中医护理查房
查房日期：
主查人：黄宇红
主持人：陈静
内 容：1床
参加者：
一、病历资料
1、基本资料：1床 包文德 男 82岁 于2012-4-18日入院 发病节气 谷雨前
中医诊断：眩晕病——风阳上扰症
西医诊断：1.高血压病3级 2.肺炎
2、现病史：患者发现血压升高10余年，最高血压达220/130mmHg，偶有头晕，
头胀发作，平时常服“珍菊降压片”等平时不常测血压。 近来血压控制不稳
定，并伴有发热、咳嗽、咳痰，为进一步诊治于4月18日收入我科进一步诊
治。患者有鼻出血史及青霉素皮试阳性。患者发病以来，精神一般，胃纳一
般、仍有咳嗽咳痰，痰为白粘痰，量较少；偶有头晕，头胀发作。夜眠欠佳、
大便不畅、小便正常，刻下：眩晕耳鸣，头痛且胀，面色潮红，急躁易怒，
少寐多梦。今下午14：00 T： HR： 次/分 R： 次/分 BP ： mmHg
3、辅助检查： （4-18）肝功能、肾功能、电解质、血脂、心肌酶谱、TNT、甲
状腺功能基本正常；血常规：WBC7.35×10^9/L，N73.9%，RBC3.89×10^12/L，
HG111g/L,Plt255×10^9/L;血糖：6.96mmol/L;BNP431pg/ml。（4-19）心超：
左房、左室扩大，左室壁增厚，室壁收缩活动减弱，二尖瓣、主动脉瓣见中
度反流，二尖瓣VE
大泡；心电图：窦性心律，偶发房性早搏，T波改变；24小时动态血压：最
高149MMHG，最低107MMHG，血压昼夜节律性消失；HOLTER：窦性心
律，房性早搏，短阵房性心动过速，房室连接处早搏，多形性室性早搏，T
波改变；头颅MRI：两侧大脑半球多发缺血灶和腔隙灶；两侧上颌窦、碟窦
和左侧筛窦炎症，两侧中耳乳突腔内少量积液。
4、治疗原则：中西医结合内科常规，测血压，避风寒，慎起居，调饮食，畅情
志；中药治宜平肝潜阳，滋养肝肾， 养阴润肺，化痰止咳；控制血压（氨氯
地平）；抗感染（氨曲南）；化痰（氨溴索）；平喘（多索茶碱）；
二、护理体检： T： HR： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg
神志清楚，发育正常，体型偏胖，自主体位，查体合作，对答切题。面颊
潮红，舌红苔少，脉弦。全身皮肤黏膜无黄染、瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结
未及肿大。头颅大小正常无畸形，毛发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充
血，双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，鼻中隔居中，无鼻翼煽动，鼻窦旁无
压痛。颈软，气管居中，颈静脉无怒张。胸前区无异常隆起，未见抬举样搏
动，心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内0.5cm，心尖搏动不弥散，未触及震
颤，未及心包摩擦感，心界未扩大，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未
心脏听诊区：
二尖瓣听诊区：左锁骨中线第五肋间
三尖瓣听诊区：胸骨下端近剑突
主动脉瓣第一听诊区：胸骨右缘第二肋间 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间
