第1 章 绪论
1.1研究背景
随着民事赔偿实体法律、举证规则等制度框架的健全以及患者法律意识的增强，社会愈发关注对医疗行为的评价。我国从90年代末开始，在云南、深圳、上海、四川、北京等省市先后开展了医疗责任保险，有些省市还出台了实施医疗责任保险统保的规范性文件。与国外相比，我国的医疗责任保险法律制度发展明显滞后，为进一步完善我国医疗责任保险法律制度，本文立足于国情并借鉴国内外先进理念，对我国医疗责任保险法律制度的现状及其存在的问题进行了分析。
1.2研究目的及意义
1.2.1研究目的
我国医疗责任保险起步于 20 世纪 90 年代末，在不到 10 年的时间里医疗责任保险市场一直处于低迷状态，其主要表现在市场需求和供给均呈现不足和疲软，而且我国尚没有统一的完善的医疗责任保险模式。除少数医疗机构自愿投保了商业医疗责任保险以外，大部分医疗机构在处理医疗责任风险时都选择了风险自保的方式。北京、上海、深圳等地区对适合我国国情特色的医疗责任保险模式的探索取得了一定的成效，这些城市走在了我国医疗责任保险发展的前沿。本文旨在总结和比较国内及国外的工作经验和成效，提出全国范围内统一的医疗责任保险模式并推广，从而积极的促进医疗责任保险的基础环境建设与市场培育。
1.2.2研究意义
一些学者对当前我国医疗责任保险的制约因素、基础环境以及国外医疗责任保险的发展状况做出较多的研究，形成关于医疗责任保险发展的一些具有一定影响的、阶段性的研究成果。但是，对于医疗责任保险的模式选择问题则研究少，更缺乏系统、深入的研究，因此医疗责任保险模式的选择研究有利于我国进一步促进医疗责任保险的发展具有重要的意义。制约我国医疗责任保险市场发展的因素是多方面的，本文有利于在总结前人的理论基础上，将之系统化，有利于促进医疗责任保险的基础环境建设与市场培育，有利于创建适合我国国情特色的医疗责任保险模式，有利于学习国外医疗责任保险制度的先进经验，促进我国医疗责
任保险制度的健全与完善。
1.3国内外研究概况
医疗责任保险兴起于二十世纪初，第二次世界大战后得到了迅速发展，及至今日，许多国家建立了强制的医疗责任保险制度，并且不断进行着相关规则的改革和完善，以适应各自社会的发展变化。然而，我国并没有建立强制的医疗责任保险制度，目前开展的医疗责任商业保险并未获得医疗机构和医务人员的认同，发展遭遇了瓶颈。随着公民维权意识的增强和社会舆论的广泛关注，我国的医疗纠纷和医患矛盾日趋突出，已经给社会生活造成了很大的负面影响，医疗事业的发展也受到了阻碍。用法律的手段赋予医疗责任保险的强制性地位，是符合我国建立法治国家的目标要求，适应医疗卫生体制改革的现实需要，切实保护患者合法权益的有力措施。
第2章 医疗责任保险的概念与社会作用
2.1医疗责任保险概述
2.1.1医疗责任保险的含义
所谓医疗责任保险，是指医疗机构及其医务人员因为过失行为、错误、疏漏或业务错失，违反其业务上应尽的责任，直接导致病人身体伤害或死亡，依应承担的赔偿责任为保险标的的责任保险。在保险期间内受赔偿请求时，承保该业务的保险公司对保险人负赔偿责任【1】。西方通常称之为医疗过失责任保险，是责任保险史上最为现代的一个保险产品。医疗责任保险标的的内容一般包括以下几项:一是被保险人或其工作人员的医疗失误造成病、伤员或被诊治者人身伤亡，而应该承担的损害赔偿责任；二是因被保险人提供的药物、医疗器械或食品有问题，并造成病、伤员或被诊治者的伤害而应承担的损害赔偿责任，但只限于与医疗服务有直接关系的，并且只是使病、伤员或被诊治者受到伤害的情况；三是因赔偿引起纠纷的诉讼、律师费用及其他事先经保险人同意的费用。
2.1.2医疗责任保险的概念界定与特征
在医疗责任保险的概念界定中，目前主要存在两个问题：一为医疗责任保险
的被保险人的确定，即医疗责任保险的被保险人应该为医疗机构还是医务人员。医疗责任保险的被保险人医疗责任保险承保的是医疗事故的赔偿责任，造成医疗事故的行为人是医务人员。二为医疗责任保险与医疗保险的区别与联系。通常意义上的医疗保险指医疗费用保险。是指承保被保险人因疾病而发生的各种费用的保险。医疗责任保险属于责任保险，而医疗费用保险属于健康保险，两者异多同少。
医疗责任保险具有损害补偿性、准公共产品性以及法律基础性等特征。一、损害补偿性特征，医疗责任保险从广义上属于财产保险。财产保险基于损失补偿原则，在一般情况下被保险人不可获得超过损失部分的保险金赔偿。二、准公共性产品特征，医疗责任保险的准公共性产品特征来源于医疗责任保险的正外部性。医疗责任保险不仅可以分散被保险人的责任风险，增强被保险人的责任赔偿能力，使被保险人从烦琐的法律程序中解脱出来，降低侵权纠纷双方的法律成本，也可以使政府减少处理侵权事故纠纷的行政成本。三、法律基础性特征，不仅医疗责任保险，所有的责任保险都需要完善的法律制度为其存在和发展建立基础。
2.1.3医疗责任风险分析
医疗责任保险的保险标的是医疗责任风险。医疗责任风险是指医务人员在从事医疗行为过程中面临的人身伤害赔偿风险。何为医疗行为？医疗行为是指医疗机构及医务人员借助医学知识、专业技术、仪器设备及药物等手段，为患者提供紧急救治、检查、诊断、治疗、护理、保健等服务以及相关的后勤和管理等维护患者生命健康所必需的活动的总和2。医疗行为具有高度技术性、潜在的危害性、【】
实验性以及人身侵害性等特征。这些特征使医疗机构及医务人员在从事医疗行为的过程中，即使行使了高度注意原则也不可避免的存在对接受医疗服务的患者造成人身伤害的可能性。因此，医疗行为是具有高风险的行为。
2.2医疗责任保险的社会作用
2.2.1医疗责任保险是现代医疗服务的重要构成部分
为保障医患双方利益,医疗责任保险将承担起医院因医疗事故或差错而对患者应负的经济赔偿责任,这个险种的设立与实施既有利于弥补患者的经济损失,减少医患纠纷,更有利于医院维持正常的经营秩序，保障医院正常经营活动的进
行。当然,医疗责任保险的发展有赖于保险合同双方尤其是医疗机构的最高诚信,保险公司并不是对所有的医疗事故都负责赔偿的。第一,从事诊疗护理工作的医务人员必须经国家有关部门认定合格,而且医务人员不能在酒醉或药剂麻醉状态下进行诊疗护理工作；第二,医疗机构不能使用伪劣药品、医疗器械或被感染的血液制品以及未经国家有关部门批准使用的药品和医疗器械等；第三,其他由于患者的故意行为或因患者及其家属不配合诊治为主要原因造成伤害的保险公司都是不承担责任的【3】。
2.2.2保证医疗机构的公平有序竞争,适应现代医院稳健经营的要求
政府需要对医疗责任保险加以引导和规范管理,同时,政府应在一定期间内给予一定的优惠政策(比如减免税收等)以推动该险种的发展。目前医疗责任险的有关数据缺乏,无法按照“大数法则”来合理计算保险费。在发展的初期,保险公司在实际操作中可参照国际保险市场对此类险种的通常做法,即收取较高的保险费,在一定的保险期限内如赔付率未达到亏损点,则保险公司退还一定比例的保险费,另一方面确定一个较大的免赔额(如每次事故一万元),保险公司只承担免赔额以上的赔偿,这样可以保护医护人员的利益,提高其工作责任心【4】。医疗责任保险的发展有利于医疗机构转嫁风险,促进医疗机构提高医疗管理水平,保证其稳健经营,同时保障了患者的经济利益,减少医疗纠纷,对于维护社会稳定、构建和谐社会,促进经济发展具有重要意义。
第3章 我国医疗责任保险的现状与问题及原因分析
3.1我国医疗责任保险的现状模式的分析
随着我国医疗机构改革的深入，医患纠纷日益增多，医患矛盾也更加严重，医方迫切希望通过保险方式转移风险，分担损失，这一市场需求促使2000年初中国人民保险公司率先在全国范围内推出《医疗责任保险条款》，下面我将着重对云南、上海、深圳和北京四个实行区域统保的地区的医疗责任保险模式进行分析，总结出各自的优缺点，从而归结出我国医疗责任保险模式存在的缺陷及不足。
3.1.1云南模式
云南省采用的是传统型的政府带头由保险公司共同承保的医疗责任保险模式。云南省的投保方式为:云南省成立医疗执业保险协调领导小组，两家保险公司成立“云南省医疗执业保险联合办公室”具体承办该险统保业务。由各级医疗行政管理部门组织发动、各医疗机构根据保险条款规定的相应保险费档次，填具投保单、被保险人清单，分别向保险公司投保，保险人分别出具保险单等保险凭证。而云南省规定的保险责任主要包括三个方面:（1）鉴定为医疗事故或医疗差错的，根据事故的等级进行一次性赔偿;（2）医疗事故或医疗差错鉴定费、尸检费、鉴定检验费:（3）因医疗事故、医疗差错导致的医疗机构无法收回的直接医疗费损失。发生医疗损害事件后，经云南省三级“医疗技术鉴定委员会”鉴定为医疗事故或医疗差错的，保险人根据保险条款规定的补偿金额标准，对医疗事故按照医疗机构类别和鉴定的事故等级每次补偿0.5一巧万元;对医疗差错按照医疗机构类别每次补偿金额为0.1-0.3万元;对医疗欠费补偿按照医疗机构类别设定限额为2-100万元【5】。
云南省的医疗责任保险在全省并未达到预期的效果。1999年，云南全省累计投保医疗机构2022户，投保医务人员54000人，全省县级以上医疗机构投保率达到78%;累计保险费收入1780万元;至2000年4月底，已决赔款84万元，其中发生医疗事故5件，赔款83.7万余元，医疗差错案件1件，赔款3000元，赔付率为4.72%。到了2000年全省县以上医疗机构投保率不足40%【6】。究其原因，主要是因为云南省是最早在全省实行医疗责任保险统保的地区，由于没有可行的经验借鉴，云南省的医疗责任保险模式存在较多不够完善的地方，云南的医疗执业责任保险强调依法赔偿，保险公司只对鉴定为医疗事故或医疗差错的案子进行赔偿。而实际上，发生医疗纠纷后，有些案件双方都可以协商解决，并不是每一个纠纷都必须通过医疗鉴定或法律诉讼来解决。
3.1.2上海模式
上海市适用的是综合型的延伸理赔范围的医疗机构责任保险模式。2002年8月23日，上海市人民政府批复下发了《关于本市实施医疗责任保险的意见》与《上海市医疗事故责任保险实施方案(试行)》。自2002年9月1日起，医疗责任保险以统保的形式在上海全面推行，要求上海市所有非营利性医疗机构必须投保医疗责任保险，其他医疗机构可自愿参保。2002年的上海市医疗事故责任保险，
其保险范围包括三个部分:（1）由于发生医疗事故造成患者人身损害的经济赔偿;
（2）发生医疗事故后，投保医疗机构采取措施，防止或减轻对患者损害发生的费用;（3）因保险事故支付的鉴定费、律师费、咨询费、诉讼费等法律费用。该险种的保费由医疗机构统一缴纳，由医疗机构保险费和医务人员保险费两部分。此种形式与其他地区大致相同。
2004年中国人民财产保险公司(以下简称PICC)上海分公司在2002年度医疗事故责任保险的基础上，在保费相同的情况下，调整推出了“医疗机构综合责任保险”，扩大了保险理赔范围，包括:(l)非医疗事故医疗过失造成患者人身伤害的赔偿;(2)医疗机构场所因设置、保管、管理有缺陷或使用不当而造成人身损害的经济赔偿;(3)医疗机构的雇员在执行非医疗行为时，因疏忽过失造成人身损害的经济赔偿;(4)医务人员因医疗纠纷而遭受患方殴打所致的人身损害的经济赔偿;(5)医务人员因预防SARs或艾滋病而导致感染该病的经济赔偿【7】。这种医疗机构综合责任保险是上海模式的一大特色，在相当大的程度上弥补了医疗事故责任保险的不足，对上海市医疗责任保险的发展有极大的促进作用。与此同时，PICC专门成立了医疗责任保险处理中心，并在全市建立了22个事务中心【8】。要求有关人员在医疗纠纷发生后，立即赶到现场，与医疗机构人员共同做好善后处理工作。这种做法极大的减轻了医疗机构的压力，维护了医疗机构正常的工作秩序。然而在具体的实施过程中，上海市的医疗责任保险却遇到了阻碍，并没有按照预期设想发展。首先，对于患方经诉讼最终败诉，医疗机构因为应诉付出的高额费用，保险公司并不予以赔付，医疗机构认为保险公司拒赔极不合理。其次，虽然保险公司设立医疗责任保险处理中心的初衷是为了迅速介入医疗纠纷，缓解医患矛盾，然而在实施过程中，处理机构很少能及时赶到现场。且保险公司并没有积极参与纠纷的处理，致使医疗机构投保后仍无法从繁重的医疗纠纷中得到解脱。
