20157214HENAN JOUＲNALOF SUＲGEＲYJuly. 2015，Vol. 21，No. 4
·33·
者均获6 12个月随访，骨折全部于10 14周愈合。按照Har-ris 髋关节功能评分标准，优良率达91．7%。显示PFNA 治疗高龄股骨转子间骨折，具有创伤小、内固定稳定、患者可早期进行并发症少、骨折愈合率高等优点，效果满意。功能锻炼、4
参考文献
J ］．河南外科学杂志，2014，20（3）：骨折的临床疗效观察［47．
［2］李中华．对比DHS 和PFNA 固定治疗老年股骨粗隆间骨
J ］．医药论坛杂志，2014，35（7）：105．折的临床效果［
［3］Jensen JS ，Michaelsen M．Trochanteric femoral fractures trea-．Acta orthop Scancl ，ted with McLaugh in osteosythesis ［J ］1975，46：795－803．
［1］黄文念．股骨近端锁定钢板治疗老年性股骨粗隆间粉碎性
［4］肖翊南，黄晓海．粗隆间骨折锁定钢板内固定的临床优势
J ］．现代中西医结合杂志，2014，23（1）：53－54．分析［
［5］陈雁西，梅炯，毕刚，等．PFNA 治疗股骨转子间伴或不伴外
．中华骨科杂志，2012，32（7）：侧壁骨折的疗效分析［J ］618．
［6］张经纬，蒋喜，张先龙，等．股骨转子间骨折不同手术方法
J ］．中华骨科杂志，2010，25（11）：7-11．比较［
［7］李继忠，李连洁，王斌，等．股骨近端锁定钢板治疗老年股
J ］．河南外科学杂志，2014，20（3）：44．骨粗隆间骨折［
［8］张晟，．余斌，罗吉伟，等．股骨近端髓腔三维解剖测量［J ］
2010，28（3）：258-261．中国临床解剖学杂志，
（收稿2015－06－21）
Dynesys 系统治疗腰椎退变性疾病的临床观察
王智勇
1
张银刚
2△
田可为
1
1）河南洛阳正骨医院河南省骨科医院
【摘要】目的
洛阳4710022）西安交通大学医学院第一附属医院西安710000
探讨Dynesys 系统治疗腰椎退变性疾病的效果和安全性。方法对16例腰椎退变性疾病患者采用Dynesys 系统本组手术时间150 290min ，术中出血350
应用Dynesys 系统治疗腰椎退
ODI 及并发症发生情况，治疗。观察腰痛VAS 评分、并按照Nakai 标准评价疗效。结果
700mL 。所有患者均获18 24个月随访，腰痛缓解，腰椎功能明显改善。腰痛VAS 评分0 3分。ODI 指数11% 38%。无螺钉松装置移位、组件磨损断裂及感染等并发症发生。按照Nakai 标准评定疗效，优8例、良8例。结论动、
【关键词】椎间盘移位；椎管狭窄；脊椎滑脱；Dynesys 系统
【中图分类号】Ｒ681【文献标识码】A 【文章编号】1077－8991（2015）04－0020－04
变性疾病，可将腰椎控制在正常或接近正常的稳定范围，最大限度保留脊柱功能，有效缓解腰痛，腰椎功能恢复好，并发症少。
DOI:10.16193/j.cnki.hnwk.2015.04.020
2009－09—2013－01间，我们采用由钛合金椎弓根螺钉、聚PET ）绳索和聚碳酸对苯二甲酸乙酯（polyethylene terephthalate ，
PCU ）柱形套管组成酯型氨基甲酸乙酯（polycarbonate －urethane ，
Dynesys ）治疗腰的动态平衡系统（Dynamic neutralization system ，
椎退变性疾病患者16例，并对其临床疗效和安全性进行了观察，现报告如下。11．1
资料与方法一般资料
本组16例，男11例，女5例；年龄39 72岁，
卧位。以病变椎间隙为中心的后正中切口，骨膜下剥离骶棘肌，显露椎板、关节突和横突。置入Dynesys 系统椎弓根螺钉，进钉点比传统的椎弓根进钉点略偏外，螺钉头置于关节突关节外侧的窝内
［1］
。对腰椎间盘突出症患者采用半椎板切除髓核摘除、
对侧潜行扩大减压。对腰椎管狭窄症患者采用全椎板切除减压，咬除增厚的黄韧带及增生内聚的关节突关节内侧部分，开放测量左右两侧上下椎侧隐窝。在保持腰椎适度前凸的情况下，
弓根螺钉间的距离，截取相应长度的PCU 套管，将PET 绳索穿过PCU 套管和椎弓根螺钉头部，收紧PET 绳索后用阻塞螺母锁紧。冲洗创口，双侧放置引流管，逐层缝合切口。1．2．3
术后处理
术后常规给予预防感染、止血等治疗，术后
24 48h 拔除引流管，术后5 7d 佩戴软性腰围下床活动，腰围佩戴1 3个月。2
结果