肺动脉瓣听诊区：胸骨左缘第二肋间
中医辨证依据：患者肝阳上亢，上冒清空，故头晕头痛，劳则伤肾，怒则伤肝，故头晕加重，阳升则面部潮红，肝旺则急躁易怒，肝火扰动心神，故少寐多梦，舌脉亦为肝阳上亢之象，四诊和参，当辨为眩晕病之风阳上扰证。
二、现有的护理问题
舒适的改变：头晕-与高血压有关
知识缺乏：缺乏改善生活行为以及服用降压药物的相关知识，缺乏自我监测
血压的知识
焦虑：与高血压使躯体不适以及血压控制不满意有关
睡眠形态紊乱：与环境改变有关
便秘：与卧床休息，活动量减少有关
三、护理措施及理论
给病人创造安静舒适的休养环境，避免环境刺激加重头痛。
指导病人休息和饮食，血压不稳定/症状加重时必须卧床休息。
协助病人满足生活需要。
改变体位时要缓慢，从卧位至站立前先坐一会儿。
监测血压，发现血压变化，立即同医生联系，及时给予治疗。
指导病人合理用药，做好自我检测，配合治疗。
四、潜在的护理问题
有外伤的危险：与血压增高致头晕和视力模糊，或降压药致低血压有关。
潜在并发症：高血压急症、脑血管病、心力衰竭和肾功能衰竭
五、中医辨证施护
1、护理原则：补虚泻实，调整阴阳。急者用息风潜阳、清火化痰祛瘀等法，
缓者多用补养气血、滋肾养肝、健脾和胃等法。同时注意中风先兆。
2、辩证施护
加强情志护理，患者常因情绪激动而诱发眩晕，忧郁恼怒，则肝阳化火，风阳上扰清窍，而头晕目眩加重，应做好说服解释工作，使患者注意克制情志变化，勿急勿燥，心情舒畅，肝气条达。并努力创造幽雅和谐的养病环境，使其心情舒畅。 饮食以清淡为主，低盐素食为佳，可多食用山楂、淡菜、紫菜、芹菜、海蜇、荸荠，香菇等，忌食肥甘厚味，动物肝脏，公鸡、猪头肉等动风之品，禁食辛辣、油腻、戒烟酒及辛辣助火刺激食物，以免引动肝风，上扰清空。 ⏹ 食疗方：a鲜芹菜汁 b降压茶 c海带决明子煎茶 d清蒸甲鱼 针刺风池、太冲、合谷或肝俞、肾俞、三阴交等穴位，可以缓解眩晕。 眩晕严重时，不能起床活动，需卧床休息，做好基础护理。当眩晕缓解后，还需休息一段时间，起坐动作不宜太快，少作旋转、弯腰动作，行走时可用拐杖扶持。怕光线刺激的患者可戴太阳镜，以减少眩晕发作。 保持大便通畅，必要时可给予缓泻剂。 严密观察病情变化，定时测量血压，加强巡视，如发现有唇舌发麻，肢体麻
木，持物不稳，口舌歪斜，语言不利等中风先兆，应立即报告医生进行处理。
六、目前效果评价
患者高血压控制在合适的范围，头痛减轻；无意外发生；能自我调整情绪，能增进保健知识，坚持合理用药；无并发症的发生。
七、健康教育
1、控制体重与减肥：提倡合理膳食控制体重，多去两斤肉，多 长两年寿。饮食要合理，以清淡少脂为原则，多吃新鲜的蔬菜和瓜果，适当多吃禽蛋白质高的食物如：鱼、虾，主食以粗粮为主，7-8分饱为好，少吃甜食。
2、膳食限盐：人均限盐量6克/日。每天所吃食物本身就含在2-3克盐，因此每日调味品的食盐要控制在5克以下较合适。减盐窍门：①人工制作的食品含盐量较多，应尽量少吃；提倡多吃生吃新鲜清洁的蔬菜。②菜熟九成再放盐，利于控制别太咸。③可利用醋糖、芝麻酱、香料来增加食物的味道。④可加蒜、葱、胡椒等来变换风味和口味。
3、做到不吸烟，不饮或少饮酒与咖啡。因烟、酒中的有害成分 可造成心脏、血管损伤，使血压不易下降。
4、增加及保持适量有氧运动：学会一种适合自己的有氧运动方法：散步、慢跑、倒退行、骑车、游泳、太极拳、有氧舞，跳绳、爬山、踢踢毽，形式自便。，通常掌握：倒退行、游泳、有氧舞是很安全的。
