【名称】
乳腺癌切除术后即刻乳房再造 （Immediate Breast Reconstruction After Radical Masfectomy）
乳腺癌切除术后的乳房再造可即刻施行，也可在第1次手术后进行二期乳房再造，即完成化疗后再进行。如果是乳腺癌手术后需要放射治疗的患者，则宜在停止放疗后6~12个月进行。
TRAM皮瓣的应用解剖
TRAM皮瓣的血供来自腹壁上动脉及腹壁下动脉的吻合支。腹壁上动脉的胸廓内动脉的延续，腹壁下动脉来自髂外动脉，腹壁上、下动脉有二条伴行的静脉，动脉及静脉的外径均在2mm以上，在腹直肌下两血管形成不同的吻合形式（图1）。
图1 TRAM皮瓣的应用解剖
【适应证】
同“改良式乳腺癌根治术”。
【禁忌证】
（1）季肋区已行横腹部切口手术，或下腹横部切口手术。
（2）下腹部正中切口或旁正中切口术后。
（3）术前放射治疗，胸壁动静脉已被损毁。
【术前准备】
（1）同“乳腺癌根治术”。
（2）所需组织测量。
测量时应让患者取立位或坐位，测量内容如下：①锁骨中点到乳头的距离；②乳头至乳房下皱襞中点的距离；③胸骨中线至乳头的距离；④乳头至腋前线的距离。
【麻醉与体位】
同“乳腺癌根治切除术”。
【手术步骤】
（1）常规行乳腺癌改良根治术。
（2）设计TRAM皮瓣：TRAM皮瓣一般纺锤形，左右两端以两侧髂前上嵴为界，上缘位于脐上0.5~1cm，下缘位于阴毛的上缘（图2）。
（3）切开TRAM皮瓣上缘处皮肤、皮下组织达腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜，将皮肤的两翼在两侧腹外斜肌腱膜表面掀起，直达腹直肌前鞘的外缘2.5~3cm（图3）。
（4）切开TRAM皮瓣下缘处皮肤，达腹直肌前鞘、腹外斜肌腱膜。在健侧腹直肌前鞘做L形切口，于腹直肌深层、腹直肌后鞘可查及腹壁下动、静脉的存在，向下解剖腹壁动、静脉的起始段，切断结扎（图4）。
图2 TRAM皮瓣的设计
图3 切开TRAM皮瓣上缘
图4 保留TRAM皮蒂
（5）在腹直肌前鞘外缘，切开腹直肌前鞘边线，将脐下对侧腹直肌前鞘及部分同侧前鞘，连同腹直肌一并包括在皮瓣内，保护肌皮血管穿支，制成皮瓣，保护好上部的肌肉，以供移植（图5）。
（6）在上腹部做隧道，与胸部切口相连，容TRAM皮瓣能够顺利进入胸部切口内（图6）。
图5 切开腹直肌前鞘边线
图6 制作隧道，皮瓣转移至胸部切口
（7）根据受区需要，修整肌皮瓣的大小及形态，部分区域支上皮，做乳房形体塑型（图7）。
（8）为了避免皮瓣转移时肌肉蒂过度扭转影响皮瓣的血供，一般选择对侧腹直肌的肌肉蒂，也可选择同侧腹直肌的肌肉蒂（图8）。
（9）将上腹部皮肤、皮下组织广泛游离到季肋处，使其向下拉向耻骨上皱襞区切口缘，做腹壁整形。做腹直肌前鞘修补，做脐孔再造，完成腹壁整形（图9）。
（10） 也可做双侧腹直肌及其下方的腹壁上动、静脉为蒂的皮瓣移植，为一安全的术式（图10）。由于有双侧的腹壁上动、静脉为蒂，手术成功率得 到提高。其手术方法同单蒂TRAM皮瓣乳房再造。
（11）在胸部和下腹部切口内置负压引流。
图7 修整肌皮瓣的大小及形态
图8 同侧腹直肌的肌肉蒂
图9 完成腹壁整形
图10 双侧腹直肌皮瓣移植
【术中注意要点】
下腹部取肌皮瓣时应尽可能保留肌瓣端的血管长度，并防止损伤，必要时可行血管吻合。
为了保护腹壁的强度，保留25%~30%的外侧腹直肌前鞘及腹直肌，使内侧的腹直肌前鞘及腹直肌包括在皮瓣内。
【术后处理】
（1）手术后3d密切观察造成皮瓣的血供，及时处理皮瓣血供障碍的原因。
（2）保持大小便通畅，防止由于腹内压过高导致腹壁疝发生。
（3）手术后4~5d拔除引流管。
（4）手术后1个月内用腹带包扎腹部。术后3个月可行乳头再造，完成乳房再造的整个过程。
