三级综合医院医疗质量管理与控制指标

三级综合医院医疗质量管理与控制指标 体系（住院临床指标）（2010年版）

《三级综合医院医疗质量管理与控制指标体系（住院临床指标）（2010年版）》包括5类指标：住院死亡类指标（Mortality Indicators）、非计划重返类指标（Unscheduled Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）和患者安全类指标（Patient Safety Indicators）。每类指标又分为监测指标和参考指标。利用目前《住院病案首页》现有数据，“监测指标”可进行统计，而“参考指标”则不能。

图1：三级综合医院医疗质量管理与控制体系住院临床指标框架

一、住院死亡类指标（Mortality Indicators） 【监测指标】

（一）住院总死亡率（Inpatient Mortality） 表达方式:

住院总死亡率



住院总死亡人数同期出院总人次

100%

（二）不同入院情况患者住院死亡率（Mortality Classified by Patient Severity）

1.危重患者住院死亡率 表达方式：

危重患者住院死亡率



危重患者住院死亡人数同期危重患者出院人次

100%

2.急症患者住院死亡率 表达方式：

急症患者住院死亡率



急症患者住院死亡人数同期急症患者出院人次

100%

3.普通患者住院死亡率 表达方式：

普通患者住院死亡率



普通患者住院死亡人数同期普通患者出院人次

100%

（三）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality） 表达方式：

新生儿患者住院死亡率



住院新生儿患者死亡人同期新生儿患者出院人

数次

100%

（四）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients）

1.手术患者总住院死亡率

表达方式：

手术患者总住院死亡率



手术患者住院死亡人数同期手术患者出院人次

100%

2.手术患者围手术期死亡率 （1）手术患者围手术期总死亡率 表达方式：

手术术患者围手术期总

亡率

手术术患者围手术期死同期手术期手术患者出

人数

100%

（2）择期手术患者围手术期死亡率

表达方式：

择期手术患者围手术期

死亡率

择期手术患者围手术期同期择期手术患者出院

死亡人数人次

100%

3.不同入院情况手术患者住院死亡率 （1）危重手术患者住院死亡率 表达方式：

危重手术患者住院死亡

率

危重手术患者住院死亡同期危重手术患者出院

人数人次

100%

（2）急症手术患者住院死亡率 表达方式：

急症手术患者住院死亡

率

急症手术患者住院死亡同期急症手术患者出院

人数人次

100%

（3）择期手术患者住院死亡率 表达方式：

择期手术患者住院死亡

率

择期手术患者住院死亡同期择期手术患者出院

人数人次

100%

4.手术并发症患者住院死亡率 表达方式：

手术并发症患者住院死

亡率

发生手术并发症的手术同期发生手术并发症的

患者死亡人数手术患者出院人次

100%

5.重点手术住院死亡率

（1）冠状动脉旁路移植术（CABG）患者住院死亡率 表达方式：

冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率



接受冠状动脉旁路移植同期接受冠状动脉旁路

术后死亡的患者人数移植术后出院患者人次

100%

（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者住院死亡率 表达方式：

经皮冠状动脉介入治疗

患者住院死亡率



接受经皮冠状动脉介入同期接受经皮冠状动脉

治疗后死亡的患者人数介入治疗后出院患者人

次100%

（3）脑血肿清除术患者住院死亡率

表达方式：

脑血肿清除术患者住院死亡率



接受脑血肿清除术后死同期接受脑血肿清除术

亡的患者人数后出院患者人次

100%

（4）剖宫产手术产妇住院死亡率 表达方式：

剖宫产手术产妇住院死亡率



接受剖宫产手术后死亡同期接受剖宫产手术后

的产妇人数出院的产妇人数

100%

（5）髋关节置换术患者住院死亡率 表达方式：

髋关节置换术患者住院死亡率



接受髋关节置换术后死同期接受髋关节置换术

亡的患者人数后出院患者人次

100%

（6）心脏瓣膜置换术患者住院死亡率 表达方式：

心脏瓣膜置换术患者住院死亡率



接受心脏瓣膜置换术后同期接受心脏瓣膜置换

死亡的患者人数术后出院患者人次

100%

（五）重点病种住院死亡率（Mortality of Diseases） 1.创伤性颅脑损伤患者住院死亡率 表达方式：

创伤性颅脑损伤患者住院死亡率



创伤性颅脑损伤患者住同期创伤性颅脑损伤患

院死亡人数者出院人次

100%

2.急性心肌梗塞患者住院死亡率 表达方式：

急性心肌梗塞患者住院死亡率



急性心肌梗塞患者住院同期急性心肌梗塞患者

死亡人数出院人次

100%

3.冠心病患者住院死亡率 表达方式：

冠心病患者住院死亡率



冠心病患者住院死亡人同期冠心病患者出院人

数次

100%

4.消化道出血患者住院死亡率 表达方式：

消化道出血患者住院死

亡率

消化道出血患者住院死同期消化道出血患者出

亡人数院人次

100%

5.脑梗塞患者住院死亡率 表达方式：

脑梗塞患者住院死亡率



脑梗塞患者住院死亡人同期脑梗塞患者出院人

数次

100%

6.败血症患者住院死亡率 表达方式：

败血症患者住院死亡率



败血症患者住院死亡人同期败血症患者出院人

数次

100%

（六）恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率（Mortality of Cancer）

1.肾恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率 表达方式：

肾恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率



择期手术后死亡的肾恶同期择期手术后出院的

性肿瘤患者人数肾恶性肿瘤患者人次

100%

2.肝恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率

表达方式：

肝恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率



择期手术后死亡的肝恶同期择期手术后出院的

性肿瘤患者人数肝恶性肿瘤患者人次

100%

3.肺恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率

表达方式：

肺恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率



择期手术后死亡的肺恶同期择期手术后出院的

性肿瘤患者人数肺恶性肿瘤患者人次

100%

4.胃恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率

表达方式：

胃恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率



择期手术后死亡的胃恶同期择期手术后出院的

性肿瘤患者人数胃恶性肿瘤患者人次

100%

5.直肠恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率

表达方式：

直肠恶性肿瘤择期手术

患者住院死亡率



择期手术后死亡的直肠同期择期手术后出院的

恶性肿瘤患者人数直肠恶性肿瘤患者人次

100%

6.结肠恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率

表达方式：

结肠恶性肿瘤择期手术

患者住院死亡率



择期手术后死亡的结肠同期择期手术后出院的

恶性肿瘤患者人数结肠恶性肿瘤患者人次

100%

（七）非计划重返手术室患者住院死亡率（Mortality of

Patients with Unplanned Return to OR）

表达方式：

非计划重返手术室患者住院死亡率



非计划重返手术室后死同期发生非计划重返手

亡的患者人数术室的出院患者人次

100%

【参考指标】

（一）新生儿手术患者住院死亡率（Mortality in Surgical Neonates）

表达方式：

新生儿手术患者住院死

亡率

接受手术后死亡的新生同期接受手术后出院的

儿患者人数新生儿患者人次

100%

（二）新生儿非手术患者住院死亡率（Mortality in Non-surgical Neonates）

表达方式：

新生儿非手术患者住院

死亡率

新生儿非手术患者住院同期新生儿非手术患者

死亡人数出院人次

100%

（三）新生儿患者出生体重分级住院死亡率（Neonatal

Mortality Classified by Birth Weight）

1.出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率

表达方式：

出生体重

750克的

新生儿患者住院死亡率



出生体重

750克的新生儿患者住院死

亡人数

次

同期出生体重

750克的新生儿患者出院人

100%

2.出生体重为751—1000克的新生儿患者住院死亡率

表达方式：

出生体重为7511000克的新生儿患者住院死亡率



出生体重为7511000克的新生儿患者住院死同期出生体重为

亡人数

次

7511000克的新生儿患者出院人

100%

3.出生体重为1001—1800克的新生儿患者住院死亡率

表达方式：

出生体重为10011800克的新生儿患者住院死亡率



出生体重为10011800克的新生儿患者住院死同期出生体重为

亡人数

次

10011800克的新生儿患者出院人

100%

4.出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率

表达方式：

出生体重

1801克的

新生儿患者住院死亡率



出生体重

1801克的新生儿患者住院死

亡人数

次

同期出生体重

1801克的新生儿患者出院人

100%

（四）新生儿医院感染患者住院死亡率（Mortality of Neonates with Hospital Infection）

表达方式：

新生儿医院感染患者住

院死亡率

发生医院感染的新生儿发生医院感染的新生儿

患者死亡人数患者出院人次

100%

（五）ASA分级围手术期死亡率（Perioperative Mortality Classified by ASA）

表达方式：

ASA分级围手术期死亡率



指定ASA分级住院手术患者围手

同期进行指定

术期死亡人数

ASA分级的手术例数

100%

（六）重点手术ASA分级住院死亡率（Mortality of

Operation Classified by ASA）

1.ASA分级冠状动脉旁路移植术（CABG）患者住院死亡率

表达方式：

指定ASA分级冠状动脉旁路

ASA分级冠状动脉旁路移植

患者住院死亡率

术

移植术后死亡患者人数同期进行指定

ASA分级

数

100%

冠状动脉旁路移植术例

2.ASA分级经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者住院死亡率

表达方式：

指定ASA分级经皮冠状动脉

ASA分级经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡

率

介入治疗后死亡患者人同期进行指定

数

ASA分级

例数

100%

经皮冠状动脉介入治疗

3.ASA分级脑血肿清除术患者住院死亡率 表达方式：

ASA分级脑血肿清除术

患者住院死亡率



指定ASA分级脑血肿清除术后死同期进行指定

亡患者人数

ASA分级脑血肿清除术例数

100%

4.ASA分级剖宫产手术产妇住院死亡率 表达方式：

ASA分级剖宫产手术产妇住院死亡率



指定ASA分级剖宫产手术后死亡同期进行指定

产妇人数

ASA分级剖宫产手术例数

100%

5.ASA分级髋关节置换术患者住院死亡率 表达方式：

ASA分级髋关节置换术

患者住院死亡率



指定ASA分级髋关节置换术后死同期进行指定

亡患者人数

ASA分级髋关节置换术例数

100%

6.ASA分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率

表达方式：

ASA分级心脏瓣膜置换术

患者住院死亡率



指定ASA分级心脏瓣膜置换术后同期进行指定

死亡患者人数

数

ASA分级心脏瓣膜置换术例

100%

二、非计划重返类指标（Unscheduled Return Indicators）

【监测指标】

（一）住院患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率（Unscheduled Readmission within 31 days for the Same or a Related Condition）

