江西省环境保护行政执法文书
案件移送审批表
（ ）环案移审[ ] 号
案 由：
案件来源：
当事人： 法定代表人（负责人）：
地 址： 联系方式：
受移送机关： 主要案情及移送理由：
经办人：
年 月 日
审批意见：
年 月 日
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案 件 移 送 书
（ ）环案移送[ ] 号
____________________________：
_____________________________一案，经初步调查，，根据
《中华人民共和国行政处罚法》的规定，现移送你单位处理。案件处理结果请函告我局。
附件：案情简介及有关材料 件。
（公 章）
年 月 日
注：本文书一式三联。第一联存档，第二联交被移送单位，第三联备查。
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举 报 登 记 表
（ ）环举登[ ] 号 举报人： 联系方式：
举报形式： 时 间：
举报内容：
记录人：
年 月 日 处理意见：
负责人：
年 月 日
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立 案 申 请 表
（ ）环立申[ ] 号
案 由：
当事人： 法定代表人（负责人）：
地 址： 联系方式：
案件来源： 案情摘要：
经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了________________________________________
_______________________________________________________的规定，申请予以立案。
年 月 日 审批意见：________________________________________，本案自 年 月
日起立案，由 、 、 承办。
单位分管领导： 年 月 日
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调 查 笔 录
第 页共 页 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 案 由：
调查地点： 被调查人：___________性别：__ 职务：
被调查人工作单位：__________________________被调查人联系方式：
被调查人地址：
调查人： 、 记录人： 监督检查类别：
调查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
我们是 的执法人员
执法证件名称、编号是：
我们依法向你调查
关问题，请予配合。
调查记录：
注：被调查人在检查笔录上逐页签字，在修改处签字或者按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；调查人应在笔录终了处签字。
被调查人签字：
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现场检查笔录
第 页共 页
被检查单位(人)：
检查现场：
法定代表人（负责人）：____________________________联系方式：
检查人： 记录人： 监督检查类别：
检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分
我们是 的执法人员 、
执法证件名称、编号是：
我们依法就 有关问题，进行
现场检查，请予配合。
现场检查记录：
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交被检查单位。被检查人在检查笔录上逐页签字，在修改处签字或者按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；检查人应在笔录终了处签字。
被检查人：
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先行登记保存证据审批表
（ ）环登保审[ ] 号 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
案 由：
当事人： 法定代表人（负责人）：
地 址： 联系方式： ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 先行登记保存证据种类：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，拟对该单位（人）有
关证据予以登记保存。
保存地点：
保存条件：
保存时间：
承办人： __________ 、 __________
年 月 日 审批意见：
单位分管领导：
年 月 日
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先行登记保存证据通知书
（ ）环登保通[ ] 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
____________________________：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，我局决定对你(单位)
的有关证据（见《先行登记保存证据清单》）予以登记保存。未经本局批准，不得使用、
销毁或者转移。
保存地点：
保存条件：
保存时间：
附件：先行登记保存证据清单
（公 章） 年 月 日
本通知书已于 年 月 日 时 分收到。
接收人签字： 注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
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查封暂扣审批表
（ ）环查扣审[ ] 号
案 由：________________________________________________________________ __
当事人： 法定代表人（负责人）：
地 址： 联系方式：
根据《医疗废物管理条例》第三十九条第（四）项规定，拟对当事人违法
