住院病历
姓名： 张三 科别：内分泌 病区：XX 区 床号：XX 床 住院号：679672
病历记录
姓名 籍贯
性别 住址 福建省翠江镇北山村
年龄 61 工作单位 无
婚姻 已婚 入院时间 2011年11月23日 15:00
民族 汉 病史采集时间 2011年11月23日 15:30 职业（工种）无 病史陈述者 患者本人
过敏史 未发现 可靠程度 可靠
主诉 烦渴多饮3个月，肢体末端麻木1个月。
现病史 3个月来口干多饮四肢乏力，饭量正常，体重减轻10斤。1个月前出现四肢
麻木，实物模糊，会阴部不适。头皮发麻发紧发热无压痛5~6年，偶有眩晕。无尿急无多尿尿黄有泡沫。排便正常。双肺闻及湿罗音。发病以来患者胸闷，失眠，睡眠质量下降。无畏冷发热、盗汗、怕热、烦躁、甲状腺肿大。膝、跟腱、桡骨骨膜反射存在，无运动功能障碍、对称性肢体软瘫。昨日外院体检空腹血糖浓度14.1mmol/L，服药治疗，具体不详。
既往史 患者自述患有风湿，颈椎麻木前年加剧，并服药治疗，具体不详。患者平素
体健，并无“肝炎、结核”等传染病史，无药物以及实物过敏史。无手 术外伤史，无输血史。预防接种按计划进行。2年前外院检查有骨质增 生，具体用药量不明。
系统回顾
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、无呼吸困难、无低热盗汗。无与肺结核患者密
切接触史。
循环系统：无心悸、夜间阵发性呼吸困难、咯血、心前区痛、晕阙、浮肿，无高血压、
心脏疾病、风湿热病史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，无肉眼血尿，水肿，无肾毒性药
物应用史。
造血系统：乏力，无头晕、瘀点、紫癜、血肿、无反复鼻出血和牙龈出血、骨痛，无
工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：食欲减退，烦渴、多饮，视力障碍，脱发，无多尿，无畏寒、怕
热、多汗，无头痛。
神经精神系统：头皮发麻，失眠，视力障碍，无嗜睡、意识障碍、晕阙、痉挛、瘫痪，
无性格改变，记忆力减退。
肌肉骨骼系统：关节肿痛，肩部运动不便，肢体末端感觉发麻，无浸软、萎缩、瘫痪
史等。
个人史 出生于福建省宁化县，无固定工作单位，无长期外地居住史，无流行病疫
水疫区接触史，无性病和冶游史。
婚姻史 结婚数十年，爱人体健，育有3子体健。
家族史 家族中无类似疾病，无冠心病、高血压病、糖尿病、血友病及精神分裂症、
遗传性以及家族性疾病史。
月经史 已绝经数年, 其余具体不详。
首程记录
2011年11月23日，15:30，患者罗兰香，女，61岁，以烦渴多饮3个月，肢体末端麻木1个月为主诉入院。现病史：患者3个月来口干多饮四肢乏力，饭量正常，体重减轻10斤，近1个月四肢麻木，伴视物模糊，会阴部不适。头皮发麻发紧发热无压痛5到6年，偶有眩晕。无尿急，无多尿。双肺闻及湿罗音。发病以来患者胸闷，失眠，睡眠质量下降。无畏冷发热、盗汗、怕热。膝、跟腱、桡骨骨膜反射存在，无运动功能障碍。既往史 ：患者自述患有风湿，颈椎麻木前年加剧，并服药治疗，具体不详。患者平素体健，无“肝炎、结核”等传染病史，无药物以及实物过敏史。无手术外伤史，无输血史。预防接种按计划进行。2年前外院检查有骨质增生，具体用药量不明。体格检查：T ℃，B 次/分，R 次/分，BP / mmHg。无甲状腺肿大、眼球突出、烦躁不安。膝、跟腱、桡骨骨膜反射存在，无运动功能障碍、偏瘫。生理反射正常。昨日外院体检空腹血糖浓度14.1mmol/L。入院诊断：Ⅱ型糖尿病周围神经病变。诊断依据：烦渴多饮3个月，肢体末端麻木1个月，伴有视物模
糊，体重下降。外院检查空腹血糖14.1mmol/L。且无遗传性体现。鉴别诊断：①甲亢患者甲状腺肿多呈弥漫性对称性肿大，烦躁易怒，眼球突出，怕热多汗，多有心悸脉速。然而本患者未出现甲状腺肿大，眼球突出，烦躁，怕热多汗等上述典型甲亢体征，故不能诊断为甲亢。②格林巴利综合征患者其临床特点为感染性疾病后1到3周，突然出现剧烈以神经根疼痛，急性进行性对称性肢体软瘫，主观感觉障碍，运动障碍，植物神经功能障碍，腱反射减弱或消失。然而本例患者虽有肢体末端感觉麻木，但没有感染性疾病病史，无营养障碍症状，生理反射基本正常，故不能诊断为格林巴利综合症。诊疗计划：①饮食根据热量计算定时定量。②药物治疗降低血糖，口服格列美脲降糖药。甲钴胺（治神经病变所致的麻木）口服。前列腺素E ：静脉滴注，可扩血管，对糖尿病神经病变的麻木、疼痛有一定缓解作用。③伴随适量运动治疗。
2011记录者：郭桑 年11月23日
