没有农民群体政策压力的激励机制下，对重建农村医疗保障制度的政策资源投入不足。首先，政府在财政紧张的约束条件下，用于社会保障的资源比较有限。在由计划经济向市场经济转型，由发展中经济向发达经济升级的过程中，政府需要解决的公共事务很多，因此，中央政府财政能力肯定存在不足的情况，许多国家都遇到财力不足的危机。其次，在中央政府分配给公共卫生的财力中，财政资源又主要集中于城市而非农村。再次，中国公共政策的制定不是政府与民众之间的公共选择，而主要是政府单方面供给公共政策的形式。
2、中央政府职能部门与地方政府的政策行为同样没有为政策执行提供有效支持。
3、作为政策行动者的农民无法为建立农村医疗保障制度承担主要责任。首先，农民收入增加有限，而且农民的税赋负担却非常沉重。其次，农民不太相信建立合作医疗制度能给农民带来很大的好处。②
政府责任的实施在现实中的表现：
一、传统农村合作医疗制度中政府责任的虚化
(一)在制度建设上，政府对农村合作医疗的制度设计和制度创新的投入相当不足。 (二)在财政投入上，政府对农村合作医疗的资金投入微乎其微。(三)在组织、管理和监督体制建设方面，政府同样存在着严重的“责任缺位”，至今仍然没有完全建立恢复和重建农村合作医疗制度可以依托的组织机构，以及科学、高①匡萍：从公共产品供给角度谈我国农村社会保障制度的完善（J），广西财政高等专科学校学报，2004年第2期
②
效的管理和监督机制。
二、政府在构建新型农村合作医疗制度中承担责任的必然性
(一)政府介入新型农村合作医疗制度，并成为其中的责任主体，是建立现代社会保障制度的本质要求。(二)政府介入构建新型农村合作医疗制度，并成为其中的责任主体，是建立和完善农村公共卫生体制的根本要求。 (三)政府介入构建新型农村合作医疗制度，并成为其中的责任主体，是增加合作医疗制度吸引力和实现合作医疗制度可持续发展的必然要求。①
2.3.5关于融资方面
有学者认为：农民的收入增长指数小于医疗费用的上涨指数，抗大病的能力较低。②从而导致有效需求不足。医疗保险需求是一种既有购买欲望又有货币支付能力的有效需求。在农村，尤其是贫困地区，许多农村居民缺乏货币支付能力，患病后不能及时就诊治疗，致使卫生服务的有效需求降低。③
还有学者认为：首先，从合作医疗的性质上看，它是健康人群和患病人群之间医药费用再分配的一种互助组织形式，而不是一种保险行为。其次，资金的筹集和运用缺乏效率。 第三，合作医疗筹资渠道单一，难以满足农民不同层次医疗保健需求，对农民缺乏吸引力而难以为续。④
在保险领域的问题是： 第一、根据健康保险的原理，最有经济效率的风险分担方式，莫过于在较大的投保人群中，对发生频率较低但治疗费用较高的疾病进行保险。可是目前的集资医疗保障制度多在村庄一级试行，对于资金筹集而言不可能形成具有经济规模的投保人群。如果将规模微小的基金仅用于补偿经济风险较高的疾病治疗费用。则因受益面太小而难以保持较高的缴款率。
第二、保险领域的经典难题。即供求双方都会出现的“逆向选择”。无论在哪个村庄，都是高危人群拥护建立合作医疗基金，健康人群却不愿参加。
第三、两难的问题是患病人群和低收入人群不相重合，在按人头平均收费和只报销部分医药费用的情况下，即使对低收入人群设定较低的报销起点和较高的补偿封顶线，由于收入较高的人群一般比低收入人群更多地利用卫生资源，还①周宗顺，试论构建新型农村合作医疗制度中政府责任的回归（J），晋阳学刊，2003年增刊
②
③马正林：我国农村医疗保障的现状及对策（J），前沿，2004年第7期 付增清：农村医保改革的路径与重点（J），山东省农业管理干部学院学报，2004年第1期
④韩留富：农村医疗保障制度的变革、创新及政府调控（J），中国矿业大学学报〔社会科学版)， 2003年第
