深静脉穿刺
锁骨下静脉穿刺置管术是在穿刺基础上插管，适用于需持续补液的病人，以使病人免遭频繁穿刺浅静脉之苦，必要时也可作采血化验、插管加压输液或中心静脉压测定。该静脉口径大，位置恒定表浅，为深静脉
穿刺之首选静脉;
(一)应用解剖学基础
锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3~4cm，直径1~2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。近胸骨角约有侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。 锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌;后方则为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开;下方为第1肋1内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm，该静脉的管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、筋斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着，因而位置恒定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，若术中不慎易进入空气导致气栓。在锁骨近心端，锁骨下
静脉有一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。
(二)锁骨上入路操作的解剖学要点
1·部位选择 穿刺点选在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向外0.5
~1.Ocm处。从解剖角度上讲，以有侧锁骨下静脉穿刺为宜。
2·体姿参考 一般情况较好的病人取仰卧位，肩部垫枕，头后仰15。并偏向对侧。穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与第1肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，有利于穿刺。大出血、
休克病人应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。
3·穿经结构 穿经皮肤、浅筋膜即达锁骨下静脉。由于静脉壁是扩张的，故易于穿入。
4·穿刺技术
①针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方向，即指向胸锁关节处。
②进针的深度通常为2·5~4·Ocm，应随病人胖瘦而定。操作者要边进针边抽吸，见回血后再稍
插入少许即可。
5·失误防范
(1)穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺。
(2)与颈内静脉相同，锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要
严防空气进入发生气栓。
(三)锁骨下入路操作的解剖学要点
1.部位选择 在锁骨下方，锁骨中点内侧1~2cm处为穿刺点，也有在锁骨上入路穿刺点向下
作垂线与锁骨下缘相交，英交点处作为穿刺点。多选择右侧。
2·体姿参考 采取肩垫枕的仰卧头后垂位，头偏向对侧，也可将床尾抬高，以利于穿刺时血液向针内回流，避免空气进入静脉发生气栓。穿刺侧的上肢外展45度，后伸30度位以向后牵拉锁骨。据解剖所见，锁骨上入路易损伤胸膜，而锁骨下入路一般不易损伤胸膜，操作方便，易穿刺，故锁骨下入
路较上入路成功率高。
3·穿经层次 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度为3~
4cm。
4·进针技术 针头与胸部纵轴角度为45度，与胸壁平面角度呈15。进针，导管欲达上
腔静脉左侧需插入l5cm，右侧则插入l2cm。
5·失误防范
(1)针尖不可过度向上向后，以免伤及胸膜。
(2)锁骨下静脉与颈内静脉相会处恰为针尖所对，继续进针的安全幅度不如锁骨上入路大，故不
可大幅度进针。
(3)防止空气进入。
有一种更好的进针点选择：取平喉结水平位置，在动脉外0.5cm的位置进针。这个位置的好处：
可以减少气胸的发生率，成功率高。
中点下方0.5cm左右，几乎平行于锁骨方向进针。针尖指向喉结，也有指向胸骨上窝的。锁骨下
静脉离表皮较近，不要进针太深。
有在锁骨中内三分之一交界锁骨下方0.5cm左右。几分之几不好分，还有一种办法：在胸锁乳突肌外侧头与锁骨交点外侧缘，此位置相当于锁骨中内三分之一交界--0.5cm，但固定。针头与胸部纵轴角度
为45度，与胸壁平面角度呈40--60
度，指向胸锁关节上缘进针。边进边抽。
深静脉穿刺置管后的并发症与护理:
插管时并发症
1.肺与胸膜损伤：气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。插管后常规X线检查，可及时发现有无气胸有存在。少量气胸一般无明显临床症状，气压小于20%可不做处理，但应每日做胸部X线检查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发
绀，应警惕张力性气胸之可能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。如气胸经
一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除导管。
2。动脉及静脉：锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应立即拔除导针或导管，局部加压5~15min。如导管质地较硬可穿破静脉及胸膜头端进入胸膜腔。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至休克。处理原则为：立即终止输液，拔除导管，并视胸腔积液量，确定是否釆取必要的胸腔引流术。胸部X线检查及诊断性胸腔穿刺可帮助确定导管位置及损伤性质。为保证安全输注，也可于置管完成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水平以下，观察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导管，
则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗液体。
3.神经损伤：常见臂丛神经损伤，患者可出现同侧桡神经或正中神经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手
臂的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。
4.胸导管损伤：左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应立即退出穿刺针
或导管。如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。
5.纵隔损伤：纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压廹，此时，应拔除导管并行
急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉梗阻。
6.空气栓塞：空气栓塞常见于放置导管时，在移去导针上的注射器，将要由导针放入导管的瞬间发生，预防的方法为：嘱口才屏气，以防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由穿刺针
进入血管。
7.导管位置异常：最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后常规行X线定位检查，发现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧
重新穿刺置管。
8。心脏并发症：如导管插过深，进入右心房或在心室内，可发生心律失常，如导管质地较硬，还可造成心
肌穿孔，引起心包积液，甚至发生急性心脏压塞，因此导管避免插入过深。
《二》导管留置期并发症：
1.静脉血栓形成：锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需由导管 注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应拔除导
管，并进行溶栓治疗。
2.空气栓塞：除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意，如有条件最好使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器，这样即使少量气泡也不致通过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24小时。