住院病历
姓名： 张三 科别：内分泌 病区：XX 区 床号：XX 床 住院号：679672
病历记录
姓名 籍贯
性别 住址 福建省翠江镇北山村
年龄 61 工作单位 无
婚姻 已婚 入院时间 2011年11月23日 15:00
民族 汉 病史采集时间 2011年11月23日 15:30 职业（工种）无 病史陈述者 患者本人
过敏史 未发现 可靠程度 可靠
主诉 烦渴多饮3个月，肢体末端麻木1个月。
现病史 3个月来口干多饮四肢乏力，饭量正常，体重减轻10斤。1个月前出现四肢
麻木，实物模糊，会阴部不适。头皮发麻发紧发热无压痛5~6年，偶有眩晕。无尿急无多尿尿黄有泡沫。排便正常。双肺闻及湿罗音。发病以来患者胸闷，失眠，睡眠质量下降。无畏冷发热、盗汗、怕热、烦躁、甲状腺肿大。膝、跟腱、桡骨骨膜反射存在，无运动功能障碍、对称性肢体软瘫。昨日外院体检空腹血糖浓度14.1mmol/L，服药治疗，具体不详。
既往史 患者自述患有风湿，颈椎麻木前年加剧，并服药治疗，具体不详。患者平素
体健，并无“肝炎、结核”等传染病史，无药物以及实物过敏史。无手 术外伤史，无输血史。预防接种按计划进行。2年前外院检查有骨质增 生，具体用药量不明。
系统回顾
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、无呼吸困难、无低热盗汗。无与肺结核患者密
切接触史。
循环系统：无心悸、夜间阵发性呼吸困难、咯血、心前区痛、晕阙、浮肿，无高血压、
心脏疾病、风湿热病史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，无肉眼血尿，水肿，无肾毒性药
物应用史。
造血系统：乏力，无头晕、瘀点、紫癜、血肿、无反复鼻出血和牙龈出血、骨痛，无
工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：食欲减退，烦渴、多饮，视力障碍，脱发，无多尿，无畏寒、怕
热、多汗，无头痛。
神经精神系统：头皮发麻，失眠，视力障碍，无嗜睡、意识障碍、晕阙、痉挛、瘫痪，
无性格改变，记忆力减退。
肌肉骨骼系统：关节肿痛，肩部运动不便，肢体末端感觉发麻，无浸软、萎缩、瘫痪
史等。
个人史 出生于福建省宁化县，无固定工作单位，无长期外地居住史，无流行病疫
水疫区接触史，无性病和冶游史。
婚姻史 结婚数十年，爱人体健，育有3子体健。
家族史 家族中无类似疾病，无冠心病、高血压病、糖尿病、血友病及精神分裂症、
遗传性以及家族性疾病史。
月经史 已绝经数年, 其余具体不详。
首程记录
2011年11月23日，15:30，患者罗兰香，女，61岁，以烦渴多饮3个月，肢体末端麻木1个月为主诉入院。现病史：患者3个月来口干多饮四肢乏力，饭量正常，体重减轻10斤，近1个月四肢麻木，伴视物模糊，会阴部不适。头皮发麻发紧发热无压痛5到6年，偶有眩晕。无尿急，无多尿。双肺闻及湿罗音。发病以来患者胸闷，失眠，睡眠质量下降。无畏冷发热、盗汗、怕热。膝、跟腱、桡骨骨膜反射存在，无运动功能障碍。既往史 ：患者自述患有风湿，颈椎麻木前年加剧，并服药治疗，具体不详。患者平素体健，无“肝炎、结核”等传染病史，无药物以及实物过敏史。无手术外伤史，无输血史。预防接种按计划进行。2年前外院检查有骨质增生，具体用药量不明。体格检查：T ℃，B 次/分，R 次/分，BP / mmHg。无甲状腺肿大、眼球突出、烦躁不安。膝、跟腱、桡骨骨膜反射存在，无运动功能障碍、偏瘫。生理反射正常。昨日外院体检空腹血糖浓度14.1mmol/L。入院诊断：Ⅱ型糖尿病周围神经病变。诊断依据：烦渴多饮3个月，肢体末端麻木1个月，伴有视物模
糊，体重下降。外院检查空腹血糖14.1mmol/L。且无遗传性体现。鉴别诊断：①甲亢患者甲状腺肿多呈弥漫性对称性肿大，烦躁易怒，眼球突出，怕热多汗，多有心悸脉速。然而本患者未出现甲状腺肿大，眼球突出，烦躁，怕热多汗等上述典型甲亢体征，故不能诊断为甲亢。②格林巴利综合征患者其临床特点为感染性疾病后1到3周，突然出现剧烈以神经根疼痛，急性进行性对称性肢体软瘫，主观感觉障碍，运动障碍，植物神经功能障碍，腱反射减弱或消失。然而本例患者虽有肢体末端感觉麻木，但没有感染性疾病病史，无营养障碍症状，生理反射基本正常，故不能诊断为格林巴利综合症。诊疗计划：①饮食根据热量计算定时定量。②药物治疗降低血糖，口服格列美脲降糖药。甲钴胺（治神经病变所致的麻木）口服。前列腺素E ：静脉滴注，可扩血管，对糖尿病神经病变的麻木、疼痛有一定缓解作用。③伴随适量运动治疗。
2011记录者：郭桑 年11月23日