中国养老服务体系现状与前景分析我国正处在社会转型体制转轨时期，整个社会、政治、经济和文化等领域将发生 巨大变化。变化中会带来许多矛盾和冲突，也会带来许多机遇和契机。社会结构 的变化牵动社会各个领域发生变化。 在养老服务领域要求为积极应对来势迅猛的 老龄化社会，中国政府经过探索于 2000 年提出了社会福利社会化政策，养老服 务在社会力量参与之下日益活跃起来。 2006 年 2 月国务院转发了 10 个部委 《关 于加快发展养老服务业的意见》 （以下简称;意见;） ，意见中;养老服务业;作为一 个专门用语被明确提出来， 并把它表述为老年人提供生活照顾和护理服务，满足 老年人基本生活需求的服务行业。 本文对养老服务进行界定的同时对它的历史发 展、现状和问题进行梳理和反思，从而确立中国养老服务的理念和政策构架。 一、世界发达国家养老服务理念及其典型模式 每个国家养老服务的概念界定和发展过程，取决于该国的社会福利发展理念。在 西欧一些国家， 社会福利概念的界定是一个包括一切以帮助所有社会成员获得令 人满意的生活与健康为目标的、有组织的社会服务制度和机制内涵的广泛概念(， 1995)。具体来说，社会福利包含全部的公共文化、教育、卫生保健、社会保障 和社会救济项目，典型的例子就是在北欧国家中建立的;从摇篮到坟墓;的全面国 家负责的社会福利体系。 在这些国家中，社会福利与每个作为公民的个人息息相 关，与健康、住房、教育、就业、退休等生活领域密切相关；是物质生活保障和 可接受生活质量标准的体现， 更是公民基本权利的体现。其中针对老年人的福利 是社会福利的重要组成部分， 倍受各国政府重视。许多国家中建立了完整的老年 护理制度，其中既包括现金给付也包括提供服务。 在发达国家针对养老服务既有;养老事业;的概念，也有养老产业的概念。养老事1业;是指为老年人基本生活服务这一部分。它是由政府主办的、以老年人为对象 的公共服务事业， 并以法律的形式保证其公平和公正性，为老年人提供服务的非 赢利性事业。老年人享受养老服务是他们的普遍权力。不论是谁，不论何时，只 要有服务需求就有获得服务的权利。通常情况下，对老年人的福利性养老服务事 业在发达国家被看作神圣不可侵犯的领域，尽管民营化和市场化的呼声很高，但 在付诸实施时还是非常慎重的。 至于养老产业的概念， 在西欧发达国家只是近些年来才开始使用，它是以高龄者 为对象，以满足高层次生活、文化需求为目标，向老年人提供商品和服务的相关 民间营利事业活动的总称，亦称老人福利产业、老龄产业，银色产业等。从住宅 关联产业（面向老人带有护理功能的住宅，收费的高档老人公寓）到护理用品、 日用品等生活关联产业以及休闲娱乐关联产业，涉及的面很广。由于西欧各国老 年人的生活保障几乎都能在国家负责的正式制度范围内得到解决， 所以养老产业 一词不太被使用。然而，随着经济的发展和社会的进步，人们的生活方式的多样 化， 单纯的国家福利已经难以满足老年人生活多样化的需求，老年人福利服务朝 着多样化方向发展，;养老产业;一词才逐渐登场。 总之，在西欧福利国家中，;养老事业;和;养老产业;是两个界限分明的概念，前 者是属政府提供公共物品、 公共服务的范畴， 后者是民间的盈利性服务产业范畴。 前者体现了保障老年人基本生活需求的政府责任，是普遍性福利理念。后者是满 足老年人生活多样化、更高层次生活需求的市场模式的产业概念。 现今世界典型的福利模式可以分为三个模式，相应的养老服务也分为三种模式。 一种是北欧式的统一主义的福利模式，一种是美国式的新自由主义福利模式，以 及日本式的福利社会模式。2如上所述，养老服务的三种模式，和社会福利三种模式相符合。统一主义的模式 的主要特点是国家对资源的整合和分配具有绝对的主导权。 它的机制的形成不仅 需要充分的公共资源， 还需要有保证人民平等权利的民主主义的议会体制以及对 政府权力进行有效监督的法律制度。 新自由主义模式是里根政府为了缩小政府规 模，减少财政支出，把当时在退休金，失业金，医疗保险等福祉事业方面政府所 承担的功能移交给市场。 新自由主义高唱这种改革是为了通过民间机构的经济活 动提高效率， 纠正统一主义的模式中存在的资源的浪费和效率的低下。日本式的 多元化模式在强调国家增加福利投入的同时，加强制定促进家庭，社区，工作单 位各成员间的连带与互助的各种制度。在全民保障的总方针下，医疗和年金方面 都实行了行业性共同组合式保险， 对没有受雇于任何单位的自由业者和农民提供 国民医疗保险和国民年金的制度。同时，为了应对突发性灾难所引起的家庭经济 困难， 通过国家邮局系统对每个家庭提供一定限度以内的具有保险功能的储蓄商 品，以此来调动家庭成员间的连带与互助机制。 从 20 世纪 70 年代开始，随着经济危机的到来，福利国家也面临财政危机。在 重构福利制度过程中， 许多国家把老年照顾制度作为重点内容之一，在完善老年 护理供给体制的实践中，一方面积极推进福利多元主义，引进市场化改革机制， 促进照顾服务提供主体多元化和供给方式的多样化， 以提高老年照顾的质量和效 率，增大了个人对照顾服务选择的自由；另一方面重新整合照顾资源，重点发展 社区照顾， 以便更好地满足老人的照顾需求。但有一点应该明确的是西欧国家的 民营化并非完全市场化， 更确切地说应是修正的民营化，其中尽管政府服务提供 的责任会减少些， 但政府维持政策制定和资金资助的责任并未减轻，并且通过统 制价格来对服务市场进行规制。 实质上西方福利国家的福利改革越来越关注的是3提高成本效益和服务质量，要在公共和私人部门之间、在平等和效率之间、在国 家和市场之间寻找新的均衡发展。 二、中国养老服务的发展历程与改革 改革开放前的养老服务由于受政治、经济和文化等因素的影响，中国的养老服务有其特殊的发展历程， 其展开过程依附于中国的整体社会福利发展进程。在中国，社会保障是全体国民 生活保障措施的最高级概念， 它包括社会保险、 社会救助、 社会福利和优抚安臵。 社会福利作为社会保障体系中的一个子系统， 过去专指各级民政部门负责的各种 福利事务和传统的由单位包办的职业福利以及价格补贴等。 这已经成为约定俗成 的概念（表 1） 。即从一开始社会福利就有十分明显的剩余性质。 在计划经济体制下，政府举办的老龄公共事业的内容很少，覆盖范围也窄，仅限 于处在边缘的弱势群体的施舍性救助。相反，由于;企业办社会;的现象严重，社 会福利概念被误导为企业福利或单位福利， 导致一般城镇老年人的一切生活都由 所在单位负责， 有了就业保障就有了从生到死的生活保障。老后的保障由单位内 部的福利制度解决，其结果是不同层次、不同群体、不同职业的人员享受的福利 待遇也不同。而农村老人的养老服务除了;五保;家庭外，主要靠家庭来提供。 改革开放之前， 城镇家庭的养老功能强大，家庭和单位合力使老年人的养老服务 资源得到很好的发挥，尽管资源有限，但各尽其力。在农村，政府和集体合力为; 五保;老年人提供养老服务，而其他农村居民只有靠家庭，有时需要求助亲戚和 邻里来照顾。中国社会的二元结构特征在养老服务领域也表现得淋漓尽致。 改革开放后养老服务的变化4改革开放以后，随着市场经济的介入，;单位人;演变为;社会人;，企业办社会的 现象消失了，单位的福利待遇越来越少了。很多企业在转轨后，职工已经完全失 去了享受单位福利待遇的机会，退休后实行社会化管理。迄今为止，依靠单位提 供各种养老服务的时代已经一去不复返， 取而代之的是由社区和企业以及各种组 织提供的养老服务。同时，由于计划生育政策的实施，迄今为止在养老服务层面 上扮演主要角色的家庭功能也逐渐弱化。 在中国， 家庭养老是一种制度化的传统， 历史悠久， 而且在目前依然是主流的养老方式。 然而， 随着经济发展、 社会转型、 人口结构变动等诸多因素的影响，这一方式正面临着前所未有的挑战。由于中国 处于转型时期， 最应该承担责任的政府无论从制度上、政策上还是财力上都没有 做好准备。公共需求与政府提供公共物品、公共服务能力的矛盾凸现。 