3.1.3深圳模式
深圳市采用的是激励型的与个人利益相结合的医疗责任保险模式。深圳市卫生局出台并于2004年1月初开始实施的《深圳市医疗执业风险保险管理办法》引入了带有激励性的个人风险储备金制度，将保险金赔偿责任与医务人员个人利益紧密挂钩。一旦发生保险事故，赔偿金根据保险合同的约定由保险人和造成医疗事故、医疗差错的医务人员共同负担。在医务人员离岗时，若个人风险储金尚
有结余，保险公司将一次性返还所有结余的个人风险储金部分。在保险赔偿方面，深圳市实行对患者赔偿最高不封顶的原则。
而对于赔偿金额的认定有三种方式:一是保险公司与患者当事人协商解决，按双方当事人共同认定的赔偿数额理赔;二是如果患者及其家属和医疗机构对医疗争议的协商处理有异议，可申请进行医疗事故技术鉴定，以鉴定结论作为依据，按《医疗事故处理条例》所列项目和标准理赔;三是患者可以直接向当地人民法院起诉，赔偿额度以人民法院判决结果为准，无论金额多少，保险公司都必须全额赔给患者。深圳市医疗执业风险保险引入了医务人员个人储金的安排，这是其最有创意之处。然而，深圳实行的医疗责任保险也有一定的缺陷:(1)加重了医务人员的负担。《管理办法》规定，对产生医疗过失损害赔偿责任的，医务人员需承担5%-40%不等的赔偿责任，由保险人从医务人员个人风险储金中代扣。因为医务人员个人风险储金由医疗机构支付80%，医务人员个人支付20%。所以，实际上个人最重承担着1%-8%的赔偿责任，且医疗事故等级越高，医务人员承担的比例也越高【9】。另外，按该规定医疗机构是投保人，医务人员只是被保险人。 (2)不完全承保性。虽然该责任保险突破传统医疗责任保险单件至多赔偿10万的规定，号称“上不封顶”。但根据《管理办法》，保险公司实际上只承担医疗过失赔偿责任的60%-95%，且医疗事故等级越高，保险公司承担的比例则越低;医疗机构还要承担4%一32%的责任;医务人员个人承担1%-8%责任【10】，医疗事故等级越高，医疗机构和医务人员承担的比例则越高。这些医疗机构承担的费用必将利用医疗定价转移给就医者，导致本已过高的医疗价格更加高不可攀，这与我国近年来大力降低医疗价格是背道而驰的;同时也使该险种本来保费就过高的不足更加突现。
3.1.4北京模式
北京市采用的是拓展型的扩大责任范围的医疗责任保险模式。2004年年底，北京市卫生局下发了《北京市实施医疗责任保险的意见》。2005年1月1日起，北京市全面实施医疗责任保险，全市700多家公立机构统一投保。其实，在北京市卫生局下发此意见之前，人保北京分公司和太平北京分公司分别于2000年和2003年8月起开办医疗责任保险，但业务规模普遍不大，且经营状况不容乐观，如2002年前人保北京分公司曾有多家支公司开办此业务，共承保16家医院。到
2004年则只有一家支公司开办此业务，承保医院下降至4家;太平北京分公司到2004年5月承保巧家，累计实现保费342.5万元，已解决赔偿案件4起，己决赔偿12.%万元，未决赔款25万元【11】。按照新办法的意见及相关规定，凡北京市行政区域内的医疗机构均可参加医疗责任保险，国有非营利性医疗机构必须参加医疗责任保险。显然，投保人是医疗机构，但保险对象还包括了投保医疗机构的所有正式在编人员。北京市在时间上较晚推出医疗责任保险的区域统保，由于有经验可以借鉴，其操作相对较为规范和细致。（1）对于统保是否合理进行了调研。调研的结果表明，进行统保是现实的需要，卫生行政部门并没有“滥用权力”，这就使得统保有了理论上的依据。（2）引入市场机制，组织专家对保险公司进行招标。其主要目的是为了选择有经验的保险公司提供最优质的服务。（3）专门成立了医疗纠纷调解处理机构，并对其成员构成、法律地位等问题做出了详细的说明。从国内外的实践来看，医疗纠纷处理问题是投保医疗机构最为关心的问题，妥善处理好医疗纠纷，对于发展医疗责任保险至关重要。
3.2我国医疗责任保险的问题及原因分析
3.2.1医疗责任保险中政府角色定位不清
一个新生事物的出现及其发展，政府主管部门的有力支持无疑是重要的。在医疗责任保险制定、推进和发挥作用的过程中，政府主管部门要想发挥有利作用，首先就需要找准自己的位置，准确的给自己定位。在医疗责任保险问题上，政府主管部门首先应当将自身定位在行业管理者的高度，从宏观的角度把握方向和看待问题，着重保护处于弱势地位的广大患者的利益，同时应适当淡化医院资产所有或控制者的角色，将这部分职权交给医院自主行使，强化医院的自主权，不该管的坚决不管。准确的角色定位是责任分明的前提，而责任分明则是保障医疗责任保险顺利推进的前提。其次，政府卫生行政主管部门，掌握着医疗机构较真实可靠的数据，例如床位数、事故发生率等，保险公司需要通过这些数据对投保人进行风险评估，从而制定出合理的保险费率。目前，我国仍将医疗责任保险定为商业保险，对保险公司赋予 5％的高营业税率，严重制约了医疗责任保险的发展。相比之下，美国虽然属于高税率国家，却将医疗责任保险确定为微利经营险种，赋予 2％的优惠税率，体现了国家对医疗责任保险的支持。国内外关于对医疗责
任保险赋税率水平的不同，也体现了国内政府部门对医疗责任保险推广的重视不足【12】。
目前，我国医疗责任保险市场推广不理想，很大程度上与政府重视程度不够有关。不仅政府部门关于医疗责任保险的支持政策芳踪难觅，国内关于政府对医疗责任保险支持的报道资料也是难得一见，这也从另外一个角度表明了国内政府部门对医疗责任保险的重视程度不够。目前我们国家对医院实行的是差额财政拨款，没有专项的医疗责任保险经费支持，而且对于医疗责任保险的保险费是否应该计入医疗机构的成本，政府也没有相关指导意见或政策，也在一定程度上限制了医疗机构投保的积极性，造成了目前的尴尬局面。
3.2.2保险公司与医疗机构对保险最终结果的期待值不统一
任何成功的保险运作，保险供需双方对保险结果的期待应当是统一的，双方的目标应当是一致的。只有保险双方利益的一致性，才能够确保保险服务的正常发展。然而目前，医院购买医疗责任保险的目的，除了期望转嫁经济赔偿责任，另外一个非常重要的目的是希望将大量医疗纠纷处理事务转移给保险公司，由此可以看出目前医疗机构对医疗责任保险的市场需求，不是简单的转移风险，而是转移麻烦。医院希望保险公司从患者或其家属提出索赔时就能完全介入，代替医院去和患者或其家属协商、尽快解决纠纷。从这个意义上讲，医疗机构更需要一种“保安”服务而非经济服务。但需要指出的是，对于是否存在这样的附加服务内容，以及这一服务应达到什么样的水平和标准，保险公司与医疗机构之间存在理解上的差异。
如果仅从保险合同上看，几乎找不到关于医疗纠纷处理服务的任何内容，从保险公司的角度，实际上更多的是把医疗纠纷处理工作看作理赔流程中的一个程序，而非全面接受纠纷处理的全部内容。而且以目前我国保险公司的现状来看，保险公司也不可能全部包揽整个医疗纠纷处理过程，其原因在于:首先，保险公司由于人才、专业知识、经验的欠缺，并不能有效地介入到纠纷解决中去，承担起与患者直接交涉的作用;其次，患者对保险公司持不信任态度，也不愿意和保险公司交涉，认为导致医疗损害的是医院，找医院更加踏实。显然，在参加医疗责任保险后，医院是否能将医疗纠纷处理的棘手工作转移给保险公司承担，医疗机构与保险公司之间，也确因这一问题发生过争议。
3.2.3险种设计不完善不能满足医院需要
首先，保险产品单一，多数保险公司的医疗责任保险只承担医务人员在诊疗护理活动中，因过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担的民事赔偿责任。其次，赔偿限额低，被保险人获得的保障程度不足。根据人保公司2000年1月实施的《医疗责任保险条例》，在一个保险年度内，医疗事故每人赔偿10万元，医疗差错每人最多承担5000元的赔款。这个限额即使在使用原规定时都无法对一些重大医疗事故提供充分的保障。最后，保费计收方式不合理，与获得的保障不相称。我国目前医疗责任保险的保险费分为两个部分:一部分对医疗机构收取，按床位收，从3000元到45万元不等;第二部分是对医务人员收取，从96元到240元不等【13】。具体等级根据医疗机构的不同、科室不同、医务人员级别不同而异。据北京一家拥有1000张左右病床的三级医院介绍，一年内他们医院要交纳近40万元的保费，而各年获得赔偿却仅5万元左右【14】，所以产生了保险费交的多而风险保障少的问题。这种极为不合理的保险费计收方式，严重挫伤了医院投保的积极性。
3.2.4理赔制度的不完善导致理赔效率不高
我国的医疗责任保险理赔制度主要存在以下问题:(l)医疗事故技术鉴定机构不够中立。我国现行《医疗事故处理条例》规定由医学会作为医疗事故技术鉴定机构，虽比由政府行政机关做出鉴定有一定的进步意义。但在法律实务中，医学会并没有摆脱政府行政机关的干预，其中立性受到广泛质疑。(2)理赔人员素质不高，理赔专业人才缺乏。医疗责任保险理赔是一项专业性极强的工作，其保险标的—医疗风险的成因十分复杂，要求理赔人员具备相应的医疗、法律、保险专业知识，还有丰富的理赔经验，以处理医疗纠纷。这对于我国现有的理赔人员来说，是相当高的标准。
3.2.5医疗责任保险法律规范缺位
目前我国医疗责任保险处理的法律依据是 2002 年 9 月 1 日开始实施的《医疗事故处理条例》,该条例是国务院于 1987 年颁布的《医疗事故处理办法》的基础上产生的，是随着我国经济社会的全面发展以及人民维权意识的增强而逐步完善起来的，但在实践中，仍然面临很多的问题。
首先是赔偿范围过窄，赔偿标准不统一。根据《医疗事故处理条例》第 49条之规定：“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”。而且在法律实务操作中，医疗事故、医疗过失及医疗意外引起的民事赔偿纠纷的责任性质认定和区分非常困难【15】。此外，我国医疗纠纷处理途径不同，适用的法律依据也会不同，确定的赔偿数额也不同，这也增加了医疗损害责任确定的难度。医疗损害责任认定标准的不统一，以及损害赔偿标准的不统一使保险公司承担的风险无法预料，既不利于保险公司的经营稳定，也不利于患者权利的保障，从而影响了投保人投保的积极性。其次医疗纠纷调解处理机制欠缺。通过一定的纠纷解决处理机制确定三方认可的赔偿金额是医疗责任保险发挥作用的前提。但从目前我国现阶段医疗责任保险的运行情况看，适合医疗责任保险运行需要的纠纷解决机制仍有待于建立和完善。
第4章 美国医疗责任保险的发展及启示
4.1 医疗责任保险在美国的发展
由于存在法律制度、文化背景、人们认知水平方面的差异，如何借鉴美国医疗责任险的发展历程，目前没有统一的看法，但是在以下几个方面还是取得了一定的共识。中国和美国，在医疗技术、医学知识方面都有广泛的共同点。医疗差错和医疗事故问题也都困扰着这两个国家，加上对于生命都有相同的尊重，这些方面两个国家并没有什么不同，可是我认为在涉及物质基础和局部社会生活有关的方面还是有很强的可比性。