予以查封（暂扣）。
查封（暂扣物品保存）地点：
查封（暂扣物品保存）条件：
查封（暂扣物品保存）时间：
承办人：__________ 年 月 日 审批意见：
单位分管领导：
年 月 日
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查封暂扣决定书
（ ）环查扣[ ] 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
案 由：_______________________________________________________________ ___
当事人： 法定代表人（负责人）：
地 址： 联系方式： ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
根据《医疗废物管理条例》第三十九条第（四）项规定，当事人违法
可能危害人体健康，决定予以查封、扣押。在查封、
扣押期间，未经本局批准，不得擅自使用、销毁或者转移。
如不服本决定，可依法申请行政复议或者行政诉讼。
查封（暂扣物品保存）地点：
查封（暂扣物品保存）条件：
查封（暂扣物品保存）时间：
附件：查封、扣押物品清单
（公 章）
年 月 日
本决定书于 年 月 日 时 分收到。
接收人签字：
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
X X X 环 境 保 护 局 封 条 年 月 日 （盖章）
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（ ）物 品 清 单
第页 当事人： 地 址：
当事人签字（或盖章）： 执法人员签字： 、
年 月 日 年 月 日
上述物品品种、数量经核对无误：
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。此清单用于先行登记保存、解除先行登记保存、查封暂扣、解除查封暂扣、没收物品时使用，在（ ）中注明具体使用项目。
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行政处理通知书
（ ）环行处通[ ] 号 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
____________________________：
的行为，
涉嫌违反了 的规定，决定对你(单位)
立案调查。
《查封、暂扣物品通知书》{（ ） 查扣通[ ] 号}查封、暂扣物品
的期限依法顺延。
特此通知。
（公 章） 年 月 日 本通知书已于 年 月 日 时 分收到。
接收人签字： 注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
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解除先行登记保存证据通知书
（ ）环解保通[ ] 号
__________________________________：
我局于 年 月 日，以《先行登记保存证据通知书》{( ) 登保通
〔 〕 号}中对《先行登记保存证据清单》所列物品予以登记保存，现予以全部（或
部分）解除登记保存。
附件：解除先行登记保存证据清单
（公 章）
年 月 日
本通知书于 年 月 日 时 分收到。
接收人签字： 注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
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解除查封暂扣通知书
（ ）环解扣通[ ] 号
__________________________________：
以《查封暂扣决定书》{（ ） 查扣
[ ] 号}中对《查封暂扣物品清单》所列物品予以查封暂扣，现予以全部（或部
分）解除封存。
附件：解除查封暂扣物品清单
（公 章）
年 月 日
本通知书已于 年 月 日 时 分收到。
接收人签字： 注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
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案 件 合 议 记 录
第 页共 页
案 由：
当事人：
合议时间： 地点：
主持人： 汇报人： 记录人：
参加人员：
案情简介：
讨论记录：
合议意见：
主持人签字：
参加人员签字： 记录人签字：
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撤 案 申 请 表
（ ）环撤申[ ] 号 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
案 由：
当事人： 法定代表人（负责人）：
地 址： 联系方式：
案件来源： 立案时间： 年 月 日 案情调查摘要：
撤案理由：
、
年 月 日
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行政处罚事先告知书
（ ）环罚先告[ ] 号
___________________________________：
你 (单位)
的行为，
违反了 的规定。
依据 的
规定，我局拟对你(单位)进行
的行政处罚。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第六条第一款、第三十一条规定，你（单位）可在
月进
行陈述和申辩。逾期视为放弃陈述和申辩。
特此告知。
（公 章）
年 月 日
本告知书已于 年 月 日 时 分收到。
接收人签字：
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
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陈述申辩笔录
第 页共 页 案 由：
当事人：
陈述、申辩人： 联系方式：
陈述和申辩时间： 年日时分至
陈述和申辩地点：
承办人： 记录人： 陈述和申辩内容：
陈述申辩人签字： 承办人签字：
