肠梗阻
不同病因导致肠内容物向远端推进受阻称为肠阻,是常见急腹症之一,属中医“关格”“肠结”范畴。
【中医辩证分型】
1、 气滞型:(早期单纯性机械性梗阻和早期麻痹性肠梗阻)
证候:腹痛阵作或持续性胀痛,腹胀,恶心呕吐,无排便及排气,肠鸣音亢进或消失,腹软,苔薄白,或薄腻,脉弦。
2、 瘀结型:(早期绞窄性肠梗阻和肠管开始有血运障碍的其他肠梗阻)
证候:腹剧痛,中度膨胀。可见明显肠型,并有明显定位压痛、反跳痛和轻度肌紧张,常可扪及痛性包块,肠鸣音亢进,有气过水声或金属声音,伴有胸闷气促,呕吐,无大便,不排气,发热,舌红苔黄腻,脉弦数或洪数。
3、 疽结型:(晚期绞窄性肠梗阻,肠坏死伴有弥漫性腹膜炎的其他肠梗阻,以及中毒性肠
麻痹)
证候:脘腹胀痛痞满,腹胀若鼓,全腹压痛,反跳痛和肌紧张,肠音减弱或消失,呕吐剧烈,呕出或肛门排出血性物,且有发热,烦躁,自汗,四肢厥冷等,茹黄腻,脉弦细而数。
【西医诊断要点】
1、 症状和体征:
(1) 痛、吐、胀、闭是各种急性肠梗阻的共同特征,可因肠梗阻的原因、部位、是否为
绞窄性、发病的急缓而有程度的不同。
(2) 腹部体征:腹部膨隆,可见肠型、蠕动波或不对称性腹胀,肠梗阻部位可出现压痛,
反跳痛。叩诊一般为鼓音。机械性肠梗阻的特点是在腹痛发作时有肠鸣音亢进、高调金属音或气过水声。麻痹性肠梗阻则肠鸣间减弱或消失。直肠指检:直肠肿瘤引起梗阻者常可触及肿块,肠套迭、绞窄性肠梗阻,指套常染有血迹。
2、 实验室及器械检查:
(1) 血液:血红蛋白及红细胞压积升高,呈现血液浓缩;肠绞窄伴有腹膜炎时,白细
胞及中性细胞升高;血钠、氯、钾及二氧化碳结合力测定,能反映电质、酸碱平衡紊乱情况。
(2) X 线检查:腹部立位透视或平片,积气肠袢及多个阶梯状液平面是肠梗阻的X 线
特征,空肠粘膜呈“鱼骨刺”征,结肠呈袋形影。一般肠梗阻形成后的4-6小时,即可查出肠腔内积气,可疑低位肠梗阻(如回结肠套迭、乙状结肠扭转、结肠肿瘤等),可考虑作钡灌检查。扩大的孤立肠襻系绞窄性肠梗阻表现。
【鉴别诊断】
1、 胆道感染或胆石症:中、右上腹剧烈疼痛,并向肩背放射,中、右上腹压痛,肌紧张,
或可触及肿大胆囊,常 伴发热或畏寒发热,可有黄疸。
2、 肾及输尿管结石:脐孔旁阵发性剧烈疼痛,向腰部或会阴部放射,腹部无肯定压痛,
腰部叩痛明显,或沿输尿管有轻压痛。尿内有红细胞。
3、 卵巢囊肿扭转:一侧下腹部阵发性剧烈疼痛,腹部无肠型,肠音不亢进,患侧下腹部
有压痛、反跳痛,盆腔检查可发现囊肿。
【治疗】
(一) 中医治疗
1、 气滞血瘀证
治法:行气活血,通腑攻下
方药:档仁承气肠粘连缓解汤加减。厚朴10g 、木香10g 、川楝子10g 、炒莱服子30g 、炒枳实10g 、炒枳壳5g 、桃仁10g 、红花5g 、当归10g 、赤芍10g 、大黄10g(后下) 、芒硝5g
(冲服)。
2、 肠道实热证
治法:活血清热,通里攻下
方药:复方大承气汤或大陷胸汤加减。厚朴10g 、炒莱服子30g 、炒枳实10g 、炒枳壳5g 、桃仁10g 、丹皮10g 、黄连10g 、半夏10g 、生大黄10g (后下)、红花5g 、芒硝5g (冲服)。