本组患者手术时间150 290min ，中位数190min 。术中出血350 700mL ，中位数480mL 。术后所有患者均获得随访，随访时间18 24个月，中位数20个月。术后腰痛缓解，腰椎功能明显改善。腰痛VAS 评分0 3分，中位数2分。ODI 指数11% 38%，中位数25%。均无螺钉松动、装置移位、组件磨损
［2］
断裂及感染等并发症发生。按照Nakai 标准评定疗效，优8
中位年龄52．00岁。腰椎间盘突出症合并节段性腰椎不稳7例，Ⅰ度退变性腰椎滑脱症4例，腰椎管狭窄症5例。术前腰痛视觉模拟量表（VAS ）评分6 9分，中位数7分。腰椎Oswestry 功能ODI ）53% 70%，障碍指数（Oswestry disability index ，中位数61．00%。1．21．2．1
方法术前准备
常规拍摄腰椎正侧位和过伸过屈位X 线片
及腰椎MＲI片。对患者全身状况进行评估，监测血压、血糖、血常规及心肺等重要脏器功能，有针对性地治疗各种合并症，将空腹血糖控制于≤8mmol /L、血压维持于≤160/110mm Hg （1mm Hg =0．133kPa ）。术前30min 应用抗生素。1．2．2
手术方法
采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取俯
基金项目：国家自然科学基金资助（编号：[**************]）△通信作者：张银刚E －mail ：zyingang@mail．xjtu．edu．cn
·34·
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例、良8例。典型病例影像学见图1、图2
。
（1）术前侧位X 线片（2）术前轴位CT 片（3）术前轴位MＲI
片
（4）术前矢状位MＲI片
恢复正常，局部腰椎侧凸得以纠正，内固定位置良好。
（5）术后正位X 线片（6）术后侧位X 线片
52岁，L4/5椎间盘变性，L4/5椎间盘突出、注：患者，男，术前影像学检查示L3/4、椎间隙狭窄，采用Dynesys 系统治疗，术后X 线片显示椎间隙高度
图1L4/5椎间盘突出症合并节段性腰椎不稳Dynesys
手术前后影像学图片
（1）术前矢状位和轴位MＲI片（2）术后正侧位X 线片
39岁，L5/S1椎间盘变性，L4/5椎间盘纤维环破裂，L5/S1椎间盘中央型突出，注：患者，女，术前MＲI示L4/5、采用Dynesys 系统治疗
图2
33．1
讨论
L5/S1椎间盘突出症合并节段性腰椎不稳Dynesys 手术前后影像学图片
一个正常的腰椎负荷传递模式对于获得满意的临床疗效更为重要
［3］
腰椎退变性疾病的治疗原则及脊柱非融合技术的种类。从生物力学角度讲，可通过改变应力传导方式治疗退变
“微创术→非融合手术→融对于腰椎退变和不稳的治疗，应遵循合手术”的顺序。其中脊柱非融合技术包括前方椎间盘或髓核置换，后方韧带成形术和半刚性固定。后方韧带成形术包括椎Dynesys ，FASS ，Twinflex ）和棘突间软弓根螺钉软系统固定（Graf ，
Wallis ，Leed －Keio ）。观察显示，系统固定（Coflex ，限制而非废除脊柱活动能够缓解腰痛。制动不是腰痛缓解的主要因素，建立
性腰椎疾患引发的腰痛。
20世纪80年代末，Graf 首先设计出软系统固定，称为Graf 韧带成型。Graf 固定将腰椎于前凸位固定，利用关节突关节作为支柱，将前方椎间盘负荷转移到后方，通过减少椎间盘应力达到治疗盘源性腰痛的目的，为椎间盘自行修复提供了可能。但Graf 固定存在一定的缺点，即虽然限制了腰椎前屈，但不能限制腰椎
20157214HENAN JOUＲNALOF SUＲGEＲYJuly. 2015，Vol. 21，No. 4
·35·
后伸，从而增加了纤维环后方和关节突关节的负荷。
1994年，Dubois 和Freudiger 对Graf 固定系统进行改进，设Dynesys 计出Dynesys 系统。与坚强固定时使用金属连接棒不同，系统使用PET 绳索穿过PCU 套管将椎弓根螺钉连接起来。PET 绳索具有一定的张力，连接在椎弓根螺钉之间，限制被固定的腰
减小了椎间盘内的压力。而PCU 套管在椎弓椎节段过度前屈，
根螺钉之间对抗压缩力，限制被固定的腰椎节段过度后伸，减小了关节突关节的负荷。同时，由于PET 绳索和PCU 套管均具有与椎弓根螺钉间存在微动，从而在稳定腰椎固定节段的同弹性，
时为其保留了一定的椎间活动度。见图3
。
（1）前屈位
图3
3．2
（2）中立位
Dynesys 系统治疗腰椎退变性疾病示意图
（3）背伸位
Dynesys 系统治疗腰椎退变性疾病的适应证和禁忌证脊柱功能，有效缓解腰痛并恢复腰椎功能，并发症少，值得临床应用。4
参考文献
．中国轻度腰椎退行性滑脱治疗的早期临床疗效分析［J ］2013，2（6）：318－321．骨与关节杂志，