是可能受到低收入人群的补贴。①
2.4当前我国农村医疗保障制度改革的若干思路与对策
在农村医疗卫生状况急剧恶化、恢复传统合作医疗制度努力普遍失败的情况下，中央政府的有关部门于2003年出台了新型农村合作医疗制度的改革思路，明确提出了政府增加投入的责任。这一点值得充分肯定。问题在于制度设计原则上依然存在明显的缺陷，很难发挥保障广大农村居民基本医疗需求的作用。
问题之一：农村居民自愿参加并需要按年度缴纳费用。这事实上就设定了一个费用门槛，以至于最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的人，必然因为缺乏缴费能力而无法参加。这与社会(医疗)保障制度需要突出对经济弱势群体保护的一般性原则是明显矛盾的。另外，自愿参加的制度必然形成体制内和体制外的群体区分，难以避免体制外人员对体制内资源的侵蚀问题。
问题之二：政府的补贴与自愿参加相结合。由于自愿参加必然形成对经济困难群体的排斥，能够参加的是农村中相对富裕的群体。在这种情况下，政府对参保者的财政补贴，就变成了一种典型的逆向转移支付，加剧了农村医疗卫生领域的不平等，违背了社会保障制度应当对贫困者进行转移支付、以缓解社会不平等的基本原则。
问题之三：保障目标依然定位为保大病。事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，也不可能获得良好的投入绩效。在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的。从医疗卫生投入的绩效看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。
问题之四：与城镇医疗保障制度设计一样，新型农村合作医疗制度设计，缺乏医疗服务体系改革的同步支撑，以至于不得不突出对患者的约束。制度设计中也引入了城镇职工医疗保险制度的起付线、封顶线以及分段按比例报销等做法。这些做法对于维持资金平衡是有益的，但对患者过分严格的约束特别是过高的患者自负比例必然会导致参保积极性的下降。
问题之五：缺乏组织能力和管理成本上的分析。新型农村合作医疗制度确定以县为单位进行组织。实施费用发生后，以县为单位集中审核、报销。表面看
来，统筹层次已经很低了。但中国的实际情况是，绝大部分县都有数十万甚至上百万的人口，且农村居民居住分散。合作医疗面对千家万户，县政府是否有足够的组织能力，管理成本有多高，都值得进一步研究。①
2.4.1探索改革中应遵循的几项原则
一、国家支持的原则。要建立国家与农户共同投入，风险共担的机制。使国家投入的有限资金发挥引导农民参加医疗保障体系的作用；同时，要强调多元投入的机制，引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助。充实农民医疗保障基金。国家投入的资金，可以从国家卫生事业经费中转移一大部分，也可以通过税收转移一部分。②可以借鉴城镇职工医疗个人账户的形式，建立农户家庭医疗保障账户，促进农户节约资金，提高抵抗疾病风险的能力。③政府统筹。它是一种以特殊公共品形式耗费的宏观经济成本，其本质意义是保障社公平、保障社会秩序。可借鉴国际国内的经验教训采用计划＋市场型的管理模式，特别是现阶段，要偏重于计划的手段组织建立基本的医疗保障制度，不仅从法律政策上、制度上引导与建立健全农村社会医疗保障制度，更需要财政投入启动资金，规范财政资金的供给范围，改革财政的“缺位”和“越位”状况，改变目前卫生资源过剩与匮乏并存的现象，合理配置卫生资源，建立适合中国国情的全民基本的社会医疗保障体系。④