4.1.1 医院的分类对于医疗责任保险的影响
美国医院主要以私有制为基础，私立医院占比达 73% 。近年来受制于卫生经费缩减，医院开始向集团化、规模化方向发展，非营利性医院通过出售和合并的措施以求生存，营利性医院的比例开始上升，但是整体来看非营利性医院所占的份额仍然比较大【16】，其中营利性医院的比例仅 15%，非营利性医院达到 85%。在大城市中，公立医院占有相当重要地位，它提供私立医院不能或不愿意提供的服务项目，如烧伤、外伤、戒酒、戒毒等方面的治疗服务，医院的经费主要来源于州政府和地方政府。美国州、地、市拥有的公共医院，他们与政府一样承担法
律责任，一旦发生赔偿事故，也由政府代为赔偿。只有那些私立医院由于必须自己承担赔偿责任，它们往往寻求医疗责任保险的保障。
4.1.2 医院与医生的关系对于医疗责任保险的影响
医院和医生的关系在不同的医院中也不尽相同，除了有教学需要的公共医院和联邦医院雇佣一定数量的医生外，大多数医院都不雇佣医生，而是与医生通过协议的形式进行合作。在联邦医院或者是承担教学任务的公立医院医生，由于他们和医院的关系是雇佣关系，联邦或者是州政府必须为他们的医疗过失承担责任，这些医生不需要购买保险。而作为自由职业者的独立医生，他们工作和收入都是独立的，这些医生必须为自己行为负责，他们就需要医疗责任保险保障。
4.1.3美国医疗责任保险市场结构
（一）医疗责任危机导致市场结构出现重大变化
在医疗责任保险发展初期，主要承保单位都是财产/意外险公司，伴随医疗责任保险危机发生，市场结构发生了重大变化，这时倾向于行业内部的互助保障模式日益受到重视，其中纽约的医疗责任保险市场结构变化很有代表性。
（二）美国多层次的医疗责任保险机制
由于医院容易受到医疗责任保险频繁波动影响，在每次危机发生时，市场环境恶化导致很多医生无法获得医疗责任险。为了减少对单一商业医疗保险制度的依赖，建立多渠道的风险分散机制， 美国医疗责任保险市场出现了多种多样的承保结构，它们定位不同、功能也有所不同。保证在复杂的市场条件下，仍然能够为市场提供充足的保险供给。
4.1.4 频发的医疗责任保险危机及其原因分析
（一）美国的民事侵权体系和医疗责任保险费用
在美国，责任保险市场份额大概占到了财产保险市场40%的份额，在其他发达国家这个比例也在15%—20%左右。美国民事侵权体系的费用是全世界最高的，在 2002 年，全球十个最大的非寿险市场中, 责任险索赔共计 840 亿美元,而在美国这个数字就占到了 670 亿美元。医疗责任保险在美国大规模开展后，就与危机相伴，先后共经历了三次危机，为了应对危机，政府启动了多项针对受害者
的赔偿改革措施，以限制非损害性赔偿金额，从而限制患者和律师的诉讼积极性。据统计，在美国每年有44，000到98，000人死于可避免的医疗过错，其中仅仅只有1.5%能够最终得到受理[17]。关于医疗责任保险费，整个20世纪90年代，经济保持高速发展，保险公司为了抢占市场份额都特意人为地降低了保险费，这使得医疗机构可以享受较低的保险费。但在1998年到2001年间，保险公司的赔付额增长了8.2%[18] 。医疗责任支出现在仅占美国卫生保健花费的不到l%，事实上，在过去的8年里，责任支出从来没有超过所有花费的l%，甚至在过去将近20年里，责任保险费在卫生保健花费中的比率一直在1%以下【19】。自从通过了103号议案，保险费率才不断下降，并且逐渐趋于稳定【20】。
（二）美国医疗责任保险危机产生原因
对于医疗责任保险危机产生原因，美国的研究机构从未停止过探索，不同的利益团体有时会得出不同的研究结论，但就下面几点原因的探讨已经形成了共识。1.定价危机对于医疗责任保险来说，如何合理制定保费一直没有从技术上得到很好的解决。美国持续上涨的医疗责任保险费，已经超过了很多医生可以接受的程度。2.市场的周期变更导致偿付能力危机制定医疗责任保险保费除了与损失的概率和强度有关外，还和资本市场密切相关。加上一些保险公司退出市场导致竞争减少、供给不足，保险费就可能出现报复性上涨，进而引发危机。3.侵权法对于医疗责任保险的影响目前被理论界广泛讨论的就是侵权法的扩张导致了医疗责任保险危机。美国尽管为了解决每一次医疗责任保险危机都颁布了不同的改革法案，但是事实显示，危机只有在经济恢复时才一会消失【21】。
4.1.5 医疗责任保险危机引发相关领域改革及其最新发展趋势
面对危机，美国政府做了很多工作，改革现有的法律制度逐渐形成共识，其中最主要的方面就是要保护医生的利益，限制无谓诉讼。医疗责任保险领域改革为让医疗人员和医疗机构重新主导美国的医疗，在2003年美国众议院通过一项由宾夕法尼亚州共和党议员Greenwood提出的医疗责任改革法案【22】， 除了改革诉讼制度，对于医疗事业的改革和医疗责任保险的改革都在继续，但是随着法律制度变革，对于患者利益的保护得到提高，赔偿金额大幅增加，甚至出现保护过度的倾向，一定程度上导致医疗责任保险危机。于是立法开始向相反方向倾斜，限制患者的行为已经是立法改革的重点。如何平衡医疗事业和患者权益，美国也
面临挑战。
4.2 美国医疗责任保险发展的经验启示
美国发展历程表明，医疗责任保险不是万能的解药，它客观上解决了医疗机构的赔偿风险，但是危机让医疗责任保险本身又成了问题。客观认识医疗责任保险的功能，认识其优点和缺点，以扬长避短发挥其实际价值。
4.2.1 限制政府干预和角色承担职能
通过政府干预，进行至上而下的制度安排，确实效率更高，但要医疗责任制度能在中国取得成功，必须让这项制度成为社会的内在需求。美国医疗责任保险经验可以表明，政府干预医疗责任保险市场行为是不成功的，这对中国有很好的借鉴意义。比如中国采用招标的方式来控制费率，虽然在短期内可能控制费率增长，长期下去某些保险公司可能垄断一个地区的市场，那些没有先发优势的保险公司要进入市场得付出更加大的代价。少数保险公司垄断一个市场，定价能力反而会大大加强。一旦承保的保险公司难以维继，而其他的公司没有能力进入，可能导致“可获得性危机”，这样的市场结构稳定性比较差，只有给各方面更多相互协调的机会，让各个利益主体充分协商，扩大供给主体，才是医疗责任保险发展之道。
4.2.2 不同产权界定的医院采用不同的风险分担方式
明晰的产权界定、充分的激励、完善的法律框架，为市场规范运行提供了保障【23】。明晰的产权界定就要求每个人在付出相应劳动、获得相应利益的同时也必须承担相应的义务。在中国强调权利与义务的平衡，应该根据不同的性质医疗机构而制定不同的政策，非盈利性医院的所有权属于国家，这些医院的医务人员属于国家事业单位的人员。一旦发生了医疗事故，医生固然要承担行政的责任，也会承担一定的赔偿责任，但是在本质上这仍然应由政府承担赔偿责任，政府不应该通过强制要求国有非盈利性医院投保医疗责任保险来转移责任，这样的责任转嫁到最后就是由患者来买单。对于应该自己承担责任的营利性医院，可以通过投保商业保险、相互保险、自保等方式来化解风险，至于费用来源，在立足于自主的基础上，政府可以采用一些税收优惠措施来帮助这些机构解决赔偿风险，扩大医疗市场供给主体，扶持这些规模小，赔偿能力有限，抵御风险能力有限的医
院。鼓励它们发挥在完善竞争、保障供给、技术创新、抑制费用上涨等方面的作用。
4.2.3 化解医疗纠纷产生的根源
要解决医疗纠纷，首先从根源性问题入手，解决看病难、看病贵的问题：
（一）坚持以病人为中心，以患者、需方为本，扩大医疗保障的范围，让每个老百姓都公平享有医疗资源，政府加大投入，防止医疗行业过度市场化的倾向，真正让老百姓有地方看病，看得起病。保证基本医疗服务公平享有，从体制、制度上保障不同群体、不同地域人民的健康权益。
（二）在医疗卫生系统内部管理中要以医务人员为本，制定政策和管理办法也要以服务医务人员为本。鼓励各种性质的医院进行公平竞争。以下方面政府可以着力考虑：1.增加人民的医疗健康知识。2.通过建立强制差错报告系统，对医疗差错进行全面评估，在此基础上设计安全医疗程序【24】。3.国家职能机构加强对药品安全管理，对于药品准入以及后期管理方面做更多工作。4.在各个医疗机构实施安全操作规范，制定公开的、安全的、可操作的医疗诊治方案，加强安全设备更新，加强病人的安全保护措施。
4.2.4 创造适宜医疗责任保险发展的法律环境
医疗责任保险发展以侵权法为基础，它不可能超越侵权法现有体系而独立存在。虽然单纯的制度移植比较困难，但是适当借鉴一些操作方面的技术却很有必要。比如在完善医疗纠纷的解决机制，改革法律制度，加强理论研究等。1975年，加利福尼亚州制定了责任赔偿的限制，对精神损害赔偿的最高额限制在$250，000以下【25】,这一举措就是著名的医疗伤害赔偿改革法案(MICRA)。
（一）改革现有医疗事故责任鉴定渠道，中国目前仍然应该致力于完善法律制度，建设有能力、有公信力的第三方医疗事故责任鉴定介入机制，使其工作成果能够得到医患双方更大认可和信赖，提高医院的运作效率。借鉴医疗纠纷解决机制比较成熟的国家经验，可信的医疗纠纷解决机制，包括以下几个部分：1.侵权诉讼；2.独立医疗事故鉴定委员会；3.医生管理的公众监督委员会；4.医疗民事赔偿制度；5.医生责任保险制度。在这个制度中包括诉讼渠道、鉴定渠道、赔偿渠道，各个环节承担不同责任，他们各自起着不同作用，相辅相成。这个机
制中最关键就是认定医疗事故责任。
（二）完善法律制度，保护患者利益，在中国，新《医疗事故处理条例》是对不平等的医患重大调整，而《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的出台，也体现了社会对于个人生命健康的重视，医生必须对自己的行为承担更多的责任，这些都是医疗责任保险发展的良好契机。但中国存在法律法规不够细化，责任认定不清，适用法律混乱的状况，这些对医疗责任保险的发展都有巨大的阻碍。完善法律制度主要体现在明确医疗事故赔偿责任适用的法律条文，在全国建立统一的标准，使得医院、患者、保险公司可以合理的评估相应的诉讼案件，减少纠纷在仲裁、诉讼环节的不确定性，使得各方都有合理的预期。
（三）完善保险公司在医疗责任保险领域的进入和退出机制，对于保险公司在医疗责任保险领域的进入和退出机制，中国基本上采用了限制进入和自由退出的机制。通过招标的制度安排，在一定的区域内采用准入制度，没有中标的商业保险公司就无权进入这一领域。这样的手段在费率控制、杜绝共谋方面有一定的优点，但也有其潜在的缺陷，市场供给波动、行政垄断、市场垄断可能造成新的不公平，在长期这些都无助于医疗责任保险的发展。中国应该放开保险公司在此领域的进入和退出机制。市场监管者应逐步放开保险费率的管制，推动市场竞争。
4.2.5商业保险公司在医疗责任保险发展中承担的角色
由于存在法律制度、民众认识、以及医疗纠纷解决机制方面的障碍，保险公司很难全面介入医疗纠纷处理过程，也难以承担一些敏感的角色。但是在帮助建立标准化医疗服务流程、风险控制和风险教育、基础理论研究等环节，商业保险公司可以发挥其专业优势，在费率制定、产品创新、风险控制、争议处理、再保险等各个环节的操作可以有很大作为，在调解、诉讼阶段，保险公司也有能力帮助医院做出最优选择。
4.2.6 建立多层次的医疗责任保障体系