［2］Nakai O ，Ookawa A ，Yamaura I．Long －term roentgenographic
and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis ［J ］．J Bone Joint Surg Am ，1991，73（8）：1184－1191．
［3］王华东，侯树勋，李利，等．Dynesys 治疗腰椎退变性疾病的
J ］．中国骨与关节杂志，2013，2（6）：328－331．临床疗效［
［4］Schwarzenbach O ，ＲohrbachN ，Berlemann U．Segment －by-segment stabilization for degenerative disc disease ：a hybrid technique ［J ］．Eur Spine J ，2010，19（6）：1010－1020．［5］李利，史亚民，王华东，等．Dynesys 系统不同应用方式治疗
．中国骨与关节杂志，椎间盘退变性疾病的临床疗效［J ］2013，2（6）：303－307．
［6］张阳，李放．Dynesys 动态固定系统与腰椎相邻节段退变的
J ］．中国骨与关节杂志，2013，2（6）：358－360．研究进展［
［7］张阳，李放，单建林，等．Dynesys 系统治疗单节段与多节段
．中国骨与关节杂志，腰椎退变疾病的对比研究析［J ］2013，2（6）：308－312．
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［9］Kim CH ，Chung CK ，Jahng TA．Comparisons of outcomes after
single or multilevel dynamic stabilization ：effects on adjacent segment ［J ］．J Spinal Disord Tech ，2011，24（1）：60－67．［10］Liu CL ，Zhong ZC ，Shih SL ，et al．Influence of Dynesys system
J ］．J Spinal Dis-screw profile on adjacent segment and screw ［ord Tech ，2010，23（6）：410－417．
［11］Yu SW ，Yang SC ，Ma CH ，et al．Comparison of Dynesys poste-rior stabilization and posterior lumbar interbody fusion for spi-J ］．Acta Orthop Belg ，2012，78（2）：230－nal stenosis L4L5［239．
［12］Cakir B ，Carazzo C ，Schmidt Ｒ，et al．Adjacent segment
mobility after rigid and semirigid instrumentation of the lum-［1］郭继东，侯树勋，史亚民，等．Dynesys 动力内固定系统用于
Dynesys 系统治疗腰椎退变性疾病的适应证为：（1）退变性腰椎间盘疾病伴腰椎不稳。（2）复发性腰椎间盘突出伴腰椎不尤其是腰痛较腿痛明显、非手术治疗无效者。（3）Ⅰ度退稳，
变性腰椎滑脱。（4）退变性腰椎管狭窄需广泛椎板切除减压者。（5）退变性腰椎管狭窄伴早期退变性脊柱侧弯（＜10ʎ ）。禁忌证为：（1）Ⅱ度（相对禁忌）及Ⅱ度以上（绝对禁忌）退变性腰椎滑脱。（2）＞2mm 的后滑脱。（3）严重的腰椎间盘退变。（4）严重的腰椎畸形。（5）退变性脊柱侧弯＞10ʎ 。（6）以往融合节段。（7）局部骨肿瘤。（8）合并严重的骨质疏松。（9）合并椎体骨折。（10）椎弓根直径较小或各种原因骨缺损致植入椎弓根螺钉困难。此外严重腰椎间盘退变只是单独应用Dynesys 系统的禁忌证。有学者对椎间明显不稳、椎间盘联合应用Dynesys 固定加椎间植骨融合进严重退变的节段，
认为Dynesys 系统可使融合节段获得足够的椎间稳行治疗，
定，但植骨融合率各家报道不一3．3
［4－5］
。
Dynesys 系统自问
Dynesys 系统的优缺点及应用价值
［1－3，5－9］
世以来，获得广泛的临床应用，是目前临床使用最多的后路动态固定系统之一
。优点在于能稳定腰椎固定节段，保
留部分活动度，减少椎间盘压力和后方关节突关节的负荷，同且手术操作简单，技术易于掌握。但价时能够适当撑开后柱，
格昂贵，手术费用高。另外，虽从理论上讲动态固定能够避免但关于Dynesys 系统能否预防或减缓相邻节段退变的发生，相邻节段退变的发生仍存在争议
［6－7，10－13］
。一些学者认为。部分学者发