二、坚持因地制宜的原则。⑤建立农村合作医疗制度必须考虑农村地区乡土社会的特点。⑥乡亲互助。社会保障就其本质而言，就是社会成员间的互助互济。在农村，社会关系比较简单，农户间济的人际网络。因此，我们必须认识到农村医疗保障就是建立在这种乡土社会特色的基础之上，如果在社区保障方面进一步发掘、培养和利用这种社会资源，可以对农村医疗保障起到重要的补充作用。
三、坚持社会化的原则。
四、坚持保重大疾病的原则。⑦
五、必须保证合作医疗基金的高度信誉。① ①国务院发展研究中心课题组发展研究中心：对中国医疗卫生体制改革的评价与建议，2005年8月 陶敏，林丽娟：建立我国农村医疗保障制度的思考（J），人口与社会，2004第3期 ②
③
④杜兰英、罗毅：试论在新型农村合作医疗中我国政府应该发挥的作用（J），乡镇经济，2004年第7期 付增清：农村医保改革的路径与重点（J），山东省农业管理干部学院学报，2004年第1期
⑤陶敏，林丽娟：建立我国农村医疗保障制度的思考（J），人口与社会，2004第3期
⑥杜兰英、罗毅：试论在新型农村合作医疗中我国政府应该发挥的作用（J），乡镇经济，2004年第7期
六、个人自保。由于医疗消费是一种不确定的行为，社会医疗保障制度的理念基础是以个人自立为基点，承认帮助个人抵御在市场经济社会中可能遇到的生活风险是社会的义务，政府的责任，获得帮助是个人的权利。权利和义务是对等的，由农民自身支付一部分社会医疗保险金，作长期生命积累或保障，体现个人应尽的义务。由于国家财力的限制以及避免政府大包大揽带来低效率弊端，社会医疗保障基金的筹集应以个人自保、集体经济补充、国家政策支持为原则，这是农村社会医保制度的发展方向。②
2.4.2在新型农村合作医疗中管理对策建议
一、正确选择合作医疗形式。因此，以乡办乡管为好，有条件的地区也可在县一级范围内开展。③
二、加强合作医疗的管理和监督。农村合作医疗最重要的是对合作医疗资金的管理，还要注意加强对医疗服务提供者的管理,避免为控制医药费用而过度提供医疗卫生服务。加强对地方各级合作医疗基金管理者的管理。④
三、健全组织机构，理顺管理体制
为改变政出多门、效率低下的状况，应建立有财政、劳动、人事、民政、卫生、银行等部门组成的农村社会保障委员会，负责规划、政策、实施办法的制定和资金征收、管理、经营、使用情况的监督检查以及资金保值增值的策划。明确各级政府及有关职能部门在资金筹措和管理等方面的责任分工，特别是农村社会养老保险工作，在政府机构改革之后，主管部门由民政部门移交到了劳动与社会保障部门，由于劳动与社会保障部门过去主要负责城镇职工的社会保障问题，在农村缺乏相应的管理机构和人员，在乡村开展工作比较困难。因此，要坚持人、财、物整体移交的方式，尽快明确有关政策，尽快做好移交工作，确保农保业务正常开展，防止这项工作的停顿、滑坡甚至中断。要健全制度，强化管理，严格监督和检查，实行业务公开和信息定期发布制度，增加工作的透明度，实行岗位目标责任制，强化约束和激励机制，提高工作效率。⑤
2.4.3在新型农村合作医疗中融资对策建议 ①杜兰英、罗毅：试论在新型农村合作医疗中我国政府应该发挥的作用（J），乡镇经济，2004年第7期 ②
③付增清：农村医保改革的路径与重点（J），山东省农业管理干部学院学报，2004年第1期 陶敏，林丽娟：建立我国农村医疗保障制度的思考（J），人口与社会，2004第3期
④吴晓萍，周俊亮：完善中国农村合作医疗制度的若干建议（J），甘肃农业，2004年第10期
一、筹资机制总体的观点是：
建立科学合理的合作医疗筹资机制。因此资金的筹集应采取以个人缴纳为主、集体补助为辅、政府予以支持的办法。①建立合理的筹资方式，在支付方式上，以建立个人帐户为主，将财政补贴、集体扶持、个人缴纳的资金都归入个人帐户，由农民自己掌握。②
具体而言：
