食管癌的放射治疗
最新非手术食管癌的临床分期
T 的分期：（按照GTV 的体积）
T1 ≤30 cm
T2 31~50 cm
T3 51~100 cm
T4 >100 cm
结合病变对周围组织器官的侵及程度(如主气管或支气管受侵、椎前三角消失、主动脉夹角≥90°等), 规定若有侵及者则将GTV 分级下降1级(如≤30 cm3 为T1 期, 如果有外侵累及器官则降为 T2 期)
N 的分期
N0 无区域淋巴结转移,
N1 食管床纵隔区域淋巴结转移,
食管胸中、下段癌贲门胃左淋巴结肿大
食管颈段癌锁骨上淋巴结肿大
N2 胸上、中、下段癌锁骨上淋巴结转移
胸颈段、胸上段癌贲门胃左血管区淋巴结转移
任何段病变腹腔淋巴结转移。
Ⅰ 期: T1N0M0
Ⅱ 期: T1N1M0、T2N0M0
Ⅲ 期: T1N2M0、T2N1M0、T3N0-1 M0、T4N0M0 3333
Ⅳ 期: T2N2M0、T3N2M0、T4N1-2 M0、任何M1 期
放疗适应症
1 根治性放射治疗 全身状况中等以上，能进半流质或顺利进流质饮食，无锁骨上淋巴结转移及远处转移、无气管侵犯、无声带麻痹，病灶长度
2 姑息性放射治疗 全身状况较好，但局部病灶广泛，长度>10cm，有食管旁或纵膈淋巴结转移或有声带麻痹，有气管受侵或受压但未穿透气管者；有明显胸背部沉重、疼痛感但无穿孔前症状体征者；有锁骨上淋巴结转移或膈下胃左血管区淋巴结转移，为缓解食管梗阻，改善进食困难，减轻痛苦，提高生存质量并延长生存期，可进行姑息性放射治疗。
姑息性和根治性放射治疗之间，除非已存在远处转移、严重并发症以及全身衰竭者，二者并无绝对界限。对开始计划姑息放射治疗者，根据病灶消退情况和患者耐受能力，治疗显著者应及时调整治疗计划，尽可能给予足量放射治疗，争取达到根治目的。对于起初计划行根治放射治疗者，治疗中出现远处转移、严重并发症及全身衰竭明显者，可中断治疗或改为姑息放射治疗。对于那些具有食管穿孔前X 线征象的患者，经过减少单次照射剂量，适当延长疗程也可进行放射治疗。纵膈增宽、边缘模糊、肺野透亮区域低、临床表现体温升高、脉搏增快、胸背痛，为食管穿孔
征兆，实际上已经有微小穿孔。一旦证实，应中断放射治疗，并采取相应治疗措施。放射治疗中出现食管穿孔，瘘管形成和大出血，大多为肿瘤外侵，放射治疗后病灶退缩所致，并非超量放射损伤。对明显外侵，特别是有深溃疡的食管癌，放射治疗分割速度应适当放慢。
放疗禁忌证
食管癌放射治疗的绝对禁忌证很少。如明显恶病质、已有食管瘘，已有纵膈炎或纵膈脓肿，食管有大量出血，可考虑列入禁忌证。
操作方法及程序
食管癌的淋巴引流缺乏明显的阶段性，其引流方向主要是向下、向上。食管的上2/3主要是向下。如胸上段食管癌，上纵膈及锁骨上淋巴结转移率为30%左右；胸下段食管癌，膈下胃左血管区淋巴结转移率为达50%~80%。食管放射治疗分为体外照射和腔内照射，体外照射为目前食管癌放射治疗最主要的照射方法。
1 体位照射
（1）放射源：选择高能X 射线或钴60γ射线均可，对颈段食管癌前野也可加用合适能量的电子线照射。
（2）照射范围：根据食管影像学表现，首先确定靶区（一般在模拟机下透视定位，若尚未配备模拟机的单位，可选用其他方法），射野上下两端要超出病变3~5cm，照射野宽度根据食管软组织阴影或CT 扫描食管外侵程度而定，一般前野宽度6~8cm，
后斜野宽度5~7cm，有条件的单位，可做治疗计划并透视定位以保证脊髓受量不超过其脊髓耐受剂量，同时保证靶区内的必要剂量。
（3）照射野数：根据治疗计划设定照射野的大小、数目、各野的权重，力求肿瘤受到均匀照射，并最大限度保护周围正常组织。一般以三野照射为宜，即前一垂直野，后背两斜野避开脊髓。