5、情绪激动常常是诱发急性心血管病和脑卒中的因素，尽量避免过累、紧张、激动、焦虑、保证充足睡眠，保持宽松、宁静、愉快的心情。病情稳定转恢复期后，以看花解闷、听曲消愁的方法调节情志，鼓励适当参加娱乐活动（如打扑克、听音乐、讲趣闻及散步等），使心情舒畅，肝气条达。
6、应该在医生的指导下服用降压药，做好自我检测。
7、出现头晕头疼，恶心呕吐，心悸、胸闷、心前区疼痛，视物模糊，四肢发麻等症状时，应及时去医院就诊。
八、护士长提问：
1、何谓眩晕症：（卢江虹）
因凤阳上扰、痰瘀内阻，使脑窍失养，脑髓不充所致。以头晕目眩、视物旋转为主要临床表现。
眩晕有哪些辩证：肝阳上亢 肝阳化风 肝肾阴虚 肾阳亏虚 痰湿壅盛
2、肝阳上亢（夏小燕）
1）、症状：头痛头胀，或见眩晕，急躁易怒，面红目赤、口干口苦而燥，尿黄
便结。舌质红，苔薄黄，脉弦数有力。
2）、施护
（1）病室宜光线偏暗、凉爽、通风。消除患者急躁、紧张情绪，避免诱发因素。保证充足睡眠。
（2）注意休息，头痛时可采取头高卧位或平卧位。定时测量血压，观察病情变化。
3、眩晕饮食指导：（简苏丹）
肝阳上亢证：饮食宜偏凉，平时可用炒决明子或菊花煎汤代茶饮。
肝阳化风证：饮食宜清淡，可食鲜芹菜汁、山楂、鱼类、瓜果、蔬菜及适量粗粮。
肝肾阴虚证：饮食宜选平肝熄火、滋肾养阴作用之食物，戒烟、酒。可配用党参粥、薏米粥、莲子红枣粥。
肾阳亏虚证：可常食用黑芝麻、胡桃肉等有滋补肾阳作用的食物。
痰湿壅盛证：饮食宜选化痰之品，忌油腻、肥甘、生冷食物。
4眩晕症的舌脉特征：（沈烨红）
发作期舌苔白腻或黄腻，缓解期苔薄白，舌质红或有瘀点、瘀斑；脉象多弦，或弦滑，弦细，弦涩，弦细数。
5、并发症：高血压脑病 脑卒中（中风） 休克
（一）高血压脑病
1) 绝对卧床休息，将床头抬高30°，并通知医师。
2) 给予氧气吸入，建立静脉通路。
3) 遵医嘱及时、准确地降压、脱水剂、利尿剂及镇静剂等治疗。
4) 注意保暖，密切观察并准确及时记录患者病情变化。
5) 注意安全，加床栏防护。
护士长对本次护理查房的评估：
护士仪表、仪容：佳 汇报病史：详细
护理问题：确切 护理措施：完全落实 是否体现病人及疾病特征：体现 护士参与度：94%
神经系统查体
神情，言语不利，对答切题。记忆力、定向力、理解力、计算力、判断力粗查正常，未查及幻觉及妄想，额纹对称，视野粗测未见缺损；双眼睑无下垂，双眼裂等大，双眼球未见异常凸出或凹陷；双眼球各方向运动好，双瞳孔等大、等圆，Φ=2.5mm,直间接光反射均存在，调节反射、辐凑反射无异常。两侧面部痛、触觉正常，双颞肌咬肌无萎缩，咀嚼肌动作对称有力，张口下颌无偏歪，双侧角膜反射正常，下颌反射（-）。 双侧额纹，眼裂对称，鼻唇沟无变浅，露齿口角无歪斜，鼓腮、吹哨动作可完成。左耳听力较右耳弱，无耳鸣。构音欠清，饮水无呛咳，悬雍垂居中，咽后壁感觉正常，软腭提升有力，咽反射正常。 双侧胸锁乳突肌饱满有力，双转颈对称有力。伸舌无偏斜，舌肌无萎缩及震颤。四肢肌肉未见萎缩或假性肥大。四肢肌力及肌张力正常，四轻瘫试验阴性。指鼻试验阴性，轮替动作灵活。右下肢轻瘫试验阴性。指鼻试验阴性，轮替动作灵活，未见不自主运动。左上肢痛、触觉稍减退。右侧Babinski征（＋），Chaddock征（＋），Oppenheim征（-），右上肢Hoffmann征(＋),Rossolimo 征（＋），Gordon 征(-),颈软，脑膜刺激征（－）。