综上所述，随着人口、经济、政治文化等社会结构的急剧变动，原有的养老服务 赖以存在的社会基础已经不复存在，为适应时代要求，重构养老服务体系、制度 成为当务之急。 在未富先老的前提下， 应对突如其来的老龄化，政府不得不把老龄公共事业推向 社会， 发动社会力量来共同发展老龄事业， 即所谓的社会福利社会化 。 2000 （） 在 年 2 月各部委联合发布了《关于加快实现社会福利社会化的意见》 ，明确提出推 进社会福利社会化的福利政策。 主张在供养方式方面坚持以居家为基础、以社区 为依托、 以社会福利机构为补充的发展导向；国家资助社会各方面力量积极兴办 社会福利事业。 中国的;社会福利社会化;包括提供主体多元化、 服务对象公众化、 服务方式的多样化和服务队伍的专业化。在这;四化;中，最重要的是提供主体的 多元化。也就是说;社会福利社会化;的主要特征之一就是提供福利服务主体的多 元化。5社会福利社会化是一个中国特色的概念。 西方文献并没有社会福利社会化这个概 念，与之比较接近的是社会福利民营化（）（参见图 1 和图 2） ， 。所谓;社会福利 民营化;是指政府将社会福利的供给，完全或部分转移到民营部门，同时引进市 场运营规则，以价格机制调节供需，重视成本回收，并强调使用服务者的购买力 和受益者付费等措施，以分配并有效利用服务的资源。 西方国家在公共管理变革中的一个重要服务手段的创新， 就是在公共服务中引入 市场机制。其本意是，政府可以把一些养老公共服务项目通过市场化手段，如委 托、代理、合同、购买服务等形式，让民间组织、第三部门、更多私人机构来承 担，政府拿钱，政府制定标准，进行监督和管理，让一些民营资本进入养老服务 领域，与公共部门形成竞争，从而进一步提高老人群体对公共服务的满意度。比 如日本的护理保险。老人享受护理保险的时候，可以自由选择服务方式，有民间 提供的，有家庭提供的，有福利法人提供的。但不论谁提供的，其费用都是由政 府主办的护理保险给付。 而中国的改革开放以后的福利服务的社会化，并不是西 方普遍性福利理念上的服务主体多元化（民营化） 、服务内容多样化。中国的社 会福利社会化在某些方面被扭曲了。有些地方出现通过养老服务市场化，政府向 社会、向市场卸包袱，政府完全撒手不管;放鸭子;式的社会养老模式，从而导致 一系列后果。 改革开放前后社会福利养老体系比较 改革开放前后的养老服务体系发生了根本性变化。 因为福利体系发生了根本性变 化（如表 2） 。改革的最大变化就是养老服务的主题和客体都发生了巨大变化。 开放前的养老服务主要依靠家庭和单位，虽然保障水平不高，模式单一，但基本 能满足老人需求， 老人可以安度晚年。这种养老方式比较符合计划经济条件下的6社会经济制度， 是一种与社会经济体制相和谐的养老服务体系。对社会安定发挥 了很大租用。改革开放以后，福利服务的主体性格发生了变化，养老服务的主体 也随着发生变化。 从以往的家庭为主和单位为主向多样化方向发展。这是社会主 义市场经济体制发展的必然要求。另外，养老服务的对象也发生了变化，从以往 的限定人群向全体老人方向转变。这是养老服务社会化的需求。 中国养老服务现状 进入 21 世纪， 随着市场经济体制不断完善， 社会福利失业也得到了长足的发展。 全国推进了社会福利社会化政策，原有的养老服务模式在不断变革中求生存，同 时，各种新的养老服务形式如雨后春笋般破土而出。养老服务可分为两大类，一 类是居家养老，一类是机构养老。 ①居家养老 居家养老在打破传统的仅由子女、亲戚照顾老人或老人自理的固有模式，引入了 社区福利服务的新形式。以家庭为依托，以社区化、社会化服务为补充，既满足 了老人居家养老的传统观念的需求，又实现了由社区提供帮助以及各种服务，是 一种较为适合我国现阶段国情的居家养老模式的新发展。 大连沙河口区民权街道实施的居家养老院，是为有需要的老人派遣养护员，定期 去老人家里，帮助老人料理衣食住行。护理员由辖区没有工作的下岗女工组成。 政府还对照顾费用给与适当的补贴内。 由于这种居家养老的方式是建立在老人自 己家里， 让老人生活在自己熟悉的社区，不仅解决了需要护理帮助的老人的生活 困难，而且为辖区里的大龄失业女工提供了就业岗位，受到各界好评，经验也迅 速推广到全国各地。 另外大连中山去老虎滩街道实行了货币化养老。 也是一种养老服务方式， 是变换;7居家养老院;的一对一的服务方式，变成老人可以自由选择服务的方式。政府把 补贴发给老人， 让老人从培训好的护理员队伍中选择自己喜欢的养护员为他们提 供不同的服务， 基本上按小时计算，由街道根据养护员给老人提供的服务时间多 少，为他们支付报酬。我们暂且不谈货币化养老一词的使用是否恰当，单就这种 有针对性的，有选择性的居家服务来说，不失为一种好的服务方式。这种服务方 式尊重了老人的自我选择权。 还有许多地方的社区探索多样化居家养老服务的方 式。如托老所、给空巢老人送管家和上门配送服务等。居家养老服务在推行过程 中不断尝试，不断完善。社区在推行养老服务的作用是，能够利用自身优势，因 地制宜的解决本地区的养老需求，并通过探索尝试，成功的再带动和促进政府的 政策推行。 ②机构养老 机构养老模式也打破了以前只有政府抚养照顾的老人能进养老院的规矩， 养老院 的大门向所有老人开放， 只是入住费用全部由个人负担。另外养老院的方式也多 种多样，由国办的，有个人办，也有集体办的，有街道办的，也有村镇办的。养 老院也有各种等级。有星级养老院，也有低标准养老院。有专门面向卧床需要照 顾的老人，也有面健康能够自理的老人的；有面向痴呆老人的，也有面向高收入 人群的老人的。总之，养老院的方式多种多样，经营方式也多种多样。同时，还 引入了产业化经营新方式，也发展了许多新的机构养老形式。如最近在沿海、旅 游城市悄然兴起的互动式旅游养老以及小型私人化为主体的;迷你;养老院等，为 机构养老的发展注入了新的活力和生机。 另外， 在涉老服务领域中也出现了一些新型的非营利性的中介咨询机构，如养老 服务超市、老人综合服务中心等。它们以信息化的手段为纽带，为老人提供法律8维权求助服务、健康知识等多项咨询活动。此外，各个地区的街道社区也在探索 为老服务的新形式、 新渠道。 如网络服务、 上门照料服务、 日托服务、 全托服务、 志愿者服务、时间储蓄等养老服务新形式。总之，由民间资本的介入，在民政部 门的扶植下，养老服务行业逐渐活跃起来。 然而， 在养老服务社会化过程中却出现了许多误区，如把养老服务社会化等同于 民营化和市场化。一些地方把养老服务看成是一种营利性;产业;来振兴和发展。 再加上老人接受服务时基本上是自费的，于是一部分社会资本（包括部分外资） 便纷至沓来，抢占这个;具有无限开发前景的市场;。有些盈利性机构和企业，享 受福利机构的优惠政策， 从事营利性事业， 在政府有关部门监管不到位的情况下， 一些养老服务机构为追求利润最大化随意提高养老机构的档次，抬高服务价格， 降低服务质量。其结果是把为老服务引上了歧途。为此，民政部等多次出台各种 政策，鼓励社会力量加入到养老服务中来的同时，对各服务进行规范。 如果说把养老事业推向社会是中国政府为解燃眉之急所采取的短期政策， 这一短 期政策却呈现出长期化的倾向。 民政部在继 2000 年颁布的社会福利社会化政策 以后，于 2005 年又出台了《关于支持社会力量兴办社会福利机构的意见》 （民 发[2005]170 号） 。2006 年又颁布了《关于加快发展养老服务业的意见》 ，政府 试图通过一系列相关政策把社会福利社会化的体系逐渐完善起来。 2005 年出 于 台的《关于支持社会力量兴办社会福利机构的意见》 （民发[2005]170 号） 。意 见中强调了兴办福利机构的原则应当坚持非营利的性质和发展方向。 同时还明确 规定了对福利机构的各地要按照建立以国家办福利机构为示范、 以其他多种所有 制形式的福利机构为骨干、 以社区福利服务为依托、以居家供养为基础的社会福 利服务体系的总体要求， 对于社会力量根据当地社会福利事业发展规划和区域社9会福利机构设臵规划依法兴办的非营利性福利机构给予政策和资金的支持。