（4）常规分割方式和照射剂量：根治性放射治疗肿瘤剂量为50~70Gy/25~38次/5~7.5周，此为常规分割方式。
（5）非常规分割方式：目前一般采用常规照射，肿瘤剂量30~42Gy/15~23次/3~5周，具体操作为每次1.8~2Gy，每日一次，每周五次，然后根据后程加速超分割放射治疗，具体操作为每次
1.5Gy, 每日2次，两次之间间隔至少6h ，每周十次，剂量30Gy 。总剂量为60~70Gy.高龄，全身状况差，晚期病例亦可沿用此种方式。此外，还可采用连续超分割，连续加速超分割等多种非常规超分割方式。
2. 食管癌腔内照射
腔内照射特点是放射源表面剂量高，随着深度增加剂量急剧下降，剂量分布很不均匀，次治疗方式主要用于足量外照射后有残留病灶者，或外照射后近期内局部复发及进食困难者，为缓解进食梗阻而行姑息放射治疗。腔内照射不能代替外照射作为食管癌标准常规治疗，它只能是外照射的辅助和补充。参考点一般设
在距源中心、10mm 出（8~12mm），腔内照射的总剂量为参考点出以不超过15Gy 为好，可分2~3次。
3三维适形放射治疗及IMRT 食管癌
是目前能提高食管癌的局部控制率和生存率有希望的方法，国内外均在试行。根据CT 扫描勾画肿瘤靶区，进行三维图像重建，给予精确计划设计，采用共面多野或非共面多野照射，此种照射方式的分割剂量及总剂量，照射总疗程时间，脊髓耐受量，两肺的保护价值等，目前正在研究中。采用此种技术，肿瘤靶区的勾画显得更为重要，最好以常规分割，常规的常规方式为好，少用单次超大剂量的大分割方式。此种技术野可以作为常规放射治疗技术后期的补充照射。
注意事项
1. 食管癌放射治疗疗效 影响食管癌放射治疗疗效的因素很多，肿瘤侵犯食管壁的深度及淋巴结转移是最重要的。其他因素可有；患者的一般情况，年龄，原发部位，X 线病理分型，有无贫血，治疗结束时X 线表现，肿瘤本身对放射治疗的敏感性》以及放射总剂量等。进行放射治疗的食管癌患者大多为估计手术无法切除，有手术禁忌症或本人拒绝手术者，放射治疗时病灶〉5cm 者占95﹪以上。对于中晚期食管癌放射治疗效果也比较差，即使根治放射治疗后，5年生存率一般为5﹪—10﹪。
1. 放射反应，并发症和后遗症
（1）放射性食管炎；一般在放射治疗剂量达20Gy 以后，可出现下咽困难，下咽疼痛和胸骨后疼痛。
（2）放射性气管炎；气管受照射剂量达20Gy 以后，即可出现气管炎性反应，产生咳嗽，多为干咳无痰，气管受量70Gy ∕30~35次∕8周，可能出现严重的并发症，气管狭窄，多在治疗4~6个月以后发生。
（3）食管穿孔，食管瘘及大出血；因肿瘤侵犯，侵及周围器官或血管，放射治疗中或放射治疗后肿瘤退缩 明显，而出现严重的并发症如穿孔，出血，食管瘘时难以完全避免的，这并非放射治疗剂量超量所致，食管大出血绝大多数为突发性和致死性的。
（4）放射性肋骨损伤；因为斜野照射时射野内包括肋骨吸收放射线可引起疗后出现放射性肋骨骨折，多数为几根肋骨同时或不同时的骨折，与个体敏感性有关。
（5）放射性肺炎；随着放射治疗技术的改进，放射性肺炎已明显减少，但近几年放化疗同期或序贯应用，使放射性肺炎发生率有所增加。放射性肺炎多数无明显临床症状，随着CT 的日益普及，无症状的放射性肺炎和后期的肺纤维化的检出率将会明显上升。
（6）放射性脊髓炎；模拟机下定位能够清楚的避开脊髓，放射性脊髓炎发生率为0.8﹪~3.5﹪，应严格控制脊髓受量在耐受剂量范围内。个体放射敏感性高者，脊髓剂量低
于耐受剂量也可能发生放射性脊髓炎。
（7）放射性食管狭窄；放射治疗后肿瘤病灶消失，但因局部纤维化，瘢痕形成，在原病变处及照射野内形成食管管腔狭窄，管壁僵硬，从而影响进食，放射性食管狭窄的发生往往与放射治疗前食管癌浸润程度有关，在程放射治疗和腔内放射治疗将会增加食管狭窄的发生率。