深静脉穿刺
锁骨下静脉穿刺置管术是在穿刺基础上插管，适用于需持续补液的病人，以使病人免遭频繁穿刺浅静脉之苦，必要时也可作采血化验、插管加压输液或中心静脉压测定。该静脉口径大，位置恒定表浅，为深静脉
穿刺之首选静脉;
(一)应用解剖学基础
锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3~4cm，直径1~2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。近胸骨角约有侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。 锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌;后方则为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开;下方为第1肋1内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm，该静脉的管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、筋斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着，因而位置恒定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，若术中不慎易进入空气导致气栓。在锁骨近心端，锁骨下
静脉有一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。
(二)锁骨上入路操作的解剖学要点
1·部位选择 穿刺点选在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向外0.5
~1.Ocm处。从解剖角度上讲，以有侧锁骨下静脉穿刺为宜。
2·体姿参考 一般情况较好的病人取仰卧位，肩部垫枕，头后仰15。并偏向对侧。穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与第1肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，有利于穿刺。大出血、
休克病人应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。
3·穿经结构 穿经皮肤、浅筋膜即达锁骨下静脉。由于静脉壁是扩张的，故易于穿入。
4·穿刺技术
①针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方向，即指向胸锁关节处。
②进针的深度通常为2·5~4·Ocm，应随病人胖瘦而定。操作者要边进针边抽吸，见回血后再稍
插入少许即可。
5·失误防范
(1)穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺。
(2)与颈内静脉相同，锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要
严防空气进入发生气栓。
(三)锁骨下入路操作的解剖学要点
1.部位选择 在锁骨下方，锁骨中点内侧1~2cm处为穿刺点，也有在锁骨上入路穿刺点向下
作垂线与锁骨下缘相交，英交点处作为穿刺点。多选择右侧。
2·体姿参考 采取肩垫枕的仰卧头后垂位，头偏向对侧，也可将床尾抬高，以利于穿刺时血液向针内回流，避免空气进入静脉发生气栓。穿刺侧的上肢外展45度，后伸30度位以向后牵拉锁骨。据解剖所见，锁骨上入路易损伤胸膜，而锁骨下入路一般不易损伤胸膜，操作方便，易穿刺，故锁骨下入
路较上入路成功率高。
3·穿经层次 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度为3~
4cm。
4·进针技术 针头与胸部纵轴角度为45度，与胸壁平面角度呈15。进针，导管欲达上
腔静脉左侧需插入l5cm，右侧则插入l2cm。
5·失误防范
(1)针尖不可过度向上向后，以免伤及胸膜。
(2)锁骨下静脉与颈内静脉相会处恰为针尖所对，继续进针的安全幅度不如锁骨上入路大，故不
可大幅度进针。
(3)防止空气进入。
有一种更好的进针点选择：取平喉结水平位置，在动脉外0.5cm的位置进针。这个位置的好处：
可以减少气胸的发生率，成功率高。
中点下方0.5cm左右，几乎平行于锁骨方向进针。针尖指向喉结，也有指向胸骨上窝的。锁骨下
静脉离表皮较近，不要进针太深。
有在锁骨中内三分之一交界锁骨下方0.5cm左右。几分之几不好分，还有一种办法：在胸锁乳突肌外侧头与锁骨交点外侧缘，此位置相当于锁骨中内三分之一交界--0.5cm，但固定。针头与胸部纵轴角度
为45度，与胸壁平面角度呈40--60
度，指向胸锁关节上缘进针。边进边抽。
深静脉穿刺置管后的并发症与护理:
插管时并发症
1.肺与胸膜损伤：气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。插管后常规X线检查，可及时发现有无气胸有存在。少量气胸一般无明显临床症状，气压小于20%可不做处理，但应每日做胸部X线检查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发
绀，应警惕张力性气胸之可能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。如气胸经
一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除导管。
2。动脉及静脉：锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应立即拔除导针或导管，局部加压5~15min。如导管质地较硬可穿破静脉及胸膜头端进入胸膜腔。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至休克。处理原则为：立即终止输液，拔除导管，并视胸腔积液量，确定是否釆取必要的胸腔引流术。胸部X线检查及诊断性胸腔穿刺可帮助确定导管位置及损伤性质。为保证安全输注，也可于置管完成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水平以下，观察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导管，
则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗液体。
3.神经损伤：常见臂丛神经损伤，患者可出现同侧桡神经或正中神经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手
臂的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。
4.胸导管损伤：左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应立即退出穿刺针
或导管。如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。
5.纵隔损伤：纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压廹，此时，应拔除导管并行
急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉梗阻。
6.空气栓塞：空气栓塞常见于放置导管时，在移去导针上的注射器，将要由导针放入导管的瞬间发生，预防的方法为：嘱口才屏气，以防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由穿刺针
进入血管。
7.导管位置异常：最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后常规行X线定位检查，发现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧
重新穿刺置管。
8。心脏并发症：如导管插过深，进入右心房或在心室内，可发生心律失常，如导管质地较硬，还可造成心
肌穿孔，引起心包积液，甚至发生急性心脏压塞，因此导管避免插入过深。
《二》导管留置期并发症：
1.静脉血栓形成：锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需由导管 注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应拔除导
管，并进行溶栓治疗。
2.空气栓塞：除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意，如有条件最好使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器，这样即使少量气泡也不致通过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24小时。