在 2006 年 2 月国务院转发的 10 个部委的 《关于加快发展养老服务业的意见》 中， 养老服务业被作为一个专门用语被明确提出来。 它是为老年人提供生活照顾和护 理服务，满足老年人基本生活需求的服务行业。 三、重构中国养老服务理念和机制 1．中国养老服务的问题 一个国家对养老服务性质如何界定， 受该国政府对社会福利概念和理念的理解和 认识的影响， 取决于政府对社会福利政策的价值取向。养老服务可以被看成第三 产业的一部分， 但是它具有与其它第三产业不同的复杂性和特殊性。它既有市场 性的特征，也有公共性及福利性的特点。它与第一、二、三产业及信息产业都有 交叉和渗透。 针对老年人的农副产品的生产具有第一产业的属性；老年用品及护 理设施的生产具有第二产业的属性；老年家政服务、老年健康护理具有第三产业 的属性； 随着网络经济的发展， 一些企业和机构开始为老年人提供网络咨询和实 行远程教育， 这又具有信息产业的属性。养老服务不是传统意义上的独立的产业 部门，它涉及许多领域，既包括生产型产业，又包括服务型产业。 中国的养老服务的特点和问题可归纳为如下几个方面： 第一、福利社会化进程中，养老服务提供的主体多元化，但各主体之间的竞争不 公平。中国养老服务的内容可以从图 2 中看出。即包括微观经济领域由私营企 业或非营利机构提供的产品和服务， 又包括由政府公共部门提供的公共产品或公 共服务。虽然福利社会化中，养老服务提供的主体多元化，但是政府和民间的竞 争环境完全不同。政府举办的养老服务完全由政府出资，被同行业称为;皇帝的 孩子;；而民间资本兴办的养老服务却由自己出资负担，被称为;百姓的孩子;，有10时候他们应该享受的优惠政策也不到位。 从整个老年服务行业来看， 民办养老院由于竞争起点和竞争过程的不公，必然导 致其竞争结果的失败， 这不利于提升老年服务行业自身的竞争力。公平竞争原则 的失效， 难以发挥出市场机制的基础资源配臵作用。而长期的垄断行为本身将使 经营者缺乏市场观念和风险意识，不利于提高养老服务的质量水平，最终使得老 年服务行业陷于恶性循环难以可持续健康地发展。 第二、 养老服务发展趋势向着营利性产业化方向发展。不论是政府举办的养老服 务，还是非政府部门兴办的养老服务，其发展趋势还是一目了然，即向着营利性 产业化方向发展。 比如就养老设施来看，我国现有经营较好的国办养老院很多是 在原先计划经济体制下，由纯福利模式的福利院、敬老院发展转型而来，其经营 思路在转型过程中不断被市场同化， 大多已经不再保留原先的以福利性和公益性 为唯一目标的经营理念， 而是向社会全面开放，以市场需求为基本经营原则提供 多元化的养老服务。 而那些在老龄化大潮到来之后， 瞄准养老市场纷纷创办的民办养老院更是坚定不 移地贯彻着产业化、市场化的发展思路，很多人误认为养老服务会成为 21 世纪 的新商机。因此，在养老院的建设上，更多趋向于创办中高层次老年公寓在对老 年服务的供给上， 出现了较多的违背老年人基本生活需要的季节性或度假性质的 养老服务， 而基本的食宿医疗等养老服务提供严重不足；在提供服务的目标人群 上， 将目光更多地关注到经济条件较好的部分老年人身上，大多数老后收入水平 较低的贫困老年人只能望而却步。 第三、市场化经营、行政化管理的畸形发展 在我国经济体制转型的大背景下， 虽然我国现有的养老服务机构大部分已经开始11遵循市场化经营发展思路。 但是，我国的相关法律法规以及政策制度支持还停留 在计划经济时代。 因此， 我国的养老服务行业实质上是在经营上走着产业化的新 路， 而在管理上穿着事业化的旧鞋。这不仅表现为我国对于养老服务行业的相关 政策补贴措施迟迟未能出台， 更为关键的是在很多国办养老院经营形势一片大好 的情况下， 其管理依然遵循着传统事业单位的方式，不仅在项目建设上享有高额 的政府财政拨款支持， 并且管理费用也完全由地方政府财政负担，这从根本上导 致了国办养老院行业垄断地位的形成。 转轨时期的特点是计划和市场同时或交替发生作用，这种渐进式的改革方式，在 养老服务中也得到体现， 结果是中国的养老服务的发展道路既不是完全意义上的 产业化道路， 也不是传统意义上的事业化道路，而是集合了二者弊端的市场化经 营、 行政化管理的畸形发展道路。而社会福利社会化要求的养老服务的发展目标 应当是福利化经营、企业化管理。这与我国现有的发展道路正好相反。 以上只是就养老设施这一服务方式进行的分析，其他服务方式也是一样，在概念 界限模糊中求生，在产业和事业间徘徊，在不公平的竞争中求发展。虽然国家在 2005 年的《意见》中界定了养老服务机构是非营利性公益性的机构，但对这些 非营利性机构如何扶植如何发展等实质性问题却没有答案。 事实上， 虽然社会福利社会化给老人们提供了更多可选择的服务和产品，但由于 受他们的收入和享受其他社会保障的程度不同， 受他们所在的地区的财政收入以 及政府的福利理念不同，从而决定他们享受的服务范围很窄。换句话说，中国的 福利多元模式是限定性多元模式，而不是普遍性多元模式。造成上述的情况的主 要原因在政府。 限定性多元化福利模式从另一个角度看，政府也限定了自己的责 任。在市场化的社会里，政府的福利功能不是减弱应该是增加。这种增加不仅是12总量的增加， 更重要的是结构的合理。 也就是说需要政府来厘清养老服务的性质， 并明确多元化体系中各种提供主体的各自责任和功能。 2．重新定位养老服务 综上所述，养老服务与传统产业不同，它是具有福利性、公益性的事业，其特点 是在服务中需要民间和政府资源最佳整合， 通过竞争和互助机制满足老人多样化 需求。 那么如何界定中国的养老服务呢？在思考这个问题的时候，我们先看一下 在公共服务中存在着的三方主体关系，即提供者、生产者和消费者之间的关系， 其功能与定位如下表。 根据公共服务的三方主体关系，中国的养老服务业的理想 模式可归纳为图 3。 在这个三个主体互动的运行框架中，运行的发端是消费者群体，由消费者群体授 能给规划者，规划者再选择和安排生产者，生产者与消费群体一起协同生产，满 足其公共服务需求。 建构公共服务新秩序需要三方主体的恰当匹配，以及建设使 之可持续的基本制度。这就需要进行系统性的制度变革。在变革中，如何准确界 定提供者即政府的职责权限， 促使提供者与生产者相分离，通过多样化的制度安 排实现公共服务提供的效率是重中之重。 中国的养老服务要首先强调它的福利性、公益性，但同时也要利用市场机制来提 高服务效率。如图 3 所示，养老服务的构成要素为提供者、生产者和消费者， 这三方主体之间的常规关系决定着养老服务的质量和发展。 政府是养老服务业的 提供者， 但不直接提供服务， 政府通过两个渠道来援助养老服务。 一是通过政策、 资金和规则， 把直接提供服务的生产者权力交给社会来做，并使服务的生产者获 得了独立的地位。 而生产者和消费者之间是市场上的交换关系。上海市对养老机 构床位补贴政策属于这类做法。 二是政府以资金资助的形式，把资金补助直接发13给消费者， 让消费者自己到市场上选择产品和服务，大连的货币化养老等属于这 种做法。这里的生产者之间虽然有竞争，但是在政府监管下的竞争。政府通过统 制价格等手段，对竞争进行管理和干涉，从而保护消费者的利益。当然，对那些 无依无靠的老年人， 国家对他们的生活实行全面救助。救助方式也可以委托养老 机构，也可以依托社区。 3.明确政府的责任 要发展养老服务， 就要增加政府对社会福利的财政投入并均衡分配财政投入。政 府的责任尤其是财力上的责任到底是多少， 取决于政府对社会福利价值取向的判 断。由于剩余型福利模式下的政府责任是有限的，在这一理念支配下，建国 50 多年来，中国福利的支出一直处于囊中羞涩的尴尬境地。医疗、教育、社会保障 三项基本公共服务不仅低于世界平均水平，甚至还不如非洲一些国家。根据中国 人民大学劳动人事学院教授郑功成的研究，在福利项目支出方面，占全国人口约 20%左右的城镇居民占有全国财政性福利支出的 95%以上的份额；而占全国人 口 75%以上的乡村农民的财政性福利支出不足全国福利性支出的 5%。