1.住院患者出院当天总再住院率 表达方式：

住院患者出院当天总再

住院率

出院当天再住院患者人

同期出院患者总人次（

次

除死亡患者外）

100%

2.住院患者出院2—15天因相同或相关疾病非计划再住院率

表达方式：

出院215天因相同或

住院患者出院

2-15天因相同

院率



相关疾病非计划再住院同期出院患者总人次（

人次除死亡患者外）

100%

或相关疾病非计划再住

3.住院患者出院16—31天因相同或相关疾病非计划再

住院率

表达方式：

出院1631天因相同或

住院患者出院

16-31天因相同或

率



相关疾病非计划再住院同期出院患者总人次（

人次除死亡患者外）

100%

相关疾病非计划再住院

4.重点病种患者出院31天因相同或相关疾病非计划再

住院率

（1）不稳定型心绞痛患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率

表达方式：

不稳定型心绞痛患者出

不稳定型心绞痛患者出因相同或相关疾病非计

院31天划再住院率



相同或相关疾病非计划同期不稳定型心绞痛患

院31天因再住院人次者出院人次

100%

（除死亡患者外）

（2）冠心病患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率

表达方式：

冠心病患者出院

冠心病患者出院

31天内因相同

院率



31天内因相同

院人次次

100%

或相关疾病非计划再住同期冠心病患者出院人

（除死亡患者外）

或相关疾病非计划再住

（3）急性心肌梗塞患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率

表达方式：

急性心肌梗塞患者出院

急性心肌梗塞患者出院因相同或相关疾病非计

31天划再住院率



相同或相关疾病非计划同期急性心肌梗塞患者

（除死亡患者外）

31天因再住院人次出院人次

100%

（4）消化道出血患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率

表达方式：

消化道出血患者出院

消化道出血患者出院相同或相关疾病非计划

31天因再住院率



相同或相关疾病非计划同期消化道出血患者出

（除死亡患者外）

31天因再住院人次院人次

100%

（5）脑梗塞患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率

表达方式：

脑梗塞患者出院

脑梗塞患者出院

31天因相同

院率



31天因相同

院人次次

100%

或相关疾病非计划再住同期脑梗塞患者出院人

（除死亡患者外）

或相关疾病非计划再住

（6）肺炎患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率

表达方式：

肺炎患者出院

肺炎患者出院

31天因相同

院率



31天因相同

院人次

100%

或相关疾病非计划再住

同期肺炎患者出院人次（除死亡患者外）

或相关疾病非计划再住

5.重点手术患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率

（1）冠状动脉旁路移植术（CABG）患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率

表达方式：

冠状动脉旁路移植术患

冠状动脉旁路移植术患因相同或相关疾病非计

者出院31天划再住院率



因相同或相关疾病非计同期接受冠状动脉旁路

者出院31天划再住院人次移植术后出院

外）

100%

患者人次（除死亡患者

（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者出院31天因

相同或相关疾病非计划再住院率

表达方式：

经皮冠状动脉介入治疗

经皮冠状动脉介入治疗因相同或相关疾病非计

患者出院31天划再住院率



因相同或相关疾病非计同期接受经皮冠状动脉出院患者人次（除死亡

患者出院31天划再住院人次介入治疗后患者外）

100%

（3）子宫切除术患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率

表达方式：

子宫切除术患者出院

子宫切除术患者出院相同或相关疾病非计划

31天因再住院率



或相关疾病非计划再住同期接受子宫切除术后

31天因相同

院人次出院患者人次

100%

（除死亡患者外）

（4）剖宫产手术产妇出院31天相同或相关疾病非计划再住院率

表达方式：

剖宫产手术产妇出院

剖宫产手术产妇出院

31天因相同

院率



或相关疾病非计划再住同期接受剖宫产手术后

31天因相同

院人次出院产妇人数

100%

或相关疾病非计划再住

（除死亡患者外）

（5）心脏瓣膜置换术患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率

表达方式：

心脏瓣膜置换术患者出

心脏瓣膜置换术患者出相同或相关疾病非计划

院31天因再住院率



或相关疾病非计划再住同期接受心脏瓣膜置换患者人次（除死亡患者

院31天因相同

院人次术后出院外）

100%

（二）非计划重返手术室发生率（Unplanned Return to

Operating Room）

1.手术患者非计划重返手术室总发生率 表达方式：

手术患者非计划重返手

术室总发生率



非计划重返手术室手术同期出院患者手术例数

例数

100%

2.择期手术患者非计划重返手术室发生率 表达方式：

择期手术患者非计划重返手术室发生率



择期手术患者非计划重

返手术室例数

例数

同期择期手术患者手术

100%

3.重点手术患者非计划重返手术室发生率

（1）冠状动脉旁路移植术（CABG）患者非计划重返手术室发生率

表达方式：

接受冠状动脉旁路移植

冠状动脉旁路移植术患非计划重返手术室发生

者率

非计划重返手术室例数同期进行冠状动脉旁路

移植术例数

术后

100%

（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者非计划重返手术室发生率

表达方式：

接受经皮冠状动脉介入

经皮冠状动脉介入治疗非计划重返手术室发生

患者率



非计划重返手术室例数

同期进行经皮冠状动脉

介入治疗例数

治疗后

100%

（3）脑血肿清除术患者非计划重返手术室发生率 表达方式：

脑血肿清除术患者非计

重返手术室发生率

划



接受脑血肿清除术后非计划重返手术室例数

例数

同期进行脑血肿清除术

100%

（4）剖宫产手术产妇非计划重返手术室发生率

表达方式：

剖宫产手术产妇非计划重返手术室发生率



接受剖宫产手术后非计

划重返手术室例数

数

同期进行剖宫产手术例

100%

（5）髋关节置换术患者非计划重返手术室发生率 表达方式：

髋关节置换术患者非计

重返手术室发生率

划

接受髋关节置换术后非

计划重返手术室例数

例数

同期进行髋关节置换术

100%

（6）心脏瓣膜置换术患者非计划重返手术室发生率

表达方式：

心脏瓣膜置换术患者非计划重返手术室发生

率

接受心脏瓣膜置换术后

非计划重返手术室例数

术例数

同期进行心脏瓣膜置换

100%

【参考指标】

（一）重症监护室患者转出重症监护室后72小时内非计划重返重症监护室总发生率（Unplanned Return to ICU within 72 hours）

表达方式：

ICU患者转出ICU后72小时内非计划重返

ICU总发生率



转出ICU后72小时内非计划重返同期转出ICU患者人次（除

ICU患者人次ICU中死亡情况）

100%

（二）经皮冠状动脉腔内成形术（PCI）后同一天进行

冠状动脉旁路移植术（CABG）手术率（Same-day CABG surgery rate after PTCA）

表达方式：

PCI后同一天进行

CABG手术率

进行PCI后同一天进行

CABG手术的例数

同期进行PCI总例数

100%

三、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）

【监测指标】

（一）医院感染总发生率（Total Incidence of Hospital Infection）

表达方式：

医院感染总发生率



出院患者医院感染发生

同期出院患者人次

例数

100%

（二）择期手术患者医院感染发生率（Hospital Infection of Selected Surgical Patients）

1.择期手术患者医院感染发生率 表达方式：

择期手术患者医院感染

发生率

择期手术患者医院感染同期择期手术患者出院

发生例数人次

100%

2.择期手术患者肺部感染发生率 表达方式：

择期手术患者肺部感染

发生率

择期手术患者肺部感染同期择期手术患者出院