中医护理查房
查房日期：
主查人：黄宇红
主持人：陈静
内 容：1床
参加者：
一、病历资料
1、基本资料：1床 包文德 男 82岁 于2012-4-18日入院 发病节气 谷雨前
中医诊断：眩晕病——风阳上扰症
西医诊断：1.高血压病3级 2.肺炎
2、现病史：患者发现血压升高10余年，最高血压达220/130mmHg，偶有头晕，
头胀发作，平时常服“珍菊降压片”等平时不常测血压。 近来血压控制不稳
定，并伴有发热、咳嗽、咳痰，为进一步诊治于4月18日收入我科进一步诊
治。患者有鼻出血史及青霉素皮试阳性。患者发病以来，精神一般，胃纳一
般、仍有咳嗽咳痰，痰为白粘痰，量较少；偶有头晕，头胀发作。夜眠欠佳、
大便不畅、小便正常，刻下：眩晕耳鸣，头痛且胀，面色潮红，急躁易怒，
少寐多梦。今下午14：00 T： HR： 次/分 R： 次/分 BP ： mmHg
3、辅助检查： （4-18）肝功能、肾功能、电解质、血脂、心肌酶谱、TNT、甲
状腺功能基本正常；血常规：WBC7.35×10^9/L，N73.9%，RBC3.89×10^12/L，
HG111g/L,Plt255×10^9/L;血糖：6.96mmol/L;BNP431pg/ml。（4-19）心超：
左房、左室扩大，左室壁增厚，室壁收缩活动减弱，二尖瓣、主动脉瓣见中
度反流，二尖瓣VE
大泡；心电图：窦性心律，偶发房性早搏，T波改变；24小时动态血压：最
高149MMHG，最低107MMHG，血压昼夜节律性消失；HOLTER：窦性心
律，房性早搏，短阵房性心动过速，房室连接处早搏，多形性室性早搏，T
波改变；头颅MRI：两侧大脑半球多发缺血灶和腔隙灶；两侧上颌窦、碟窦
和左侧筛窦炎症，两侧中耳乳突腔内少量积液。
4、治疗原则：中西医结合内科常规，测血压，避风寒，慎起居，调饮食，畅情
志；中药治宜平肝潜阳，滋养肝肾， 养阴润肺，化痰止咳；控制血压（氨氯
地平）；抗感染（氨曲南）；化痰（氨溴索）；平喘（多索茶碱）；
二、护理体检： T： HR： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg
神志清楚，发育正常，体型偏胖，自主体位，查体合作，对答切题。面颊
潮红，舌红苔少，脉弦。全身皮肤黏膜无黄染、瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结
未及肿大。头颅大小正常无畸形，毛发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充
血，双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，鼻中隔居中，无鼻翼煽动，鼻窦旁无
压痛。颈软，气管居中，颈静脉无怒张。胸前区无异常隆起，未见抬举样搏
动，心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内0.5cm，心尖搏动不弥散，未触及震
颤，未及心包摩擦感，心界未扩大，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未
心脏听诊区：
二尖瓣听诊区：左锁骨中线第五肋间
三尖瓣听诊区：胸骨下端近剑突
主动脉瓣第一听诊区：胸骨右缘第二肋间 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间