【主要并发症】
（1）皮瓣坏死：单肌肉蒂皮瓣血供不足导致组织缺血坏死，皮瓣转移时造成腹壁上动脉扭转或成角，术后加压包扎，造成蒂部受压。
（2）腹壁软弱和腹壁疝：手术中过分注意皮瓣血供，将整条腹直肌及其前鞘都带入皮瓣。术后腹部妥善加压包扎，穿弹力腹带3~6个月，防止腹壁软弱和腹壁疝的发生。
（3）脂肪液化：见“乳腺癌改良根治术”。
（4）切口裂开：既可发生于受区，也可于发生供区。发生原因是由于皮瓣边缘坏死所致，在供区是由于切口张力过大引起切口愈合不良所致。
（5）再造乳房形态不良：主要表现为乳房两侧不对称，再造乳房过小或缺乏正常的乳房正常结构。发生的原因是由于胸部组织缺损过多，而皮肤提供的组织量较少；皮瓣放置方向不对，造成乳房形态不良。
乳腺癌切除术后即刻乳房再造
【名称】
乳腺癌切除术后即刻乳房再造 （Immediate Breast Reconstruction After Radical Masfectomy）
乳腺癌切除术后的乳房再造可即刻施行，也可在第1次手术后进行二期乳房再造，即完成化疗后再进行。如果是乳腺癌手术后需要放射治疗的患者，则宜在停止放疗后6~12个月进行。
TRAM皮瓣的应用解剖
TRAM皮瓣的血供来自腹壁上动脉及腹壁下动脉的吻合支。腹壁上动脉的胸廓内动脉的延续，腹壁下动脉来自髂外动脉，腹壁上、下动脉有二条伴行的静脉，动脉及静脉的外径均在2mm以上，在腹直肌下两血管形成不同的吻合形式（图1）。
图1 TRAM皮瓣的应用解剖
【适应证】
同“改良式乳腺癌根治术”。
【禁忌证】
（1）季肋区已行横腹部切口手术，或下腹横部切口手术。
（2）下腹部正中切口或旁正中切口术后。
（3）术前放射治疗，胸壁动静脉已被损毁。
【术前准备】
（1）同“乳腺癌根治术”。
（2）所需组织测量。
测量时应让患者取立位或坐位，测量内容如下：①锁骨中点到乳头的距离；②乳头至乳房下皱襞中点的距离；③胸骨中线至乳头的距离；④乳头至腋前线的距离。
【麻醉与体位】
同“乳腺癌根治切除术”。
【手术步骤】
（1）常规行乳腺癌改良根治术。
（2）设计TRAM皮瓣：TRAM皮瓣一般纺锤形，左右两端以两侧髂前上嵴为界，上缘位于脐上0.5~1cm，下缘位于阴毛的上缘（图2）。
（3）切开TRAM皮瓣上缘处皮肤、皮下组织达腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜，将皮肤的两翼在两侧腹外斜肌腱膜表面掀起，直达腹直肌前鞘的外缘2.5~3cm（图3）。
（4）切开TRAM皮瓣下缘处皮肤，达腹直肌前鞘、腹外斜肌腱膜。在健侧腹直肌前鞘做L形切口，于腹直肌深层、腹直肌后鞘可查及腹壁下动、静脉的存在，向下解剖腹壁动、静脉的起始段，切断结扎（图4）。
图2 TRAM皮瓣的设计
图3 切开TRAM皮瓣上缘
图4 保留TRAM皮蒂
（5）在腹直肌前鞘外缘，切开腹直肌前鞘边线，将脐下对侧腹直肌前鞘及部分同侧前鞘，连同腹直肌一并包括在皮瓣内，保护肌皮血管穿支，制成皮瓣，保护好上部的肌肉，以供移植（图5）。
（6）在上腹部做隧道，与胸部切口相连，容TRAM皮瓣能够顺利进入胸部切口内（图6）。
图5 切开腹直肌前鞘边线
图6 制作隧道，皮瓣转移至胸部切口
（7）根据受区需要，修整肌皮瓣的大小及形态，部分区域支上皮，做乳房形体塑型（图7）。
（8）为了避免皮瓣转移时肌肉蒂过度扭转影响皮瓣的血供，一般选择对侧腹直肌的肌肉蒂，也可选择同侧腹直肌的肌肉蒂（图8）。
（9）将上腹部皮肤、皮下组织广泛游离到季肋处，使其向下拉向耻骨上皱襞区切口缘，做腹壁整形。做腹直肌前鞘修补，做脐孔再造，完成腹壁整形（图9）。
（10） 也可做双侧腹直肌及其下方的腹壁上动、静脉为蒂的皮瓣移植，为一安全的术式（图10）。由于有双侧的腹壁上动、静脉为蒂，手术成功率得 到提高。其手术方法同单蒂TRAM皮瓣乳房再造。