发生例数人次

100%

（三）与手术∕操作相关医院感染发生率（Procedure – Associated Infection Incidence）

表达方式：

与手术/操作相关医院感染发生

率

手术/操作相关医院感染例数同期手术/操作患者出院人次

100%

（四）手术患者肺部感染发生率（Pulmonary Infection in Surgical Patients）

手术患者肺部感染发生

率

手术患者肺部感染发生同期手术患者出院人次

例数

100%

（五）新生儿患者医院感染发生率（Hospital Infection

Incidence of Neonates）

表达方式：

新生儿患者医院感染发

生率

新生儿患者医院感染发同期新生儿患者出院人

生例数次

100%

【参考指标】

（一）手术部位感染总发生率（Surgical Site Infection） 表达方式：

手术部位感染总发生率



手术患者手术部位感染

发生例数

同期出院患者手术例数

100%

（二）NNIS 0-3级手术部位感染率（Surgical Site

Infection Classified by NNIS Risk Index）

表达方式：

NNIS03级手术部位感染率



指定手术风险分级手术同期进行指定手术风险

部位感染发生例数分级手术例数

100%

（三）重症监护室中与中心静脉置管相关血液感染发生率（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU）

表达方式：

ICU中与中心静脉置管相关血液感染发生率



ICU中与中心静脉置管相关

血液感染例数

人日数

同期ICU中使用中心静脉导管病

1000

‰

（四）重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率（Ventilator-associated Pneumonia in ICU）

ICU中与呼吸机相关肺部感染发生率



ICU中与呼吸机相关肺部感

染例数

同期ICU中使用呼吸机病人日数

1000

‰

（五）重症监护室中与留置导尿管相关泌尿系统感染发生率（Symptomatic Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU）

表达方式：

ICU中与留置导尿管相关泌尿系统感染发生率



ICU中与留置导尿管相关泌

尿系统感染例数

日数

同期ICU中使用留置导尿管病人

1000

‰

（六）与血液透析相关血液感染发生率（Hemodialysis-associated Bloodstream Infections）

表达方式：

与血液透析相关血液感

染发生率

与血液透析相关血液感

同期进行血液透析例数

染例数

1000

‰

（七）外科手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例（Antibiotic Prophylaxis for Surgery within 30 Minutes to 2 Hours Prior to Incision）

1.外科手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例 表达方式：

手术前0.52.0小时预防性使用

外科手术前

0.52.0小时预防性



抗菌药物的外科手术例同期进行外科手术总例

数数

100%

使用抗菌药物比例

2.重点外科手术手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例

（1）冠状动脉旁路移植术（CABG）前0.5-2.0小时预

防性使用抗菌药物比例

表达方式：

冠状动脉旁路移植术前

冠状动脉旁路移植术前

0.52.0小时

例



0.52.0小时

数移植术例数

100%

预防性使用抗菌药物例同期进行冠状动脉旁路

预防性使用抗菌药物比

（2）髋关节手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例

表达方式：

髋关节置换术前

髋关节置换术前

0.52.0小时

例



0.52.0小时

数例数

100%

预防性使用抗菌药物例同期进行髋关节置换术

预防性使用抗菌药物比

（3）膝关节手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例 表达方式：

膝关节置换术前

膝关节置换术前

0.52.0小时

例



0.52.0小时

数例数

100%

预防性使用抗菌药物例同期进行膝关节置换术

预防性使用抗菌药物比

（4）阑尾切除术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例 表达方式：

阑尾切除术前

阑尾切除术前

0.52.0小时

例



0.52.0小时

数数

100%

预防性使用抗菌药物例同期进行阑尾切除术例

预防性使用抗菌药物比

（5）子宫切除术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例 表达方式：

子宫切除术前

子宫切除术前

0.52.0小时

例



0.52.0小时

数数

100%

预防性使用抗菌药物例同期进行子宫切除术例

预防性使用抗菌药物比

（6）心脏瓣膜置换术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例

表达方式：

心脏瓣膜置换术前

心脏瓣膜置换术前

0.52.0小时

例



0.52.0小时

数术例数

100%

预防性使用抗菌药物例同期进行心脏瓣膜置换

预防性使用抗菌药物比

四、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）

【监测指标】

（一）择期手术患者并发症发生率（Postoperative Complications）

表达方式：

择期手术患者并发症发

生率

择期手术患者并发症发同期择期手术患者出院

生例数人次

100%

（二）择期手术患者手术后肺栓塞发生率（Postoperative Pulmonary Embolism）

表达方式：

择期手术患者手术后

肺栓塞发生率



择期手术患者手术后肺

栓塞发生例数

人次

同期择期手术患者出院

100%

（三）择期手术患者手术后深静脉血栓发生率（Postoperative Deep Vein Thrombosis）

表达方式：

择期手术患者手术后深静脉血栓发生率



择期手术患者手术后深

静脉血栓发生例数

人次

同期择期手术患者出院

100%

（四）择期手术患者手术后败血症发生率（Postoperative Sepsis）

表达方式：

择期手术患者手术后

败血症发生率



择期手术患者手术后败血症发生例数

人次

同期择期手术患者出院

100%

（五）择期手术患者手术后出血或血肿发生率（Postoperative Hemorrhage or Hematoma）

表达方式：

择期手术患者手术后出血或血肿发生率



择期手术患者手术后出

血或血肿发生例数

人次

同期择期手术患者出院

100%

（六）择期手术患者手术伤口裂开发生率（Postoperative Wound Dehiscence）

表达方式：

择期手术患者手术伤口裂开发生率



择期手术患者手术伤口

裂开发生例数

人次

同期择期手术患者出院

100%

（七）择期手术患者手术后猝死发生率（Postoperative Sudden Death）

表达方式：

择期手术患者手术后

猝死发生率



择期手术患者手术后猝

同期择期手术患者出院

死发生例数

人次

100%

（八）择期手术死亡患者并发症发生率（Complications in Death Surgical Patients）

表达方式：

择期手术死亡患者并发

症发生率

择期手术死亡患者并发

同期择期手术死亡患者

症发生例数

人数

100%

【参考指标】

（一）择期手术患者手术后呼吸衰竭发生率（Postoperative Respiratory Failure）

表达方式：

择期手术患者手术后呼吸衰竭发生率



择期手术患者手术后呼

吸衰竭发生例数

人次

同期择期手术患者出院

100%

（二）择期手术患者手术后髋关节骨折发生率（Postoperative Hip Fracture）

表达方式：

择期手术患者手术后髋关节骨折发生率



择期手术患者手术后髋

关节骨折发生例数

人次

同期择期手术患者出院

100%

（三）择期手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率（Postoperative Physiologic and Metabolic Derangement）