肺动脉瓣听诊区：胸骨左缘第二肋间
中医辨证依据：患者肝阳上亢，上冒清空，故头晕头痛，劳则伤肾，怒则伤肝，故头晕加重，阳升则面部潮红，肝旺则急躁易怒，肝火扰动心神，故少寐多梦，舌脉亦为肝阳上亢之象，四诊和参，当辨为眩晕病之风阳上扰证。
二、现有的护理问题
舒适的改变：头晕-与高血压有关
知识缺乏：缺乏改善生活行为以及服用降压药物的相关知识，缺乏自我监测
血压的知识
焦虑：与高血压使躯体不适以及血压控制不满意有关
睡眠形态紊乱：与环境改变有关
便秘：与卧床休息，活动量减少有关
三、护理措施及理论
给病人创造安静舒适的休养环境，避免环境刺激加重头痛。
指导病人休息和饮食，血压不稳定/症状加重时必须卧床休息。
协助病人满足生活需要。
改变体位时要缓慢，从卧位至站立前先坐一会儿。
监测血压，发现血压变化，立即同医生联系，及时给予治疗。
指导病人合理用药，做好自我检测，配合治疗。
四、潜在的护理问题
有外伤的危险：与血压增高致头晕和视力模糊，或降压药致低血压有关。
潜在并发症：高血压急症、脑血管病、心力衰竭和肾功能衰竭
五、中医辨证施护
1、护理原则：补虚泻实，调整阴阳。急者用息风潜阳、清火化痰祛瘀等法，
缓者多用补养气血、滋肾养肝、健脾和胃等法。同时注意中风先兆。
2、辩证施护
加强情志护理，患者常因情绪激动而诱发眩晕，忧郁恼怒，则肝阳化火，风阳上扰清窍，而头晕目眩加重，应做好说服解释工作，使患者注意克制情志变化，勿急勿燥，心情舒畅，肝气条达。并努力创造幽雅和谐的养病环境，使其心情舒畅。 饮食以清淡为主，低盐素食为佳，可多食用山楂、淡菜、紫菜、芹菜、海蜇、荸荠，香菇等，忌食肥甘厚味，动物肝脏，公鸡、猪头肉等动风之品，禁食辛辣、油腻、戒烟酒及辛辣助火刺激食物，以免引动肝风，上扰清空。 ⏹ 食疗方：a鲜芹菜汁 b降压茶 c海带决明子煎茶 d清蒸甲鱼 针刺风池、太冲、合谷或肝俞、肾俞、三阴交等穴位，可以缓解眩晕。 眩晕严重时，不能起床活动，需卧床休息，做好基础护理。当眩晕缓解后，还需休息一段时间，起坐动作不宜太快，少作旋转、弯腰动作，行走时可用拐杖扶持。怕光线刺激的患者可戴太阳镜，以减少眩晕发作。 保持大便通畅，必要时可给予缓泻剂。 严密观察病情变化，定时测量血压，加强巡视，如发现有唇舌发麻，肢体麻
木，持物不稳，口舌歪斜，语言不利等中风先兆，应立即报告医生进行处理。
六、目前效果评价
患者高血压控制在合适的范围，头痛减轻；无意外发生；能自我调整情绪，能增进保健知识，坚持合理用药；无并发症的发生。
七、健康教育
1、控制体重与减肥：提倡合理膳食控制体重，多去两斤肉，多 长两年寿。饮食要合理，以清淡少脂为原则，多吃新鲜的蔬菜和瓜果，适当多吃禽蛋白质高的食物如：鱼、虾，主食以粗粮为主，7-8分饱为好，少吃甜食。
2、膳食限盐：人均限盐量6克/日。每天所吃食物本身就含在2-3克盐，因此每日调味品的食盐要控制在5克以下较合适。减盐窍门：①人工制作的食品含盐量较多，应尽量少吃；提倡多吃生吃新鲜清洁的蔬菜。②菜熟九成再放盐，利于控制别太咸。③可利用醋糖、芝麻酱、香料来增加食物的味道。④可加蒜、葱、胡椒等来变换风味和口味。
3、做到不吸烟，不饮或少饮酒与咖啡。因烟、酒中的有害成分 可造成心脏、血管损伤，使血压不易下降。
4、增加及保持适量有氧运动：学会一种适合自己的有氧运动方法：散步、慢跑、倒退行、骑车、游泳、太极拳、有氧舞，跳绳、爬山、踢踢毽，形式自便。，通常掌握：倒退行、游泳、有氧舞是很安全的。