当然， 我国经济发展水平是一个制约性因素，但在改革开放后经济发展飞速的今天，老 年人的共享社会发展成果的权利不应该被忽视， 政府对福利的认识已经不能仅仅 局限于对特定群体的慈善性救助，要从和谐社会的福利理念出发，把福利看成是 老年人的普遍权利， 在我国经济社会发展水平相适应的条件下，适当改变对老年 人福利的认识，不仅在总量上增加投入，更在结构上趋于合理，达到资源的最佳 配臵。 关于在公共服务中政府的责任，香港大学社会工作及社会行政管理系副系主任、 香港特别行政区行政长官社会福利咨询委员会委员梁祖彬认为：在;大社会，小14政府;或;少政府，多市场;和多元化政府的方向下，政府角色有所转变。政府只提 供;核心服务;，加强依赖第三者，即非政府组织和商业组织提供服务。政府功能 和角色由直接管理服务，转变为直接管理提供服务组织，而这些组织亦变为;第 三者政府;。在提供公共服务的过程中，政府需要发动和协调一个广大的组织;网 络;。普遍依靠第三者政府分担公共服务功能的国家有美国、荷兰、爱尔兰、比 利时、澳洲和英国。政府的新角色;不是划船，而是掌舵;，是协助性的政府，而 不需要直接提供服务①。 总之， 养老服务的健康发展受到市场竞争机制和公共服务机制的双重影响，养老 服务是涵盖多个领域的综合体系，是由老年消费市场需求带动的新型社会事业。 老龄化既给社会发展带来挑战， 同时又给养老服务发展带来商机。虽然中国发展 养老服务有其特殊的社会环境和经济环境， 但随着经济发展和社会进步， 限定性、 多样化模式的养老服务要逐渐向普遍性、多样化福利模式靠近。 4.坚持以人为本的全新理念 老人不同于文化程度高的老人； 在需求结构上低龄老人不同于高龄 老人， 健康老人不同于生活不能自理的老人。因此养老服务要树立以人为本的发 展思路，尊重老年人的消费选择，重视老年人的生活需要，想老人之所想；提供 体贴入微的老年专用产品和服务，供老人之所需。真正做到关怀老年人群保证有 质量的生活和生命，使他们也能和其他年龄段的人群一样共享经济发展的成果。 .整合养老服务资源 础上，把有限的服务资源合理整合，达到资源最佳配臵。17从长远看，我们在养老服务具体提供方面，仍然应该引入市场机制，这一点必须 明确起来。 养老服务面临许多问题要解决， 如城市养老保障制度不够健全和完善，农民养老 问题日益突出， 老年人口中贫困人口的比例仍在增加；老年福利服务基础设施短 缺，老年活动场所建设资金投入不足，养老服务发展滞后；老年人社会服务社会 化管理和服务工作条块分割、 为老服务的社会中介机构发展缓慢，老龄政策法规 体系建设还不完善， 老年人合法权益的保障水平有待进一步提高等等。另外尽管 政府及时出台了退休人员社会化管理的决策，老龄者管理和服务走向了社会化、 多样化， 但是其实质是老人接受的服务与老人的收入相关，虽然各种提供主体为 老人提供了各种各样的服务， 但是老人能接受服务内容与质量取决于其收入水平。 老人所享受的养老服务与他的养老金挂钩，与他是否拥有医疗保险挂钩，政府为 老人提供的老后保障的水平， 直接关系到我国养老服务的发展。何况老人的需求 不仅有经济上的， 也有生活和精神上的，现有的服务已经不能适应老人多样化的 需求。 7.建立健全的社会保障制度 要从根本上解决老人老后生活保障问题，还是要从我国社会保障制度建设入手。 只有建立健全的社会保障制度，老人生活才能有保障，否则有再好的服务，老人 也只能望而却步。 有了制度保障以后，还要在服务的质和量上求提高、求发展。新公共服务运动倡 导公共服务的市场化取向， 认为应利用市场和社会力量，推行公共服务市场化是 解决以上问题的有效途径， 具体的措施如：采用合同制将市场机制引入公共服务 领域；将公共服务承包给私人部门，可以提高服务的专业化水平，向民众提供;18品质优良;的公共服务；推进公共服务领域的民营化改革，鼓励民间和社会资本 进入公共服务领域。 按照新公共管理的理念，私人部门和政府一样均可以作为公 共服务有效的供给者。 这不仅可以提高公共服务的质量，还可以减轻地方财政的 压力，挖掘非营利组织提供公共服务的优势。非营利组织因为更接近服务对象， 所以能灵活的对服务对象的需求变化做出反应。 8.养老服务中引入竞争机制 在新公共服务运动的潮流下， 老年服务也要充分运用市场机制，养老机构要改变 单一的由政府拨款的投资方式，通过采取承包经营、国办民营等形式，鼓励社会 和个人投资于养老机构。 将竞争引入老年服务， 提高服务的质量和专业化水平。通过多样的服务项目满足 不同层次老年人的需要， 为老年服务注入新的活力。温州市养老机构中除了国家 和集体兴办的之外，由社会力量兴办的已达到 116 家。兴建养老机构已成为温 州民间投资的一个新热点。 对于微利性的民间非营利养老机构来说，北京市海淀 区温泉镇敬老院的做法很值得借鉴。他们通过了解老人的需求，把企业的产品和 服务引进来，既开拓了企业的市场，又取得了企业的资金支持，达到了双赢得目 的。 提供老年产品和服务的单位是相对独立的经营主体， 按市场化的要求自主管理和 运营。根据服务对象的需求，制定灵活、有效的市场战略，提供简单便捷、人性 化的产品和服务。在满足老年人消费需求的同时，实现了社会效益，也达到了经 济目的。 目前国内部分企业推出了适合不同健康层次老年人的护理设施，对老年 人的家居和浴卫设施进行了无障碍的改装。在满足服务需求方面，大连市由企业 开办养老超市，开展养老、旅游、文化交流、咨询、配送等全方位的为老服务；19上海市的居家养老初成体系，居家养老服务中心在现有的 220 个街道中已经覆 盖 209 个，主要面向社区老人提供上门护理照顾和日间护理服务。养老服务业 要根据老年人的实际需求， 针对需求的多元性和多层次性，在现有的基础上不断 创新，使老年市场向着更深广、更完善的方向发展。 9.规范化管理 在我国养老服务的探索中， 规范化管理的问题很突出。首先对养老服务机构的定 性不明确。如各镇政府办养老院的性质问题，虽然民政部 1997 年 1 号令《农村 敬老院管理办法》 第二条规定;敬老院是农村集体福利事业单位;， 但意思不明确， 人事局不予批机构，导致技术监督局不给机构代码，财政局不给经营发票，直接 影响了敬老院的社会化进程。 另外， 由于缺少统一规划， 布局不合理的现象严重， 政府对设施建设的投资比较重视，可是在管理服务上经费少的可怜，管理人员的 培训、参观学习考察、评比表彰等列不进事业经费预算，制约着行业的发展。同 时，由于养老服务发展时间短，各机构依法管理的观念淡薄，养老服务标准体系 建立不完善，分级分类管理职能发挥不足，服务管理经验不足，难以满足社会化 需要。例如北京市大兴区有 18 所养老服务机构，经营性质有政府也有民办；权 属级别上有区级的也有镇级的；房间设臵上，有楼房还有平房；床位设臵有百张 以上，长年收养老人 100%的，也有设臵几十张床位，只收养十几位老人的；收 养老人有社会自费的，也有政府供养的五保老人；院长的年龄、学历、阅历存在 较大差异； 从业人员情况复杂， 各种差别导致经营理念、 管理水平存在较大差异， 不能很好的满足老年人日益增长变化的服务需求。另外，养老机构内存在专业人 员队伍严重缺乏的现象，特别是中高级养老护理员、心理咨询师、康复人员和社 会工作者基本上是空白。 现有养护员基本上是下岗职工或外来打工人员，没有工20作技能，年龄偏大，虽然经过简单培训，但接受能力差，观念陈旧，与老人多元 化需求相比差距甚大①。 在市场化进程中， 为公共服务作规划， 融资管理和监督， 是政府单位最主要的功能， 如果现实中存在上述问题，那就要首先追究政府的责 任。 政府要从国家福利体系设计者的角度从新设计福利制度，明确养老服务的性 质和作用，并用法律和道德等手段对养老服务实现规范化管理。 要想使改革和发展从以往的政策层面纵深到制度层面， 从浅层次的政策调整发展 到深层次的制度安排，从政策创新走向制度创新，就要把改革、创新与制度设计 联系在一起。离开了制度设计，改革和创新就没有保障。因此，关键在于厘清老 年人福利、养老服务的突出矛盾和总体制度安排思路。21
