等级医院评审医疗质量4352 –C1
诊疗技术资格许可授权考评领导小组及管理办法 为规范诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医院工作制度与人员岗位职责》等法律法规，结合医院实际情况，特制定此制度。
一、组织领导
成立医院资格许可授权考评领导小组，由业务副院长任组长，医务科长任副组长，临床科室主任为组员的领导小组。 组长：王涛
副组长：林伟
组 员：谢学吉 董中校 李国治
资格许可授权考评领导小组下设医疗质量与安全管理委员会，负责全院诊疗技术项目的资质准入审批与管理，办公室设在医务科。
二、诊疗技术资格许可授权领导小组职责
1、依据法律法规和规章制度，从确保医疗质量与医患安全出发，认真分析所评诊疗项目，全面权衡全院设施条件，能否开展。
2、负责制定诊疗技术项目资格考评标准及复评标准。对考评结果有异议的，应由医务科重新抽取专家进行复评，对复评仍有异议者，提交医院质量与安全管理委员会集体讨论。
3、对各科室推荐或选评的医务人员进行全面评估，履行相关考核流程，从工作业绩、医德医风、技术操作等方面进行综合评定，合格后予以从事诊疗技术项目的授权许可，并报医务科备案。
4、对于开展已终止或中止的诊疗技术项目的技术人员，予以取消授权许可，并备案。待重新认定开展后，重新履行授权许可程序，获得授权许可后方可继续开展。
5、定期监督所授权人员开展诊疗技术项目的情况，对于不具备技术能力的人员，予以及时停止授权许可，并撤离岗位，报医务科备案。
6、实施每年一次再授权管理制度，对所授权人员实施分级管理制度。合格人员予以晋级，不合格人员予以降级或停止授权。相关资料报医务科备案。
7、因原则不强，徇私舞弊等未能规范履行授权许可考评制度，导致诊疗技术项目无法正常实施或损害医院及患者利益的，予以取消考评人员资质及授权人员资质，同时按照医院相关规定予以处理，涉及相关法律责任的，由当事人自行承担。
三、管理办法
医疗技术分为普通有创诊疗技术和高风险诊疗技术。
（一）普通有创诊疗操作技术资质审批
普通有创诊疗操作技术指临床常用低风险，操作简单，安全的有创操作：如导尿、胃肠减压、骨髓穿刺，浅表组织活检，B超引导下诊疗性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清创等，取得执业医师资格的医师，在上级医师指导下成功完成一定例数的操作后，经所在科室推荐，医务科和医疗质量与安全管委会审批后，予以资质准入。凡在医院学习的实习生、进修生均不得开展普通有创诊疗操作，临床型已获得执业医师资格研究生可在上级医师指导下进行普通有创诊疗操作。
（二）高风险诊疗技术资质审批。
1、各科根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性，难度和风险，列出高风险诊疗技术目录，报医务科审核，科室根据学科发展和技术变化，对目录进行定期更新。
2、各专业根据高风险诊疗操作过程的复杂性和技术的难度要求按项目进行资质准入，高风险诊疗操作技术分专业 设置准入标准，取得主治医师职称方可提出最低难度的高风险诊疗操作技术项目的准入资质申请，大多项目要求副主任及以上职称方可申请准入资格，申请前必须完成15例以上的一助，和在上级医师（或有经验医师）指导下成功施行5例，根据相应项目考核，达到一定的技术水平，科室同意上报医务科审核，经医院医疗质量与安全管理委员会评审合格，获得相应高风险诊疗操作技术资格，方可进行独立操作。
3、危重患者进行高风险诊疗操作管理危重患者进行高风险诊疗操作须承担极大的医疗风险，为了保证操作质量，减少操作风险，对操作者有更高的要求，除非紧急抢救生命，在操作前要进行科室讨论，评估有创诊疗操作的利弊和选择，原则上要安排熟练掌握的医师负责具体操作，不得安排低年资技术不娴熟的医师进行操作。通常需由医师在危重患者诊疗活动中完成的，具有高危险性，高难度操作常用项目如下（但不限于：有正当理由的紧急情况下）：中央静脉置管术，三腔管气囊填塞术，经皮气管切开置管术腹膜置管透析术，机械通气，持续动静脉血滤和透析，主动脉内球囊反搏，支气管镜检查及治疗心包穿刺术肺穿刺术,肾脏穿刺术,肝脏穿刺术等。
四、诊疗技术人员资质管理
诊疗技术资质许可授权实行动态管理，每年复评一次，进行操作技术能力再评价与再授权，再授权主要依照实际能 力提升而变，不唯职称晋升而变动。当出现下列情况，取消其相应资格。
（一）再授权考核不合格者。
（二）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。
（三）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。
（四）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。
五、本办法自下发之日起施行。