多层次的保障体系定位于保障医生权益，即使市场环境急剧变化，医生都可以放心执业。国外的发展经验也证明，依靠单一的商业责任保险机制，在医疗责任危机中，医生的责任风险得不到有效的分散，最终会影响医生的利益。在中国，
医生行业风险逐步加大，但是医疗责任保险供给方相对单一，建立多层次的医疗责任保障体系有其现实意义。建立多层次的医疗责任保障体系，通过社会各个相关团体通力协作，关注不同的目标市场。建立多层次的承保机制，并非简单的竞争关系和资源重复利用，它们应该关注不同的目标市场。在发展不同层次的医疗责任保障模式时，需要政府逐步完善配套政策，比如通过税收优惠、政府补贴等手段，来促进医疗责任保险保障体系的发展。
第5章 中国医疗责任保险的相应对策
一份对全国270家医院的调查显示 :73.3%的医院出现过打伤、辱骂医务人员现象;72%的医务人员因合法权益未得到有效保护而想改行;78%的医务人员子女不愿从医。但是与此相对应的交通事故，其发生率、伤害程度、财产损失、社会危害是医疗事故的若干倍，且伤亡者多是健康人。但很少有受害者家属打骂肇事司机的现象。究其原因，一是车祸事故处理机制比较完善，车方和受害方一般不直接接触;二是交警作为第三方及时介入勘查，划分责任，依法办事;三是适用法律明确，赔付标准有具体规定;四是车辆都购买了“交强险”，赔付有保障【26】。因此，有必要借鉴“交强险”的成功经验来完善医疗责任保险。
5.1推行强制责任保险
强制性保险是与自愿性保险相对的一种形式，它又称为“法定保险”，是指国家对一定的对象以法律、法令或条例规定其必须投保的一种保险【27】。在有的地方已经把这种构想付诸实践。如，北京市的部分地区通过行政命令强制区域内的医疗机构加入医疗责任保险。但也有学者反对建立单一的强制保险模式，主张应当实行以自愿保险为主、强制保险为辅的双轨体制模式【28】。可是目前对于医疗风险出现的概率在我国保险学上是无法估算的，没有这个数理作为基础是不能断然让一些医疗机构进行强制保险，而一些机构允许自愿保险的，保险人集中大量的同类风险，借助于大数法则来正确预见损失发生率，并根据保险标的损失概率制定保险费率【29】。
5.1.1推行强制责任保险的必要性
我国医疗责任保险应当采取强制保险的模式，其一是我国医疗责任保险符合
强制责任保险的一般要求。根据保险法原理，女某某种商业保险要实行强制保险，一般必须满足以下四个条件:一是风险发生造成的危害较大;二是赔偿责任较重;三是投保人投保该险种往往存在逆选择行为;四是风险发生比较普遍【30】。医疗责任保险恰好符合以上几个条件。其二是符合大数法则的需要，保险人集中了大量的同质风险，他们根据以往的统计资料，借助大数法则和概率论来正确预见未来损失可能发生的程度，就保险专业之经营而言，加入者的人数越多，可使危险分散越广，个人分担的费用越少，经营之基础越稳【31】。我国医疗责任保险实行强制保险模式的意义就在于保证大数法则得以满足。其三是保护受害人的利益，符合责任保险的发展趋势。从世界责任保险的趋势来看，自20世纪30年代以来，责任保险的性质在诸多领域由“任意保险”向“强制保险”的方向发展
5.1.2发展强制责任保险的具体构想
1.医疗强制责任保险的发展模式，综合国内外医疗责任保险的发展状况与推进模式，强制医疗责任保险可以采取两种发展模式，即行政推动模式和立法主导模式。以行政强制手段推行的医疗责任保险使医疗责任保险的需求建立在行政干预的基础上，而不是医院的内在自发行为，由于缺乏医院的认同将导致医疗责任保险欠缺持续发展动力。一旦行政干预不足，医院投保将出现反弹，医疗责任保险必将面临大的波动甚至是倒退。因此，强制医疗责任保险的推行并不适合采用行政推动模式。
2.科学厘定保险费，费率水平是否合理直接关系到医疗强制责任保险的推行能否成功。具体的说，保险费的厘定至少应该考虑以下因素:(1)医院的类别(综合或专科)、级别、科别的不同组成;(2)过去一定时期发生医疗过失概率及未来一定时期医疗过失发生的概率;(3)一定时期内通过不同途径解决医疗纠纷的平均医疗过失赔偿额;(4)医院所在地区的物价指数和职工年度平均收入等【33】。 【32】。
5.2严格适用《医疗事故处理条例》
一些学者坚决坚持以《医疗事故处理条例》作为法律适用的依据，梁慧星教授在2005年人民法院报与四川高院联合举办的“审理医疗纠纷案件法律适用问
【34】题”的研讨会上提出:关于医疗纠纷和赔偿标准应适用《医疗事故处理条例》。
她的主要理由是根据法律规则的原理，即特别法优于普通法，这也成为反对她的学者的主要原因。另一些学者认为人民法院受理案件后不应当按照《医疗事故处
理条例》来审判案件【35】。他们的主要理由是:《医疗事故处理条例》是由国务院第351号令公布的，在性质上属于行政法规。为了符合我国《民法通则》的基本原则，现行的《医疗事故处理条例》将医疗事故的一次性经济赔偿制度改为民事损害赔偿制度”。 【36】
5.3建立医事仲裁制度
北京市在推行医疗责任保险过程中，专门了成立的医疗纠纷调解处理机构，这种做法给了我们一个启示:处理医疗纠纷需要一个中立的公断机构。而国外及我国台湾地区已经有了成功的经验。1960年日本东京医师会设立的医疗纠纷处理委员会【37】，1997年美国仲裁协会、美国律师协会以及美国医学会作为发起机构联合成立的国家医疗纠纷解决委员会。这些机构都是属于仲裁组织，在解决医疗纠纷中发挥了重要的作用，据调查显示，美国85%的医疗纠纷都是通过仲裁和调解的方式解决【38】。在我国台湾地区也是将仲裁作为医疗纠纷处理的重要机制，成立了专门的医事仲裁委员会。依据国外成功的医事仲裁经验和我国逐年上升的医疗纠纷，建议应在我国建立医事仲裁制度，此外仲裁审理更具有保密性有利于保护患者的隐私【39】。有人曾经作过调研，法官普遍都希望在法院审理医疗纠纷案件前，有一个类似劳动争议仲裁的前置程序，以解决专业技术问题【40】。为加强对医事仲裁制度的监督，医患双方经仲裁机构解决纠纷，经仲裁机关审理做出裁决后，双方当事人如果对仲裁机构做出的裁决不服，在法定期限内可以向法院提起诉讼。
5.4实行期内索赔型责任保险
索赔型责任保险，又称期限内索赔式责任保险，指保险人以第三人向被保险人请求索赔的事实发生在责任保险单的有效期间作为条件，而对被保险人承担保险给付责任的保险，不论被保险人致人损害的行为或事故是否发生在保险单的有效期间【41】。一般来说，在责任保险中，如果保险事故的发生是可以立即发现的，往往采用事故型责任保险形式;而如果保险事故的发生不能很快发现，采取索赔型责任保险形式为宜。由于医疗责任保险所承保的是医疗机构及其医务人员在诊疗过程中因过失造成的损失，而有的损失一般在当时是很难发现的，如某地一个女孩在其15岁时到医院做阑尾切除手术，医生误将她的一个卵巢割掉了，但此次事故是在女孩26岁因治疗不孕症时才一被发现【42】。我认为，我国的医疗责任保险也应采取期限内索赔型责任保险。
结 论
随着我国各项卫生法律制度的逐步完善，医疗责任保险制度将会越来越健全，医疗责任险体系的建立和完善成为分散医疗风险和化解医疗纠纷的重要方法和手段。借助医疗责任险，将无限的医疗风险转换为有限的保险责任，由保险公司承担、转移和分散医疗过失的索赔风险和处理风险。不仅保障广大患者能得到快速、有效的经济赔偿，也使各医疗机构能从繁杂的医疗纠纷中解脱出来，用有限的医疗资源为更多的患者提供优质服务。
致 谢
这篇论文是在我的导师石祥副院长的亲切关怀和悉心指导下完成的。他严肃
的科学态度，严谨的治学精神，精益求精的工作作风，深深地感染和激励着我。从课题的选择到论文的最终完成，石老师始终给予我细心的指导和不懈的支持，不仅在学业上给我以精心指导，同时还在思想、生活上给我以无微不至的关怀，在此谨向石老师致以诚挚的谢意和崇高的敬意。
参考文献：
【1】沈思言.中国建立医师责任保险制度初探[J]，法律教育网.2005(1):26
【2】张洪涛,王和.责任保险理论、实务与案例[M].北京:中国人民大学出版社.2005
【3】张帆.医疗责任保险遭遇法律空白,医学与法[J].2005 , 4 (4 ):34-35
【4】陈绍辉,袁杰,郑佳龙.强制医疗责任保险研究，保险研究.2006,6 (4):36-37
【5】冯西南，焦龙.云南开办医疗责任保险[J].中国保险，2001(4):25
【6】冯西南，焦龙.云南开办医疗责任保险[J].中国保险，2001(4):25
【7】刑润峰.上海医疗责任保险市场现状存在的问题及对策[J].上海保险，2004(9):15-17
【8】柯光辉，韩志东.医疗责任保险的实践探讨[J].卫生经济研究，2005(n):16
【9】丙琳，申曙光，肖尚福，韦景法.国内医疗责任保险统保模式比较分析[J].
中国医院，2006(10):37。
【10】丙琳，申曙光，肖尚福，韦景法.国内医疗责任保险统保模式比较分析[J].中国医院，2006(10):37
【11】刘涓，王朝曦，李昂，宋文质.中美处理医疗事故相关法律的比较研究[J].中国卫生法制杂志，2003(2):42
【12】郑源.我国医疗责任保险制度存在的问题及对策研究[D]，重庆：重庆医科大学，2006。
【13】张青枝.谈谈医疗责任保险的若干问题[J].中国合作经济，2005(4):42-43
【14】彭华.对医疗责任保险的几点思考[J].中国医院，2005(6):61
【15】郑源.我国医疗责任保险制度存在的问题及对策研究.[D].重庆：重庆医科大学，2006
【16】陈英耀.美国医院的结构特征与不同医院的绩效比较-兼谈对我国公立医院改革的思考[J].中国医院管理.2005（1）
【17】Dominick Vetri, ET AL, Tort Law and Pratice:207(2003).See also Public Citizen’s Cong. Watch, supra note 148,at 9.
【18】Guglielmo,supra note 11,at 23.
【19】Kelly Kotur,An Extreme Response or a Necessary Reform?Revealing How Caps on Noneconomic Damages Actually Affect Medical Malpratice Victims and Malpractice Insurance Rates,West Virginaa Law Review Spring,2006.
【20】See Stephanie Mencimer，Malpractice Makes Perfect:How the GOP Milks a Bogus Doctors’Insurance Crisis，Wash.Monthly25(2003).
【21】Stable losses,supa note 64.
【22】黄英亮,孙东东.美医疗责任改革法案获众议院通过[N].医学论坛报.2003. 7
【23】道格拉斯•诺思，罗伯特.托马斯.西方世界成长的经济理论,庄园制度的兴衰：一个理论模式
【24】Health Policy Studies Division ,Addressing the Medical Malpractice Insurance Crisis[M].2002,9
【25】Foundation for Taxpayer and Consumer Rights，supra note186，at 2.