表达方式：

择期手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率



择期手术患者手术后生

理/代谢紊乱发生例数

人次

同期择期手术患者出院

100%

（四）择期手术患者麻醉并发症发生率（Complication of Anesthesia）

表达方式：

择期手术患者麻醉并发

症发生率

择期手术患者麻醉并发

同期择期手术患者出院

症发生例数

人次

100%

五、患者安全类指标（Patient Safety Indicators） 【监测指标】

（一）住院患者压疮发生率（Pressure Ulcer） 表达方式：

住院患者压疮发生率



发生压疮的患者人次同期出院患者人次

100%

（二）产伤-新生儿患者损伤发生率（Birth Trauma –

Injury to Neonates）

表达方式：

产伤-新生儿患者损伤发生率



发生产伤的新生儿患者

同期活产儿人数

人数

100%

（三）产伤-阴道分娩产妇发生率（Obstetric Trauma – Vaginal Delivery）

表达方式：

产伤-阴道分娩产妇发生率



发生产伤的阴道分娩出

同期阴道分娩出院产妇

院产妇人数

人数

100%

（四）产伤-剖宫产产妇发生率（Obstetric Trauma – Caesarean Section）

表达方式：

产伤-剖宫产产妇发生率



发生产伤的剖宫产出院

同期剖宫产出院产妇人

产妇人数

数

100%

【参考指标】

（一）因用药错误导致患者死亡发生率（Death due to Medication Errors）

表达方式：

因用药错误导致患者死

亡发生率

因用药错误导致死亡的同期发生用药错误的患

患者人数者人数

100%

（二）输血∕输液反应发生率（Transfusion/Infusion Reaction）

1.输血反应发生率 表达方式：

输血反应发生率

发生输血反应的出院患同期接受了输血的出院

者例数患者例数

100%

2.输液反应发生率 表达方式：

输液反应发生率



发生输液反应的出院患同期接受了输液的出院

者例数患者例数

100%

（三）手术过程中异物遗留发生率（Foreign Body Left during Procedure）

表达方式：

手术过程中异物遗留发

生率

发生手术过程中异物遗

留的患者人次

同期手术患者出院人次

100%

（四）医源性气胸发生率（Iatrogenic Pneumothorax） 表达方式：

医源性气胸发生率



发生医源性气胸的患者

同期出院患者人次

人次

100%

（五）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率（Accidental Puncture or Laceration）

表达方式：

医源性意外穿刺伤或

撕裂伤发生率



发生医源性意外穿刺伤

或撕裂伤的患者人次

同期出院患者人次

100%

（六）医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（Falls and the Severity Scores）

1.因健康状况造成的跌倒/坠床发生率及伤害严重程度 （1）因健康状况造成的跌倒/坠床发生率 表达方式：

因健康状况造成的跌倒/坠床发生率

因健康状况造成的跌倒

同期出院患者人次

/坠床例数

100%

（2）指定伤害严重程度发生率（因健康状况造成的跌倒/坠床）

表达方式：

指定伤害严重程度发生（因健康状况造成的跌

率倒/坠床）



发生指定伤害严重程度同期因健康状况造成的

的跌倒/坠床例数跌倒/坠床例数

100%

2.因治疗、药物、麻醉反应造成的跌倒/坠床发生率及伤

害严重程度

（1）因治疗、药物、麻醉反应造成的跌倒/坠床发生率 表达方式： 因治疗、药物、麻醉反

造成的跌倒

应

/坠床发生率



因治疗、药物、麻醉反

应造成的跌倒

/坠床例数

同期出院患者人次

100%

（2）指定伤害严重程度发生率（因治疗、药物、麻醉反应造成的跌倒/坠床）

表达方式：

发生指定伤害严重程度

指定伤害严重程度发生药物、麻醉反应造成的

率（因治疗、跌倒/坠床）



的跌倒/坠床例数同期因治疗、药物、麻反应造成的跌倒

醉

/坠床例数

100%

3.因环境因素造成的跌倒/坠床发生率及伤害严重程度 （1）因环境因素造成的跌倒/坠床发生率 表达方式：

因环境因素造成的跌倒

/坠床发生率



因环境因素造成的跌倒

同期出院患者人次

/坠床例数

100%

（2）指定伤害严重程度发生率（因环境因素造成的跌

倒/坠床）

表达方式：

指定伤害严重程度发生（因环境因素造成的跌

率倒/坠床）



发生指定伤害严重程度同期因环境因素造成的

的跌倒/坠床例数跌倒/坠床例数

100%

4.因其他原因造成的跌倒/坠床发生率及伤害严重程度

（1）因其他原因造成的跌倒/坠床发生率 表达方式：

因其他原因造成的跌倒

/坠床发生率



因其他原因造成的跌倒

同期出院患者人次

/坠床例数

100%

（2）指定伤害严重程度发生率（因其他原因造成的跌

倒/坠床）

表达方式：

指定伤害严重程度发生（因其他原因造成的跌

率倒/坠床）



发生指定伤害严重程度同期因其他原因造成的

的跌倒/坠床例数跌倒/坠床例数

100%

（七）剖宫产率（Cesarean Section Rate）

1.初次剖宫产率 表达方式：

初次剖宫产率



初次分娩产妇中进行剖

宫产手术例数

同期初次分娩人数

100%

2.多次剖宫产率 表达方式：

多次剖宫产率



多次进行剖宫产手术的

同期总生产人数

产妇例数

100%

3.总剖宫产率 表达方式：

总剖宫产率

进行剖宫产手术的产妇

同期总生产人数

例数

100%

（八）住院患者自动出院率（Discharge without Medical Advice）

表达方式：

住院患者自动出院率



自动出院的患者例数同期出院患者人次

100%

（九）医疗事故发生率（Incidence of Medical Accidents） 表达方式：

医疗事故发生率



发生医疗事故的例数同期出院患者人次

100%

（十）医疗纠纷发生率（Incidence of Medical Disputes） 表达方式：

医疗纠纷发生率



发生医疗纠纷的例数同期出院患者人次

100%

（十一）药物不良反应发生率（Adverse Drug Reaction） 表达方式：

药物不良反应发生率



发生药物不良反应的例

同期出院患者人次

数100%

附件

相关名词解释

一、重点病种：国际权威机构认为重要的，能够体现医院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数病种（例如出院人次排在前5-10位的病种）。

二、重点手术：国际权威机构认为重要的，能够体现医院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数手术（例如出院人次排在前5-10位的手术）。

三、并发症：患者因某疾病住院后发生的疾病或情况。 四、手术并发症：患者手术后发生的疾病或情况，如肺炎、深静脉血栓/肺栓塞、败血症、休克/心脏骤停、吻合口漏、消化道出血/急性溃疡、手术后出血或血肿、手术后伤口裂开。