（11）在胸部和下腹部切口内置负压引流。
图7 修整肌皮瓣的大小及形态
图8 同侧腹直肌的肌肉蒂
图9 完成腹壁整形
图10 双侧腹直肌皮瓣移植
【术中注意要点】
下腹部取肌皮瓣时应尽可能保留肌瓣端的血管长度，并防止损伤，必要时可行血管吻合。
为了保护腹壁的强度，保留25%~30%的外侧腹直肌前鞘及腹直肌，使内侧的腹直肌前鞘及腹直肌包括在皮瓣内。
【术后处理】
（1）手术后3d密切观察造成皮瓣的血供，及时处理皮瓣血供障碍的原因。
（2）保持大小便通畅，防止由于腹内压过高导致腹壁疝发生。
（3）手术后4~5d拔除引流管。
（4）手术后1个月内用腹带包扎腹部。术后3个月可行乳头再造，完成乳房再造的整个过程。
【主要并发症】
（1）皮瓣坏死：单肌肉蒂皮瓣血供不足导致组织缺血坏死，皮瓣转移时造成腹壁上动脉扭转或成角，术后加压包扎，造成蒂部受压。
（2）腹壁软弱和腹壁疝：手术中过分注意皮瓣血供，将整条腹直肌及其前鞘都带入皮瓣。术后腹部妥善加压包扎，穿弹力腹带3~6个月，防止腹壁软弱和腹壁疝的发生。
（3）脂肪液化：见“乳腺癌改良根治术”。
（4）切口裂开：既可发生于受区，也可于发生供区。发生原因是由于皮瓣边缘坏死所致，在供区是由于切口张力过大引起切口愈合不良所致。
（5）再造乳房形态不良：主要表现为乳房两侧不对称，再造乳房过小或缺乏正常的乳房正常结构。发生的原因是由于胸部组织缺损过多，而皮肤提供的组织量较少；皮瓣放置方向不对，造成乳房形态不良。
【名称】
乳腺癌切除术后即刻乳房再造 （Immediate Breast Reconstruction After Radical Masfectomy）
乳腺癌切除术后的乳房再造可即刻施行，也可在第1次手术后进行二期乳房再造，即完成化疗后再进行。如果是乳腺癌手术后需要放射治疗的患者，则宜在停止放疗后6~12个月进行。
TRAM皮瓣的应用解剖
TRAM皮瓣的血供来自腹壁上动脉及腹壁下动脉的吻合支。腹壁上动脉的胸廓内动脉的延续，腹壁下动脉来自髂外动脉，腹壁上、下动脉有二条伴行的静脉，动脉及静脉的外径均在2mm以上，在腹直肌下两血管形成不同的吻合形式（图1）。
图1 TRAM皮瓣的应用解剖
【适应证】
同“改良式乳腺癌根治术”。
【禁忌证】
（1）季肋区已行横腹部切口手术，或下腹横部切口手术。
（2）下腹部正中切口或旁正中切口术后。
（3）术前放射治疗，胸壁动静脉已被损毁。
【术前准备】
（1）同“乳腺癌根治术”。
（2）所需组织测量。
测量时应让患者取立位或坐位，测量内容如下：①锁骨中点到乳头的距离；②乳头至乳房下皱襞中点的距离；③胸骨中线至乳头的距离；④乳头至腋前线的距离。
【麻醉与体位】
同“乳腺癌根治切除术”。
【手术步骤】
（1）常规行乳腺癌改良根治术。
（2）设计TRAM皮瓣：TRAM皮瓣一般纺锤形，左右两端以两侧髂前上嵴为界，上缘位于脐上0.5~1cm，下缘位于阴毛的上缘（图2）。
（3）切开TRAM皮瓣上缘处皮肤、皮下组织达腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜，将皮肤的两翼在两侧腹外斜肌腱膜表面掀起，直达腹直肌前鞘的外缘2.5~3cm（图3）。
（4）切开TRAM皮瓣下缘处皮肤，达腹直肌前鞘、腹外斜肌腱膜。在健侧腹直肌前鞘做L形切口，于腹直肌深层、腹直肌后鞘可查及腹壁下动、静脉的存在，向下解剖腹壁动、静脉的起始段，切断结扎（图4）。
图2 TRAM皮瓣的设计
图3 切开TRAM皮瓣上缘
图4 保留TRAM皮蒂
（5）在腹直肌前鞘外缘，切开腹直肌前鞘边线，将脐下对侧腹直肌前鞘及部分同侧前鞘，连同腹直肌一并包括在皮瓣内，保护肌皮血管穿支，制成皮瓣，保护好上部的肌肉，以供移植（图5）。