【26】中国农工党建议:推行责任强制险解决医疗纠纷.2007.3-2
【27】覃有土主编.保险法概论 (第二版) [M].北京大学出版社.2001,42
【28】陈绍辉,袁杰.医疗责任保险: 强制抑或自愿-现实条件下的模式选择.,上海金融[M].2005,12:17
【29】谢荣华.医疗责任保险若千问题探讨. [D]武汉大学.2005,13
【30】申曙光,肖尚福.对我国实行强制医疗责任保险的思考,上海保险
[J].2006(2):22
【31】江朝国.保险法基础理论[M].北京:中国政法大学出版社.2002:393
【32】覃有土主编.保险法概论 (第二版) [M].北京大学出版社.2001:393
【33】陈玉玲.我国医疗责任保险的现状及其发展的前提条件,中国卫生事业管理
[J].2002(6):346
【34】梁慧星.医疗损害赔偿案件的法律适用问题[N].人民法院报.2005,7(B1)
【35】龚赛红.论医疗损害赔偿的法律依据[M].北京:人民法院出版社.2003,1:102
【36】孙青山.医疗损害赔偿双轨制及其改革. [D]，2006,1: 13
【37】黄丁全.医事法[M].北京:中国政法大学出版社.2003:494
【38】张海滨.医疗纠纷的非诉讼解决方式-医疗纠纷,中国卫生事业管理
[M].2003,3: 153-155
【39】李国炜,郑赞:.建立我国医事仲裁机制的一再思考,医学与哲学
[M].2005,2:19
【40】孙东东,吴正鑫.关于我国建立医事纠纷仲裁制度的研讨,法律与医学杂志
[J].2000(4):170
【41】邹海林.责任保险论[M].北京:法律出版社，1999:69-70
【42】罗向明.责任保险索赔时效的法律问题,中国保险. [M]. 2005,7:45
第1 章 绪论
1.1研究背景
随着民事赔偿实体法律、举证规则等制度框架的健全以及患者法律意识的增强，社会愈发关注对医疗行为的评价。我国从90年代末开始，在云南、深圳、上海、四川、北京等省市先后开展了医疗责任保险，有些省市还出台了实施医疗责任保险统保的规范性文件。与国外相比，我国的医疗责任保险法律制度发展明显滞后，为进一步完善我国医疗责任保险法律制度，本文立足于国情并借鉴国内外先进理念，对我国医疗责任保险法律制度的现状及其存在的问题进行了分析。
1.2研究目的及意义
1.2.1研究目的
我国医疗责任保险起步于 20 世纪 90 年代末，在不到 10 年的时间里医疗责任保险市场一直处于低迷状态，其主要表现在市场需求和供给均呈现不足和疲软，而且我国尚没有统一的完善的医疗责任保险模式。除少数医疗机构自愿投保了商业医疗责任保险以外，大部分医疗机构在处理医疗责任风险时都选择了风险自保的方式。北京、上海、深圳等地区对适合我国国情特色的医疗责任保险模式的探索取得了一定的成效，这些城市走在了我国医疗责任保险发展的前沿。本文旨在总结和比较国内及国外的工作经验和成效，提出全国范围内统一的医疗责任保险模式并推广，从而积极的促进医疗责任保险的基础环境建设与市场培育。
1.2.2研究意义
一些学者对当前我国医疗责任保险的制约因素、基础环境以及国外医疗责任保险的发展状况做出较多的研究，形成关于医疗责任保险发展的一些具有一定影响的、阶段性的研究成果。但是，对于医疗责任保险的模式选择问题则研究少，更缺乏系统、深入的研究，因此医疗责任保险模式的选择研究有利于我国进一步促进医疗责任保险的发展具有重要的意义。制约我国医疗责任保险市场发展的因素是多方面的，本文有利于在总结前人的理论基础上，将之系统化，有利于促进医疗责任保险的基础环境建设与市场培育，有利于创建适合我国国情特色的医疗责任保险模式，有利于学习国外医疗责任保险制度的先进经验，促进我国医疗责
任保险制度的健全与完善。
1.3国内外研究概况
医疗责任保险兴起于二十世纪初，第二次世界大战后得到了迅速发展，及至今日，许多国家建立了强制的医疗责任保险制度，并且不断进行着相关规则的改革和完善，以适应各自社会的发展变化。然而，我国并没有建立强制的医疗责任保险制度，目前开展的医疗责任商业保险并未获得医疗机构和医务人员的认同，发展遭遇了瓶颈。随着公民维权意识的增强和社会舆论的广泛关注，我国的医疗纠纷和医患矛盾日趋突出，已经给社会生活造成了很大的负面影响，医疗事业的发展也受到了阻碍。用法律的手段赋予医疗责任保险的强制性地位，是符合我国建立法治国家的目标要求，适应医疗卫生体制改革的现实需要，切实保护患者合法权益的有力措施。
第2章 医疗责任保险的概念与社会作用
2.1医疗责任保险概述
2.1.1医疗责任保险的含义
所谓医疗责任保险，是指医疗机构及其医务人员因为过失行为、错误、疏漏或业务错失，违反其业务上应尽的责任，直接导致病人身体伤害或死亡，依应承担的赔偿责任为保险标的的责任保险。在保险期间内受赔偿请求时，承保该业务的保险公司对保险人负赔偿责任【1】。西方通常称之为医疗过失责任保险，是责任保险史上最为现代的一个保险产品。医疗责任保险标的的内容一般包括以下几项:一是被保险人或其工作人员的医疗失误造成病、伤员或被诊治者人身伤亡，而应该承担的损害赔偿责任；二是因被保险人提供的药物、医疗器械或食品有问题，并造成病、伤员或被诊治者的伤害而应承担的损害赔偿责任，但只限于与医疗服务有直接关系的，并且只是使病、伤员或被诊治者受到伤害的情况；三是因赔偿引起纠纷的诉讼、律师费用及其他事先经保险人同意的费用。
2.1.2医疗责任保险的概念界定与特征
在医疗责任保险的概念界定中，目前主要存在两个问题：一为医疗责任保险
的被保险人的确定，即医疗责任保险的被保险人应该为医疗机构还是医务人员。医疗责任保险的被保险人医疗责任保险承保的是医疗事故的赔偿责任，造成医疗事故的行为人是医务人员。二为医疗责任保险与医疗保险的区别与联系。通常意义上的医疗保险指医疗费用保险。是指承保被保险人因疾病而发生的各种费用的保险。医疗责任保险属于责任保险，而医疗费用保险属于健康保险，两者异多同少。
医疗责任保险具有损害补偿性、准公共产品性以及法律基础性等特征。一、损害补偿性特征，医疗责任保险从广义上属于财产保险。财产保险基于损失补偿原则，在一般情况下被保险人不可获得超过损失部分的保险金赔偿。二、准公共性产品特征，医疗责任保险的准公共性产品特征来源于医疗责任保险的正外部性。医疗责任保险不仅可以分散被保险人的责任风险，增强被保险人的责任赔偿能力，使被保险人从烦琐的法律程序中解脱出来，降低侵权纠纷双方的法律成本，也可以使政府减少处理侵权事故纠纷的行政成本。三、法律基础性特征，不仅医疗责任保险，所有的责任保险都需要完善的法律制度为其存在和发展建立基础。
2.1.3医疗责任风险分析
医疗责任保险的保险标的是医疗责任风险。医疗责任风险是指医务人员在从事医疗行为过程中面临的人身伤害赔偿风险。何为医疗行为？医疗行为是指医疗机构及医务人员借助医学知识、专业技术、仪器设备及药物等手段，为患者提供紧急救治、检查、诊断、治疗、护理、保健等服务以及相关的后勤和管理等维护患者生命健康所必需的活动的总和2。医疗行为具有高度技术性、潜在的危害性、【】
实验性以及人身侵害性等特征。这些特征使医疗机构及医务人员在从事医疗行为的过程中，即使行使了高度注意原则也不可避免的存在对接受医疗服务的患者造成人身伤害的可能性。因此，医疗行为是具有高风险的行为。
2.2医疗责任保险的社会作用
2.2.1医疗责任保险是现代医疗服务的重要构成部分
为保障医患双方利益,医疗责任保险将承担起医院因医疗事故或差错而对患者应负的经济赔偿责任,这个险种的设立与实施既有利于弥补患者的经济损失,减少医患纠纷,更有利于医院维持正常的经营秩序，保障医院正常经营活动的进
行。当然,医疗责任保险的发展有赖于保险合同双方尤其是医疗机构的最高诚信,保险公司并不是对所有的医疗事故都负责赔偿的。第一,从事诊疗护理工作的医务人员必须经国家有关部门认定合格,而且医务人员不能在酒醉或药剂麻醉状态下进行诊疗护理工作；第二,医疗机构不能使用伪劣药品、医疗器械或被感染的血液制品以及未经国家有关部门批准使用的药品和医疗器械等；第三,其他由于患者的故意行为或因患者及其家属不配合诊治为主要原因造成伤害的保险公司都是不承担责任的【3】。
2.2.2保证医疗机构的公平有序竞争,适应现代医院稳健经营的要求
政府需要对医疗责任保险加以引导和规范管理,同时,政府应在一定期间内给予一定的优惠政策(比如减免税收等)以推动该险种的发展。目前医疗责任险的有关数据缺乏,无法按照“大数法则”来合理计算保险费。在发展的初期,保险公司在实际操作中可参照国际保险市场对此类险种的通常做法,即收取较高的保险费,在一定的保险期限内如赔付率未达到亏损点,则保险公司退还一定比例的保险费,另一方面确定一个较大的免赔额(如每次事故一万元),保险公司只承担免赔额以上的赔偿,这样可以保护医护人员的利益,提高其工作责任心【4】。医疗责任保险的发展有利于医疗机构转嫁风险,促进医疗机构提高医疗管理水平,保证其稳健经营,同时保障了患者的经济利益,减少医疗纠纷,对于维护社会稳定、构建和谐社会,促进经济发展具有重要意义。
第3章 我国医疗责任保险的现状与问题及原因分析
3.1我国医疗责任保险的现状模式的分析
随着我国医疗机构改革的深入，医患纠纷日益增多，医患矛盾也更加严重，医方迫切希望通过保险方式转移风险，分担损失，这一市场需求促使2000年初中国人民保险公司率先在全国范围内推出《医疗责任保险条款》，下面我将着重对云南、上海、深圳和北京四个实行区域统保的地区的医疗责任保险模式进行分析，总结出各自的优缺点，从而归结出我国医疗责任保险模式存在的缺陷及不足。
3.1.1云南模式
云南省采用的是传统型的政府带头由保险公司共同承保的医疗责任保险模式。云南省的投保方式为:云南省成立医疗执业保险协调领导小组，两家保险公司成立“云南省医疗执业保险联合办公室”具体承办该险统保业务。由各级医疗行政管理部门组织发动、各医疗机构根据保险条款规定的相应保险费档次，填具投保单、被保险人清单，分别向保险公司投保，保险人分别出具保险单等保险凭证。而云南省规定的保险责任主要包括三个方面:（1）鉴定为医疗事故或医疗差错的，根据事故的等级进行一次性赔偿;（2）医疗事故或医疗差错鉴定费、尸检费、鉴定检验费:（3）因医疗事故、医疗差错导致的医疗机构无法收回的直接医疗费损失。发生医疗损害事件后，经云南省三级“医疗技术鉴定委员会”鉴定为医疗事故或医疗差错的，保险人根据保险条款规定的补偿金额标准，对医疗事故按照医疗机构类别和鉴定的事故等级每次补偿0.5一巧万元;对医疗差错按照医疗机构类别每次补偿金额为0.1-0.3万元;对医疗欠费补偿按照医疗机构类别设定限额为2-100万元【5】。
云南省的医疗责任保险在全省并未达到预期的效果。1999年，云南全省累计投保医疗机构2022户，投保医务人员54000人，全省县级以上医疗机构投保率达到78%;累计保险费收入1780万元;至2000年4月底，已决赔款84万元，其中发生医疗事故5件，赔款83.7万余元，医疗差错案件1件，赔款3000元，赔付率为4.72%。到了2000年全省县以上医疗机构投保率不足40%【6】。究其原因，主要是因为云南省是最早在全省实行医疗责任保险统保的地区，由于没有可行的经验借鉴，云南省的医疗责任保险模式存在较多不够完善的地方，云南的医疗执业责任保险强调依法赔偿，保险公司只对鉴定为医疗事故或医疗差错的案子进行赔偿。而实际上，发生医疗纠纷后，有些案件双方都可以协商解决，并不是每一个纠纷都必须通过医疗鉴定或法律诉讼来解决。
3.1.2上海模式
上海市适用的是综合型的延伸理赔范围的医疗机构责任保险模式。2002年8月23日，上海市人民政府批复下发了《关于本市实施医疗责任保险的意见》与《上海市医疗事故责任保险实施方案(试行)》。自2002年9月1日起，医疗责任保险以统保的形式在上海全面推行，要求上海市所有非营利性医疗机构必须投保医疗责任保险，其他医疗机构可自愿参保。2002年的上海市医疗事故责任保险，
其保险范围包括三个部分:（1）由于发生医疗事故造成患者人身损害的经济赔偿;
（2）发生医疗事故后，投保医疗机构采取措施，防止或减轻对患者损害发生的费用;（3）因保险事故支付的鉴定费、律师费、咨询费、诉讼费等法律费用。该险种的保费由医疗机构统一缴纳，由医疗机构保险费和医务人员保险费两部分。此种形式与其他地区大致相同。