三级综合医院医疗质量管理与控制指标 体系（住院临床指标）（2010年版）

《三级综合医院医疗质量管理与控制指标体系（住院临床指标）（2010年版）》包括5类指标：住院死亡类指标（Mortality Indicators）、非计划重返类指标（Unscheduled Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）和患者安全类指标（Patient Safety Indicators）。每类指标又分为监测指标和参考指标。利用目前《住院病案首页》现有数据，“监测指标”可进行统计，而“参考指标”则不能。

图1：三级综合医院医疗质量管理与控制体系住院临床指标框架

一、住院死亡类指标（Mortality Indicators） 【监测指标】

（一）住院总死亡率（Inpatient Mortality） 表达方式:

住院总死亡率



住院总死亡人数同期出院总人次

100%

（二）不同入院情况患者住院死亡率（Mortality Classified by Patient Severity）

1.危重患者住院死亡率 表达方式：

危重患者住院死亡率



危重患者住院死亡人数同期危重患者出院人次

100%

2.急症患者住院死亡率 表达方式：

急症患者住院死亡率



急症患者住院死亡人数同期急症患者出院人次

100%

3.普通患者住院死亡率 表达方式：

普通患者住院死亡率



普通患者住院死亡人数同期普通患者出院人次

100%

（三）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality） 表达方式：

新生儿患者住院死亡率



住院新生儿患者死亡人同期新生儿患者出院人

数次

100%

（四）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients）

1.手术患者总住院死亡率

表达方式：

手术患者总住院死亡率



手术患者住院死亡人数同期手术患者出院人次

100%

2.手术患者围手术期死亡率 （1）手术患者围手术期总死亡率 表达方式：

手术术患者围手术期总

亡率

手术术患者围手术期死同期手术期手术患者出

人数

100%

（2）择期手术患者围手术期死亡率

表达方式：

择期手术患者围手术期

死亡率

择期手术患者围手术期同期择期手术患者出院

死亡人数人次

100%

3.不同入院情况手术患者住院死亡率 （1）危重手术患者住院死亡率 表达方式：

危重手术患者住院死亡

率

危重手术患者住院死亡同期危重手术患者出院

人数人次

100%

（2）急症手术患者住院死亡率 表达方式：

急症手术患者住院死亡

率

急症手术患者住院死亡同期急症手术患者出院

人数人次

100%

（3）择期手术患者住院死亡率 表达方式：

择期手术患者住院死亡

率

择期手术患者住院死亡同期择期手术患者出院

人数人次

100%

4.手术并发症患者住院死亡率 表达方式：

手术并发症患者住院死

亡率

发生手术并发症的手术同期发生手术并发症的

患者死亡人数手术患者出院人次

100%

5.重点手术住院死亡率

（1）冠状动脉旁路移植术（CABG）患者住院死亡率 表达方式：

冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率



接受冠状动脉旁路移植同期接受冠状动脉旁路

术后死亡的患者人数移植术后出院患者人次

100%

（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者住院死亡率 表达方式：

经皮冠状动脉介入治疗

患者住院死亡率



接受经皮冠状动脉介入同期接受经皮冠状动脉

治疗后死亡的患者人数介入治疗后出院患者人

次100%

（3）脑血肿清除术患者住院死亡率

表达方式：

脑血肿清除术患者住院死亡率



接受脑血肿清除术后死同期接受脑血肿清除术

亡的患者人数后出院患者人次

100%

（4）剖宫产手术产妇住院死亡率 表达方式：

剖宫产手术产妇住院死亡率



接受剖宫产手术后死亡同期接受剖宫产手术后

的产妇人数出院的产妇人数

100%

（5）髋关节置换术患者住院死亡率 表达方式：

髋关节置换术患者住院死亡率



接受髋关节置换术后死同期接受髋关节置换术

亡的患者人数后出院患者人次

100%

（6）心脏瓣膜置换术患者住院死亡率 表达方式：

心脏瓣膜置换术患者住院死亡率



接受心脏瓣膜置换术后同期接受心脏瓣膜置换

死亡的患者人数术后出院患者人次

100%

（五）重点病种住院死亡率（Mortality of Diseases） 1.创伤性颅脑损伤患者住院死亡率 表达方式：

创伤性颅脑损伤患者住院死亡率



创伤性颅脑损伤患者住同期创伤性颅脑损伤患

院死亡人数者出院人次

100%

2.急性心肌梗塞患者住院死亡率 表达方式：

急性心肌梗塞患者住院死亡率



急性心肌梗塞患者住院同期急性心肌梗塞患者

死亡人数出院人次

100%

3.冠心病患者住院死亡率 表达方式：

冠心病患者住院死亡率



冠心病患者住院死亡人同期冠心病患者出院人

数次

100%

4.消化道出血患者住院死亡率 表达方式：

消化道出血患者住院死

亡率

消化道出血患者住院死同期消化道出血患者出

亡人数院人次

100%

5.脑梗塞患者住院死亡率 表达方式：

脑梗塞患者住院死亡率



脑梗塞患者住院死亡人同期脑梗塞患者出院人

数次

100%

6.败血症患者住院死亡率 表达方式：

败血症患者住院死亡率



败血症患者住院死亡人同期败血症患者出院人

数次

100%

（六）恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率（Mortality of Cancer）

1.肾恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率 表达方式：

肾恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率



择期手术后死亡的肾恶同期择期手术后出院的

性肿瘤患者人数肾恶性肿瘤患者人次

100%

2.肝恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率

表达方式：

肝恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率



择期手术后死亡的肝恶同期择期手术后出院的

性肿瘤患者人数肝恶性肿瘤患者人次

100%

3.肺恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率

表达方式：

肺恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率



择期手术后死亡的肺恶同期择期手术后出院的

性肿瘤患者人数肺恶性肿瘤患者人次

100%

4.胃恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率

表达方式：

胃恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率



择期手术后死亡的胃恶同期择期手术后出院的

性肿瘤患者人数胃恶性肿瘤患者人次

100%

5.直肠恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率

表达方式：

直肠恶性肿瘤择期手术

患者住院死亡率



择期手术后死亡的直肠同期择期手术后出院的

恶性肿瘤患者人数直肠恶性肿瘤患者人次

100%

6.结肠恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率

表达方式：

结肠恶性肿瘤择期手术

患者住院死亡率



择期手术后死亡的结肠同期择期手术后出院的

恶性肿瘤患者人数结肠恶性肿瘤患者人次

100%

（七）非计划重返手术室患者住院死亡率（Mortality of

Patients with Unplanned Return to OR）

表达方式：

非计划重返手术室患者住院死亡率



非计划重返手术室后死同期发生非计划重返手

亡的患者人数术室的出院患者人次

100%

【参考指标】

（一）新生儿手术患者住院死亡率（Mortality in Surgical Neonates）

表达方式：

新生儿手术患者住院死

亡率

接受手术后死亡的新生同期接受手术后出院的

儿患者人数新生儿患者人次

100%

（二）新生儿非手术患者住院死亡率（Mortality in Non-surgical Neonates）

表达方式：

新生儿非手术患者住院

死亡率

新生儿非手术患者住院同期新生儿非手术患者

死亡人数出院人次

100%

（三）新生儿患者出生体重分级住院死亡率（Neonatal

Mortality Classified by Birth Weight）

1.出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率

表达方式：

出生体重

750克的

新生儿患者住院死亡率



出生体重

750克的新生儿患者住院死

亡人数

次

同期出生体重

750克的新生儿患者出院人

100%

2.出生体重为751—1000克的新生儿患者住院死亡率

表达方式：

出生体重为7511000克的新生儿患者住院死亡率



出生体重为7511000克的新生儿患者住院死同期出生体重为

亡人数

次

7511000克的新生儿患者出院人

100%

3.出生体重为1001—1800克的新生儿患者住院死亡率

表达方式：

出生体重为10011800克的新生儿患者住院死亡率



出生体重为10011800克的新生儿患者住院死同期出生体重为

亡人数

次

10011800克的新生儿患者出院人

100%

4.出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率

表达方式：

出生体重

1801克的

新生儿患者住院死亡率



出生体重

1801克的新生儿患者住院死

亡人数

次

同期出生体重

1801克的新生儿患者出院人

100%

（四）新生儿医院感染患者住院死亡率（Mortality of Neonates with Hospital Infection）

表达方式：

新生儿医院感染患者住

院死亡率

发生医院感染的新生儿发生医院感染的新生儿

患者死亡人数患者出院人次

100%

（五）ASA分级围手术期死亡率（Perioperative Mortality Classified by ASA）

表达方式：

ASA分级围手术期死亡率



指定ASA分级住院手术患者围手

同期进行指定

术期死亡人数

ASA分级的手术例数

100%

（六）重点手术ASA分级住院死亡率（Mortality of

Operation Classified by ASA）

1.ASA分级冠状动脉旁路移植术（CABG）患者住院死亡率

表达方式：

指定ASA分级冠状动脉旁路

ASA分级冠状动脉旁路移植

患者住院死亡率

术

移植术后死亡患者人数同期进行指定

ASA分级

数

100%

冠状动脉旁路移植术例

2.ASA分级经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者住院死亡率

表达方式：

指定ASA分级经皮冠状动脉

ASA分级经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡

率

介入治疗后死亡患者人同期进行指定

数

ASA分级

例数

100%

经皮冠状动脉介入治疗

3.ASA分级脑血肿清除术患者住院死亡率 表达方式：

ASA分级脑血肿清除术

患者住院死亡率



指定ASA分级脑血肿清除术后死同期进行指定

亡患者人数

ASA分级脑血肿清除术例数

100%

4.ASA分级剖宫产手术产妇住院死亡率 表达方式：

ASA分级剖宫产手术产妇住院死亡率



指定ASA分级剖宫产手术后死亡同期进行指定

产妇人数

ASA分级剖宫产手术例数

100%

5.ASA分级髋关节置换术患者住院死亡率 表达方式：

ASA分级髋关节置换术

患者住院死亡率



指定ASA分级髋关节置换术后死同期进行指定

亡患者人数

ASA分级髋关节置换术例数

100%

6.ASA分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率

表达方式：

ASA分级心脏瓣膜置换术

患者住院死亡率



指定ASA分级心脏瓣膜置换术后同期进行指定

死亡患者人数

数

ASA分级心脏瓣膜置换术例

100%

二、非计划重返类指标（Unscheduled Return Indicators）

【监测指标】

（一）住院患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率（Unscheduled Readmission within 31 days for the Same or a Related Condition）