食管癌的放射治疗
最新非手术食管癌的临床分期
T 的分期：（按照GTV 的体积）
T1 ≤30 cm
T2 31~50 cm
T3 51~100 cm
T4 >100 cm
结合病变对周围组织器官的侵及程度(如主气管或支气管受侵、椎前三角消失、主动脉夹角≥90°等), 规定若有侵及者则将GTV 分级下降1级(如≤30 cm3 为T1 期, 如果有外侵累及器官则降为 T2 期)
N 的分期
N0 无区域淋巴结转移,
N1 食管床纵隔区域淋巴结转移,
食管胸中、下段癌贲门胃左淋巴结肿大
食管颈段癌锁骨上淋巴结肿大
N2 胸上、中、下段癌锁骨上淋巴结转移
胸颈段、胸上段癌贲门胃左血管区淋巴结转移
任何段病变腹腔淋巴结转移。
Ⅰ 期: T1N0M0
Ⅱ 期: T1N1M0、T2N0M0
Ⅲ 期: T1N2M0、T2N1M0、T3N0-1 M0、T4N0M0 3333
Ⅳ 期: T2N2M0、T3N2M0、T4N1-2 M0、任何M1 期
放疗适应症
1 根治性放射治疗 全身状况中等以上，能进半流质或顺利进流质饮食，无锁骨上淋巴结转移及远处转移、无气管侵犯、无声带麻痹，病灶长度
2 姑息性放射治疗 全身状况较好，但局部病灶广泛，长度>10cm，有食管旁或纵膈淋巴结转移或有声带麻痹，有气管受侵或受压但未穿透气管者；有明显胸背部沉重、疼痛感但无穿孔前症状体征者；有锁骨上淋巴结转移或膈下胃左血管区淋巴结转移，为缓解食管梗阻，改善进食困难，减轻痛苦，提高生存质量并延长生存期，可进行姑息性放射治疗。
姑息性和根治性放射治疗之间，除非已存在远处转移、严重并发症以及全身衰竭者，二者并无绝对界限。对开始计划姑息放射治疗者，根据病灶消退情况和患者耐受能力，治疗显著者应及时调整治疗计划，尽可能给予足量放射治疗，争取达到根治目的。对于起初计划行根治放射治疗者，治疗中出现远处转移、严重并发症及全身衰竭明显者，可中断治疗或改为姑息放射治疗。对于那些具有食管穿孔前X 线征象的患者，经过减少单次照射剂量，适当延长疗程也可进行放射治疗。纵膈增宽、边缘模糊、肺野透亮区域低、临床表现体温升高、脉搏增快、胸背痛，为食管穿孔
征兆，实际上已经有微小穿孔。一旦证实，应中断放射治疗，并采取相应治疗措施。放射治疗中出现食管穿孔，瘘管形成和大出血，大多为肿瘤外侵，放射治疗后病灶退缩所致，并非超量放射损伤。对明显外侵，特别是有深溃疡的食管癌，放射治疗分割速度应适当放慢。
放疗禁忌证
食管癌放射治疗的绝对禁忌证很少。如明显恶病质、已有食管瘘，已有纵膈炎或纵膈脓肿，食管有大量出血，可考虑列入禁忌证。
操作方法及程序
食管癌的淋巴引流缺乏明显的阶段性，其引流方向主要是向下、向上。食管的上2/3主要是向下。如胸上段食管癌，上纵膈及锁骨上淋巴结转移率为30%左右；胸下段食管癌，膈下胃左血管区淋巴结转移率为达50%~80%。食管放射治疗分为体外照射和腔内照射，体外照射为目前食管癌放射治疗最主要的照射方法。
1 体位照射
（1）放射源：选择高能X 射线或钴60γ射线均可，对颈段食管癌前野也可加用合适能量的电子线照射。
（2）照射范围：根据食管影像学表现，首先确定靶区（一般在模拟机下透视定位，若尚未配备模拟机的单位，可选用其他方法），射野上下两端要超出病变3~5cm，照射野宽度根据食管软组织阴影或CT 扫描食管外侵程度而定，一般前野宽度6~8cm，
后斜野宽度5~7cm，有条件的单位，可做治疗计划并透视定位以保证脊髓受量不超过其脊髓耐受剂量，同时保证靶区内的必要剂量。
（3）照射野数：根据治疗计划设定照射野的大小、数目、各野的权重，力求肿瘤受到均匀照射，并最大限度保护周围正常组织。一般以三野照射为宜，即前一垂直野，后背两斜野避开脊髓。