记录人签字：
______ 年月日 ______ 年
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行政处罚审批表
案 由：
当事人： 主要违法事实：
该单位（人）上述行为违反了
依据
的规定，经合
议，拟给予以下行政处罚：
案件承办人：
年 月 日
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重大执法事项集体讨论记录
第 页共 页 案 由：
当事人：
讨论时间 ： 地 点：
主 持 人 ： 汇报人： 记录人：
参加人 ： 重大执法事项简介：
讨论记录：
讨论决定：
主持人签字： 记录人签字：
参加人员签字：
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行 政 处 罚 决 定 书
（ ）环行罚[ ] 号
当事人：
地 址（住址）：联系方式：
法定代表人（负责人）： 性别 职务： 现查明（违法事实和证据）：
当事人上述行为违反了（禁止条款）：
根据（责任条款）：
处罚种类：
上述罚款请于接到本决定书之日起15日内交到 逾期每日按罚款数额的百分之三加处罚款。
如对上述处罚决定不服，可在接到本决定书之日起60日内向
或 申请行政复议，也可在15日内直接向 人民法院起诉，逾期不申请复议，也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将申请人民法院强制执行。
行政机关（章） 年 月 日
注：本文书应为制作式，一式×份，分别用于存档、交被处罚单位（人）、必要时交人民法院强制执行等。
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没收违法所得物品凭证
（ ）环没物[ ] 号 案 由：
当事人：______________________________ 地 址：
执行机关：
根据《行政处罚决定书》{（ ） 行罚[ ] 号}的决定，对你（单位）的
违法所得物品执行没收。
附件：没收违法所得物品清单
（公 章）
年 月 日
注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交当事人，第三联必要时交人民法院强制执行。
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没收违法所得物品处理审批表
（ ）环没处审[ ] 号 根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十三条规定，建议对 单位（或个人）依据《行政处罚决定书》{（ ） 行罚[ ] 号}没收的违法所得物品做销毁□ 移交□ 上交□ 拍卖□等处理。
承办人： 部门负责人：
年 月 日 年 月 日
审批意见：
年 月 日
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没收违法所得物品处理清单
（ ） 环没处[ ] 号 根据《行政处罚决定书》{（ ） 行罚[ ] 号}
当事人： 址： 电话：
执行处置单位： 地 址： 电话：
没收违法所得物品处理情况明细表
特邀参加人签字： 承办人签字： 年 月 日 年 月 日 注：此文书共二联，第一联存档，第二联备查。
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责令改正通知书
（ ）环责改通[ ] 号
_________________________________________________：
你（单位）
的行为 ，
违反了
的规定。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十三条之规定，责令你（单位）于 年
月 日前改正。改正内容及要求如下：
（公 章） 年 月 日 本通知书已于 年 月 日 时 分收到。
接收人签字： 注：本文书一式二联，第一联存挡，第二联交当事人。
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听 证 告 知 书
（ ）环听告[ ] 号
你(单位
违反了 的规定。
依据 的规
定，拟对你(单位)进行
的行政处罚。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款的规定，你 (单位)有权要求举行
听证。也可在收到本告知书后 日内直接到
进行陈述和申辩。逾期视为放弃陈述和申辩。
如你(单位)要求听证，应当在收到本告知书后3日内告之我局。逾期视为放弃听证权利。
机关地址：_________________________________ 邮政编码：
联系电话：_________________________________ 联 系 人：
（公 章） 年 月 日
本告知书已于______ 年___ 月___ 日___ 时___ 分收到。
接收人签字：___________ 注：本文书一式二联，第一联存卷备查，第二联交当事人。
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听 证 通 知 书
（ ）环听通[ ] 号
根据你(单位)提出的听证要求，本局决定于______ 年日时分，在
法定代表人或委托代理人准时出席。不按时出席听证，且事先未说明理由，又无特殊原因的，视
为放弃听证权利。
委托代理听证的，应当在听证举行前向本局提交听证代理委托书。
本案听证主持人 书 记 员：_______________
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，你单位如申请主持人、记录员回避，
可在听证举行前向本局提出回避申请并说明理由。
本局地址：___________________________________ 邮政编码：
联系电话：___________________________________ 联 系 人：
年 月 日
本通知书已于______ 年___ 月___ 日 时 分收到。
接收人签字：__________ 注：本文书一式二联，第一联存卷备查，第二联交当事人。
（公 章）