中国养老服务体系现状与前景分析我国正处在社会转型体制转轨时期，整个社会、政治、经济和文化等领域将发生 巨大变化。变化中会带来许多矛盾和冲突，也会带来许多机遇和契机。社会结构 的变化牵动社会各个领域发生变化。 在养老服务领域要求为积极应对来势迅猛的 老龄化社会，中国政府经过探索于 2000 年提出了社会福利社会化政策，养老服 务在社会力量参与之下日益活跃起来。 2006 年 2 月国务院转发了 10 个部委 《关 于加快发展养老服务业的意见》 （以下简称;意见;） ，意见中;养老服务业;作为一 个专门用语被明确提出来， 并把它表述为老年人提供生活照顾和护理服务，满足 老年人基本生活需求的服务行业。 本文对养老服务进行界定的同时对它的历史发 展、现状和问题进行梳理和反思，从而确立中国养老服务的理念和政策构架。 一、世界发达国家养老服务理念及其典型模式 每个国家养老服务的概念界定和发展过程，取决于该国的社会福利发展理念。在 西欧一些国家， 社会福利概念的界定是一个包括一切以帮助所有社会成员获得令 人满意的生活与健康为目标的、有组织的社会服务制度和机制内涵的广泛概念(， 1995)。具体来说，社会福利包含全部的公共文化、教育、卫生保健、社会保障 和社会救济项目，典型的例子就是在北欧国家中建立的;从摇篮到坟墓;的全面国 家负责的社会福利体系。 在这些国家中，社会福利与每个作为公民的个人息息相 关，与健康、住房、教育、就业、退休等生活领域密切相关；是物质生活保障和 可接受生活质量标准的体现， 更是公民基本权利的体现。其中针对老年人的福利 是社会福利的重要组成部分， 倍受各国政府重视。许多国家中建立了完整的老年 护理制度，其中既包括现金给付也包括提供服务。 在发达国家针对养老服务既有;养老事业;的概念，也有养老产业的概念。养老事1业;是指为老年人基本生活服务这一部分。它是由政府主办的、以老年人为对象 的公共服务事业， 并以法律的形式保证其公平和公正性，为老年人提供服务的非 赢利性事业。老年人享受养老服务是他们的普遍权力。不论是谁，不论何时，只 要有服务需求就有获得服务的权利。通常情况下，对老年人的福利性养老服务事 业在发达国家被看作神圣不可侵犯的领域，尽管民营化和市场化的呼声很高，但 在付诸实施时还是非常慎重的。 至于养老产业的概念， 在西欧发达国家只是近些年来才开始使用，它是以高龄者 为对象，以满足高层次生活、文化需求为目标，向老年人提供商品和服务的相关 民间营利事业活动的总称，亦称老人福利产业、老龄产业，银色产业等。从住宅 关联产业（面向老人带有护理功能的住宅，收费的高档老人公寓）到护理用品、 日用品等生活关联产业以及休闲娱乐关联产业，涉及的面很广。由于西欧各国老 年人的生活保障几乎都能在国家负责的正式制度范围内得到解决， 所以养老产业 一词不太被使用。然而，随着经济的发展和社会的进步，人们的生活方式的多样 化， 单纯的国家福利已经难以满足老年人生活多样化的需求，老年人福利服务朝 着多样化方向发展，;养老产业;一词才逐渐登场。 总之，在西欧福利国家中，;养老事业;和;养老产业;是两个界限分明的概念，前 者是属政府提供公共物品、 公共服务的范畴， 后者是民间的盈利性服务产业范畴。 前者体现了保障老年人基本生活需求的政府责任，是普遍性福利理念。后者是满 足老年人生活多样化、更高层次生活需求的市场模式的产业概念。 现今世界典型的福利模式可以分为三个模式，相应的养老服务也分为三种模式。 一种是北欧式的统一主义的福利模式，一种是美国式的新自由主义福利模式，以 及日本式的福利社会模式。2如上所述，养老服务的三种模式，和社会福利三种模式相符合。统一主义的模式 的主要特点是国家对资源的整合和分配具有绝对的主导权。 它的机制的形成不仅 需要充分的公共资源， 还需要有保证人民平等权利的民主主义的议会体制以及对 政府权力进行有效监督的法律制度。 新自由主义模式是里根政府为了缩小政府规 模，减少财政支出，把当时在退休金，失业金，医疗保险等福祉事业方面政府所 承担的功能移交给市场。 新自由主义高唱这种改革是为了通过民间机构的经济活 动提高效率， 纠正统一主义的模式中存在的资源的浪费和效率的低下。日本式的 多元化模式在强调国家增加福利投入的同时，加强制定促进家庭，社区，工作单 位各成员间的连带与互助的各种制度。在全民保障的总方针下，医疗和年金方面 都实行了行业性共同组合式保险， 对没有受雇于任何单位的自由业者和农民提供 国民医疗保险和国民年金的制度。同时，为了应对突发性灾难所引起的家庭经济 困难， 通过国家邮局系统对每个家庭提供一定限度以内的具有保险功能的储蓄商 品，以此来调动家庭成员间的连带与互助机制。 从 20 世纪 70 年代开始，随着经济危机的到来，福利国家也面临财政危机。在 重构福利制度过程中， 许多国家把老年照顾制度作为重点内容之一，在完善老年 护理供给体制的实践中，一方面积极推进福利多元主义，引进市场化改革机制， 促进照顾服务提供主体多元化和供给方式的多样化， 以提高老年照顾的质量和效 率，增大了个人对照顾服务选择的自由；另一方面重新整合照顾资源，重点发展 社区照顾， 以便更好地满足老人的照顾需求。但有一点应该明确的是西欧国家的 民营化并非完全市场化， 更确切地说应是修正的民营化，其中尽管政府服务提供 的责任会减少些， 但政府维持政策制定和资金资助的责任并未减轻，并且通过统 制价格来对服务市场进行规制。 实质上西方福利国家的福利改革越来越关注的是3提高成本效益和服务质量，要在公共和私人部门之间、在平等和效率之间、在国 家和市场之间寻找新的均衡发展。 二、中国养老服务的发展历程与改革 改革开放前的养老服务由于受政治、经济和文化等因素的影响，中国的养老服务有其特殊的发展历程， 其展开过程依附于中国的整体社会福利发展进程。在中国，社会保障是全体国民 生活保障措施的最高级概念， 它包括社会保险、 社会救助、 社会福利和优抚安臵。 社会福利作为社会保障体系中的一个子系统， 过去专指各级民政部门负责的各种 福利事务和传统的由单位包办的职业福利以及价格补贴等。 这已经成为约定俗成 的概念（表 1） 。即从一开始社会福利就有十分明显的剩余性质。 在计划经济体制下，政府举办的老龄公共事业的内容很少，覆盖范围也窄，仅限 于处在边缘的弱势群体的施舍性救助。相反，由于;企业办社会;的现象严重，社 会福利概念被误导为企业福利或单位福利， 导致一般城镇老年人的一切生活都由 所在单位负责， 有了就业保障就有了从生到死的生活保障。老后的保障由单位内 部的福利制度解决，其结果是不同层次、不同群体、不同职业的人员享受的福利 待遇也不同。而农村老人的养老服务除了;五保;家庭外，主要靠家庭来提供。 改革开放之前， 城镇家庭的养老功能强大，家庭和单位合力使老年人的养老服务 资源得到很好的发挥，尽管资源有限，但各尽其力。在农村，政府和集体合力为; 五保;老年人提供养老服务，而其他农村居民只有靠家庭，有时需要求助亲戚和 邻里来照顾。中国社会的二元结构特征在养老服务领域也表现得淋漓尽致。 改革开放后养老服务的变化4改革开放以后，随着市场经济的介入，;单位人;演变为;社会人;，企业办社会的 现象消失了，单位的福利待遇越来越少了。很多企业在转轨后，职工已经完全失 去了享受单位福利待遇的机会，退休后实行社会化管理。迄今为止，依靠单位提 供各种养老服务的时代已经一去不复返， 取而代之的是由社区和企业以及各种组 织提供的养老服务。同时，由于计划生育政策的实施，迄今为止在养老服务层面 上扮演主要角色的家庭功能也逐渐弱化。 在中国， 家庭养老是一种制度化的传统， 历史悠久， 而且在目前依然是主流的养老方式。 然而， 随着经济发展、 社会转型、 人口结构变动等诸多因素的影响，这一方式正面临着前所未有的挑战。由于中国 处于转型时期， 最应该承担责任的政府无论从制度上、政策上还是财力上都没有 做好准备。公共需求与政府提供公共物品、公共服务能力的矛盾凸现。 