相邻节段退变是腰椎疾病自然发展的结果
［14］
现Dynesys 内固定术后仍会发生相邻节段活动度增大，可致从而存在相邻节段退变的风险，在单节段固定病例负荷增加，
中这种风险可能更大
［7］
。
Dynesys 不仅取得与传统坚强固定融合术相当的疗效，且避保留灵活免脊柱坚强固定融合的不利影响。它限制节段运动，性，允许椎间盘置换和防止邻近节段退变加速。通过使椎间盘允许接近正常运动，创造有利环境，使椎间盘有可能自行减负，
修复或作为具有修复潜力的基因治疗的辅助方法。这种非融合脊柱后路内固定方法，符合生理性稳定，避免部分患者脊柱融合后僵硬，最大限度保留脊柱功能，符合当今脊柱非融合功能重建的发展趋势。
本组结果显示，应用Dynesys 系统治疗腰椎退变性疾病，可将腰椎控制在正常或接近正常的稳定范围，最大限度保留
·36·
20157214HENAN JOUＲNALOF SUＲGEＲYJuly. 2015，Vol. 21，No. 4
bar spine ［J ］．Spine ，2009，34（12）：1287－1291．
［13］Kumar A ，Beastall J ，Hughes J ，et al．Disc changes in the
bridged and adjacent segments after Dynesys dynamic stabi-2008，33（26）：lization system after two years ［J ］．Spine ，2909－2914．
［14］Park P ，Garton HJ ，Gala VC ，et al．Adjacent segment disease
after lumbar or lumbosacral fusion ：review of the literature ［J ］．Spine ，2004，29（17）：1938－1944．
（收稿2015－04－15）
经肱三头肌两侧入路内固定术治疗肱骨髁间骨折临床分析
冯三刚
河南汝州市第四人民医院骨科
【摘要】目的
汝州467500
对38例
探讨经肱三头肌两侧入路行双钢板、螺钉或Y 型板内固定术治疗肱骨髁间骨折的方法及效果。方法
肱骨髁间骨折患者实施经肱三头肌两侧入路内固定术，回顾性分析患者的临床资料。结果38例患者术后均获18个月随访，骨性愈肘关节功能恢复优良率92. 11%。结论合良好，
对肱骨髁间骨折患者经肱三头肌两侧入路行肱骨髁双钢板、螺钉或Y 型钢板内固定
内固定稳定，利于早期功能锻炼及肘关节功能恢复，是肱骨髁间骨折较理想的治疗方法。治疗，
【关键词】肱骨髁间骨折；经肱三头肌两侧入路；内固定
【中图分类号】Ｒ683.41【文献标识码】B 【文章编号】1077－8991（2015）04－0021－02DOI:10.16193/j.cnki.hnwk.2015.04.021
［1］
肱骨髁间骨折指内外髁部及内外髁上2cm 骨折，是累及置。冲洗创面，彻底止血，放置引流，关闭切口。肘关节的严重创伤，多为直接暴力所致，加之肱骨髁解剖的复杂难以达到解剖复位和坚强固定的目的，尤其是合并骨质疏松性，
者，又不能进行早期功能锻炼，故常影响肘关节功能恢复，是为我科数不多的较难处理的骨折类型之一。2010－01—2014－01，对38例肱骨髁间骨折患者实施经肱三头肌两侧入路内固定术治疗，效果满意，报告如下。11．1
资料与方法一般资料
28例，本组38例患者，男，女10例；年龄21
1．3
术后处理
屈肘90ʎ 用前臂托带悬吊固定患肢。24h 后拔
除引流。1 2d 后开始行腕部及肘关节主动屈曲锻炼。每天加3、6、12个月大肘关节活动角度，直至肘关节功能恢复。术后1、复查X 线片，了解骨折愈合情况，酌情增加肘关节力量训练。2
结果
本组38例患者均获6 18个月随访，骨性愈合良好。依据Cassebaum 评分系统评定肘关节功能［2］，本组38例患者中，优28例，良7例，可2例，差1例。优良率92. 11%。3
讨论
肱骨髁间骨折是涉及肘关节的严重损伤，多由直接暴力所骨折远端骨量少的特点，加之多致。由于具有不规则解剖结构、
为粉碎性骨折且骨折端有移位，易并发肘关节僵硬，因此，成为临床较难治疗的骨折之一。恢复骨折对位和关节面的解剖复位、牢固有效内固定，可保证早期进行患肢功能锻炼，是恢复肢体功能的关键
［3］
66岁。致伤原因：跌倒摔伤26例，交通事故伤7例，坠落伤5例。所有患者均在受伤后1 7d 入院，经X 线摄片确诊为闭合性肱骨髁间骨折，左侧20例，右侧18例，无血管神经损伤。合并颅脑损伤4例，闭合性腹部损伤5例。1．2
手术方法
简单复位，用石膏托临时固定。请有关专业对
合并症进行相应治疗。伤后4 8d ，待病情稳定后在气管插管全麻或臂丛麻醉下施术。（1）取仰卧位，患肢近端放置充气止血屈肘置于胸前，常规消毒铺巾。取肱骨中下段至尺骨鹰嘴下带，