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听 证 笔 录
第 页共 页
案 由：
当事人：
法定代表人（负责人）：_________ 性别：___ 年龄： 联系方式：
工作单位： 地 址：
委托代理人：__________ 性别：___ 年龄：___ 职务：___ 联系方式：
工作单位：__________________________ 地 址：
案件承办人： 科 室：_____________ 职 务：_____________
案件承办人： 科 室：_____________ 职 务：_____________
听证主持人：____________________________ 书记员：
听证时间：______ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 时 ___ 分至时 ___分
听证方式：____________________________ 记录： 注：听证笔录经当事人审核无误后逐页签字，修改处签字或按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见。案件承办人和听证主持人在笔录终了处签字。 当事人或委托代理人签字：
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听 证 报 告 书
案 由：
当事人： 法定代表人（负责人）：
听证时间： 年 日 时 分
听证主持人： 听证方式： 案件基本情况： 案件承办人主要意见： 当事人主要理由： 听证意见：
听证主持人签字：
年 月 日
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当场行政处罚决定书
（ ）环当行罚[ ] 号
当事人： 地 址：
法定代表人（负责人）：性别：年龄：
经查，你（单位）有下列主要违法事实：
上述事实已经违反了
立即停止违法行为。依据
的规定，给予以下行政处罚：
请在接到本处罚决定书之日起15日内到
银行缴纳罚款。逾期每日按罚款数额的3%加处罚款。
如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定之日起60日内依法向或
15日内向______________________________________法
院起诉。逾期不申请复议，也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将申请人民法院
强制执行。
当事人签字： 执法人员签字： （公章）
年 月 日 年 月 日
注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交被处罚单位（人），第三联交人民法院强制执行。
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送 达 回 证
受送达单位（人）：
送达文件名称及文件编号：
送达方式： 送达地点：
送达人： 送达日期：______ 年___ 月___ 日 时 分
收件人： 收件日期：______ 年___ 月___ 日
（公 章）
年 月 日 备注： 注：送达方式有直接送达、邮寄送达、留置送达、委托送达、公告送达。
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延（分）期缴纳罚没款审批表
（ ）环延罚审[ ] 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
当事人：
法定代表人（负责人）： 职务：
处罚决定书号：（ ） 行罚[ ] 号 当事人请求批准延（分）期缴纳罚没款的理由、期限：
附件：当事人申请书 部门意见：
年 月 日
审批意见：
单位分管领导： 年 月 日
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行政处罚强制执行申请书
（ ）环罚强申[ ] 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
人民法院：
关于 一案的行政行罚决定已于
年 月 日送达，该单位逾期未履行行政处罚决定。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第三款规定，特申请强制执行。申请执
行的内容及当事人基本情况如下：
当事人：
地 址：
法定代表人（负责人）： 性别： 年龄： 职务：
申请执行内容： 附件：
（公 章） 年 月 日
申请机关地址：
联系人： 联系方式： 注：本文书共二联，第一联存档，第二联交法院。
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行政处罚结案报告
案 由：
案件来源：
当事人： 法定代表人（负责人）：
立案日期：______ 年___ 月___ 日 处罚日期：______ 年___ 月___ 日
处罚文书号：__________________ 结案日期：______ 年___ 月___ 日
承办人：______________________ 填写人：_____________________ 处罚内容： 执行结果： 执行方式：1.自动履行 2.复议结案 3.诉讼结案 4.强制执行 5、其他 归档日期： 档案归类： 保存期限： 审批意见：
单位分管领导签字：
年 月 日 注：本文书一式二联，第一联随卷存档，第二联上报。
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（ ）副页
第 页共 页
注：该文书为相关执法文书的续页。
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抽 样 取 证 记 录
（ ）环取证[ ] 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
注：本文书共二联，第一联存档，第二联交法院。
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卷 宗 目 录