综上所述，随着人口、经济、政治文化等社会结构的急剧变动，原有的养老服务 赖以存在的社会基础已经不复存在，为适应时代要求，重构养老服务体系、制度 成为当务之急。 在未富先老的前提下， 应对突如其来的老龄化，政府不得不把老龄公共事业推向 社会， 发动社会力量来共同发展老龄事业， 即所谓的社会福利社会化 。 2000 （） 在 年 2 月各部委联合发布了《关于加快实现社会福利社会化的意见》 ，明确提出推 进社会福利社会化的福利政策。 主张在供养方式方面坚持以居家为基础、以社区 为依托、 以社会福利机构为补充的发展导向；国家资助社会各方面力量积极兴办 社会福利事业。 中国的;社会福利社会化;包括提供主体多元化、 服务对象公众化、 服务方式的多样化和服务队伍的专业化。在这;四化;中，最重要的是提供主体的 多元化。也就是说;社会福利社会化;的主要特征之一就是提供福利服务主体的多 元化。5社会福利社会化是一个中国特色的概念。 西方文献并没有社会福利社会化这个概 念，与之比较接近的是社会福利民营化（）（参见图 1 和图 2） ， 。所谓;社会福利 民营化;是指政府将社会福利的供给，完全或部分转移到民营部门，同时引进市 场运营规则，以价格机制调节供需，重视成本回收，并强调使用服务者的购买力 和受益者付费等措施，以分配并有效利用服务的资源。 西方国家在公共管理变革中的一个重要服务手段的创新， 就是在公共服务中引入 市场机制。其本意是，政府可以把一些养老公共服务项目通过市场化手段，如委 托、代理、合同、购买服务等形式，让民间组织、第三部门、更多私人机构来承 担，政府拿钱，政府制定标准，进行监督和管理，让一些民营资本进入养老服务 领域，与公共部门形成竞争，从而进一步提高老人群体对公共服务的满意度。比 如日本的护理保险。老人享受护理保险的时候，可以自由选择服务方式，有民间 提供的，有家庭提供的，有福利法人提供的。但不论谁提供的，其费用都是由政 府主办的护理保险给付。 而中国的改革开放以后的福利服务的社会化，并不是西 方普遍性福利理念上的服务主体多元化（民营化） 、服务内容多样化。中国的社 会福利社会化在某些方面被扭曲了。有些地方出现通过养老服务市场化，政府向 社会、向市场卸包袱，政府完全撒手不管;放鸭子;式的社会养老模式，从而导致 一系列后果。 改革开放前后社会福利养老体系比较 改革开放前后的养老服务体系发生了根本性变化。 因为福利体系发生了根本性变 化（如表 2） 。改革的最大变化就是养老服务的主题和客体都发生了巨大变化。 开放前的养老服务主要依靠家庭和单位，虽然保障水平不高，模式单一，但基本 能满足老人需求， 老人可以安度晚年。这种养老方式比较符合计划经济条件下的6社会经济制度， 是一种与社会经济体制相和谐的养老服务体系。对社会安定发挥 了很大租用。改革开放以后，福利服务的主体性格发生了变化，养老服务的主体 也随着发生变化。 从以往的家庭为主和单位为主向多样化方向发展。这是社会主 义市场经济体制发展的必然要求。另外，养老服务的对象也发生了变化，从以往 的限定人群向全体老人方向转变。这是养老服务社会化的需求。 中国养老服务现状 进入 21 世纪， 随着市场经济体制不断完善， 社会福利失业也得到了长足的发展。 全国推进了社会福利社会化政策，原有的养老服务模式在不断变革中求生存，同 时，各种新的养老服务形式如雨后春笋般破土而出。养老服务可分为两大类，一 类是居家养老，一类是机构养老。 ①居家养老 居家养老在打破传统的仅由子女、亲戚照顾老人或老人自理的固有模式，引入了 社区福利服务的新形式。以家庭为依托，以社区化、社会化服务为补充，既满足 了老人居家养老的传统观念的需求，又实现了由社区提供帮助以及各种服务，是 一种较为适合我国现阶段国情的居家养老模式的新发展。 大连沙河口区民权街道实施的居家养老院，是为有需要的老人派遣养护员，定期 去老人家里，帮助老人料理衣食住行。护理员由辖区没有工作的下岗女工组成。 政府还对照顾费用给与适当的补贴内。 由于这种居家养老的方式是建立在老人自 己家里， 让老人生活在自己熟悉的社区，不仅解决了需要护理帮助的老人的生活 困难，而且为辖区里的大龄失业女工提供了就业岗位，受到各界好评，经验也迅 速推广到全国各地。 另外大连中山去老虎滩街道实行了货币化养老。 也是一种养老服务方式， 是变换;7居家养老院;的一对一的服务方式，变成老人可以自由选择服务的方式。政府把 补贴发给老人， 让老人从培训好的护理员队伍中选择自己喜欢的养护员为他们提 供不同的服务， 基本上按小时计算，由街道根据养护员给老人提供的服务时间多 少，为他们支付报酬。我们暂且不谈货币化养老一词的使用是否恰当，单就这种 有针对性的，有选择性的居家服务来说，不失为一种好的服务方式。这种服务方 式尊重了老人的自我选择权。 还有许多地方的社区探索多样化居家养老服务的方 式。如托老所、给空巢老人送管家和上门配送服务等。居家养老服务在推行过程 中不断尝试，不断完善。社区在推行养老服务的作用是，能够利用自身优势，因 地制宜的解决本地区的养老需求，并通过探索尝试，成功的再带动和促进政府的 政策推行。 ②机构养老 机构养老模式也打破了以前只有政府抚养照顾的老人能进养老院的规矩， 养老院 的大门向所有老人开放， 只是入住费用全部由个人负担。另外养老院的方式也多 种多样，由国办的，有个人办，也有集体办的，有街道办的，也有村镇办的。养 老院也有各种等级。有星级养老院，也有低标准养老院。有专门面向卧床需要照 顾的老人，也有面健康能够自理的老人的；有面向痴呆老人的，也有面向高收入 人群的老人的。总之，养老院的方式多种多样，经营方式也多种多样。同时，还 引入了产业化经营新方式，也发展了许多新的机构养老形式。如最近在沿海、旅 游城市悄然兴起的互动式旅游养老以及小型私人化为主体的;迷你;养老院等，为 机构养老的发展注入了新的活力和生机。 另外， 在涉老服务领域中也出现了一些新型的非营利性的中介咨询机构，如养老 服务超市、老人综合服务中心等。它们以信息化的手段为纽带，为老人提供法律8维权求助服务、健康知识等多项咨询活动。此外，各个地区的街道社区也在探索 为老服务的新形式、 新渠道。 如网络服务、 上门照料服务、 日托服务、 全托服务、 志愿者服务、时间储蓄等养老服务新形式。总之，由民间资本的介入，在民政部 门的扶植下，养老服务行业逐渐活跃起来。 然而， 在养老服务社会化过程中却出现了许多误区，如把养老服务社会化等同于 民营化和市场化。一些地方把养老服务看成是一种营利性;产业;来振兴和发展。 再加上老人接受服务时基本上是自费的，于是一部分社会资本（包括部分外资） 便纷至沓来，抢占这个;具有无限开发前景的市场;。有些盈利性机构和企业，享 受福利机构的优惠政策， 从事营利性事业， 在政府有关部门监管不到位的情况下， 一些养老服务机构为追求利润最大化随意提高养老机构的档次，抬高服务价格， 降低服务质量。其结果是把为老服务引上了歧途。为此，民政部等多次出台各种 政策，鼓励社会力量加入到养老服务中来的同时，对各服务进行规范。 如果说把养老事业推向社会是中国政府为解燃眉之急所采取的短期政策， 这一短 期政策却呈现出长期化的倾向。 民政部在继 2000 年颁布的社会福利社会化政策 以后，于 2005 年又出台了《关于支持社会力量兴办社会福利机构的意见》 （民 发[2005]170 号） 。2006 年又颁布了《关于加快发展养老服务业的意见》 ，政府 试图通过一系列相关政策把社会福利社会化的体系逐渐完善起来。 2005 年出 于 台的《关于支持社会力量兴办社会福利机构的意见》 （民发[2005]170 号） 。意 见中强调了兴办福利机构的原则应当坚持非营利的性质和发展方向。 同时还明确 规定了对福利机构的各地要按照建立以国家办福利机构为示范、 以其他多种所有 制形式的福利机构为骨干、 以社区福利服务为依托、以居家供养为基础的社会福 利服务体系的总体要求， 对于社会力量根据当地社会福利事业发展规划和区域社9会福利机构设臵规划依法兴办的非营利性福利机构给予政策和资金的支持。