肘后正中切口长约5 8cm 。切开皮肤、皮下组织及深筋膜，向两侧游离皮瓣，由肱三头肌内外侧间隙进入。（2）在尺神经沟处解剖游离出尺神经，用橡皮膜牵向内侧，直视下予以保护。（3）不同角度屈曲肘关节，将肱三头肌牵开，显露肱骨远端及滑车关节。把骨折处的积血及不利于复位的碎骨片清除干净。（4）将根据骨块大小及其对应关系选择内固定物。髁间骨折块整复后，
一般以直径3．5mm 拉力螺钉或空心螺钉自滑车中心贯穿并适度加压；若骨折块过小，可用克式针或全螺纹螺钉固定，将滑车把髁间骨折变为髁上骨折后复位。用2克氏针关节面解剖复位，
从内外髁部向对侧近端交叉将肱骨髁上复位并临时固定。选择合适的Y 形钢板，使之紧贴肱骨背面，钻孔拧入合适螺钉；若为粉碎骨折，可选两侧锁定解剖钢板或AO 重建钢板、管型钢板调整其形状，分别置于外侧柱后方，内侧柱骨棘上，选用合适螺钉固定。术中尽量保留附着在骨块上的软组织。最后将尺神经前
。我们采用经肱三头肌两侧入路的方法，并根
分别行双钢板、螺钉或Y 型板内固定治疗，据骨折的具体情况，
经6 18个月随访，获得满意效果。3．1
手术入路
［4］
正确选择手术入路是手术成功及恢复肘关节功。临床常用肱三头肌两侧入路、肱三头肌劈开
［5］
能的重要保障
及肘后侧入路三种方法。肱三头肌劈开入路法，易导致肌肉
断面大面积肿胀、渗出、纤维化挛缩及周围粘连，且术后石膏外固定时间较长，容易导致关节僵硬。肘后侧入路法便于手术操作、显露肱骨髁间并可避免肱三头肌损伤，利于早期进行锻炼。但需尺骨鹰嘴截骨，不易为患者所接受，且术后可能发生骨折不内固定物脱出及骨性关节炎的危险。经肱三头肌两侧入愈合、
路法是通过肌肉间隙和伸屈肘关节进行手术操作。肘关节屈曲15ʎ 30ʎ ，可便于髁上骨折处理，屈曲30ʎ 45ʎ 时，可充分显露滑车，能完全满足髁间骨折复位和牢固固定的要求
［6］
。我们采
用该入路法进行内固定术，手术野暴露满意、出血相对较少、创伤小，可以早期行肘关节功能锻炼，术后患者肘关节功能恢复
20157214HENAN JOUＲNALOF SUＲGEＲYJuly. 2015，Vol. 21，No. 4
·33·
者均获6 12个月随访，骨折全部于10 14周愈合。按照Har-ris 髋关节功能评分标准，优良率达91．7%。显示PFNA 治疗高龄股骨转子间骨折，具有创伤小、内固定稳定、患者可早期进行并发症少、骨折愈合率高等优点，效果满意。功能锻炼、4
参考文献
J ］．河南外科学杂志，2014，20（3）：骨折的临床疗效观察［47．
［2］李中华．对比DHS 和PFNA 固定治疗老年股骨粗隆间骨
J ］．医药论坛杂志，2014，35（7）：105．折的临床效果［
［3］Jensen JS ，Michaelsen M．Trochanteric femoral fractures trea-．Acta orthop Scancl ，ted with McLaugh in osteosythesis ［J ］1975，46：795－803．
［1］黄文念．股骨近端锁定钢板治疗老年性股骨粗隆间粉碎性
［4］肖翊南，黄晓海．粗隆间骨折锁定钢板内固定的临床优势
J ］．现代中西医结合杂志，2014，23（1）：53－54．分析［
［5］陈雁西，梅炯，毕刚，等．PFNA 治疗股骨转子间伴或不伴外
．中华骨科杂志，2012，32（7）：侧壁骨折的疗效分析［J ］618．
［6］张经纬，蒋喜，张先龙，等．股骨转子间骨折不同手术方法
J ］．中华骨科杂志，2010，25（11）：7-11．比较［
［7］李继忠，李连洁，王斌，等．股骨近端锁定钢板治疗老年股
J ］．河南外科学杂志，2014，20（3）：44．骨粗隆间骨折［
［8］张晟，．余斌，罗吉伟，等．股骨近端髓腔三维解剖测量［J ］
2010，28（3）：258-261．中国临床解剖学杂志，
（收稿2015－06－21）
Dynesys 系统治疗腰椎退变性疾病的临床观察
王智勇
1
张银刚
2△
田可为
1
1）河南洛阳正骨医院河南省骨科医院
【摘要】目的
洛阳4710022）西安交通大学医学院第一附属医院西安710000
探讨Dynesys 系统治疗腰椎退变性疾病的效果和安全性。方法对16例腰椎退变性疾病患者采用Dynesys 系统本组手术时间150 290min ，术中出血350
应用Dynesys 系统治疗腰椎退
ODI 及并发症发生情况，治疗。观察腰痛VAS 评分、并按照Nakai 标准评价疗效。结果
700mL 。所有患者均获18 24个月随访，腰痛缓解，腰椎功能明显改善。腰痛VAS 评分0 3分。ODI 指数11% 38%。无螺钉松装置移位、组件磨损断裂及感染等并发症发生。按照Nakai 标准评定疗效，优8例、良8例。结论动、