第一，建立稳定的多渠道筹集社会保障基金的制度。筹集资金要从单一主体走向多元化，农村社会保障基金主要来源于国家财政、地方财政和参保农民本人三方，但国家要明确三方的合理投资分配比例。同时，要广开融资渠道，可考虑将土地补偿费、土地使用费、农业税、农业产业化经营所得的合理部分纳入法定的农村社会保障基金渠道。
第二，政府要加大对农村社会保障基金的财政投入力度。要打破城乡分治的制度安排和政策框架，按照公共财政的要求，改变目前政府财政对农村社会保障扶持微乎其微的状况，逐步提高社会保障支出在财政总支出中的比重，并明确安排一定比例用于农村保障方面。要适当增加集体补助。通过政策扶持、加强管理、深化改革等途径，增收节支，大力发展壮大村级集体经济，提高村集体对农民的补助能力，并制定相应的办法规范村集体对农民的补助。③投入的方法有以下三种：第一种实质上是资助乡村两级卫生机构。第二种是直接补贴患病人群。第三种是对医疗服务的供求双方均给予补贴。④
第三，要引导和鼓励农民自身积极投入参保。要完善补贴政策，提高政府和集体对农民参保的补助比例，通过政策激励，吸引农民参保。建立农民个人帐户，将政府和集体的补助连同个人缴纳的部分，都归到投保人的个人帐户上，按个人帐户储备积累的总额确定保障基金发放标准，让农民有安全感和自主感，体现效率原则，充分调动农民参保的积极性。而要提高农民的收入,增强农民抗大病的能力，有以下对策：1、加快中小城镇建设,减少农村人口的绝对数量。2、裁减冗员，减负增效。3、优化产业结构,增加农产品的附加值。4、打破农业生①⑤陶敏，林丽娟：建立我国农村医疗保障制度的思考（J），人口与社会，2004第3期
②
③马正林：我国农村医疗保障的现状及对策（J），前沿，2004年第7期 李敏：农村社会保障制度的缺失与弥补探讨（J），人大复印资料，2005年第3期
④杜兰英、罗毅：试论在新型农村合作医疗中我国政府应该发挥的作用（J），乡镇经济，2004年第7期
产资料的行业垄断，降低农业生产成本。①
二、合理确定报销比例。
（一）要建立健全各项规章制度并严格执行。（二）要加强审计与监督。②
三、要建立政府、集体、个人共同投入农村合作医疗的筹资法律规定，这是建立和完善新型农村合作医疗制度的关键。
四、合理考虑合作医疗的重点，探索适宜的受益比例和受益程度，妥善处理好受益比例和受益程度的关系。③
五、在监管方式上，针对当前存在的管理工作薄弱和管理水平不高的状况，必须加强和改进农村医疗保险基金的管理工作，逐步实行规范化与制度化管理。
2.4.3在新型农村合作医疗中政府关于完善体制对策
总体基本思路：一、国家对农村的医疗保障应采取“计划与市场并行”的运作方针。④二、政府在构建新型农村合作医疗制度中实现责任回归的基本途径。 财政方面：1、依据公共财政的要求，加大政府对新型农村合作医疗制度的财政投入。⑤2、尊重市场经济规律，加强宏观调控，促进农村医疗卫生资源的有效配置。3、加大农村医疗卫生建设的投资力度⑥ 4、中央财政和省级财政要对农村贫贫困地区卫生机构基础设施建设和设备的购置进行一定的补贴,各级政府也要逐年增加卫生投入,主要用于发展农村卫生事业和卫生服务网络建设，以弥补农村长期以来人均占有卫生资源不足的缺陷。5.建立农村医药平价零售服务网络。⑦
制度设计：1、高度重视政府的制度投入和制度设计职能，不断规范和完善新型农村合作医疗制度。⑧2、建立医疗救助制度，加强卫生扶贫工作。⑨
管理层面：1、加强政府对新型农村合作医疗的组织和引导，完善和强化相应的管理和监督机制。⑩2、国家应制定统一的农村合作医疗法。目前规定农村合合作医疗制度的只是国务院的决定，属于行政法规，效力不高。11还要加快立法①
②马正林：我国农村医疗保障的现状及对策（J），前沿，2004年第7期 陶敏，林丽娟：建立我国农村医疗保障制度的思考（J），人口与社会，2004第3期