等级医院评审医疗质量4352 –C1
诊疗技术资格许可授权考评领导小组及管理办法 为规范诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医院工作制度与人员岗位职责》等法律法规，结合医院实际情况，特制定此制度。
一、组织领导
成立医院资格许可授权考评领导小组，由业务副院长任组长，医务科长任副组长，临床科室主任为组员的领导小组。 组长：王涛
副组长：林伟
组 员：谢学吉 董中校 李国治
资格许可授权考评领导小组下设医疗质量与安全管理委员会，负责全院诊疗技术项目的资质准入审批与管理，办公室设在医务科。
二、诊疗技术资格许可授权领导小组职责
1、依据法律法规和规章制度，从确保医疗质量与医患安全出发，认真分析所评诊疗项目，全面权衡全院设施条件，能否开展。
2、负责制定诊疗技术项目资格考评标准及复评标准。对考评结果有异议的，应由医务科重新抽取专家进行复评，对复评仍有异议者，提交医院质量与安全管理委员会集体讨论。
3、对各科室推荐或选评的医务人员进行全面评估，履行相关考核流程，从工作业绩、医德医风、技术操作等方面进行综合评定，合格后予以从事诊疗技术项目的授权许可，并报医务科备案。
4、对于开展已终止或中止的诊疗技术项目的技术人员，予以取消授权许可，并备案。待重新认定开展后，重新履行授权许可程序，获得授权许可后方可继续开展。
5、定期监督所授权人员开展诊疗技术项目的情况，对于不具备技术能力的人员，予以及时停止授权许可，并撤离岗位，报医务科备案。
6、实施每年一次再授权管理制度，对所授权人员实施分级管理制度。合格人员予以晋级，不合格人员予以降级或停止授权。相关资料报医务科备案。
7、因原则不强，徇私舞弊等未能规范履行授权许可考评制度，导致诊疗技术项目无法正常实施或损害医院及患者利益的，予以取消考评人员资质及授权人员资质，同时按照医院相关规定予以处理，涉及相关法律责任的，由当事人自行承担。
三、管理办法
医疗技术分为普通有创诊疗技术和高风险诊疗技术。
（一）普通有创诊疗操作技术资质审批
普通有创诊疗操作技术指临床常用低风险，操作简单，安全的有创操作：如导尿、胃肠减压、骨髓穿刺，浅表组织活检，B超引导下诊疗性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清创等，取得执业医师资格的医师，在上级医师指导下成功完成一定例数的操作后，经所在科室推荐，医务科和医疗质量与安全管委会审批后，予以资质准入。凡在医院学习的实习生、进修生均不得开展普通有创诊疗操作，临床型已获得执业医师资格研究生可在上级医师指导下进行普通有创诊疗操作。
（二）高风险诊疗技术资质审批。
1、各科根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性，难度和风险，列出高风险诊疗技术目录，报医务科审核，科室根据学科发展和技术变化，对目录进行定期更新。
2、各专业根据高风险诊疗操作过程的复杂性和技术的难度要求按项目进行资质准入，高风险诊疗操作技术分专业 设置准入标准，取得主治医师职称方可提出最低难度的高风险诊疗操作技术项目的准入资质申请，大多项目要求副主任及以上职称方可申请准入资格，申请前必须完成15例以上的一助，和在上级医师（或有经验医师）指导下成功施行5例，根据相应项目考核，达到一定的技术水平，科室同意上报医务科审核，经医院医疗质量与安全管理委员会评审合格，获得相应高风险诊疗操作技术资格，方可进行独立操作。
3、危重患者进行高风险诊疗操作管理危重患者进行高风险诊疗操作须承担极大的医疗风险，为了保证操作质量，减少操作风险，对操作者有更高的要求，除非紧急抢救生命，在操作前要进行科室讨论，评估有创诊疗操作的利弊和选择，原则上要安排熟练掌握的医师负责具体操作，不得安排低年资技术不娴熟的医师进行操作。通常需由医师在危重患者诊疗活动中完成的，具有高危险性，高难度操作常用项目如下（但不限于：有正当理由的紧急情况下）：中央静脉置管术，三腔管气囊填塞术，经皮气管切开置管术腹膜置管透析术，机械通气，持续动静脉血滤和透析，主动脉内球囊反搏，支气管镜检查及治疗心包穿刺术肺穿刺术,肾脏穿刺术,肝脏穿刺术等。
四、诊疗技术人员资质管理
诊疗技术资质许可授权实行动态管理，每年复评一次，进行操作技术能力再评价与再授权，再授权主要依照实际能 力提升而变，不唯职称晋升而变动。当出现下列情况，取消其相应资格。
（一）再授权考核不合格者。
（二）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。
（三）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。
（四）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。
五、本办法自下发之日起施行。