（ ）环卷宗[ ] 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
案件名称：
案件编号：
注：本卷宗连带封面封底共计 页，附证物 件。
（公 章） 年 月 日
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案件移送审批表
（ ）环案移审[ ] 号
案 由：
案件来源：
当事人： 法定代表人（负责人）：
地 址： 联系方式：
受移送机关： 主要案情及移送理由：
经办人：
年 月 日
审批意见：
年 月 日
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案 件 移 送 书
（ ）环案移送[ ] 号
____________________________：
_____________________________一案，经初步调查，，根据
《中华人民共和国行政处罚法》的规定，现移送你单位处理。案件处理结果请函告我局。
附件：案情简介及有关材料 件。
（公 章）
年 月 日
注：本文书一式三联。第一联存档，第二联交被移送单位，第三联备查。
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举 报 登 记 表
（ ）环举登[ ] 号 举报人： 联系方式：
举报形式： 时 间：
举报内容：
记录人：
年 月 日 处理意见：
负责人：
年 月 日
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立 案 申 请 表
（ ）环立申[ ] 号
案 由：
当事人： 法定代表人（负责人）：
地 址： 联系方式：
案件来源： 案情摘要：
经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了________________________________________
_______________________________________________________的规定，申请予以立案。
年 月 日 审批意见：________________________________________，本案自 年 月
日起立案，由 、 、 承办。
单位分管领导： 年 月 日
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调 查 笔 录
第 页共 页 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 案 由：
调查地点： 被调查人：___________性别：__ 职务：
被调查人工作单位：__________________________被调查人联系方式：
被调查人地址：
调查人： 、 记录人： 监督检查类别：
调查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
我们是 的执法人员
执法证件名称、编号是：
我们依法向你调查
关问题，请予配合。
调查记录：
注：被调查人在检查笔录上逐页签字，在修改处签字或者按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；调查人应在笔录终了处签字。
被调查人签字：
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现场检查笔录
第 页共 页
被检查单位(人)：
检查现场：
法定代表人（负责人）：____________________________联系方式：
检查人： 记录人： 监督检查类别：
检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分
我们是 的执法人员 、
执法证件名称、编号是：
我们依法就 有关问题，进行
现场检查，请予配合。
现场检查记录：
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交被检查单位。被检查人在检查笔录上逐页签字，在修改处签字或者按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；检查人应在笔录终了处签字。
被检查人：
江西省环境保护行政执法文书
先行登记保存证据审批表
（ ）环登保审[ ] 号 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
案 由：
当事人： 法定代表人（负责人）：
地 址： 联系方式： ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 先行登记保存证据种类：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，拟对该单位（人）有
关证据予以登记保存。
保存地点：
保存条件：
保存时间：
承办人： __________ 、 __________
年 月 日 审批意见：
单位分管领导：
年 月 日
江西省环境保护行政执法文书
先行登记保存证据通知书
（ ）环登保通[ ] 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
____________________________：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，我局决定对你(单位)
的有关证据（见《先行登记保存证据清单》）予以登记保存。未经本局批准，不得使用、
销毁或者转移。
保存地点：
保存条件：
保存时间：
附件：先行登记保存证据清单
（公 章） 年 月 日
本通知书已于 年 月 日 时 分收到。
接收人签字： 注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
江西省环境保护行政执法文书
查封暂扣审批表
（ ）环查扣审[ ] 号
案 由：________________________________________________________________ __
当事人： 法定代表人（负责人）：
地 址： 联系方式：