③吴晓萍，周俊亮：完善中国农村合作医疗制度的若干建议（J），甘肃农业，2004年第10期
④马正林：我国农村医疗保障的现状及对策（J），前沿，2004年第7期
⑤周宗顺，试论构建新型农村合作医疗制度中政府责任的回归（J），晋阳学刊，2003年增刊
⑥杜兰英、罗毅：试论在新型农村合作医疗中我国政府应该发挥的作用（J），乡镇经济，2004年第7期 ⑦马正林：我国农村医疗保障的现状及对策（J），前沿，2004年第7期
⑧周宗顺，试论构建新型农村合作医疗制度中政府责任的回归（J），晋阳学刊，2003年增刊
⑨陶敏，林丽娟：建立我国农村医疗保障制度的思考（J），人口与社会，2004第3期
⑩周宗顺，试论构建新型农村合作医疗制度中政府责任的回归（J），晋阳学刊，2003年增刊
建设，从法律上保证农村合作医疗制度的实施。① 3、加大宣传力度,进一步取得农民的信任和参与，是推行新型合作医疗的基础。参加率越高，合作医疗抵御风险的能力越强，就越能给农民带来实惠。②4、制定统一的政策，加强城市卫生技技术人员对农村的支援力度。5、对自愿到农村基层工作的全日制大中专医科毕业生，组织部门可直接定级，定级工资标准可高于同类人员一档。同时，实行优惠工资分配制度。6、对长期工作在农村医疗领域，具有高中或高中以上学历，有一技之长的乡村医生，国家可组织他们进行为期一年的正规学习，完成学业后，颁发国家承认的中专毕业证书。同时，对农村医疗机构中没有专业证书的医务人员进行清退③
由上述分析可知，农村医疗保健的基本形式由于其本身的性质与制度安排缺陷而日趋衰退并难以恢复和重建。近几年，如何建立农村医疗保健服务体系，已引起我国政府和国内外学者普遍关注，并就此做过多角度的探究，提出了如下创新思路。
1、“推广农村大病医疗保险说”(联合国世界卫生组织，1997)。他们认为，目前中国农村卫生的主要问题是农民“因病致贫”、“因病返贫”。为了解决这一问题，应借鉴国际经验，实行大病医疗保险制度。这一制度的优点是抓住了当前农民医疗问题的重点，具有一定的合理性和可行性。但这种模式忽视了我国卫生事业中“预防为主”的方针，是一种较为消极的思路。
2、“农村社区卫生服务体系说”(王俊华，2001)。这种模式认为，随着农村经济的发展和农民收人的提高，农民对医疗服务供给的需求越来越高，原来的合作医疗模式已不能满足农民对医疗保健的需求，应以城市中心医院—乡镇卫生院—农村社区三级派出机构为中轴构成农村社区一体化卫生服务体系，为农民提供直通车式的优质服务。对于农村社区来说可以摆脱村建制的束缚，按人口分布来实行卫生资源的合理配置。他认为，虽然农村社区卫生服务体系最终将融人城市社区卫生网络，但需要相当长一个时期才能达到。这种模式是从苏南农民医疗供需状况出发，注重医疗服务供给的联带效应，在对待重病患者需求和农民医疗深度服务上，有以往合作医疗难以具备的优势。但这种模式较大的缺陷是，农村社①
②
杜兰英、罗毅：试论在新型农村合作医疗中我国政府应该发挥的作用（J），乡镇经济，2004年第7期 吴晓萍，周俊亮：完善中国农村合作医疗制度的若干建议（J），甘肃农业，2004年第10期
区服务体系链条上的职责划分、相互衔接、资金筹集难以协调，虽然对苏南地区有一定的可行性，但对全国而言则近期难以实现。
3.“农村预防保健体制改革说”(蔡志尚，1999)。这一模式认为，应将村卫生室(所)撤销，归人乡镇卫生院，以乡镇卫生院为主体建立农村预防保健体制，以保证农村预防、保健等卫生工作的顺利开展。虽然这一模式把乡镇卫生院作为农村医疗卫生机构承上启下的重点来考虑，符合农村的医疗发展实际，但撤销村卫生网点，无疑于抽掉了农村卫生服务的基点，留下农村卫生服务的空间缺陷，使如何方便农民就医问题更加突出。