2004年中国人民财产保险公司(以下简称PICC)上海分公司在2002年度医疗事故责任保险的基础上，在保费相同的情况下，调整推出了“医疗机构综合责任保险”，扩大了保险理赔范围，包括:(l)非医疗事故医疗过失造成患者人身伤害的赔偿;(2)医疗机构场所因设置、保管、管理有缺陷或使用不当而造成人身损害的经济赔偿;(3)医疗机构的雇员在执行非医疗行为时，因疏忽过失造成人身损害的经济赔偿;(4)医务人员因医疗纠纷而遭受患方殴打所致的人身损害的经济赔偿;(5)医务人员因预防SARs或艾滋病而导致感染该病的经济赔偿【7】。这种医疗机构综合责任保险是上海模式的一大特色，在相当大的程度上弥补了医疗事故责任保险的不足，对上海市医疗责任保险的发展有极大的促进作用。与此同时，PICC专门成立了医疗责任保险处理中心，并在全市建立了22个事务中心【8】。要求有关人员在医疗纠纷发生后，立即赶到现场，与医疗机构人员共同做好善后处理工作。这种做法极大的减轻了医疗机构的压力，维护了医疗机构正常的工作秩序。然而在具体的实施过程中，上海市的医疗责任保险却遇到了阻碍，并没有按照预期设想发展。首先，对于患方经诉讼最终败诉，医疗机构因为应诉付出的高额费用，保险公司并不予以赔付，医疗机构认为保险公司拒赔极不合理。其次，虽然保险公司设立医疗责任保险处理中心的初衷是为了迅速介入医疗纠纷，缓解医患矛盾，然而在实施过程中，处理机构很少能及时赶到现场。且保险公司并没有积极参与纠纷的处理，致使医疗机构投保后仍无法从繁重的医疗纠纷中得到解脱。
3.1.3深圳模式
深圳市采用的是激励型的与个人利益相结合的医疗责任保险模式。深圳市卫生局出台并于2004年1月初开始实施的《深圳市医疗执业风险保险管理办法》引入了带有激励性的个人风险储备金制度，将保险金赔偿责任与医务人员个人利益紧密挂钩。一旦发生保险事故，赔偿金根据保险合同的约定由保险人和造成医疗事故、医疗差错的医务人员共同负担。在医务人员离岗时，若个人风险储金尚
有结余，保险公司将一次性返还所有结余的个人风险储金部分。在保险赔偿方面，深圳市实行对患者赔偿最高不封顶的原则。
而对于赔偿金额的认定有三种方式:一是保险公司与患者当事人协商解决，按双方当事人共同认定的赔偿数额理赔;二是如果患者及其家属和医疗机构对医疗争议的协商处理有异议，可申请进行医疗事故技术鉴定，以鉴定结论作为依据，按《医疗事故处理条例》所列项目和标准理赔;三是患者可以直接向当地人民法院起诉，赔偿额度以人民法院判决结果为准，无论金额多少，保险公司都必须全额赔给患者。深圳市医疗执业风险保险引入了医务人员个人储金的安排，这是其最有创意之处。然而，深圳实行的医疗责任保险也有一定的缺陷:(1)加重了医务人员的负担。《管理办法》规定，对产生医疗过失损害赔偿责任的，医务人员需承担5%-40%不等的赔偿责任，由保险人从医务人员个人风险储金中代扣。因为医务人员个人风险储金由医疗机构支付80%，医务人员个人支付20%。所以，实际上个人最重承担着1%-8%的赔偿责任，且医疗事故等级越高，医务人员承担的比例也越高【9】。另外，按该规定医疗机构是投保人，医务人员只是被保险人。 (2)不完全承保性。虽然该责任保险突破传统医疗责任保险单件至多赔偿10万的规定，号称“上不封顶”。但根据《管理办法》，保险公司实际上只承担医疗过失赔偿责任的60%-95%，且医疗事故等级越高，保险公司承担的比例则越低;医疗机构还要承担4%一32%的责任;医务人员个人承担1%-8%责任【10】，医疗事故等级越高，医疗机构和医务人员承担的比例则越高。这些医疗机构承担的费用必将利用医疗定价转移给就医者，导致本已过高的医疗价格更加高不可攀，这与我国近年来大力降低医疗价格是背道而驰的;同时也使该险种本来保费就过高的不足更加突现。
3.1.4北京模式
北京市采用的是拓展型的扩大责任范围的医疗责任保险模式。2004年年底，北京市卫生局下发了《北京市实施医疗责任保险的意见》。2005年1月1日起，北京市全面实施医疗责任保险，全市700多家公立机构统一投保。其实，在北京市卫生局下发此意见之前，人保北京分公司和太平北京分公司分别于2000年和2003年8月起开办医疗责任保险，但业务规模普遍不大，且经营状况不容乐观，如2002年前人保北京分公司曾有多家支公司开办此业务，共承保16家医院。到
2004年则只有一家支公司开办此业务，承保医院下降至4家;太平北京分公司到2004年5月承保巧家，累计实现保费342.5万元，已解决赔偿案件4起，己决赔偿12.%万元，未决赔款25万元【11】。按照新办法的意见及相关规定，凡北京市行政区域内的医疗机构均可参加医疗责任保险，国有非营利性医疗机构必须参加医疗责任保险。显然，投保人是医疗机构，但保险对象还包括了投保医疗机构的所有正式在编人员。北京市在时间上较晚推出医疗责任保险的区域统保，由于有经验可以借鉴，其操作相对较为规范和细致。（1）对于统保是否合理进行了调研。调研的结果表明，进行统保是现实的需要，卫生行政部门并没有“滥用权力”，这就使得统保有了理论上的依据。（2）引入市场机制，组织专家对保险公司进行招标。其主要目的是为了选择有经验的保险公司提供最优质的服务。（3）专门成立了医疗纠纷调解处理机构，并对其成员构成、法律地位等问题做出了详细的说明。从国内外的实践来看，医疗纠纷处理问题是投保医疗机构最为关心的问题，妥善处理好医疗纠纷，对于发展医疗责任保险至关重要。
3.2我国医疗责任保险的问题及原因分析
3.2.1医疗责任保险中政府角色定位不清
一个新生事物的出现及其发展，政府主管部门的有力支持无疑是重要的。在医疗责任保险制定、推进和发挥作用的过程中，政府主管部门要想发挥有利作用，首先就需要找准自己的位置，准确的给自己定位。在医疗责任保险问题上，政府主管部门首先应当将自身定位在行业管理者的高度，从宏观的角度把握方向和看待问题，着重保护处于弱势地位的广大患者的利益，同时应适当淡化医院资产所有或控制者的角色，将这部分职权交给医院自主行使，强化医院的自主权，不该管的坚决不管。准确的角色定位是责任分明的前提，而责任分明则是保障医疗责任保险顺利推进的前提。其次，政府卫生行政主管部门，掌握着医疗机构较真实可靠的数据，例如床位数、事故发生率等，保险公司需要通过这些数据对投保人进行风险评估，从而制定出合理的保险费率。目前，我国仍将医疗责任保险定为商业保险，对保险公司赋予 5％的高营业税率，严重制约了医疗责任保险的发展。相比之下，美国虽然属于高税率国家，却将医疗责任保险确定为微利经营险种，赋予 2％的优惠税率，体现了国家对医疗责任保险的支持。国内外关于对医疗责
任保险赋税率水平的不同，也体现了国内政府部门对医疗责任保险推广的重视不足【12】。
目前，我国医疗责任保险市场推广不理想，很大程度上与政府重视程度不够有关。不仅政府部门关于医疗责任保险的支持政策芳踪难觅，国内关于政府对医疗责任保险支持的报道资料也是难得一见，这也从另外一个角度表明了国内政府部门对医疗责任保险的重视程度不够。目前我们国家对医院实行的是差额财政拨款，没有专项的医疗责任保险经费支持，而且对于医疗责任保险的保险费是否应该计入医疗机构的成本，政府也没有相关指导意见或政策，也在一定程度上限制了医疗机构投保的积极性，造成了目前的尴尬局面。
3.2.2保险公司与医疗机构对保险最终结果的期待值不统一
任何成功的保险运作，保险供需双方对保险结果的期待应当是统一的，双方的目标应当是一致的。只有保险双方利益的一致性，才能够确保保险服务的正常发展。然而目前，医院购买医疗责任保险的目的，除了期望转嫁经济赔偿责任，另外一个非常重要的目的是希望将大量医疗纠纷处理事务转移给保险公司，由此可以看出目前医疗机构对医疗责任保险的市场需求，不是简单的转移风险，而是转移麻烦。医院希望保险公司从患者或其家属提出索赔时就能完全介入，代替医院去和患者或其家属协商、尽快解决纠纷。从这个意义上讲，医疗机构更需要一种“保安”服务而非经济服务。但需要指出的是，对于是否存在这样的附加服务内容，以及这一服务应达到什么样的水平和标准，保险公司与医疗机构之间存在理解上的差异。
如果仅从保险合同上看，几乎找不到关于医疗纠纷处理服务的任何内容，从保险公司的角度，实际上更多的是把医疗纠纷处理工作看作理赔流程中的一个程序，而非全面接受纠纷处理的全部内容。而且以目前我国保险公司的现状来看，保险公司也不可能全部包揽整个医疗纠纷处理过程，其原因在于:首先，保险公司由于人才、专业知识、经验的欠缺，并不能有效地介入到纠纷解决中去，承担起与患者直接交涉的作用;其次，患者对保险公司持不信任态度，也不愿意和保险公司交涉，认为导致医疗损害的是医院，找医院更加踏实。显然，在参加医疗责任保险后，医院是否能将医疗纠纷处理的棘手工作转移给保险公司承担，医疗机构与保险公司之间，也确因这一问题发生过争议。
3.2.3险种设计不完善不能满足医院需要
首先，保险产品单一，多数保险公司的医疗责任保险只承担医务人员在诊疗护理活动中，因过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担的民事赔偿责任。其次，赔偿限额低，被保险人获得的保障程度不足。根据人保公司2000年1月实施的《医疗责任保险条例》，在一个保险年度内，医疗事故每人赔偿10万元，医疗差错每人最多承担5000元的赔款。这个限额即使在使用原规定时都无法对一些重大医疗事故提供充分的保障。最后，保费计收方式不合理，与获得的保障不相称。我国目前医疗责任保险的保险费分为两个部分:一部分对医疗机构收取，按床位收，从3000元到45万元不等;第二部分是对医务人员收取，从96元到240元不等【13】。具体等级根据医疗机构的不同、科室不同、医务人员级别不同而异。据北京一家拥有1000张左右病床的三级医院介绍，一年内他们医院要交纳近40万元的保费，而各年获得赔偿却仅5万元左右【14】，所以产生了保险费交的多而风险保障少的问题。这种极为不合理的保险费计收方式，严重挫伤了医院投保的积极性。
3.2.4理赔制度的不完善导致理赔效率不高
我国的医疗责任保险理赔制度主要存在以下问题:(l)医疗事故技术鉴定机构不够中立。我国现行《医疗事故处理条例》规定由医学会作为医疗事故技术鉴定机构，虽比由政府行政机关做出鉴定有一定的进步意义。但在法律实务中，医学会并没有摆脱政府行政机关的干预，其中立性受到广泛质疑。(2)理赔人员素质不高，理赔专业人才缺乏。医疗责任保险理赔是一项专业性极强的工作，其保险标的—医疗风险的成因十分复杂，要求理赔人员具备相应的医疗、法律、保险专业知识，还有丰富的理赔经验，以处理医疗纠纷。这对于我国现有的理赔人员来说，是相当高的标准。
3.2.5医疗责任保险法律规范缺位
目前我国医疗责任保险处理的法律依据是 2002 年 9 月 1 日开始实施的《医疗事故处理条例》,该条例是国务院于 1987 年颁布的《医疗事故处理办法》的基础上产生的，是随着我国经济社会的全面发展以及人民维权意识的增强而逐步完善起来的，但在实践中，仍然面临很多的问题。
首先是赔偿范围过窄，赔偿标准不统一。根据《医疗事故处理条例》第 49条之规定：“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”。而且在法律实务操作中，医疗事故、医疗过失及医疗意外引起的民事赔偿纠纷的责任性质认定和区分非常困难【15】。此外，我国医疗纠纷处理途径不同，适用的法律依据也会不同，确定的赔偿数额也不同，这也增加了医疗损害责任确定的难度。医疗损害责任认定标准的不统一，以及损害赔偿标准的不统一使保险公司承担的风险无法预料，既不利于保险公司的经营稳定，也不利于患者权利的保障，从而影响了投保人投保的积极性。其次医疗纠纷调解处理机制欠缺。通过一定的纠纷解决处理机制确定三方认可的赔偿金额是医疗责任保险发挥作用的前提。但从目前我国现阶段医疗责任保险的运行情况看，适合医疗责任保险运行需要的纠纷解决机制仍有待于建立和完善。
第4章 美国医疗责任保险的发展及启示
4.1 医疗责任保险在美国的发展
由于存在法律制度、文化背景、人们认知水平方面的差异，如何借鉴美国医疗责任险的发展历程，目前没有统一的看法，但是在以下几个方面还是取得了一定的共识。中国和美国，在医疗技术、医学知识方面都有广泛的共同点。医疗差错和医疗事故问题也都困扰着这两个国家，加上对于生命都有相同的尊重，这些方面两个国家并没有什么不同，可是我认为在涉及物质基础和局部社会生活有关的方面还是有很强的可比性。