（4）常规分割方式和照射剂量：根治性放射治疗肿瘤剂量为50~70Gy/25~38次/5~7.5周，此为常规分割方式。
（5）非常规分割方式：目前一般采用常规照射，肿瘤剂量30~42Gy/15~23次/3~5周，具体操作为每次1.8~2Gy，每日一次，每周五次，然后根据后程加速超分割放射治疗，具体操作为每次
1.5Gy, 每日2次，两次之间间隔至少6h ，每周十次，剂量30Gy 。总剂量为60~70Gy.高龄，全身状况差，晚期病例亦可沿用此种方式。此外，还可采用连续超分割，连续加速超分割等多种非常规超分割方式。
2. 食管癌腔内照射
腔内照射特点是放射源表面剂量高，随着深度增加剂量急剧下降，剂量分布很不均匀，次治疗方式主要用于足量外照射后有残留病灶者，或外照射后近期内局部复发及进食困难者，为缓解进食梗阻而行姑息放射治疗。腔内照射不能代替外照射作为食管癌标准常规治疗，它只能是外照射的辅助和补充。参考点一般设
在距源中心、10mm 出（8~12mm），腔内照射的总剂量为参考点出以不超过15Gy 为好，可分2~3次。
3三维适形放射治疗及IMRT 食管癌
是目前能提高食管癌的局部控制率和生存率有希望的方法，国内外均在试行。根据CT 扫描勾画肿瘤靶区，进行三维图像重建，给予精确计划设计，采用共面多野或非共面多野照射，此种照射方式的分割剂量及总剂量，照射总疗程时间，脊髓耐受量，两肺的保护价值等，目前正在研究中。采用此种技术，肿瘤靶区的勾画显得更为重要，最好以常规分割，常规的常规方式为好，少用单次超大剂量的大分割方式。此种技术野可以作为常规放射治疗技术后期的补充照射。
注意事项
1. 食管癌放射治疗疗效 影响食管癌放射治疗疗效的因素很多，肿瘤侵犯食管壁的深度及淋巴结转移是最重要的。其他因素可有；患者的一般情况，年龄，原发部位，X 线病理分型，有无贫血，治疗结束时X 线表现，肿瘤本身对放射治疗的敏感性》以及放射总剂量等。进行放射治疗的食管癌患者大多为估计手术无法切除，有手术禁忌症或本人拒绝手术者，放射治疗时病灶〉5cm 者占95﹪以上。对于中晚期食管癌放射治疗效果也比较差，即使根治放射治疗后，5年生存率一般为5﹪—10﹪。
1. 放射反应，并发症和后遗症
（1）放射性食管炎；一般在放射治疗剂量达20Gy 以后，可出现下咽困难，下咽疼痛和胸骨后疼痛。
（2）放射性气管炎；气管受照射剂量达20Gy 以后，即可出现气管炎性反应，产生咳嗽，多为干咳无痰，气管受量70Gy ∕30~35次∕8周，可能出现严重的并发症，气管狭窄，多在治疗4~6个月以后发生。
（3）食管穿孔，食管瘘及大出血；因肿瘤侵犯，侵及周围器官或血管，放射治疗中或放射治疗后肿瘤退缩 明显，而出现严重的并发症如穿孔，出血，食管瘘时难以完全避免的，这并非放射治疗剂量超量所致，食管大出血绝大多数为突发性和致死性的。
（4）放射性肋骨损伤；因为斜野照射时射野内包括肋骨吸收放射线可引起疗后出现放射性肋骨骨折，多数为几根肋骨同时或不同时的骨折，与个体敏感性有关。
（5）放射性肺炎；随着放射治疗技术的改进，放射性肺炎已明显减少，但近几年放化疗同期或序贯应用，使放射性肺炎发生率有所增加。放射性肺炎多数无明显临床症状，随着CT 的日益普及，无症状的放射性肺炎和后期的肺纤维化的检出率将会明显上升。
（6）放射性脊髓炎；模拟机下定位能够清楚的避开脊髓，放射性脊髓炎发生率为0.8﹪~3.5﹪，应严格控制脊髓受量在耐受剂量范围内。个体放射敏感性高者，脊髓剂量低
于耐受剂量也可能发生放射性脊髓炎。
（7）放射性食管狭窄；放射治疗后肿瘤病灶消失，但因局部纤维化，瘢痕形成，在原病变处及照射野内形成食管管腔狭窄，管壁僵硬，从而影响进食，放射性食管狭窄的发生往往与放射治疗前食管癌浸润程度有关，在程放射治疗和腔内放射治疗将会增加食管狭窄的发生率。