4、“社会统筹与互助共济结合说”(程晓明，2001)。这种模式以上海郊区农民合作医疗制度改革为例，提出农村医疗保障基金可分为两部分，一部分是用社会统筹基金来解决大病医疗保障问题，另一部分是用群众集资与个人付款来承担小病的医疗保障问题。社会统筹基金可主要由政府扶持来解决，互助共济基金则主要由农民个人来负担，两部分基金的筹集与使用，既防范了抗疾病风险，又提高了农村医疗卫生事业的社会化制度。这种思路类似于城镇职工医疗保障制度改革方案，体现了个人为主、政府支持、多方共同筹资的社会保障原则，但就全国而言，在国家财力有限，对农民医疗卫生难以大幅度增加投人的情况下，这种思路只不过是一种良好的愿望。
5、“完善农村合作医疗说”(卫生部，1996)。这一模式认为，我国农村生产力发展水平较低，农民的医疗支付能力在相当长时间将处于低水平，因此，维持“低水平、广覆盖”的合作医疗仍为解决农村医疗保健问题的较优选择。同时，这一模式还提出了完善农村合作医疗的主要对策是:增加政府投人，加大农村社会积累资金，解决资金短缺问题；通过高等院校为农村培养大批全科医生，提高合作医疗水平等等。然而这一模式最大缺陷恰恰是，对资金筹集和医疗队伍建设的建议难以付诸实现，因为从资金筹集上看，政府不可能包揽全部医疗资金，而仅靠农民自身的资金积累来支持合作医疗难以长久。从医疗队伍建设上看，通过高校培养全科医生代替土生土长的乡村医生也不现实，全科医生培养费用谁来支付?如果让国家支付，国家财力不允许；如果让自己支付，一般农民又拿不出来。即使拿得出来，无法保证将来毕业后回农村从医。在财力与人力难以保证的情况下，完善合作医疗将十分困难。同时，由于这一模式本身存在着严重的制度缺陷，
公平和效率都较难兼顾，不可能继续在全国推广。勿庸置疑，随着市场经济改革的深入和我国经济的发展，农村医疗保障必将与城镇职工医疗保障统一起来，这是中国社会保障改革的长远目标和必然趋势。但由于目前中国农村地区收人差异较大，城乡统一目标的实现将是非常困难的事情。就当前来说，应按照地区经济发展的差异性和农村医疗卫生保健供需水平的差异性来进行制度安排。因为：一是农村医疗保障水平的高低，取决于农村医疗基金筹集的多少，而农村医疗基金能否按需要足额筹集，最终取决于农民的收人水平；二是农村医疗保障服务的规模和质量，取决于农民对医疗服务的有效需求，而农民有购买能力的需求，最终仍取决于农民收人状况。
首先，从地区收人差异上看，中、西部地区与东部地区进一步拉大。
其次，从农村医疗卫生保障的供需上看，不同经济发展水平地区也存在着非常大的差异。
如何在制度安排时体现因地制宜原则呢？鉴于东、中、西三个地区经济发展水平和卫生服务供需的差异，农村医疗保障制度的建立和政策取向拟：经济发达的东部地区，农村医疗保障制度可以向城市职工的医疗保障制度过渡，纳入城乡一体化发展规划。在上述创新模式中，“农村社区卫生服务体系说”值得借鉴。经济欠发达的中部地区应积极引导建立体现农村特色的医疗保险制度。而上述“农村大病医疗保险说”和“社会统筹和互助共济结合说”有参考意义。西部贫困地区为了摆脱面临的缺医少药境况，在国家财政的支持下，探索和改进合作医疗制度仍有较强的现实意义。①
2.5创新农村合作医疗保障制度
2.5.1新型的农村合作医疗制度应该是一个农民参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村社会医疗互助互济制度。而今后的农村医疗保障制度，要考虑的核心问题，是要让该制度适应社会的发展、符合民众的需求、具有完善的制约和激励机制以及有效的医疗供求机制。合作医疗（制度）＋一所像样的乡村医院（机构）＋数量巨大的乡村医生队伍（人员），就成为新时期农村医疗卫生体系的“三件法宝”，既方便农民就医又节约就医成本，使农民看病难、①韩留富：农村医疗保障制度的变革、创新及政府调控（J），中国矿业大学学报〔社会科学版)， 2003年第1期