4.1.1 医院的分类对于医疗责任保险的影响
美国医院主要以私有制为基础，私立医院占比达 73% 。近年来受制于卫生经费缩减，医院开始向集团化、规模化方向发展，非营利性医院通过出售和合并的措施以求生存，营利性医院的比例开始上升，但是整体来看非营利性医院所占的份额仍然比较大【16】，其中营利性医院的比例仅 15%，非营利性医院达到 85%。在大城市中，公立医院占有相当重要地位，它提供私立医院不能或不愿意提供的服务项目，如烧伤、外伤、戒酒、戒毒等方面的治疗服务，医院的经费主要来源于州政府和地方政府。美国州、地、市拥有的公共医院，他们与政府一样承担法
律责任，一旦发生赔偿事故，也由政府代为赔偿。只有那些私立医院由于必须自己承担赔偿责任，它们往往寻求医疗责任保险的保障。
4.1.2 医院与医生的关系对于医疗责任保险的影响
医院和医生的关系在不同的医院中也不尽相同，除了有教学需要的公共医院和联邦医院雇佣一定数量的医生外，大多数医院都不雇佣医生，而是与医生通过协议的形式进行合作。在联邦医院或者是承担教学任务的公立医院医生，由于他们和医院的关系是雇佣关系，联邦或者是州政府必须为他们的医疗过失承担责任，这些医生不需要购买保险。而作为自由职业者的独立医生，他们工作和收入都是独立的，这些医生必须为自己行为负责，他们就需要医疗责任保险保障。
4.1.3美国医疗责任保险市场结构
（一）医疗责任危机导致市场结构出现重大变化
在医疗责任保险发展初期，主要承保单位都是财产/意外险公司，伴随医疗责任保险危机发生，市场结构发生了重大变化，这时倾向于行业内部的互助保障模式日益受到重视，其中纽约的医疗责任保险市场结构变化很有代表性。
（二）美国多层次的医疗责任保险机制
由于医院容易受到医疗责任保险频繁波动影响，在每次危机发生时，市场环境恶化导致很多医生无法获得医疗责任险。为了减少对单一商业医疗保险制度的依赖，建立多渠道的风险分散机制， 美国医疗责任保险市场出现了多种多样的承保结构，它们定位不同、功能也有所不同。保证在复杂的市场条件下，仍然能够为市场提供充足的保险供给。
4.1.4 频发的医疗责任保险危机及其原因分析
（一）美国的民事侵权体系和医疗责任保险费用
在美国，责任保险市场份额大概占到了财产保险市场40%的份额，在其他发达国家这个比例也在15%—20%左右。美国民事侵权体系的费用是全世界最高的，在 2002 年，全球十个最大的非寿险市场中, 责任险索赔共计 840 亿美元,而在美国这个数字就占到了 670 亿美元。医疗责任保险在美国大规模开展后，就与危机相伴，先后共经历了三次危机，为了应对危机，政府启动了多项针对受害者
的赔偿改革措施，以限制非损害性赔偿金额，从而限制患者和律师的诉讼积极性。据统计，在美国每年有44，000到98，000人死于可避免的医疗过错，其中仅仅只有1.5%能够最终得到受理[17]。关于医疗责任保险费，整个20世纪90年代，经济保持高速发展，保险公司为了抢占市场份额都特意人为地降低了保险费，这使得医疗机构可以享受较低的保险费。但在1998年到2001年间，保险公司的赔付额增长了8.2%[18] 。医疗责任支出现在仅占美国卫生保健花费的不到l%，事实上，在过去的8年里，责任支出从来没有超过所有花费的l%，甚至在过去将近20年里，责任保险费在卫生保健花费中的比率一直在1%以下【19】。自从通过了103号议案，保险费率才不断下降，并且逐渐趋于稳定【20】。
（二）美国医疗责任保险危机产生原因
对于医疗责任保险危机产生原因，美国的研究机构从未停止过探索，不同的利益团体有时会得出不同的研究结论，但就下面几点原因的探讨已经形成了共识。1.定价危机对于医疗责任保险来说，如何合理制定保费一直没有从技术上得到很好的解决。美国持续上涨的医疗责任保险费，已经超过了很多医生可以接受的程度。2.市场的周期变更导致偿付能力危机制定医疗责任保险保费除了与损失的概率和强度有关外，还和资本市场密切相关。加上一些保险公司退出市场导致竞争减少、供给不足，保险费就可能出现报复性上涨，进而引发危机。3.侵权法对于医疗责任保险的影响目前被理论界广泛讨论的就是侵权法的扩张导致了医疗责任保险危机。美国尽管为了解决每一次医疗责任保险危机都颁布了不同的改革法案，但是事实显示，危机只有在经济恢复时才一会消失【21】。
4.1.5 医疗责任保险危机引发相关领域改革及其最新发展趋势
面对危机，美国政府做了很多工作，改革现有的法律制度逐渐形成共识，其中最主要的方面就是要保护医生的利益，限制无谓诉讼。医疗责任保险领域改革为让医疗人员和医疗机构重新主导美国的医疗，在2003年美国众议院通过一项由宾夕法尼亚州共和党议员Greenwood提出的医疗责任改革法案【22】， 除了改革诉讼制度，对于医疗事业的改革和医疗责任保险的改革都在继续，但是随着法律制度变革，对于患者利益的保护得到提高，赔偿金额大幅增加，甚至出现保护过度的倾向，一定程度上导致医疗责任保险危机。于是立法开始向相反方向倾斜，限制患者的行为已经是立法改革的重点。如何平衡医疗事业和患者权益，美国也
面临挑战。
4.2 美国医疗责任保险发展的经验启示
美国发展历程表明，医疗责任保险不是万能的解药，它客观上解决了医疗机构的赔偿风险，但是危机让医疗责任保险本身又成了问题。客观认识医疗责任保险的功能，认识其优点和缺点，以扬长避短发挥其实际价值。
4.2.1 限制政府干预和角色承担职能
通过政府干预，进行至上而下的制度安排，确实效率更高，但要医疗责任制度能在中国取得成功，必须让这项制度成为社会的内在需求。美国医疗责任保险经验可以表明，政府干预医疗责任保险市场行为是不成功的，这对中国有很好的借鉴意义。比如中国采用招标的方式来控制费率，虽然在短期内可能控制费率增长，长期下去某些保险公司可能垄断一个地区的市场，那些没有先发优势的保险公司要进入市场得付出更加大的代价。少数保险公司垄断一个市场，定价能力反而会大大加强。一旦承保的保险公司难以维继，而其他的公司没有能力进入，可能导致“可获得性危机”，这样的市场结构稳定性比较差，只有给各方面更多相互协调的机会，让各个利益主体充分协商，扩大供给主体，才是医疗责任保险发展之道。
4.2.2 不同产权界定的医院采用不同的风险分担方式
明晰的产权界定、充分的激励、完善的法律框架，为市场规范运行提供了保障【23】。明晰的产权界定就要求每个人在付出相应劳动、获得相应利益的同时也必须承担相应的义务。在中国强调权利与义务的平衡，应该根据不同的性质医疗机构而制定不同的政策，非盈利性医院的所有权属于国家，这些医院的医务人员属于国家事业单位的人员。一旦发生了医疗事故，医生固然要承担行政的责任，也会承担一定的赔偿责任，但是在本质上这仍然应由政府承担赔偿责任，政府不应该通过强制要求国有非盈利性医院投保医疗责任保险来转移责任，这样的责任转嫁到最后就是由患者来买单。对于应该自己承担责任的营利性医院，可以通过投保商业保险、相互保险、自保等方式来化解风险，至于费用来源，在立足于自主的基础上，政府可以采用一些税收优惠措施来帮助这些机构解决赔偿风险，扩大医疗市场供给主体，扶持这些规模小，赔偿能力有限，抵御风险能力有限的医
院。鼓励它们发挥在完善竞争、保障供给、技术创新、抑制费用上涨等方面的作用。
4.2.3 化解医疗纠纷产生的根源
要解决医疗纠纷，首先从根源性问题入手，解决看病难、看病贵的问题：
（一）坚持以病人为中心，以患者、需方为本，扩大医疗保障的范围，让每个老百姓都公平享有医疗资源，政府加大投入，防止医疗行业过度市场化的倾向，真正让老百姓有地方看病，看得起病。保证基本医疗服务公平享有，从体制、制度上保障不同群体、不同地域人民的健康权益。
（二）在医疗卫生系统内部管理中要以医务人员为本，制定政策和管理办法也要以服务医务人员为本。鼓励各种性质的医院进行公平竞争。以下方面政府可以着力考虑：1.增加人民的医疗健康知识。2.通过建立强制差错报告系统，对医疗差错进行全面评估，在此基础上设计安全医疗程序【24】。3.国家职能机构加强对药品安全管理，对于药品准入以及后期管理方面做更多工作。4.在各个医疗机构实施安全操作规范，制定公开的、安全的、可操作的医疗诊治方案，加强安全设备更新，加强病人的安全保护措施。
4.2.4 创造适宜医疗责任保险发展的法律环境
医疗责任保险发展以侵权法为基础，它不可能超越侵权法现有体系而独立存在。虽然单纯的制度移植比较困难，但是适当借鉴一些操作方面的技术却很有必要。比如在完善医疗纠纷的解决机制，改革法律制度，加强理论研究等。1975年，加利福尼亚州制定了责任赔偿的限制，对精神损害赔偿的最高额限制在$250，000以下【25】,这一举措就是著名的医疗伤害赔偿改革法案(MICRA)。
（一）改革现有医疗事故责任鉴定渠道，中国目前仍然应该致力于完善法律制度，建设有能力、有公信力的第三方医疗事故责任鉴定介入机制，使其工作成果能够得到医患双方更大认可和信赖，提高医院的运作效率。借鉴医疗纠纷解决机制比较成熟的国家经验，可信的医疗纠纷解决机制，包括以下几个部分：1.侵权诉讼；2.独立医疗事故鉴定委员会；3.医生管理的公众监督委员会；4.医疗民事赔偿制度；5.医生责任保险制度。在这个制度中包括诉讼渠道、鉴定渠道、赔偿渠道，各个环节承担不同责任，他们各自起着不同作用，相辅相成。这个机
制中最关键就是认定医疗事故责任。
（二）完善法律制度，保护患者利益，在中国，新《医疗事故处理条例》是对不平等的医患重大调整，而《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的出台，也体现了社会对于个人生命健康的重视，医生必须对自己的行为承担更多的责任，这些都是医疗责任保险发展的良好契机。但中国存在法律法规不够细化，责任认定不清，适用法律混乱的状况，这些对医疗责任保险的发展都有巨大的阻碍。完善法律制度主要体现在明确医疗事故赔偿责任适用的法律条文，在全国建立统一的标准，使得医院、患者、保险公司可以合理的评估相应的诉讼案件，减少纠纷在仲裁、诉讼环节的不确定性，使得各方都有合理的预期。
（三）完善保险公司在医疗责任保险领域的进入和退出机制，对于保险公司在医疗责任保险领域的进入和退出机制，中国基本上采用了限制进入和自由退出的机制。通过招标的制度安排，在一定的区域内采用准入制度，没有中标的商业保险公司就无权进入这一领域。这样的手段在费率控制、杜绝共谋方面有一定的优点，但也有其潜在的缺陷，市场供给波动、行政垄断、市场垄断可能造成新的不公平，在长期这些都无助于医疗责任保险的发展。中国应该放开保险公司在此领域的进入和退出机制。市场监管者应逐步放开保险费率的管制，推动市场竞争。
4.2.5商业保险公司在医疗责任保险发展中承担的角色
由于存在法律制度、民众认识、以及医疗纠纷解决机制方面的障碍，保险公司很难全面介入医疗纠纷处理过程，也难以承担一些敏感的角色。但是在帮助建立标准化医疗服务流程、风险控制和风险教育、基础理论研究等环节，商业保险公司可以发挥其专业优势，在费率制定、产品创新、风险控制、争议处理、再保险等各个环节的操作可以有很大作为，在调解、诉讼阶段，保险公司也有能力帮助医院做出最优选择。
4.2.6 建立多层次的医疗责任保障体系
多层次的保障体系定位于保障医生权益，即使市场环境急剧变化，医生都可以放心执业。国外的发展经验也证明，依靠单一的商业责任保险机制，在医疗责任危机中，医生的责任风险得不到有效的分散，最终会影响医生的利益。在中国，
医生行业风险逐步加大，但是医疗责任保险供给方相对单一，建立多层次的医疗责任保障体系有其现实意义。建立多层次的医疗责任保障体系，通过社会各个相关团体通力协作，关注不同的目标市场。建立多层次的承保机制，并非简单的竞争关系和资源重复利用，它们应该关注不同的目标市场。在发展不同层次的医疗责任保障模式时，需要政府逐步完善配套政策，比如通过税收优惠、政府补贴等手段，来促进医疗责任保险保障体系的发展。
第5章 中国医疗责任保险的相应对策
