NO：
武汉市城镇基本医疗保险
医疗机构定点申报表
申报单位（章）：
申报时间：
武汉市劳动和社会保障局制
－1－
填 表 说 明
一、本表用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。 二、申报单位需同时附以下材料： 1、医疗机构基本情况简介； 2、执业许可证正副本原件和复印件；
3、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件和复印件； 4、聘用人员劳动合同原件、复印件和职工花名册； 5、符合医疗机构评审标准的证明材料；
6、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 7、批准专科医疗机构的批文原件和复印件； 8、大型医疗仪器设备清单； 9、诊疗服务质量及费用统计； 10、转诊转院统计；
11、医院制剂清单及药品监督管理部门相关批文；
12、卫生技术人员技术职称资格证书和执业资格证书原件、复印件；
13、单位管理规章制度； 14、地址位置图； 15、其他。
三、如《申报表》设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。
四、医疗机构以A4纸张标准，将上述资料复印件按第二条排列顺序附于《申报表》后，并装订成册。
－2－
－3－
－4－
2、原则上一级医疗机构填写3000元以上，二级医疗机构填写1万元以上，三级医院机构填写3万元以上医疗设备。 年门诊、住院诊疗服务量及费用统计
单位：人、元
－5－
－6－
年转院（转诊）统计
－7－
医 院 制 剂 清 单
－8－
2、查看结果栏目填写实地查看与申报内容不符项目序号和情况，栏目不能满足填报需求，可附材料说明；
3、指导申报意见合受理申报意见栏目需单位负责人签字、盖章。
－9－
－10－
NO:
武汉市城镇基本医疗保险
零售药店定点申报表
申报单位（章）: 申 报 时 间:
武汉市劳动和社会保障局制
－11－
填 表 说 明
一、本表用钢笔填写或打印，要求字迹公整清晰，内容真实。 二、申报单位需同时附以下材料： 1、药品经营企业许可证副本原件和复印件； 2、营业执照副本原件和复印件；
3、药品经营质量管理规范认证证书原件和复印件； 4、单位参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费的证明材料；
5、聘用人员劳动合同原件、复印件和职工花名册； 6、执业药师资格证书原件和复印件；
7、经营场所使用权或租赁合同等资料原件和复印件； 8、零售药店所处地理位置图； 9、单位管理规章制度； 10、其他。
三、申报单位以A4纸张标准，将上述资料复印件按第二条排列顺序附于《申报表》后，并装订成册。
－12－
－13－
说明：1、初审结果和复审结果栏目填写申报资料缺项项目序号；
说明：1、初审结果和复审结果栏目填写申报资料缺项项目序号；
2、查看结果栏目填写实地查看与申报内容不符项目序号和不符情况，栏目不能满足填报需求，可以附材料说明；
3、指导申报意见和受理申报意见栏目需单位负责人签字、盖章。
－14－
－15－
武汉市城镇基本医疗保险“两定”单位信息变更申报表
说明：
1、本表用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。
2、定点医疗机构需提供卫生管理部门核发的《医疗机构执业许可证》正、副本和《医疗机构申请变更登记注册书》原件，并提交复印件。
3、定点零售药店需提供食品药品监督管理部门核发的《药品经营许可证》副本、工商行政管理部门核发的《企业变更通知书》和《营业执照》副本原件，并提交复印件。
－16－
NO：
武汉市城镇基本医疗保险
医疗机构定点申报表
申报单位（章）：
申报时间：
武汉市劳动和社会保障局制
－1－
填 表 说 明
一、本表用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。 二、申报单位需同时附以下材料： 1、医疗机构基本情况简介； 2、执业许可证正副本原件和复印件；
3、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件和复印件； 4、聘用人员劳动合同原件、复印件和职工花名册； 5、符合医疗机构评审标准的证明材料；
6、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 7、批准专科医疗机构的批文原件和复印件； 8、大型医疗仪器设备清单； 9、诊疗服务质量及费用统计； 10、转诊转院统计；
11、医院制剂清单及药品监督管理部门相关批文；
12、卫生技术人员技术职称资格证书和执业资格证书原件、复印件；
13、单位管理规章制度； 14、地址位置图； 15、其他。
三、如《申报表》设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。
四、医疗机构以A4纸张标准，将上述资料复印件按第二条排列顺序附于《申报表》后，并装订成册。
－2－
－3－
－4－
2、原则上一级医疗机构填写3000元以上，二级医疗机构填写1万元以上，三级医院机构填写3万元以上医疗设备。 年门诊、住院诊疗服务量及费用统计
单位：人、元
－5－
－6－
年转院（转诊）统计
－7－
医 院 制 剂 清 单
－8－
2、查看结果栏目填写实地查看与申报内容不符项目序号和情况，栏目不能满足填报需求，可附材料说明；
3、指导申报意见合受理申报意见栏目需单位负责人签字、盖章。
－9－
－10－
NO:
武汉市城镇基本医疗保险
零售药店定点申报表
申报单位（章）: 申 报 时 间:
武汉市劳动和社会保障局制
－11－
填 表 说 明
一、本表用钢笔填写或打印，要求字迹公整清晰，内容真实。 二、申报单位需同时附以下材料： 1、药品经营企业许可证副本原件和复印件； 2、营业执照副本原件和复印件；
3、药品经营质量管理规范认证证书原件和复印件； 4、单位参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费的证明材料；
5、聘用人员劳动合同原件、复印件和职工花名册； 6、执业药师资格证书原件和复印件；
7、经营场所使用权或租赁合同等资料原件和复印件； 8、零售药店所处地理位置图； 9、单位管理规章制度； 10、其他。
三、申报单位以A4纸张标准，将上述资料复印件按第二条排列顺序附于《申报表》后，并装订成册。
－12－
－13－
说明：1、初审结果和复审结果栏目填写申报资料缺项项目序号；
说明：1、初审结果和复审结果栏目填写申报资料缺项项目序号；
2、查看结果栏目填写实地查看与申报内容不符项目序号和不符情况，栏目不能满足填报需求，可以附材料说明；
3、指导申报意见和受理申报意见栏目需单位负责人签字、盖章。
－14－
－15－
武汉市城镇基本医疗保险“两定”单位信息变更申报表
说明：
1、本表用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。
2、定点医疗机构需提供卫生管理部门核发的《医疗机构执业许可证》正、副本和《医疗机构申请变更登记注册书》原件，并提交复印件。
3、定点零售药店需提供食品药品监督管理部门核发的《药品经营许可证》副本、工商行政管理部门核发的《企业变更通知书》和《营业执照》副本原件，并提交复印件。
－16－