5、情绪激动常常是诱发急性心血管病和脑卒中的因素，尽量避免过累、紧张、激动、焦虑、保证充足睡眠，保持宽松、宁静、愉快的心情。病情稳定转恢复期后，以看花解闷、听曲消愁的方法调节情志，鼓励适当参加娱乐活动（如打扑克、听音乐、讲趣闻及散步等），使心情舒畅，肝气条达。
6、应该在医生的指导下服用降压药，做好自我检测。
7、出现头晕头疼，恶心呕吐，心悸、胸闷、心前区疼痛，视物模糊，四肢发麻等症状时，应及时去医院就诊。
八、护士长提问：
1、何谓眩晕症：（卢江虹）
因凤阳上扰、痰瘀内阻，使脑窍失养，脑髓不充所致。以头晕目眩、视物旋转为主要临床表现。
眩晕有哪些辩证：肝阳上亢 肝阳化风 肝肾阴虚 肾阳亏虚 痰湿壅盛
2、肝阳上亢（夏小燕）
1）、症状：头痛头胀，或见眩晕，急躁易怒，面红目赤、口干口苦而燥，尿黄
便结。舌质红，苔薄黄，脉弦数有力。
2）、施护
（1）病室宜光线偏暗、凉爽、通风。消除患者急躁、紧张情绪，避免诱发因素。保证充足睡眠。
（2）注意休息，头痛时可采取头高卧位或平卧位。定时测量血压，观察病情变化。
3、眩晕饮食指导：（简苏丹）
肝阳上亢证：饮食宜偏凉，平时可用炒决明子或菊花煎汤代茶饮。
肝阳化风证：饮食宜清淡，可食鲜芹菜汁、山楂、鱼类、瓜果、蔬菜及适量粗粮。
肝肾阴虚证：饮食宜选平肝熄火、滋肾养阴作用之食物，戒烟、酒。可配用党参粥、薏米粥、莲子红枣粥。
肾阳亏虚证：可常食用黑芝麻、胡桃肉等有滋补肾阳作用的食物。
痰湿壅盛证：饮食宜选化痰之品，忌油腻、肥甘、生冷食物。
4眩晕症的舌脉特征：（沈烨红）
发作期舌苔白腻或黄腻，缓解期苔薄白，舌质红或有瘀点、瘀斑；脉象多弦，或弦滑，弦细，弦涩，弦细数。
5、并发症：高血压脑病 脑卒中（中风） 休克
（一）高血压脑病
1) 绝对卧床休息，将床头抬高30°，并通知医师。
2) 给予氧气吸入，建立静脉通路。
3) 遵医嘱及时、准确地降压、脱水剂、利尿剂及镇静剂等治疗。
4) 注意保暖，密切观察并准确及时记录患者病情变化。
5) 注意安全，加床栏防护。
护士长对本次护理查房的评估：
护士仪表、仪容：佳 汇报病史：详细
护理问题：确切 护理措施：完全落实 是否体现病人及疾病特征：体现 护士参与度：94%
神经系统查体
神情，言语不利，对答切题。记忆力、定向力、理解力、计算力、判断力粗查正常，未查及幻觉及妄想，额纹对称，视野粗测未见缺损；双眼睑无下垂，双眼裂等大，双眼球未见异常凸出或凹陷；双眼球各方向运动好，双瞳孔等大、等圆，Φ=2.5mm,直间接光反射均存在，调节反射、辐凑反射无异常。两侧面部痛、触觉正常，双颞肌咬肌无萎缩，咀嚼肌动作对称有力，张口下颌无偏歪，双侧角膜反射正常，下颌反射（-）。 双侧额纹，眼裂对称，鼻唇沟无变浅，露齿口角无歪斜，鼓腮、吹哨动作可完成。左耳听力较右耳弱，无耳鸣。构音欠清，饮水无呛咳，悬雍垂居中，咽后壁感觉正常，软腭提升有力，咽反射正常。 双侧胸锁乳突肌饱满有力，双转颈对称有力。伸舌无偏斜，舌肌无萎缩及震颤。四肢肌肉未见萎缩或假性肥大。四肢肌力及肌张力正常，四轻瘫试验阴性。指鼻试验阴性，轮替动作灵活。右下肢轻瘫试验阴性。指鼻试验阴性，轮替动作灵活，未见不自主运动。左上肢痛、触觉稍减退。右侧Babinski征（＋），Chaddock征（＋），Oppenheim征（-），右上肢Hoffmann征(＋),Rossolimo 征（＋），Gordon 征(-),颈软，脑膜刺激征（－）。