医疗机构定点申报表

NO:

武汉市城镇基本医疗保险

医疗机构定点申报表

申报单位(章):

申报时间:

武汉市劳动和社会保障局制

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填 表 说 明

一、本表用钢笔填写或打印,要求字迹工整清晰,内容真实。 二、申报单位需同时附以下材料: 1、医疗机构基本情况简介; 2、执业许可证正副本原件和复印件;

3、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件和复印件; 4、聘用人员劳动合同原件、复印件和职工花名册; 5、符合医疗机构评审标准的证明材料;

6、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料; 7、批准专科医疗机构的批文原件和复印件; 8、大型医疗仪器设备清单; 9、诊疗服务质量及费用统计; 10、转诊转院统计;

11、医院制剂清单及药品监督管理部门相关批文;

12、卫生技术人员技术职称资格证书和执业资格证书原件、复印件;

13、单位管理规章制度; 14、地址位置图; 15、其他。

三、如《申报表》设置栏目不能满足填报需求,可以附表形式填报。

四、医疗机构以A4纸张标准,将上述资料复印件按第二条排列顺序附于《申报表》后,并装订成册。

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2、原则上一级医疗机构填写3000元以上,二级医疗机构填写1万元以上,三级医院机构填写3万元以上医疗设备。 年门诊、住院诊疗服务量及费用统计

单位:人、元

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年转院(转诊)统计

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医 院 制 剂 清 单

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2、查看结果栏目填写实地查看与申报内容不符项目序号和情况,栏目不能满足填报需求,可附材料说明;

3、指导申报意见合受理申报意见栏目需单位负责人签字、盖章。

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NO:

武汉市城镇基本医疗保险

零售药店定点申报表

申报单位(章): 申 报 时 间:

武汉市劳动和社会保障局制

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填 表 说 明

一、本表用钢笔填写或打印,要求字迹公整清晰,内容真实。 二、申报单位需同时附以下材料: 1、药品经营企业许可证副本原件和复印件; 2、营业执照副本原件和复印件;

3、药品经营质量管理规范认证证书原件和复印件; 4、单位参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费的证明材料;

5、聘用人员劳动合同原件、复印件和职工花名册; 6、执业药师资格证书原件和复印件;

7、经营场所使用权或租赁合同等资料原件和复印件; 8、零售药店所处地理位置图; 9、单位管理规章制度; 10、其他。

三、申报单位以A4纸张标准,将上述资料复印件按第二条排列顺序附于《申报表》后,并装订成册。

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说明:1、初审结果和复审结果栏目填写申报资料缺项项目序号;

说明:1、初审结果和复审结果栏目填写申报资料缺项项目序号;

2、查看结果栏目填写实地查看与申报内容不符项目序号和不符情况,栏目不能满足填报需求,可以附材料说明;

3、指导申报意见和受理申报意见栏目需单位负责人签字、盖章。

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武汉市城镇基本医疗保险“两定”单位信息变更申报表

说明:

1、本表用钢笔填写或打印,要求字迹工整清晰,内容真实。

2、定点医疗机构需提供卫生管理部门核发的《医疗机构执业许可证》正、副本和《医疗机构申请变更登记注册书》原件,并提交复印件。

3、定点零售药店需提供食品药品监督管理部门核发的《药品经营许可证》副本、工商行政管理部门核发的《企业变更通知书》和《营业执照》副本原件,并提交复印件。

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NO:

武汉市城镇基本医疗保险

医疗机构定点申报表

申报单位(章):

申报时间:

武汉市劳动和社会保障局制

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填 表 说 明

一、本表用钢笔填写或打印,要求字迹工整清晰,内容真实。 二、申报单位需同时附以下材料: 1、医疗机构基本情况简介; 2、执业许可证正副本原件和复印件;

3、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件和复印件; 4、聘用人员劳动合同原件、复印件和职工花名册; 5、符合医疗机构评审标准的证明材料;

6、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料; 7、批准专科医疗机构的批文原件和复印件; 8、大型医疗仪器设备清单; 9、诊疗服务质量及费用统计; 10、转诊转院统计;

11、医院制剂清单及药品监督管理部门相关批文;

12、卫生技术人员技术职称资格证书和执业资格证书原件、复印件;

13、单位管理规章制度; 14、地址位置图; 15、其他。

三、如《申报表》设置栏目不能满足填报需求,可以附表形式填报。

四、医疗机构以A4纸张标准,将上述资料复印件按第二条排列顺序附于《申报表》后,并装订成册。

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2、原则上一级医疗机构填写3000元以上,二级医疗机构填写1万元以上,三级医院机构填写3万元以上医疗设备。 年门诊、住院诊疗服务量及费用统计

单位:人、元

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年转院(转诊)统计

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医 院 制 剂 清 单

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2、查看结果栏目填写实地查看与申报内容不符项目序号和情况,栏目不能满足填报需求,可附材料说明;

3、指导申报意见合受理申报意见栏目需单位负责人签字、盖章。

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武汉市城镇基本医疗保险

零售药店定点申报表

申报单位(章): 申 报 时 间:

武汉市劳动和社会保障局制

-11-

填 表 说 明

一、本表用钢笔填写或打印,要求字迹公整清晰,内容真实。 二、申报单位需同时附以下材料: 1、药品经营企业许可证副本原件和复印件; 2、营业执照副本原件和复印件;

3、药品经营质量管理规范认证证书原件和复印件; 4、单位参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费的证明材料;

5、聘用人员劳动合同原件、复印件和职工花名册; 6、执业药师资格证书原件和复印件;

7、经营场所使用权或租赁合同等资料原件和复印件; 8、零售药店所处地理位置图; 9、单位管理规章制度; 10、其他。

三、申报单位以A4纸张标准,将上述资料复印件按第二条排列顺序附于《申报表》后,并装订成册。

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-13-

说明:1、初审结果和复审结果栏目填写申报资料缺项项目序号;

说明:1、初审结果和复审结果栏目填写申报资料缺项项目序号;

2、查看结果栏目填写实地查看与申报内容不符项目序号和不符情况,栏目不能满足填报需求,可以附材料说明;

3、指导申报意见和受理申报意见栏目需单位负责人签字、盖章。

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武汉市城镇基本医疗保险“两定”单位信息变更申报表

说明:

1、本表用钢笔填写或打印,要求字迹工整清晰,内容真实。

2、定点医疗机构需提供卫生管理部门核发的《医疗机构执业许可证》正、副本和《医疗机构申请变更登记注册书》原件,并提交复印件。

3、定点零售药店需提供食品药品监督管理部门核发的《药品经营许可证》副本、工商行政管理部门核发的《企业变更通知书》和《营业执照》副本原件,并提交复印件。

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