3、 肠道寒湿
治法:温中通下
方药:温脾汤加减。附子6g (先煎)、干姜6g 、当归10g 、木香10g 、生大黄10g (后下)、芒硝5g (冲服)。
恶心呕吐者加半夏10g 、腹胀者加香附10g 、津亏者加生地30g 、石斛15g 、体虚者加党参15g 、虫积者加苦楝根皮15-30g 、槟榔15-30g 、食积加焦山楂10g 、神曲10g 、发热加板蓝根30g 、黄芩10g 、黄柏10g 。
(二) 非手术治疗
(1) 胃肠减压。
(2) 胃管内注入植物油、中药,肥皂水灌肠。
(3) 防治感染和中毒。
(4) 矫正水、电解质紊乱和酸碱平衡。
(5) 定期检测血常规、电解质。
(6) 每日或隔日复查X 线腹间立位片,如病情加重必要时手术治疗。
3、 手术治疗
(1) 解除引起肠梗阻的原因。
(2) 肠切除、肠吻合术。
(3) 短路手术
(4) 肠造口或肠外置术。
【疗效标准】
1、 治愈:经治疗临床腹痛、胀症状消失,肛门恢复排便排气,进食后无恶心呕吐,无明显
不适,血常规、电解质正常,腹部X 线立位片无明显积气及气液平。
2、 好转:经治疗腹胀、腹痛症状缓解,无恶心呕吐,肛门有少量排便排气,血常规、电解
质基本正常,腹部X 线立位片积气明显减少及少量气液平。
3、 未愈:经治疗痛、胀、吐、闭症状无明显改善,血常规升高,腹部X 线立位片显积气及
阶梯状气液平增多或出现扩大的孤立肠襻。行手术治疗。
肠梗阻
不同病因导致肠内容物向远端推进受阻称为肠阻,是常见急腹症之一,属中医“关格”“肠结”范畴。
【中医辩证分型】
1、 气滞型:(早期单纯性机械性梗阻和早期麻痹性肠梗阻)
证候:腹痛阵作或持续性胀痛,腹胀,恶心呕吐,无排便及排气,肠鸣音亢进或消失,腹软,苔薄白,或薄腻,脉弦。
2、 瘀结型:(早期绞窄性肠梗阻和肠管开始有血运障碍的其他肠梗阻)
证候:腹剧痛,中度膨胀。可见明显肠型,并有明显定位压痛、反跳痛和轻度肌紧张,常可扪及痛性包块,肠鸣音亢进,有气过水声或金属声音,伴有胸闷气促,呕吐,无大便,不排气,发热,舌红苔黄腻,脉弦数或洪数。
3、 疽结型:(晚期绞窄性肠梗阻,肠坏死伴有弥漫性腹膜炎的其他肠梗阻,以及中毒性肠
麻痹)
证候:脘腹胀痛痞满,腹胀若鼓,全腹压痛,反跳痛和肌紧张,肠音减弱或消失,呕吐剧烈,呕出或肛门排出血性物,且有发热,烦躁,自汗,四肢厥冷等,茹黄腻,脉弦细而数。
【西医诊断要点】
1、 症状和体征:
(1) 痛、吐、胀、闭是各种急性肠梗阻的共同特征,可因肠梗阻的原因、部位、是否为
绞窄性、发病的急缓而有程度的不同。
(2) 腹部体征:腹部膨隆,可见肠型、蠕动波或不对称性腹胀,肠梗阻部位可出现压痛,
反跳痛。叩诊一般为鼓音。机械性肠梗阻的特点是在腹痛发作时有肠鸣音亢进、高调金属音或气过水声。麻痹性肠梗阻则肠鸣间减弱或消失。直肠指检:直肠肿瘤引起梗阻者常可触及肿块,肠套迭、绞窄性肠梗阻,指套常染有血迹。
2、 实验室及器械检查:
(1) 血液:血红蛋白及红细胞压积升高,呈现血液浓缩;肠绞窄伴有腹膜炎时,白细
胞及中性细胞升高;血钠、氯、钾及二氧化碳结合力测定,能反映电质、酸碱平衡紊乱情况。
(2) X 线检查:腹部立位透视或平片,积气肠袢及多个阶梯状液平面是肠梗阻的X 线
特征,空肠粘膜呈“鱼骨刺”征,结肠呈袋形影。一般肠梗阻形成后的4-6小时,即可查出肠腔内积气,可疑低位肠梗阻(如回结肠套迭、乙状结肠扭转、结肠肿瘤等),可考虑作钡灌检查。扩大的孤立肠襻系绞窄性肠梗阻表现。
【鉴别诊断】
1、 胆道感染或胆石症:中、右上腹剧烈疼痛,并向肩背放射,中、右上腹压痛,肌紧张,
或可触及肿大胆囊,常 伴发热或畏寒发热,可有黄疸。
2、 肾及输尿管结石:脐孔旁阵发性剧烈疼痛,向腰部或会阴部放射,腹部无肯定压痛,
腰部叩痛明显,或沿输尿管有轻压痛。尿内有红细胞。
3、 卵巢囊肿扭转:一侧下腹部阵发性剧烈疼痛,腹部无肠型,肠音不亢进,患侧下腹部
有压痛、反跳痛,盆腔检查可发现囊肿。
【治疗】
(一) 中医治疗
1、 气滞血瘀证
治法:行气活血,通腑攻下
方药:档仁承气肠粘连缓解汤加减。厚朴10g 、木香10g 、川楝子10g 、炒莱服子30g 、炒枳实10g 、炒枳壳5g 、桃仁10g 、红花5g 、当归10g 、赤芍10g 、大黄10g(后下) 、芒硝5g
(冲服)。
2、 肠道实热证
治法:活血清热,通里攻下
方药:复方大承气汤或大陷胸汤加减。厚朴10g 、炒莱服子30g 、炒枳实10g 、炒枳壳5g 、桃仁10g 、丹皮10g 、黄连10g 、半夏10g 、生大黄10g (后下)、红花5g 、芒硝5g (冲服)。
3、 肠道寒湿
治法:温中通下
方药:温脾汤加减。附子6g (先煎)、干姜6g 、当归10g 、木香10g 、生大黄10g (后下)、芒硝5g (冲服)。
恶心呕吐者加半夏10g 、腹胀者加香附10g 、津亏者加生地30g 、石斛15g 、体虚者加党参15g 、虫积者加苦楝根皮15-30g 、槟榔15-30g 、食积加焦山楂10g 、神曲10g 、发热加板蓝根30g 、黄芩10g 、黄柏10g 。
(二) 非手术治疗
(1) 胃肠减压。
(2) 胃管内注入植物油、中药,肥皂水灌肠。
(3) 防治感染和中毒。
(4) 矫正水、电解质紊乱和酸碱平衡。
(5) 定期检测血常规、电解质。
(6) 每日或隔日复查X 线腹间立位片,如病情加重必要时手术治疗。
3、 手术治疗
(1) 解除引起肠梗阻的原因。
(2) 肠切除、肠吻合术。
(3) 短路手术
(4) 肠造口或肠外置术。
【疗效标准】
1、 治愈:经治疗临床腹痛、胀症状消失,肛门恢复排便排气,进食后无恶心呕吐,无明显
不适,血常规、电解质正常,腹部X 线立位片无明显积气及气液平。
2、 好转:经治疗腹胀、腹痛症状缓解,无恶心呕吐,肛门有少量排便排气,血常规、电解
质基本正常,腹部X 线立位片积气明显减少及少量气液平。
3、 未愈:经治疗痛、胀、吐、闭症状无明显改善,血常规升高,腹部X 线立位片显积气及
阶梯状气液平增多或出现扩大的孤立肠襻。行手术治疗。