1.住院患者出院当天总再住院率 表达方式：

住院患者出院当天总再

住院率

出院当天再住院患者人

同期出院患者总人次（

次

除死亡患者外）

100%

2.住院患者出院2—15天因相同或相关疾病非计划再住院率

表达方式：

出院215天因相同或

住院患者出院

2-15天因相同

院率



相关疾病非计划再住院同期出院患者总人次（

人次除死亡患者外）

100%

或相关疾病非计划再住

3.住院患者出院16—31天因相同或相关疾病非计划再

住院率

表达方式：

出院1631天因相同或

住院患者出院

16-31天因相同或

率



相关疾病非计划再住院同期出院患者总人次（

人次除死亡患者外）

100%

相关疾病非计划再住院

4.重点病种患者出院31天因相同或相关疾病非计划再

住院率

（1）不稳定型心绞痛患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率

表达方式：

不稳定型心绞痛患者出

不稳定型心绞痛患者出因相同或相关疾病非计

院31天划再住院率



相同或相关疾病非计划同期不稳定型心绞痛患

院31天因再住院人次者出院人次

100%

（除死亡患者外）

（2）冠心病患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率

表达方式：

冠心病患者出院

冠心病患者出院

31天内因相同

院率



31天内因相同

院人次次

100%

或相关疾病非计划再住同期冠心病患者出院人

（除死亡患者外）

或相关疾病非计划再住

（3）急性心肌梗塞患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率

表达方式：

急性心肌梗塞患者出院

急性心肌梗塞患者出院因相同或相关疾病非计

31天划再住院率



相同或相关疾病非计划同期急性心肌梗塞患者

（除死亡患者外）

31天因再住院人次出院人次

100%

（4）消化道出血患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率

表达方式：

消化道出血患者出院

消化道出血患者出院相同或相关疾病非计划

31天因再住院率



相同或相关疾病非计划同期消化道出血患者出

（除死亡患者外）

31天因再住院人次院人次

100%

（5）脑梗塞患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率

表达方式：

脑梗塞患者出院

脑梗塞患者出院

31天因相同

院率



31天因相同

院人次次

100%

或相关疾病非计划再住同期脑梗塞患者出院人

（除死亡患者外）

或相关疾病非计划再住

（6）肺炎患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率

表达方式：

肺炎患者出院

肺炎患者出院

31天因相同

院率



31天因相同

院人次

100%

或相关疾病非计划再住

同期肺炎患者出院人次（除死亡患者外）

或相关疾病非计划再住

5.重点手术患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率

（1）冠状动脉旁路移植术（CABG）患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率

表达方式：

冠状动脉旁路移植术患

冠状动脉旁路移植术患因相同或相关疾病非计

者出院31天划再住院率



因相同或相关疾病非计同期接受冠状动脉旁路

者出院31天划再住院人次移植术后出院

外）

100%

患者人次（除死亡患者

（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者出院31天因

相同或相关疾病非计划再住院率

表达方式：

经皮冠状动脉介入治疗

经皮冠状动脉介入治疗因相同或相关疾病非计

患者出院31天划再住院率



因相同或相关疾病非计同期接受经皮冠状动脉出院患者人次（除死亡

患者出院31天划再住院人次介入治疗后患者外）

100%

（3）子宫切除术患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率

表达方式：

子宫切除术患者出院

子宫切除术患者出院相同或相关疾病非计划

31天因再住院率



或相关疾病非计划再住同期接受子宫切除术后

31天因相同

院人次出院患者人次

100%

（除死亡患者外）

（4）剖宫产手术产妇出院31天相同或相关疾病非计划再住院率

表达方式：

剖宫产手术产妇出院

剖宫产手术产妇出院

31天因相同

院率



或相关疾病非计划再住同期接受剖宫产手术后

31天因相同

院人次出院产妇人数

100%

或相关疾病非计划再住

（除死亡患者外）

（5）心脏瓣膜置换术患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率

表达方式：

心脏瓣膜置换术患者出

心脏瓣膜置换术患者出相同或相关疾病非计划

院31天因再住院率



或相关疾病非计划再住同期接受心脏瓣膜置换患者人次（除死亡患者

院31天因相同

院人次术后出院外）

100%

（二）非计划重返手术室发生率（Unplanned Return to

Operating Room）

1.手术患者非计划重返手术室总发生率 表达方式：

手术患者非计划重返手

术室总发生率



非计划重返手术室手术同期出院患者手术例数

例数

100%

2.择期手术患者非计划重返手术室发生率 表达方式：

择期手术患者非计划重返手术室发生率



择期手术患者非计划重

返手术室例数

例数

同期择期手术患者手术

100%

3.重点手术患者非计划重返手术室发生率

（1）冠状动脉旁路移植术（CABG）患者非计划重返手术室发生率

表达方式：

接受冠状动脉旁路移植

冠状动脉旁路移植术患非计划重返手术室发生

者率

非计划重返手术室例数同期进行冠状动脉旁路

移植术例数

术后

100%

（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者非计划重返手术室发生率

表达方式：

接受经皮冠状动脉介入

经皮冠状动脉介入治疗非计划重返手术室发生

患者率



非计划重返手术室例数

同期进行经皮冠状动脉

介入治疗例数

治疗后

100%

（3）脑血肿清除术患者非计划重返手术室发生率 表达方式：

脑血肿清除术患者非计

重返手术室发生率

划



接受脑血肿清除术后非计划重返手术室例数

例数

同期进行脑血肿清除术

100%

（4）剖宫产手术产妇非计划重返手术室发生率

表达方式：

剖宫产手术产妇非计划重返手术室发生率



接受剖宫产手术后非计

划重返手术室例数

数

同期进行剖宫产手术例

100%

（5）髋关节置换术患者非计划重返手术室发生率 表达方式：

髋关节置换术患者非计

重返手术室发生率

划

接受髋关节置换术后非

计划重返手术室例数

例数

同期进行髋关节置换术

100%

（6）心脏瓣膜置换术患者非计划重返手术室发生率

表达方式：

心脏瓣膜置换术患者非计划重返手术室发生

率

接受心脏瓣膜置换术后

非计划重返手术室例数

术例数

同期进行心脏瓣膜置换

100%

【参考指标】

（一）重症监护室患者转出重症监护室后72小时内非计划重返重症监护室总发生率（Unplanned Return to ICU within 72 hours）

表达方式：

ICU患者转出ICU后72小时内非计划重返

ICU总发生率



转出ICU后72小时内非计划重返同期转出ICU患者人次（除

ICU患者人次ICU中死亡情况）

100%

（二）经皮冠状动脉腔内成形术（PCI）后同一天进行

冠状动脉旁路移植术（CABG）手术率（Same-day CABG surgery rate after PTCA）

表达方式：

PCI后同一天进行

CABG手术率

进行PCI后同一天进行

CABG手术的例数

同期进行PCI总例数

100%

三、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）

【监测指标】

（一）医院感染总发生率（Total Incidence of Hospital Infection）

表达方式：

医院感染总发生率



出院患者医院感染发生

同期出院患者人次

例数

100%

（二）择期手术患者医院感染发生率（Hospital Infection of Selected Surgical Patients）

1.择期手术患者医院感染发生率 表达方式：

择期手术患者医院感染

发生率

择期手术患者医院感染同期择期手术患者出院

发生例数人次

100%

2.择期手术患者肺部感染发生率 表达方式：

择期手术患者肺部感染

发生率

择期手术患者肺部感染同期择期手术患者出院