【关键词】椎间盘移位；椎管狭窄；脊椎滑脱；Dynesys 系统
【中图分类号】Ｒ681【文献标识码】A 【文章编号】1077－8991（2015）04－0020－04
变性疾病，可将腰椎控制在正常或接近正常的稳定范围，最大限度保留脊柱功能，有效缓解腰痛，腰椎功能恢复好，并发症少。
DOI:10.16193/j.cnki.hnwk.2015.04.020
2009－09—2013－01间，我们采用由钛合金椎弓根螺钉、聚PET ）绳索和聚碳酸对苯二甲酸乙酯（polyethylene terephthalate ，
PCU ）柱形套管组成酯型氨基甲酸乙酯（polycarbonate －urethane ，
Dynesys ）治疗腰的动态平衡系统（Dynamic neutralization system ，
椎退变性疾病患者16例，并对其临床疗效和安全性进行了观察，现报告如下。11．1
资料与方法一般资料
本组16例，男11例，女5例；年龄39 72岁，
卧位。以病变椎间隙为中心的后正中切口，骨膜下剥离骶棘肌，显露椎板、关节突和横突。置入Dynesys 系统椎弓根螺钉，进钉点比传统的椎弓根进钉点略偏外，螺钉头置于关节突关节外侧的窝内
［1］
。对腰椎间盘突出症患者采用半椎板切除髓核摘除、
对侧潜行扩大减压。对腰椎管狭窄症患者采用全椎板切除减压，咬除增厚的黄韧带及增生内聚的关节突关节内侧部分，开放测量左右两侧上下椎侧隐窝。在保持腰椎适度前凸的情况下，
弓根螺钉间的距离，截取相应长度的PCU 套管，将PET 绳索穿过PCU 套管和椎弓根螺钉头部，收紧PET 绳索后用阻塞螺母锁紧。冲洗创口，双侧放置引流管，逐层缝合切口。1．2．3
术后处理
术后常规给予预防感染、止血等治疗，术后
24 48h 拔除引流管，术后5 7d 佩戴软性腰围下床活动，腰围佩戴1 3个月。2
结果
本组患者手术时间150 290min ，中位数190min 。术中出血350 700mL ，中位数480mL 。术后所有患者均获得随访，随访时间18 24个月，中位数20个月。术后腰痛缓解，腰椎功能明显改善。腰痛VAS 评分0 3分，中位数2分。ODI 指数11% 38%，中位数25%。均无螺钉松动、装置移位、组件磨损
［2］
断裂及感染等并发症发生。按照Nakai 标准评定疗效，优8
中位年龄52．00岁。腰椎间盘突出症合并节段性腰椎不稳7例，Ⅰ度退变性腰椎滑脱症4例，腰椎管狭窄症5例。术前腰痛视觉模拟量表（VAS ）评分6 9分，中位数7分。腰椎Oswestry 功能ODI ）53% 70%，障碍指数（Oswestry disability index ，中位数61．00%。1．21．2．1
方法术前准备
常规拍摄腰椎正侧位和过伸过屈位X 线片
及腰椎MＲI片。对患者全身状况进行评估，监测血压、血糖、血常规及心肺等重要脏器功能，有针对性地治疗各种合并症，将空腹血糖控制于≤8mmol /L、血压维持于≤160/110mm Hg （1mm Hg =0．133kPa ）。术前30min 应用抗生素。1．2．2
手术方法
采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取俯
基金项目：国家自然科学基金资助（编号：[**************]）△通信作者：张银刚E －mail ：zyingang@mail．xjtu．edu．cn
·34·
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例、良8例。典型病例影像学见图1、图2
。
（1）术前侧位X 线片（2）术前轴位CT 片（3）术前轴位MＲI
片
（4）术前矢状位MＲI片
恢复正常，局部腰椎侧凸得以纠正，内固定位置良好。
（5）术后正位X 线片（6）术后侧位X 线片
52岁，L4/5椎间盘变性，L4/5椎间盘突出、注：患者，男，术前影像学检查示L3/4、椎间隙狭窄，采用Dynesys 系统治疗，术后X 线片显示椎间隙高度
图1L4/5椎间盘突出症合并节段性腰椎不稳Dynesys
手术前后影像学图片
（1）术前矢状位和轴位MＲI片（2）术后正侧位X 线片
39岁，L5/S1椎间盘变性，L4/5椎间盘纤维环破裂，L5/S1椎间盘中央型突出，注：患者，女，术前MＲI示L4/5、采用Dynesys 系统治疗
图2
33．1
讨论
L5/S1椎间盘突出症合并节段性腰椎不稳Dynesys 手术前后影像学图片
一个正常的腰椎负荷传递模式对于获得满意的临床疗效更为重要
［3］
腰椎退变性疾病的治疗原则及脊柱非融合技术的种类。从生物力学角度讲，可通过改变应力传导方式治疗退变