一份对全国270家医院的调查显示 :73.3%的医院出现过打伤、辱骂医务人员现象;72%的医务人员因合法权益未得到有效保护而想改行;78%的医务人员子女不愿从医。但是与此相对应的交通事故，其发生率、伤害程度、财产损失、社会危害是医疗事故的若干倍，且伤亡者多是健康人。但很少有受害者家属打骂肇事司机的现象。究其原因，一是车祸事故处理机制比较完善，车方和受害方一般不直接接触;二是交警作为第三方及时介入勘查，划分责任，依法办事;三是适用法律明确，赔付标准有具体规定;四是车辆都购买了“交强险”，赔付有保障【26】。因此，有必要借鉴“交强险”的成功经验来完善医疗责任保险。
5.1推行强制责任保险
强制性保险是与自愿性保险相对的一种形式，它又称为“法定保险”，是指国家对一定的对象以法律、法令或条例规定其必须投保的一种保险【27】。在有的地方已经把这种构想付诸实践。如，北京市的部分地区通过行政命令强制区域内的医疗机构加入医疗责任保险。但也有学者反对建立单一的强制保险模式，主张应当实行以自愿保险为主、强制保险为辅的双轨体制模式【28】。可是目前对于医疗风险出现的概率在我国保险学上是无法估算的，没有这个数理作为基础是不能断然让一些医疗机构进行强制保险，而一些机构允许自愿保险的，保险人集中大量的同类风险，借助于大数法则来正确预见损失发生率，并根据保险标的损失概率制定保险费率【29】。
5.1.1推行强制责任保险的必要性
我国医疗责任保险应当采取强制保险的模式，其一是我国医疗责任保险符合
强制责任保险的一般要求。根据保险法原理，女某某种商业保险要实行强制保险，一般必须满足以下四个条件:一是风险发生造成的危害较大;二是赔偿责任较重;三是投保人投保该险种往往存在逆选择行为;四是风险发生比较普遍【30】。医疗责任保险恰好符合以上几个条件。其二是符合大数法则的需要，保险人集中了大量的同质风险，他们根据以往的统计资料，借助大数法则和概率论来正确预见未来损失可能发生的程度，就保险专业之经营而言，加入者的人数越多，可使危险分散越广，个人分担的费用越少，经营之基础越稳【31】。我国医疗责任保险实行强制保险模式的意义就在于保证大数法则得以满足。其三是保护受害人的利益，符合责任保险的发展趋势。从世界责任保险的趋势来看，自20世纪30年代以来，责任保险的性质在诸多领域由“任意保险”向“强制保险”的方向发展
5.1.2发展强制责任保险的具体构想
1.医疗强制责任保险的发展模式，综合国内外医疗责任保险的发展状况与推进模式，强制医疗责任保险可以采取两种发展模式，即行政推动模式和立法主导模式。以行政强制手段推行的医疗责任保险使医疗责任保险的需求建立在行政干预的基础上，而不是医院的内在自发行为，由于缺乏医院的认同将导致医疗责任保险欠缺持续发展动力。一旦行政干预不足，医院投保将出现反弹，医疗责任保险必将面临大的波动甚至是倒退。因此，强制医疗责任保险的推行并不适合采用行政推动模式。
2.科学厘定保险费，费率水平是否合理直接关系到医疗强制责任保险的推行能否成功。具体的说，保险费的厘定至少应该考虑以下因素:(1)医院的类别(综合或专科)、级别、科别的不同组成;(2)过去一定时期发生医疗过失概率及未来一定时期医疗过失发生的概率;(3)一定时期内通过不同途径解决医疗纠纷的平均医疗过失赔偿额;(4)医院所在地区的物价指数和职工年度平均收入等【33】。 【32】。
5.2严格适用《医疗事故处理条例》
一些学者坚决坚持以《医疗事故处理条例》作为法律适用的依据，梁慧星教授在2005年人民法院报与四川高院联合举办的“审理医疗纠纷案件法律适用问
【34】题”的研讨会上提出:关于医疗纠纷和赔偿标准应适用《医疗事故处理条例》。
她的主要理由是根据法律规则的原理，即特别法优于普通法，这也成为反对她的学者的主要原因。另一些学者认为人民法院受理案件后不应当按照《医疗事故处
理条例》来审判案件【35】。他们的主要理由是:《医疗事故处理条例》是由国务院第351号令公布的，在性质上属于行政法规。为了符合我国《民法通则》的基本原则，现行的《医疗事故处理条例》将医疗事故的一次性经济赔偿制度改为民事损害赔偿制度”。 【36】
5.3建立医事仲裁制度
北京市在推行医疗责任保险过程中，专门了成立的医疗纠纷调解处理机构，这种做法给了我们一个启示:处理医疗纠纷需要一个中立的公断机构。而国外及我国台湾地区已经有了成功的经验。1960年日本东京医师会设立的医疗纠纷处理委员会【37】，1997年美国仲裁协会、美国律师协会以及美国医学会作为发起机构联合成立的国家医疗纠纷解决委员会。这些机构都是属于仲裁组织，在解决医疗纠纷中发挥了重要的作用，据调查显示，美国85%的医疗纠纷都是通过仲裁和调解的方式解决【38】。在我国台湾地区也是将仲裁作为医疗纠纷处理的重要机制，成立了专门的医事仲裁委员会。依据国外成功的医事仲裁经验和我国逐年上升的医疗纠纷，建议应在我国建立医事仲裁制度，此外仲裁审理更具有保密性有利于保护患者的隐私【39】。有人曾经作过调研，法官普遍都希望在法院审理医疗纠纷案件前，有一个类似劳动争议仲裁的前置程序，以解决专业技术问题【40】。为加强对医事仲裁制度的监督，医患双方经仲裁机构解决纠纷，经仲裁机关审理做出裁决后，双方当事人如果对仲裁机构做出的裁决不服，在法定期限内可以向法院提起诉讼。
5.4实行期内索赔型责任保险
索赔型责任保险，又称期限内索赔式责任保险，指保险人以第三人向被保险人请求索赔的事实发生在责任保险单的有效期间作为条件，而对被保险人承担保险给付责任的保险，不论被保险人致人损害的行为或事故是否发生在保险单的有效期间【41】。一般来说，在责任保险中，如果保险事故的发生是可以立即发现的，往往采用事故型责任保险形式;而如果保险事故的发生不能很快发现，采取索赔型责任保险形式为宜。由于医疗责任保险所承保的是医疗机构及其医务人员在诊疗过程中因过失造成的损失，而有的损失一般在当时是很难发现的，如某地一个女孩在其15岁时到医院做阑尾切除手术，医生误将她的一个卵巢割掉了，但此次事故是在女孩26岁因治疗不孕症时才一被发现【42】。我认为，我国的医疗责任保险也应采取期限内索赔型责任保险。
结 论
随着我国各项卫生法律制度的逐步完善，医疗责任保险制度将会越来越健全，医疗责任险体系的建立和完善成为分散医疗风险和化解医疗纠纷的重要方法和手段。借助医疗责任险，将无限的医疗风险转换为有限的保险责任，由保险公司承担、转移和分散医疗过失的索赔风险和处理风险。不仅保障广大患者能得到快速、有效的经济赔偿，也使各医疗机构能从繁杂的医疗纠纷中解脱出来，用有限的医疗资源为更多的患者提供优质服务。
致 谢
这篇论文是在我的导师石祥副院长的亲切关怀和悉心指导下完成的。他严肃
的科学态度，严谨的治学精神，精益求精的工作作风，深深地感染和激励着我。从课题的选择到论文的最终完成，石老师始终给予我细心的指导和不懈的支持，不仅在学业上给我以精心指导，同时还在思想、生活上给我以无微不至的关怀，在此谨向石老师致以诚挚的谢意和崇高的敬意。
参考文献：
【1】沈思言.中国建立医师责任保险制度初探[J]，法律教育网.2005(1):26
【2】张洪涛,王和.责任保险理论、实务与案例[M].北京:中国人民大学出版社.2005
【3】张帆.医疗责任保险遭遇法律空白,医学与法[J].2005 , 4 (4 ):34-35
【4】陈绍辉,袁杰,郑佳龙.强制医疗责任保险研究，保险研究.2006,6 (4):36-37
【5】冯西南，焦龙.云南开办医疗责任保险[J].中国保险，2001(4):25
【6】冯西南，焦龙.云南开办医疗责任保险[J].中国保险，2001(4):25
【7】刑润峰.上海医疗责任保险市场现状存在的问题及对策[J].上海保险，2004(9):15-17
【8】柯光辉，韩志东.医疗责任保险的实践探讨[J].卫生经济研究，2005(n):16
【9】丙琳，申曙光，肖尚福，韦景法.国内医疗责任保险统保模式比较分析[J].
中国医院，2006(10):37。
【10】丙琳，申曙光，肖尚福，韦景法.国内医疗责任保险统保模式比较分析[J].中国医院，2006(10):37
【11】刘涓，王朝曦，李昂，宋文质.中美处理医疗事故相关法律的比较研究[J].中国卫生法制杂志，2003(2):42
【12】郑源.我国医疗责任保险制度存在的问题及对策研究[D]，重庆：重庆医科大学，2006。
【13】张青枝.谈谈医疗责任保险的若干问题[J].中国合作经济，2005(4):42-43
【14】彭华.对医疗责任保险的几点思考[J].中国医院，2005(6):61
【15】郑源.我国医疗责任保险制度存在的问题及对策研究.[D].重庆：重庆医科大学，2006
【16】陈英耀.美国医院的结构特征与不同医院的绩效比较-兼谈对我国公立医院改革的思考[J].中国医院管理.2005（1）
【17】Dominick Vetri, ET AL, Tort Law and Pratice:207(2003).See also Public Citizen’s Cong. Watch, supra note 148,at 9.
【18】Guglielmo,supra note 11,at 23.
【19】Kelly Kotur,An Extreme Response or a Necessary Reform?Revealing How Caps on Noneconomic Damages Actually Affect Medical Malpratice Victims and Malpractice Insurance Rates,West Virginaa Law Review Spring,2006.
【20】See Stephanie Mencimer，Malpractice Makes Perfect:How the GOP Milks a Bogus Doctors’Insurance Crisis，Wash.Monthly25(2003).
【21】Stable losses,supa note 64.
【22】黄英亮,孙东东.美医疗责任改革法案获众议院通过[N].医学论坛报.2003. 7
【23】道格拉斯•诺思，罗伯特.托马斯.西方世界成长的经济理论,庄园制度的兴衰：一个理论模式
【24】Health Policy Studies Division ,Addressing the Medical Malpractice Insurance Crisis[M].2002,9
【25】Foundation for Taxpayer and Consumer Rights，supra note186，at 2.
【26】中国农工党建议:推行责任强制险解决医疗纠纷.2007.3-2
【27】覃有土主编.保险法概论 (第二版) [M].北京大学出版社.2001,42
【28】陈绍辉,袁杰.医疗责任保险: 强制抑或自愿-现实条件下的模式选择.,上海金融[M].2005,12:17
【29】谢荣华.医疗责任保险若千问题探讨. [D]武汉大学.2005,13
【30】申曙光,肖尚福.对我国实行强制医疗责任保险的思考,上海保险
[J].2006(2):22
【31】江朝国.保险法基础理论[M].北京:中国政法大学出版社.2002:393
【32】覃有土主编.保险法概论 (第二版) [M].北京大学出版社.2001:393
【33】陈玉玲.我国医疗责任保险的现状及其发展的前提条件,中国卫生事业管理
[J].2002(6):346
【34】梁慧星.医疗损害赔偿案件的法律适用问题[N].人民法院报.2005,7(B1)
【35】龚赛红.论医疗损害赔偿的法律依据[M].北京:人民法院出版社.2003,1:102
【36】孙青山.医疗损害赔偿双轨制及其改革. [D]，2006,1: 13
【37】黄丁全.医事法[M].北京:中国政法大学出版社.2003:494
【38】张海滨.医疗纠纷的非诉讼解决方式-医疗纠纷,中国卫生事业管理
[M].2003,3: 153-155
【39】李国炜,郑赞:.建立我国医事仲裁机制的一再思考,医学与哲学
[M].2005,2:19
【40】孙东东,吴正鑫.关于我国建立医事纠纷仲裁制度的研讨,法律与医学杂志
[J].2000(4):170
【41】邹海林.责任保险论[M].北京:法律出版社，1999:69-70
【42】罗向明.责任保险索赔时效的法律问题,中国保险. [M]. 2005,7:45