发生例数人次

100%

（三）与手术∕操作相关医院感染发生率（Procedure – Associated Infection Incidence）

表达方式：

与手术/操作相关医院感染发生

率

手术/操作相关医院感染例数同期手术/操作患者出院人次

100%

（四）手术患者肺部感染发生率（Pulmonary Infection in Surgical Patients）

手术患者肺部感染发生

率

手术患者肺部感染发生同期手术患者出院人次

例数

100%

（五）新生儿患者医院感染发生率（Hospital Infection

Incidence of Neonates）

表达方式：

新生儿患者医院感染发

生率

新生儿患者医院感染发同期新生儿患者出院人

生例数次

100%

【参考指标】

（一）手术部位感染总发生率（Surgical Site Infection） 表达方式：

手术部位感染总发生率



手术患者手术部位感染

发生例数

同期出院患者手术例数

100%

（二）NNIS 0-3级手术部位感染率（Surgical Site

Infection Classified by NNIS Risk Index）

表达方式：

NNIS03级手术部位感染率



指定手术风险分级手术同期进行指定手术风险

部位感染发生例数分级手术例数

100%

（三）重症监护室中与中心静脉置管相关血液感染发生率（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU）

表达方式：

ICU中与中心静脉置管相关血液感染发生率



ICU中与中心静脉置管相关

血液感染例数

人日数

同期ICU中使用中心静脉导管病

1000

‰

（四）重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率（Ventilator-associated Pneumonia in ICU）

ICU中与呼吸机相关肺部感染发生率



ICU中与呼吸机相关肺部感

染例数

同期ICU中使用呼吸机病人日数

1000

‰

（五）重症监护室中与留置导尿管相关泌尿系统感染发生率（Symptomatic Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU）

表达方式：

ICU中与留置导尿管相关泌尿系统感染发生率



ICU中与留置导尿管相关泌

尿系统感染例数

日数

同期ICU中使用留置导尿管病人

1000

‰

（六）与血液透析相关血液感染发生率（Hemodialysis-associated Bloodstream Infections）

表达方式：

与血液透析相关血液感

染发生率

与血液透析相关血液感

同期进行血液透析例数

染例数

1000

‰

（七）外科手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例（Antibiotic Prophylaxis for Surgery within 30 Minutes to 2 Hours Prior to Incision）

1.外科手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例 表达方式：

手术前0.52.0小时预防性使用

外科手术前

0.52.0小时预防性



抗菌药物的外科手术例同期进行外科手术总例

数数

100%

使用抗菌药物比例

2.重点外科手术手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例

（1）冠状动脉旁路移植术（CABG）前0.5-2.0小时预

防性使用抗菌药物比例

表达方式：

冠状动脉旁路移植术前

冠状动脉旁路移植术前

0.52.0小时

例



0.52.0小时

数移植术例数

100%

预防性使用抗菌药物例同期进行冠状动脉旁路

预防性使用抗菌药物比

（2）髋关节手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例

表达方式：

髋关节置换术前

髋关节置换术前

0.52.0小时

例



0.52.0小时

数例数

100%

预防性使用抗菌药物例同期进行髋关节置换术

预防性使用抗菌药物比

（3）膝关节手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例 表达方式：

膝关节置换术前

膝关节置换术前

0.52.0小时

例



0.52.0小时

数例数

100%

预防性使用抗菌药物例同期进行膝关节置换术

预防性使用抗菌药物比

（4）阑尾切除术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例 表达方式：

阑尾切除术前

阑尾切除术前

0.52.0小时

例



0.52.0小时

数数

100%

预防性使用抗菌药物例同期进行阑尾切除术例

预防性使用抗菌药物比

（5）子宫切除术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例 表达方式：

子宫切除术前

子宫切除术前

0.52.0小时

例



0.52.0小时

数数

100%

预防性使用抗菌药物例同期进行子宫切除术例

预防性使用抗菌药物比

（6）心脏瓣膜置换术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例

表达方式：

心脏瓣膜置换术前

心脏瓣膜置换术前

0.52.0小时

例



0.52.0小时

数术例数

100%

预防性使用抗菌药物例同期进行心脏瓣膜置换

预防性使用抗菌药物比

四、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）

【监测指标】

（一）择期手术患者并发症发生率（Postoperative Complications）

表达方式：

择期手术患者并发症发

生率

择期手术患者并发症发同期择期手术患者出院

生例数人次

100%

（二）择期手术患者手术后肺栓塞发生率（Postoperative Pulmonary Embolism）

表达方式：

择期手术患者手术后

肺栓塞发生率



择期手术患者手术后肺

栓塞发生例数

人次

同期择期手术患者出院

100%

（三）择期手术患者手术后深静脉血栓发生率（Postoperative Deep Vein Thrombosis）

表达方式：

择期手术患者手术后深静脉血栓发生率



择期手术患者手术后深

静脉血栓发生例数

人次

同期择期手术患者出院

100%

（四）择期手术患者手术后败血症发生率（Postoperative Sepsis）

表达方式：

择期手术患者手术后

败血症发生率



择期手术患者手术后败血症发生例数

人次

同期择期手术患者出院

100%

（五）择期手术患者手术后出血或血肿发生率（Postoperative Hemorrhage or Hematoma）

表达方式：

择期手术患者手术后出血或血肿发生率



择期手术患者手术后出

血或血肿发生例数

人次

同期择期手术患者出院

100%

（六）择期手术患者手术伤口裂开发生率（Postoperative Wound Dehiscence）

表达方式：

择期手术患者手术伤口裂开发生率



择期手术患者手术伤口

裂开发生例数

人次

同期择期手术患者出院

100%

（七）择期手术患者手术后猝死发生率（Postoperative Sudden Death）

表达方式：

择期手术患者手术后

猝死发生率



择期手术患者手术后猝

同期择期手术患者出院

死发生例数

人次

100%

（八）择期手术死亡患者并发症发生率（Complications in Death Surgical Patients）

表达方式：

择期手术死亡患者并发

症发生率

择期手术死亡患者并发

同期择期手术死亡患者

症发生例数

人数

100%

【参考指标】

（一）择期手术患者手术后呼吸衰竭发生率（Postoperative Respiratory Failure）

表达方式：

择期手术患者手术后呼吸衰竭发生率



择期手术患者手术后呼

吸衰竭发生例数

人次

同期择期手术患者出院

100%

（二）择期手术患者手术后髋关节骨折发生率（Postoperative Hip Fracture）

表达方式：

择期手术患者手术后髋关节骨折发生率



择期手术患者手术后髋

关节骨折发生例数

人次

同期择期手术患者出院

100%

（三）择期手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率（Postoperative Physiologic and Metabolic Derangement）