“微创术→非融合手术→融对于腰椎退变和不稳的治疗，应遵循合手术”的顺序。其中脊柱非融合技术包括前方椎间盘或髓核置换，后方韧带成形术和半刚性固定。后方韧带成形术包括椎Dynesys ，FASS ，Twinflex ）和棘突间软弓根螺钉软系统固定（Graf ，
Wallis ，Leed －Keio ）。观察显示，系统固定（Coflex ，限制而非废除脊柱活动能够缓解腰痛。制动不是腰痛缓解的主要因素，建立
性腰椎疾患引发的腰痛。
20世纪80年代末，Graf 首先设计出软系统固定，称为Graf 韧带成型。Graf 固定将腰椎于前凸位固定，利用关节突关节作为支柱，将前方椎间盘负荷转移到后方，通过减少椎间盘应力达到治疗盘源性腰痛的目的，为椎间盘自行修复提供了可能。但Graf 固定存在一定的缺点，即虽然限制了腰椎前屈，但不能限制腰椎
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后伸，从而增加了纤维环后方和关节突关节的负荷。
1994年，Dubois 和Freudiger 对Graf 固定系统进行改进，设Dynesys 计出Dynesys 系统。与坚强固定时使用金属连接棒不同，系统使用PET 绳索穿过PCU 套管将椎弓根螺钉连接起来。PET 绳索具有一定的张力，连接在椎弓根螺钉之间，限制被固定的腰
减小了椎间盘内的压力。而PCU 套管在椎弓椎节段过度前屈，
根螺钉之间对抗压缩力，限制被固定的腰椎节段过度后伸，减小了关节突关节的负荷。同时，由于PET 绳索和PCU 套管均具有与椎弓根螺钉间存在微动，从而在稳定腰椎固定节段的同弹性，
时为其保留了一定的椎间活动度。见图3
。
（1）前屈位
图3
3．2
（2）中立位
Dynesys 系统治疗腰椎退变性疾病示意图
（3）背伸位
Dynesys 系统治疗腰椎退变性疾病的适应证和禁忌证脊柱功能，有效缓解腰痛并恢复腰椎功能，并发症少，值得临床应用。4
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Dynesys 系统治疗腰椎退变性疾病的适应证为：（1）退变性腰椎间盘疾病伴腰椎不稳。（2）复发性腰椎间盘突出伴腰椎不尤其是腰痛较腿痛明显、非手术治疗无效者。（3）Ⅰ度退稳，
变性腰椎滑脱。（4）退变性腰椎管狭窄需广泛椎板切除减压者。（5）退变性腰椎管狭窄伴早期退变性脊柱侧弯（＜10ʎ ）。禁忌证为：（1）Ⅱ度（相对禁忌）及Ⅱ度以上（绝对禁忌）退变性腰椎滑脱。（2）＞2mm 的后滑脱。（3）严重的腰椎间盘退变。（4）严重的腰椎畸形。（5）退变性脊柱侧弯＞10ʎ 。（6）以往融合节段。（7）局部骨肿瘤。（8）合并严重的骨质疏松。（9）合并椎体骨折。（10）椎弓根直径较小或各种原因骨缺损致植入椎弓根螺钉困难。此外严重腰椎间盘退变只是单独应用Dynesys 系统的禁忌证。有学者对椎间明显不稳、椎间盘联合应用Dynesys 固定加椎间植骨融合进严重退变的节段，
认为Dynesys 系统可使融合节段获得足够的椎间稳行治疗，
定，但植骨融合率各家报道不一3．3
［4－5］
。
Dynesys 系统自问
Dynesys 系统的优缺点及应用价值
［1－3，5－9］
世以来，获得广泛的临床应用，是目前临床使用最多的后路动态固定系统之一
。优点在于能稳定腰椎固定节段，保
留部分活动度，减少椎间盘压力和后方关节突关节的负荷，同且手术操作简单，技术易于掌握。但价时能够适当撑开后柱，
格昂贵，手术费用高。另外，虽从理论上讲动态固定能够避免但关于Dynesys 系统能否预防或减缓相邻节段退变的发生，相邻节段退变的发生仍存在争议
［6－7，10－13］
。一些学者认为。部分学者发
相邻节段退变是腰椎疾病自然发展的结果
［14］
现Dynesys 内固定术后仍会发生相邻节段活动度增大，可致从而存在相邻节段退变的风险，在单节段固定病例负荷增加，
中这种风险可能更大
［7］
。
Dynesys 不仅取得与传统坚强固定融合术相当的疗效，且避保留灵活免脊柱坚强固定融合的不利影响。它限制节段运动，性，允许椎间盘置换和防止邻近节段退变加速。通过使椎间盘允许接近正常运动，创造有利环境，使椎间盘有可能自行减负，
修复或作为具有修复潜力的基因治疗的辅助方法。这种非融合脊柱后路内固定方法，符合生理性稳定，避免部分患者脊柱融合后僵硬，最大限度保留脊柱功能，符合当今脊柱非融合功能重建的发展趋势。
本组结果显示，应用Dynesys 系统治疗腰椎退变性疾病，可将腰椎控制在正常或接近正常的稳定范围，最大限度保留
·36·
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（收稿2015－04－15）
经肱三头肌两侧入路内固定术治疗肱骨髁间骨折临床分析
冯三刚
河南汝州市第四人民医院骨科
【摘要】目的