根据《医疗废物管理条例》第三十九条第（四）项规定，拟对当事人违法
予以查封（暂扣）。
查封（暂扣物品保存）地点：
查封（暂扣物品保存）条件：
查封（暂扣物品保存）时间：
承办人：__________ 年 月 日 审批意见：
单位分管领导：
年 月 日
江西省环境保护行政执法文书
查封暂扣决定书
（ ）环查扣[ ] 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
案 由：_______________________________________________________________ ___
当事人： 法定代表人（负责人）：
地 址： 联系方式： ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
根据《医疗废物管理条例》第三十九条第（四）项规定，当事人违法
可能危害人体健康，决定予以查封、扣押。在查封、
扣押期间，未经本局批准，不得擅自使用、销毁或者转移。
如不服本决定，可依法申请行政复议或者行政诉讼。
查封（暂扣物品保存）地点：
查封（暂扣物品保存）条件：
查封（暂扣物品保存）时间：
附件：查封、扣押物品清单
（公 章）
年 月 日
本决定书于 年 月 日 时 分收到。
接收人签字：
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
X X X 环 境 保 护 局 封 条 年 月 日 （盖章）
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（ ）物 品 清 单
第页 当事人： 地 址：
当事人签字（或盖章）： 执法人员签字： 、
年 月 日 年 月 日
上述物品品种、数量经核对无误：
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。此清单用于先行登记保存、解除先行登记保存、查封暂扣、解除查封暂扣、没收物品时使用，在（ ）中注明具体使用项目。
江西省环境保护行政执法文书
行政处理通知书
（ ）环行处通[ ] 号 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
____________________________：
的行为，
涉嫌违反了 的规定，决定对你(单位)
立案调查。
《查封、暂扣物品通知书》{（ ） 查扣通[ ] 号}查封、暂扣物品
的期限依法顺延。
特此通知。
（公 章） 年 月 日 本通知书已于 年 月 日 时 分收到。
接收人签字： 注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
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解除先行登记保存证据通知书
（ ）环解保通[ ] 号
__________________________________：
我局于 年 月 日，以《先行登记保存证据通知书》{( ) 登保通
〔 〕 号}中对《先行登记保存证据清单》所列物品予以登记保存，现予以全部（或
部分）解除登记保存。
附件：解除先行登记保存证据清单
（公 章）
年 月 日
本通知书于 年 月 日 时 分收到。
接收人签字： 注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
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解除查封暂扣通知书
（ ）环解扣通[ ] 号
__________________________________：
以《查封暂扣决定书》{（ ） 查扣
[ ] 号}中对《查封暂扣物品清单》所列物品予以查封暂扣，现予以全部（或部
分）解除封存。
附件：解除查封暂扣物品清单
（公 章）
年 月 日
本通知书已于 年 月 日 时 分收到。
接收人签字： 注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
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案 件 合 议 记 录
第 页共 页
案 由：
当事人：
合议时间： 地点：
主持人： 汇报人： 记录人：
参加人员：
案情简介：
讨论记录：
合议意见：
主持人签字：
参加人员签字： 记录人签字：
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撤 案 申 请 表
（ ）环撤申[ ] 号 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
案 由：
当事人： 法定代表人（负责人）：
地 址： 联系方式：
案件来源： 立案时间： 年 月 日 案情调查摘要：
撤案理由：
、
年 月 日
江西省环境保护行政执法文书
行政处罚事先告知书
（ ）环罚先告[ ] 号
___________________________________：
你 (单位)
的行为，
违反了 的规定。
依据 的
规定，我局拟对你(单位)进行
的行政处罚。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第六条第一款、第三十一条规定，你（单位）可在
月进
行陈述和申辩。逾期视为放弃陈述和申辩。
特此告知。
（公 章）
年 月 日
本告知书已于 年 月 日 时 分收到。
接收人签字：
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
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陈述申辩笔录
第 页共 页 案 由：
当事人：
陈述、申辩人： 联系方式：
陈述和申辩时间： 年日时分至
陈述和申辩地点：
承办人： 记录人： 陈述和申辩内容：
陈述申辩人签字： 承办人签字：
记录人签字：
______ 年月日 ______ 年
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行政处罚审批表
案 由：
当事人： 主要违法事实：