表达方式：

择期手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率



择期手术患者手术后生

理/代谢紊乱发生例数

人次

同期择期手术患者出院

100%

（四）择期手术患者麻醉并发症发生率（Complication of Anesthesia）

表达方式：

择期手术患者麻醉并发

症发生率

择期手术患者麻醉并发

同期择期手术患者出院

症发生例数

人次

100%

五、患者安全类指标（Patient Safety Indicators） 【监测指标】

（一）住院患者压疮发生率（Pressure Ulcer） 表达方式：

住院患者压疮发生率



发生压疮的患者人次同期出院患者人次

100%

（二）产伤-新生儿患者损伤发生率（Birth Trauma –

Injury to Neonates）

表达方式：

产伤-新生儿患者损伤发生率



发生产伤的新生儿患者

同期活产儿人数

人数

100%

（三）产伤-阴道分娩产妇发生率（Obstetric Trauma – Vaginal Delivery）

表达方式：

产伤-阴道分娩产妇发生率



发生产伤的阴道分娩出

同期阴道分娩出院产妇

院产妇人数

人数

100%

（四）产伤-剖宫产产妇发生率（Obstetric Trauma – Caesarean Section）

表达方式：

产伤-剖宫产产妇发生率



发生产伤的剖宫产出院

同期剖宫产出院产妇人

产妇人数

数

100%

【参考指标】

（一）因用药错误导致患者死亡发生率（Death due to Medication Errors）

表达方式：

因用药错误导致患者死

亡发生率

因用药错误导致死亡的同期发生用药错误的患

患者人数者人数

100%

（二）输血∕输液反应发生率（Transfusion/Infusion Reaction）

1.输血反应发生率 表达方式：

输血反应发生率

发生输血反应的出院患同期接受了输血的出院

者例数患者例数

100%

2.输液反应发生率 表达方式：

输液反应发生率



发生输液反应的出院患同期接受了输液的出院

者例数患者例数

100%

（三）手术过程中异物遗留发生率（Foreign Body Left during Procedure）

表达方式：

手术过程中异物遗留发

生率

发生手术过程中异物遗

留的患者人次

同期手术患者出院人次

100%

（四）医源性气胸发生率（Iatrogenic Pneumothorax） 表达方式：

医源性气胸发生率



发生医源性气胸的患者

同期出院患者人次

人次

100%

（五）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率（Accidental Puncture or Laceration）

表达方式：

医源性意外穿刺伤或

撕裂伤发生率



发生医源性意外穿刺伤

或撕裂伤的患者人次

同期出院患者人次

100%

（六）医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（Falls and the Severity Scores）

1.因健康状况造成的跌倒/坠床发生率及伤害严重程度 （1）因健康状况造成的跌倒/坠床发生率 表达方式：

因健康状况造成的跌倒/坠床发生率

因健康状况造成的跌倒

同期出院患者人次

/坠床例数

100%

（2）指定伤害严重程度发生率（因健康状况造成的跌倒/坠床）

表达方式：

指定伤害严重程度发生（因健康状况造成的跌

率倒/坠床）



发生指定伤害严重程度同期因健康状况造成的

的跌倒/坠床例数跌倒/坠床例数

100%

2.因治疗、药物、麻醉反应造成的跌倒/坠床发生率及伤

害严重程度

（1）因治疗、药物、麻醉反应造成的跌倒/坠床发生率 表达方式： 因治疗、药物、麻醉反

造成的跌倒

应

/坠床发生率



因治疗、药物、麻醉反

应造成的跌倒

/坠床例数

同期出院患者人次

100%

（2）指定伤害严重程度发生率（因治疗、药物、麻醉反应造成的跌倒/坠床）

表达方式：

发生指定伤害严重程度

指定伤害严重程度发生药物、麻醉反应造成的

率（因治疗、跌倒/坠床）



的跌倒/坠床例数同期因治疗、药物、麻反应造成的跌倒

醉

/坠床例数

100%

3.因环境因素造成的跌倒/坠床发生率及伤害严重程度 （1）因环境因素造成的跌倒/坠床发生率 表达方式：

因环境因素造成的跌倒

/坠床发生率



因环境因素造成的跌倒

同期出院患者人次

/坠床例数

100%

（2）指定伤害严重程度发生率（因环境因素造成的跌

倒/坠床）

表达方式：

指定伤害严重程度发生（因环境因素造成的跌

率倒/坠床）



发生指定伤害严重程度同期因环境因素造成的

的跌倒/坠床例数跌倒/坠床例数

100%

4.因其他原因造成的跌倒/坠床发生率及伤害严重程度

（1）因其他原因造成的跌倒/坠床发生率 表达方式：

因其他原因造成的跌倒

/坠床发生率



因其他原因造成的跌倒

同期出院患者人次

/坠床例数

100%

（2）指定伤害严重程度发生率（因其他原因造成的跌

倒/坠床）

表达方式：

指定伤害严重程度发生（因其他原因造成的跌

率倒/坠床）



发生指定伤害严重程度同期因其他原因造成的

的跌倒/坠床例数跌倒/坠床例数

100%

（七）剖宫产率（Cesarean Section Rate）

1.初次剖宫产率 表达方式：

初次剖宫产率



初次分娩产妇中进行剖

宫产手术例数

同期初次分娩人数

100%

2.多次剖宫产率 表达方式：

多次剖宫产率



多次进行剖宫产手术的

同期总生产人数

产妇例数

100%

3.总剖宫产率 表达方式：

总剖宫产率

进行剖宫产手术的产妇

同期总生产人数

例数

100%

（八）住院患者自动出院率（Discharge without Medical Advice）

表达方式：

住院患者自动出院率



自动出院的患者例数同期出院患者人次

100%

（九）医疗事故发生率（Incidence of Medical Accidents） 表达方式：

医疗事故发生率



发生医疗事故的例数同期出院患者人次

100%

（十）医疗纠纷发生率（Incidence of Medical Disputes） 表达方式：

医疗纠纷发生率



发生医疗纠纷的例数同期出院患者人次

100%

（十一）药物不良反应发生率（Adverse Drug Reaction） 表达方式：

药物不良反应发生率



发生药物不良反应的例

同期出院患者人次

数100%

附件

相关名词解释

一、重点病种：国际权威机构认为重要的，能够体现医院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数病种（例如出院人次排在前5-10位的病种）。

二、重点手术：国际权威机构认为重要的，能够体现医院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数手术（例如出院人次排在前5-10位的手术）。

三、并发症：患者因某疾病住院后发生的疾病或情况。 四、手术并发症：患者手术后发生的疾病或情况，如肺炎、深静脉血栓/肺栓塞、败血症、休克/心脏骤停、吻合口漏、消化道出血/急性溃疡、手术后出血或血肿、手术后伤口裂开。