在 2006 年 2 月国务院转发的 10 个部委的 《关于加快发展养老服务业的意见》 中， 养老服务业被作为一个专门用语被明确提出来。 它是为老年人提供生活照顾和护 理服务，满足老年人基本生活需求的服务行业。 三、重构中国养老服务理念和机制 1．中国养老服务的问题 一个国家对养老服务性质如何界定， 受该国政府对社会福利概念和理念的理解和 认识的影响， 取决于政府对社会福利政策的价值取向。养老服务可以被看成第三 产业的一部分， 但是它具有与其它第三产业不同的复杂性和特殊性。它既有市场 性的特征，也有公共性及福利性的特点。它与第一、二、三产业及信息产业都有 交叉和渗透。 针对老年人的农副产品的生产具有第一产业的属性；老年用品及护 理设施的生产具有第二产业的属性；老年家政服务、老年健康护理具有第三产业 的属性； 随着网络经济的发展， 一些企业和机构开始为老年人提供网络咨询和实 行远程教育， 这又具有信息产业的属性。养老服务不是传统意义上的独立的产业 部门，它涉及许多领域，既包括生产型产业，又包括服务型产业。 中国的养老服务的特点和问题可归纳为如下几个方面： 第一、福利社会化进程中，养老服务提供的主体多元化，但各主体之间的竞争不 公平。中国养老服务的内容可以从图 2 中看出。即包括微观经济领域由私营企 业或非营利机构提供的产品和服务， 又包括由政府公共部门提供的公共产品或公 共服务。虽然福利社会化中，养老服务提供的主体多元化，但是政府和民间的竞 争环境完全不同。政府举办的养老服务完全由政府出资，被同行业称为;皇帝的 孩子;；而民间资本兴办的养老服务却由自己出资负担，被称为;百姓的孩子;，有10时候他们应该享受的优惠政策也不到位。 从整个老年服务行业来看， 民办养老院由于竞争起点和竞争过程的不公，必然导 致其竞争结果的失败， 这不利于提升老年服务行业自身的竞争力。公平竞争原则 的失效， 难以发挥出市场机制的基础资源配臵作用。而长期的垄断行为本身将使 经营者缺乏市场观念和风险意识，不利于提高养老服务的质量水平，最终使得老 年服务行业陷于恶性循环难以可持续健康地发展。 第二、 养老服务发展趋势向着营利性产业化方向发展。不论是政府举办的养老服 务，还是非政府部门兴办的养老服务，其发展趋势还是一目了然，即向着营利性 产业化方向发展。 比如就养老设施来看，我国现有经营较好的国办养老院很多是 在原先计划经济体制下，由纯福利模式的福利院、敬老院发展转型而来，其经营 思路在转型过程中不断被市场同化， 大多已经不再保留原先的以福利性和公益性 为唯一目标的经营理念， 而是向社会全面开放，以市场需求为基本经营原则提供 多元化的养老服务。 而那些在老龄化大潮到来之后， 瞄准养老市场纷纷创办的民办养老院更是坚定不 移地贯彻着产业化、市场化的发展思路，很多人误认为养老服务会成为 21 世纪 的新商机。因此，在养老院的建设上，更多趋向于创办中高层次老年公寓在对老 年服务的供给上， 出现了较多的违背老年人基本生活需要的季节性或度假性质的 养老服务， 而基本的食宿医疗等养老服务提供严重不足；在提供服务的目标人群 上， 将目光更多地关注到经济条件较好的部分老年人身上，大多数老后收入水平 较低的贫困老年人只能望而却步。 第三、市场化经营、行政化管理的畸形发展 在我国经济体制转型的大背景下， 虽然我国现有的养老服务机构大部分已经开始11遵循市场化经营发展思路。 但是，我国的相关法律法规以及政策制度支持还停留 在计划经济时代。 因此， 我国的养老服务行业实质上是在经营上走着产业化的新 路， 而在管理上穿着事业化的旧鞋。这不仅表现为我国对于养老服务行业的相关 政策补贴措施迟迟未能出台， 更为关键的是在很多国办养老院经营形势一片大好 的情况下， 其管理依然遵循着传统事业单位的方式，不仅在项目建设上享有高额 的政府财政拨款支持， 并且管理费用也完全由地方政府财政负担，这从根本上导 致了国办养老院行业垄断地位的形成。 转轨时期的特点是计划和市场同时或交替发生作用，这种渐进式的改革方式，在 养老服务中也得到体现， 结果是中国的养老服务的发展道路既不是完全意义上的 产业化道路， 也不是传统意义上的事业化道路，而是集合了二者弊端的市场化经 营、 行政化管理的畸形发展道路。而社会福利社会化要求的养老服务的发展目标 应当是福利化经营、企业化管理。这与我国现有的发展道路正好相反。 以上只是就养老设施这一服务方式进行的分析，其他服务方式也是一样，在概念 界限模糊中求生，在产业和事业间徘徊，在不公平的竞争中求发展。虽然国家在 2005 年的《意见》中界定了养老服务机构是非营利性公益性的机构，但对这些 非营利性机构如何扶植如何发展等实质性问题却没有答案。 事实上， 虽然社会福利社会化给老人们提供了更多可选择的服务和产品，但由于 受他们的收入和享受其他社会保障的程度不同， 受他们所在的地区的财政收入以 及政府的福利理念不同，从而决定他们享受的服务范围很窄。换句话说，中国的 福利多元模式是限定性多元模式，而不是普遍性多元模式。造成上述的情况的主 要原因在政府。 限定性多元化福利模式从另一个角度看，政府也限定了自己的责 任。在市场化的社会里，政府的福利功能不是减弱应该是增加。这种增加不仅是12总量的增加， 更重要的是结构的合理。 也就是说需要政府来厘清养老服务的性质， 并明确多元化体系中各种提供主体的各自责任和功能。 2．重新定位养老服务 综上所述，养老服务与传统产业不同，它是具有福利性、公益性的事业，其特点 是在服务中需要民间和政府资源最佳整合， 通过竞争和互助机制满足老人多样化 需求。 那么如何界定中国的养老服务呢？在思考这个问题的时候，我们先看一下 在公共服务中存在着的三方主体关系，即提供者、生产者和消费者之间的关系， 其功能与定位如下表。 根据公共服务的三方主体关系，中国的养老服务业的理想 模式可归纳为图 3。 在这个三个主体互动的运行框架中，运行的发端是消费者群体，由消费者群体授 能给规划者，规划者再选择和安排生产者，生产者与消费群体一起协同生产，满 足其公共服务需求。 建构公共服务新秩序需要三方主体的恰当匹配，以及建设使 之可持续的基本制度。这就需要进行系统性的制度变革。在变革中，如何准确界 定提供者即政府的职责权限， 促使提供者与生产者相分离，通过多样化的制度安 排实现公共服务提供的效率是重中之重。 中国的养老服务要首先强调它的福利性、公益性，但同时也要利用市场机制来提 高服务效率。如图 3 所示，养老服务的构成要素为提供者、生产者和消费者， 这三方主体之间的常规关系决定着养老服务的质量和发展。 政府是养老服务业的 提供者， 但不直接提供服务， 政府通过两个渠道来援助养老服务。 一是通过政策、 资金和规则， 把直接提供服务的生产者权力交给社会来做，并使服务的生产者获 得了独立的地位。 而生产者和消费者之间是市场上的交换关系。上海市对养老机 构床位补贴政策属于这类做法。 二是政府以资金资助的形式，把资金补助直接发13给消费者， 让消费者自己到市场上选择产品和服务，大连的货币化养老等属于这 种做法。这里的生产者之间虽然有竞争，但是在政府监管下的竞争。政府通过统 制价格等手段，对竞争进行管理和干涉，从而保护消费者的利益。当然，对那些 无依无靠的老年人， 国家对他们的生活实行全面救助。救助方式也可以委托养老 机构，也可以依托社区。 3.明确政府的责任 要发展养老服务， 就要增加政府对社会福利的财政投入并均衡分配财政投入。政 府的责任尤其是财力上的责任到底是多少， 取决于政府对社会福利价值取向的判 断。由于剩余型福利模式下的政府责任是有限的，在这一理念支配下，建国 50 多年来，中国福利的支出一直处于囊中羞涩的尴尬境地。医疗、教育、社会保障 三项基本公共服务不仅低于世界平均水平，甚至还不如非洲一些国家。根据中国 人民大学劳动人事学院教授郑功成的研究，在福利项目支出方面，占全国人口约 20%左右的城镇居民占有全国财政性福利支出的 95%以上的份额；而占全国人 口 75%以上的乡村农民的财政性福利支出不足全国福利性支出的 5%。