该单位（人）上述行为违反了
依据
的规定，经合
议，拟给予以下行政处罚：
案件承办人：
年 月 日
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重大执法事项集体讨论记录
第 页共 页 案 由：
当事人：
讨论时间 ： 地 点：
主 持 人 ： 汇报人： 记录人：
参加人 ： 重大执法事项简介：
讨论记录：
讨论决定：
主持人签字： 记录人签字：
参加人员签字：
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行 政 处 罚 决 定 书
（ ）环行罚[ ] 号
当事人：
地 址（住址）：联系方式：
法定代表人（负责人）： 性别 职务： 现查明（违法事实和证据）：
当事人上述行为违反了（禁止条款）：
根据（责任条款）：
处罚种类：
上述罚款请于接到本决定书之日起15日内交到 逾期每日按罚款数额的百分之三加处罚款。
如对上述处罚决定不服，可在接到本决定书之日起60日内向
或 申请行政复议，也可在15日内直接向 人民法院起诉，逾期不申请复议，也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将申请人民法院强制执行。
行政机关（章） 年 月 日
注：本文书应为制作式，一式×份，分别用于存档、交被处罚单位（人）、必要时交人民法院强制执行等。
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没收违法所得物品凭证
（ ）环没物[ ] 号 案 由：
当事人：______________________________ 地 址：
执行机关：
根据《行政处罚决定书》{（ ） 行罚[ ] 号}的决定，对你（单位）的
违法所得物品执行没收。
附件：没收违法所得物品清单
（公 章）
年 月 日
注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交当事人，第三联必要时交人民法院强制执行。
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没收违法所得物品处理审批表
（ ）环没处审[ ] 号 根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十三条规定，建议对 单位（或个人）依据《行政处罚决定书》{（ ） 行罚[ ] 号}没收的违法所得物品做销毁□ 移交□ 上交□ 拍卖□等处理。
承办人： 部门负责人：
年 月 日 年 月 日
审批意见：
年 月 日
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没收违法所得物品处理清单
（ ） 环没处[ ] 号 根据《行政处罚决定书》{（ ） 行罚[ ] 号}
当事人： 址： 电话：
执行处置单位： 地 址： 电话：
没收违法所得物品处理情况明细表
特邀参加人签字： 承办人签字： 年 月 日 年 月 日 注：此文书共二联，第一联存档，第二联备查。
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责令改正通知书
（ ）环责改通[ ] 号
_________________________________________________：
你（单位）
的行为 ，
违反了
的规定。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十三条之规定，责令你（单位）于 年
月 日前改正。改正内容及要求如下：
（公 章） 年 月 日 本通知书已于 年 月 日 时 分收到。
接收人签字： 注：本文书一式二联，第一联存挡，第二联交当事人。
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听 证 告 知 书
（ ）环听告[ ] 号
你(单位
违反了 的规定。
依据 的规
定，拟对你(单位)进行
的行政处罚。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款的规定，你 (单位)有权要求举行
听证。也可在收到本告知书后 日内直接到
进行陈述和申辩。逾期视为放弃陈述和申辩。
如你(单位)要求听证，应当在收到本告知书后3日内告之我局。逾期视为放弃听证权利。
机关地址：_________________________________ 邮政编码：
联系电话：_________________________________ 联 系 人：
（公 章） 年 月 日
本告知书已于______ 年___ 月___ 日___ 时___ 分收到。
接收人签字：___________ 注：本文书一式二联，第一联存卷备查，第二联交当事人。
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听 证 通 知 书
（ ）环听通[ ] 号
根据你(单位)提出的听证要求，本局决定于______ 年日时分，在
法定代表人或委托代理人准时出席。不按时出席听证，且事先未说明理由，又无特殊原因的，视
为放弃听证权利。
委托代理听证的，应当在听证举行前向本局提交听证代理委托书。
本案听证主持人 书 记 员：_______________
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，你单位如申请主持人、记录员回避，
可在听证举行前向本局提出回避申请并说明理由。
本局地址：___________________________________ 邮政编码：
联系电话：___________________________________ 联 系 人：
年 月 日
本通知书已于______ 年___ 月___ 日 时 分收到。
接收人签字：__________ 注：本文书一式二联，第一联存卷备查，第二联交当事人。
（公 章）
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听 证 笔 录
第 页共 页
案 由：
当事人：
法定代表人（负责人）：_________ 性别：___ 年龄： 联系方式：