看不起病的问题同时解决。①
2.5.2新型农村合作医疗制度可持续发展面临的三大挑战
一、组织管理成本高对可持续发展的挑战。组织管理成本高主要体现在高层次的基金统筹和分散的多层次组织之间的矛盾。
二、模式选择对可持续发展的挑战。新型农村合作医疗的框架构思，应当既有利于向社会医疗保障过渡，又有利于卫生服务体系的建设和合理地利用卫生资源。这些也是可持续发展要求的体现。
三、医疗费用补偿和控制对可持续发展的挑战。
2.5.3可持续发展对策分析
一、强化政府作用
在建立新型农村合作医疗保障制度的过程中，政府和农民存在利益的博弈，但是，要走出现有的政策困境，政府还是起着主导作用。可以说，政府的重视和大力支持是建立新型农村合作医疗制度的根本和前提。很明显，新型农村合作医疗制度是典型的“公共产品”，政府在提供这些市场无法完全充分有效提供的产品上负有义不容辞的责任。
（一）制度设计的合理化。(1)加强组织管理机构建设。2)确定合理的筹资水平。(3)选择合理的筹资方式。(4)转移支付体现公平。从而容易造成新的不公平，政府应当深入研究其中的寻租现象，并努力加以克服。②
（二）加强政策支持力度。(1)提高覆盖率。(2)落实资金。从本质上而言这是一个发展和生存的平衡与协调问题。
二、防范逆向选择和道德风险。主要表现在：一是本身不需要住院的投保人也去住院治疗；二是没有支出或支出很少的投保人伪造单据以获取较多的补偿。要克服这些问题，必须对第三方缴费和保险金的预付制进行合理安排。当然，就制度本身而言，有一种道德风险是不会产生的，那就是农村居民在具备便利的医疗条件的基础上不可能故意将小病拖成大病。
三、出台相关法律法规。目前，《国务院关于建立新型农村合作医疗制度的指导意见》已经下发，但是，具体的用于指导实践的法律法规还没有颁布出来。国家应制定统一的农村合作医疗法规，以规定农村合作医疗的实施办法；规定合①
付增清：农村医保改革的路径与重点（J），山东省农业管理干部学院学报，2004年第1期
作医疗保险组织、村级合作医疗站的组建方法及其职能；规定参加合作医疗各方的权利和义务；规定保健站医生的选拔方法及职责等等。各省、直辖市、自治区应在新型农村合作医疗的基础上，制定具体的适合本地特点的实施办法。
四、对广大农村干部、群众进行宣传教育和引导。政府部门应当深入基层进行调查研究，并制订出合理的宣传方案，然后，通过各种宣传媒体，加强对维护农村居民健康权益和开展新型农村合作医疗的宣传教育。宣传教育要以教会农村居民如何正确地分析评价新型农村合作医疗制度的利弊为出发点，根据不同健康状况下农村居民的心理开展工作，要实事求是，避免夸大或是只介绍新型农村合作医疗的优点，要提供准确可靠的信息，而不要简单地灌输事实，并把新型农村合作医疗的“优越性”强加给农民。①
五、取信于民。从计划经济走到市场经济，这几十年下来，农村居民对农村合作医疗制度有了自己独特的看法。在集体经济时代，社队干部及其家属往往多拿药、拿好药、带头欠费，一般村民享受不到同等待遇，所以，认为“群众交钱，干部吃药”。到了20世纪90年代又有2次“恢复和重建”合作医疗的尝试，却因为政府和集体补助不到位，农村居民不愿单独为医保买单，使农村居民对合作医疗本身就心存怀疑。这就必须拿出证据来证明：一是必须以典型正面的例子来说教；二是必须做到医疗过程的信息公开化，确保农户的知情权；三是设立监督管理机构，有农村居民参与，并对新型农村合作医疗经办机构的基金管理进行全方位、多角度的监督。②
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