当然， 我国经济发展水平是一个制约性因素，但在改革开放后经济发展飞速的今天，老 年人的共享社会发展成果的权利不应该被忽视， 政府对福利的认识已经不能仅仅 局限于对特定群体的慈善性救助，要从和谐社会的福利理念出发，把福利看成是 老年人的普遍权利， 在我国经济社会发展水平相适应的条件下，适当改变对老年 人福利的认识，不仅在总量上增加投入，更在结构上趋于合理，达到资源的最佳 配臵。 关于在公共服务中政府的责任，香港大学社会工作及社会行政管理系副系主任、 香港特别行政区行政长官社会福利咨询委员会委员梁祖彬认为：在;大社会，小14政府;或;少政府，多市场;和多元化政府的方向下，政府角色有所转变。政府只提 供;核心服务;，加强依赖第三者，即非政府组织和商业组织提供服务。政府功能 和角色由直接管理服务，转变为直接管理提供服务组织，而这些组织亦变为;第 三者政府;。在提供公共服务的过程中，政府需要发动和协调一个广大的组织;网 络;。普遍依靠第三者政府分担公共服务功能的国家有美国、荷兰、爱尔兰、比 利时、澳洲和英国。政府的新角色;不是划船，而是掌舵;，是协助性的政府，而 不需要直接提供服务①。 总之， 养老服务的健康发展受到市场竞争机制和公共服务机制的双重影响，养老 服务是涵盖多个领域的综合体系，是由老年消费市场需求带动的新型社会事业。 老龄化既给社会发展带来挑战， 同时又给养老服务发展带来商机。虽然中国发展 养老服务有其特殊的社会环境和经济环境， 但随着经济发展和社会进步， 限定性、 多样化模式的养老服务要逐渐向普遍性、多样化福利模式靠近。 4.坚持以人为本的全新理念 老人不同于文化程度高的老人； 在需求结构上低龄老人不同于高龄 老人， 健康老人不同于生活不能自理的老人。因此养老服务要树立以人为本的发 展思路，尊重老年人的消费选择，重视老年人的生活需要，想老人之所想；提供 体贴入微的老年专用产品和服务，供老人之所需。真正做到关怀老年人群保证有 质量的生活和生命，使他们也能和其他年龄段的人群一样共享经济发展的成果。 .整合养老服务资源 础上，把有限的服务资源合理整合，达到资源最佳配臵。17从长远看，我们在养老服务具体提供方面，仍然应该引入市场机制，这一点必须 明确起来。 养老服务面临许多问题要解决， 如城市养老保障制度不够健全和完善，农民养老 问题日益突出， 老年人口中贫困人口的比例仍在增加；老年福利服务基础设施短 缺，老年活动场所建设资金投入不足，养老服务发展滞后；老年人社会服务社会 化管理和服务工作条块分割、 为老服务的社会中介机构发展缓慢，老龄政策法规 体系建设还不完善， 老年人合法权益的保障水平有待进一步提高等等。另外尽管 政府及时出台了退休人员社会化管理的决策，老龄者管理和服务走向了社会化、 多样化， 但是其实质是老人接受的服务与老人的收入相关，虽然各种提供主体为 老人提供了各种各样的服务， 但是老人能接受服务内容与质量取决于其收入水平。 老人所享受的养老服务与他的养老金挂钩，与他是否拥有医疗保险挂钩，政府为 老人提供的老后保障的水平， 直接关系到我国养老服务的发展。何况老人的需求 不仅有经济上的， 也有生活和精神上的，现有的服务已经不能适应老人多样化的 需求。 7.建立健全的社会保障制度 要从根本上解决老人老后生活保障问题，还是要从我国社会保障制度建设入手。 只有建立健全的社会保障制度，老人生活才能有保障，否则有再好的服务，老人 也只能望而却步。 有了制度保障以后，还要在服务的质和量上求提高、求发展。新公共服务运动倡 导公共服务的市场化取向， 认为应利用市场和社会力量，推行公共服务市场化是 解决以上问题的有效途径， 具体的措施如：采用合同制将市场机制引入公共服务 领域；将公共服务承包给私人部门，可以提高服务的专业化水平，向民众提供;18品质优良;的公共服务；推进公共服务领域的民营化改革，鼓励民间和社会资本 进入公共服务领域。 按照新公共管理的理念，私人部门和政府一样均可以作为公 共服务有效的供给者。 这不仅可以提高公共服务的质量，还可以减轻地方财政的 压力，挖掘非营利组织提供公共服务的优势。非营利组织因为更接近服务对象， 所以能灵活的对服务对象的需求变化做出反应。 8.养老服务中引入竞争机制 在新公共服务运动的潮流下， 老年服务也要充分运用市场机制，养老机构要改变 单一的由政府拨款的投资方式，通过采取承包经营、国办民营等形式，鼓励社会 和个人投资于养老机构。 将竞争引入老年服务， 提高服务的质量和专业化水平。通过多样的服务项目满足 不同层次老年人的需要， 为老年服务注入新的活力。温州市养老机构中除了国家 和集体兴办的之外，由社会力量兴办的已达到 116 家。兴建养老机构已成为温 州民间投资的一个新热点。 对于微利性的民间非营利养老机构来说，北京市海淀 区温泉镇敬老院的做法很值得借鉴。他们通过了解老人的需求，把企业的产品和 服务引进来，既开拓了企业的市场，又取得了企业的资金支持，达到了双赢得目 的。 提供老年产品和服务的单位是相对独立的经营主体， 按市场化的要求自主管理和 运营。根据服务对象的需求，制定灵活、有效的市场战略，提供简单便捷、人性 化的产品和服务。在满足老年人消费需求的同时，实现了社会效益，也达到了经 济目的。 目前国内部分企业推出了适合不同健康层次老年人的护理设施，对老年 人的家居和浴卫设施进行了无障碍的改装。在满足服务需求方面，大连市由企业 开办养老超市，开展养老、旅游、文化交流、咨询、配送等全方位的为老服务；19上海市的居家养老初成体系，居家养老服务中心在现有的 220 个街道中已经覆 盖 209 个，主要面向社区老人提供上门护理照顾和日间护理服务。养老服务业 要根据老年人的实际需求， 针对需求的多元性和多层次性，在现有的基础上不断 创新，使老年市场向着更深广、更完善的方向发展。 9.规范化管理 在我国养老服务的探索中， 规范化管理的问题很突出。首先对养老服务机构的定 性不明确。如各镇政府办养老院的性质问题，虽然民政部 1997 年 1 号令《农村 敬老院管理办法》 第二条规定;敬老院是农村集体福利事业单位;， 但意思不明确， 人事局不予批机构，导致技术监督局不给机构代码，财政局不给经营发票，直接 影响了敬老院的社会化进程。 另外， 由于缺少统一规划， 布局不合理的现象严重， 政府对设施建设的投资比较重视，可是在管理服务上经费少的可怜，管理人员的 培训、参观学习考察、评比表彰等列不进事业经费预算，制约着行业的发展。同 时，由于养老服务发展时间短，各机构依法管理的观念淡薄，养老服务标准体系 建立不完善，分级分类管理职能发挥不足，服务管理经验不足，难以满足社会化 需要。例如北京市大兴区有 18 所养老服务机构，经营性质有政府也有民办；权 属级别上有区级的也有镇级的；房间设臵上，有楼房还有平房；床位设臵有百张 以上，长年收养老人 100%的，也有设臵几十张床位，只收养十几位老人的；收 养老人有社会自费的，也有政府供养的五保老人；院长的年龄、学历、阅历存在 较大差异； 从业人员情况复杂， 各种差别导致经营理念、 管理水平存在较大差异， 不能很好的满足老年人日益增长变化的服务需求。另外，养老机构内存在专业人 员队伍严重缺乏的现象，特别是中高级养老护理员、心理咨询师、康复人员和社 会工作者基本上是空白。 现有养护员基本上是下岗职工或外来打工人员，没有工20作技能，年龄偏大，虽然经过简单培训，但接受能力差，观念陈旧，与老人多元 化需求相比差距甚大①。 在市场化进程中， 为公共服务作规划， 融资管理和监督， 是政府单位最主要的功能， 如果现实中存在上述问题，那就要首先追究政府的责 任。 政府要从国家福利体系设计者的角度从新设计福利制度，明确养老服务的性 质和作用，并用法律和道德等手段对养老服务实现规范化管理。 要想使改革和发展从以往的政策层面纵深到制度层面， 从浅层次的政策调整发展 到深层次的制度安排，从政策创新走向制度创新，就要把改革、创新与制度设计 联系在一起。离开了制度设计，改革和创新就没有保障。因此，关键在于厘清老 年人福利、养老服务的突出矛盾和总体制度安排思路。21