工作单位： 地 址：
委托代理人：__________ 性别：___ 年龄：___ 职务：___ 联系方式：
工作单位：__________________________ 地 址：
案件承办人： 科 室：_____________ 职 务：_____________
案件承办人： 科 室：_____________ 职 务：_____________
听证主持人：____________________________ 书记员：
听证时间：______ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 时 ___ 分至时 ___分
听证方式：____________________________ 记录： 注：听证笔录经当事人审核无误后逐页签字，修改处签字或按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见。案件承办人和听证主持人在笔录终了处签字。 当事人或委托代理人签字：
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听 证 报 告 书
案 由：
当事人： 法定代表人（负责人）：
听证时间： 年 日 时 分
听证主持人： 听证方式： 案件基本情况： 案件承办人主要意见： 当事人主要理由： 听证意见：
听证主持人签字：
年 月 日
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当场行政处罚决定书
（ ）环当行罚[ ] 号
当事人： 地 址：
法定代表人（负责人）：性别：年龄：
经查，你（单位）有下列主要违法事实：
上述事实已经违反了
立即停止违法行为。依据
的规定，给予以下行政处罚：
请在接到本处罚决定书之日起15日内到
银行缴纳罚款。逾期每日按罚款数额的3%加处罚款。
如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定之日起60日内依法向或
15日内向______________________________________法
院起诉。逾期不申请复议，也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将申请人民法院
强制执行。
当事人签字： 执法人员签字： （公章）
年 月 日 年 月 日
注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交被处罚单位（人），第三联交人民法院强制执行。
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送 达 回 证
受送达单位（人）：
送达文件名称及文件编号：
送达方式： 送达地点：
送达人： 送达日期：______ 年___ 月___ 日 时 分
收件人： 收件日期：______ 年___ 月___ 日
（公 章）
年 月 日 备注： 注：送达方式有直接送达、邮寄送达、留置送达、委托送达、公告送达。
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延（分）期缴纳罚没款审批表
（ ）环延罚审[ ] 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
当事人：
法定代表人（负责人）： 职务：
处罚决定书号：（ ） 行罚[ ] 号 当事人请求批准延（分）期缴纳罚没款的理由、期限：
附件：当事人申请书 部门意见：
年 月 日
审批意见：
单位分管领导： 年 月 日
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行政处罚强制执行申请书
（ ）环罚强申[ ] 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
人民法院：
关于 一案的行政行罚决定已于
年 月 日送达，该单位逾期未履行行政处罚决定。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第三款规定，特申请强制执行。申请执
行的内容及当事人基本情况如下：
当事人：
地 址：
法定代表人（负责人）： 性别： 年龄： 职务：
申请执行内容： 附件：
（公 章） 年 月 日
申请机关地址：
联系人： 联系方式： 注：本文书共二联，第一联存档，第二联交法院。
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行政处罚结案报告
案 由：
案件来源：
当事人： 法定代表人（负责人）：
立案日期：______ 年___ 月___ 日 处罚日期：______ 年___ 月___ 日
处罚文书号：__________________ 结案日期：______ 年___ 月___ 日
承办人：______________________ 填写人：_____________________ 处罚内容： 执行结果： 执行方式：1.自动履行 2.复议结案 3.诉讼结案 4.强制执行 5、其他 归档日期： 档案归类： 保存期限： 审批意见：
单位分管领导签字：
年 月 日 注：本文书一式二联，第一联随卷存档，第二联上报。
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（ ）副页
第 页共 页
注：该文书为相关执法文书的续页。
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抽 样 取 证 记 录
（ ）环取证[ ] 号
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注：本文书共二联，第一联存档，第二联交法院。
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卷 宗 目 录
（ ）环卷宗[ ] 号
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案件名称：
案件编号：
注：本卷宗连带封面封底共计 页，附证物 件。
（公 章） 年 月 日