汝州467500
对38例
探讨经肱三头肌两侧入路行双钢板、螺钉或Y 型板内固定术治疗肱骨髁间骨折的方法及效果。方法
肱骨髁间骨折患者实施经肱三头肌两侧入路内固定术，回顾性分析患者的临床资料。结果38例患者术后均获18个月随访，骨性愈肘关节功能恢复优良率92. 11%。结论合良好，
对肱骨髁间骨折患者经肱三头肌两侧入路行肱骨髁双钢板、螺钉或Y 型钢板内固定
内固定稳定，利于早期功能锻炼及肘关节功能恢复，是肱骨髁间骨折较理想的治疗方法。治疗，
【关键词】肱骨髁间骨折；经肱三头肌两侧入路；内固定
【中图分类号】Ｒ683.41【文献标识码】B 【文章编号】1077－8991（2015）04－0021－02DOI:10.16193/j.cnki.hnwk.2015.04.021
［1］
肱骨髁间骨折指内外髁部及内外髁上2cm 骨折，是累及置。冲洗创面，彻底止血，放置引流，关闭切口。肘关节的严重创伤，多为直接暴力所致，加之肱骨髁解剖的复杂难以达到解剖复位和坚强固定的目的，尤其是合并骨质疏松性，
者，又不能进行早期功能锻炼，故常影响肘关节功能恢复，是为我科数不多的较难处理的骨折类型之一。2010－01—2014－01，对38例肱骨髁间骨折患者实施经肱三头肌两侧入路内固定术治疗，效果满意，报告如下。11．1
资料与方法一般资料
28例，本组38例患者，男，女10例；年龄21
1．3
术后处理
屈肘90ʎ 用前臂托带悬吊固定患肢。24h 后拔
除引流。1 2d 后开始行腕部及肘关节主动屈曲锻炼。每天加3、6、12个月大肘关节活动角度，直至肘关节功能恢复。术后1、复查X 线片，了解骨折愈合情况，酌情增加肘关节力量训练。2
结果
本组38例患者均获6 18个月随访，骨性愈合良好。依据Cassebaum 评分系统评定肘关节功能［2］，本组38例患者中，优28例，良7例，可2例，差1例。优良率92. 11%。3
讨论
肱骨髁间骨折是涉及肘关节的严重损伤，多由直接暴力所骨折远端骨量少的特点，加之多致。由于具有不规则解剖结构、
为粉碎性骨折且骨折端有移位，易并发肘关节僵硬，因此，成为临床较难治疗的骨折之一。恢复骨折对位和关节面的解剖复位、牢固有效内固定，可保证早期进行患肢功能锻炼，是恢复肢体功能的关键
［3］
66岁。致伤原因：跌倒摔伤26例，交通事故伤7例，坠落伤5例。所有患者均在受伤后1 7d 入院，经X 线摄片确诊为闭合性肱骨髁间骨折，左侧20例，右侧18例，无血管神经损伤。合并颅脑损伤4例，闭合性腹部损伤5例。1．2
手术方法
简单复位，用石膏托临时固定。请有关专业对
合并症进行相应治疗。伤后4 8d ，待病情稳定后在气管插管全麻或臂丛麻醉下施术。（1）取仰卧位，患肢近端放置充气止血屈肘置于胸前，常规消毒铺巾。取肱骨中下段至尺骨鹰嘴下带，
肘后正中切口长约5 8cm 。切开皮肤、皮下组织及深筋膜，向两侧游离皮瓣，由肱三头肌内外侧间隙进入。（2）在尺神经沟处解剖游离出尺神经，用橡皮膜牵向内侧，直视下予以保护。（3）不同角度屈曲肘关节，将肱三头肌牵开，显露肱骨远端及滑车关节。把骨折处的积血及不利于复位的碎骨片清除干净。（4）将根据骨块大小及其对应关系选择内固定物。髁间骨折块整复后，
一般以直径3．5mm 拉力螺钉或空心螺钉自滑车中心贯穿并适度加压；若骨折块过小，可用克式针或全螺纹螺钉固定，将滑车把髁间骨折变为髁上骨折后复位。用2克氏针关节面解剖复位，
从内外髁部向对侧近端交叉将肱骨髁上复位并临时固定。选择合适的Y 形钢板，使之紧贴肱骨背面，钻孔拧入合适螺钉；若为粉碎骨折，可选两侧锁定解剖钢板或AO 重建钢板、管型钢板调整其形状，分别置于外侧柱后方，内侧柱骨棘上，选用合适螺钉固定。术中尽量保留附着在骨块上的软组织。最后将尺神经前
。我们采用经肱三头肌两侧入路的方法，并根
分别行双钢板、螺钉或Y 型板内固定治疗，据骨折的具体情况，
经6 18个月随访，获得满意效果。3．1
手术入路
［4］
正确选择手术入路是手术成功及恢复肘关节功。临床常用肱三头肌两侧入路、肱三头肌劈开
［5］
能的重要保障
及肘后侧入路三种方法。肱三头肌劈开入路法，易导致肌肉
断面大面积肿胀、渗出、纤维化挛缩及周围粘连，且术后石膏外固定时间较长，容易导致关节僵硬。肘后侧入路法便于手术操作、显露肱骨髁间并可避免肱三头肌损伤，利于早期进行锻炼。但需尺骨鹰嘴截骨，不易为患者所接受，且术后可能发生骨折不内固定物脱出及骨性关节炎的危险。经肱三头肌两侧入愈合、
路法是通过肌肉间隙和伸屈肘关节进行手术操作。肘关节屈曲15ʎ 30ʎ ，可便于髁上骨折处理，屈曲30ʎ 45ʎ 时，可充分显露滑车，能完全满足髁间骨折复位和牢固固定的要求
［6］
。我们采
用该入路法进行内固定术，手术野暴露满意、出血相对较少、创伤小，可以早期行肘关节功能锻炼，术后患者肘关节功能恢复