（6）在上腹部做隧道，与胸部切口相连，容TRAM皮瓣能够顺利进入胸部切口内（图6）。
图5 切开腹直肌前鞘边线
图6 制作隧道，皮瓣转移至胸部切口
（7）根据受区需要，修整肌皮瓣的大小及形态，部分区域支上皮，做乳房形体塑型（图7）。
（8）为了避免皮瓣转移时肌肉蒂过度扭转影响皮瓣的血供，一般选择对侧腹直肌的肌肉蒂，也可选择同侧腹直肌的肌肉蒂（图8）。
（9）将上腹部皮肤、皮下组织广泛游离到季肋处，使其向下拉向耻骨上皱襞区切口缘，做腹壁整形。做腹直肌前鞘修补，做脐孔再造，完成腹壁整形（图9）。
（10） 也可做双侧腹直肌及其下方的腹壁上动、静脉为蒂的皮瓣移植，为一安全的术式（图10）。由于有双侧的腹壁上动、静脉为蒂，手术成功率得 到提高。其手术方法同单蒂TRAM皮瓣乳房再造。
（11）在胸部和下腹部切口内置负压引流。
图7 修整肌皮瓣的大小及形态
图8 同侧腹直肌的肌肉蒂
图9 完成腹壁整形
图10 双侧腹直肌皮瓣移植
【术中注意要点】
下腹部取肌皮瓣时应尽可能保留肌瓣端的血管长度，并防止损伤，必要时可行血管吻合。
为了保护腹壁的强度，保留25%~30%的外侧腹直肌前鞘及腹直肌，使内侧的腹直肌前鞘及腹直肌包括在皮瓣内。
【术后处理】
（1）手术后3d密切观察造成皮瓣的血供，及时处理皮瓣血供障碍的原因。
（2）保持大小便通畅，防止由于腹内压过高导致腹壁疝发生。
（3）手术后4~5d拔除引流管。
（4）手术后1个月内用腹带包扎腹部。术后3个月可行乳头再造，完成乳房再造的整个过程。
【主要并发症】
（1）皮瓣坏死：单肌肉蒂皮瓣血供不足导致组织缺血坏死，皮瓣转移时造成腹壁上动脉扭转或成角，术后加压包扎，造成蒂部受压。
（2）腹壁软弱和腹壁疝：手术中过分注意皮瓣血供，将整条腹直肌及其前鞘都带入皮瓣。术后腹部妥善加压包扎，穿弹力腹带3~6个月，防止腹壁软弱和腹壁疝的发生。
（3）脂肪液化：见“乳腺癌改良根治术”。
（4）切口裂开：既可发生于受区，也可于发生供区。发生原因是由于皮瓣边缘坏死所致，在供区是由于切口张力过大引起切口愈合不良所致。
（5）再造乳房形态不良：主要表现为乳房两侧不对称，再造乳房过小或缺乏正常的乳房正常结构。发生的原因是由于胸部组织缺损过多，而皮肤提供的组织量较少；皮瓣放置方向不对，造成乳房形态不良。
乳腺癌切除术后即刻乳房再造
【名称】
乳腺癌切除术后即刻乳房再造 （Immediate Breast Reconstruction After Radical Masfectomy）
乳腺癌切除术后的乳房再造可即刻施行，也可在第1次手术后进行二期乳房再造，即完成化疗后再进行。如果是乳腺癌手术后需要放射治疗的患者，则宜在停止放疗后6~12个月进行。
TRAM皮瓣的应用解剖
TRAM皮瓣的血供来自腹壁上动脉及腹壁下动脉的吻合支。腹壁上动脉的胸廓内动脉的延续，腹壁下动脉来自髂外动脉，腹壁上、下动脉有二条伴行的静脉，动脉及静脉的外径均在2mm以上，在腹直肌下两血管形成不同的吻合形式（图1）。
图1 TRAM皮瓣的应用解剖
【适应证】
同“改良式乳腺癌根治术”。
【禁忌证】
（1）季肋区已行横腹部切口手术，或下腹横部切口手术。
（2）下腹部正中切口或旁正中切口术后。
（3）术前放射治疗，胸壁动静脉已被损毁。
【术前准备】
（1）同“乳腺癌根治术”。
（2）所需组织测量。
测量时应让患者取立位或坐位，测量内容如下：①锁骨中点到乳头的距离；②乳头至乳房下皱襞中点的距离；③胸骨中线至乳头的距离；④乳头至腋前线的距离。
【麻醉与体位】
同“乳腺癌根治切除术”。
【手术步骤】
（1）常规行乳腺癌改良根治术。
（2）设计TRAM皮瓣：TRAM皮瓣一般纺锤形，左右两端以两侧髂前上嵴为界，上缘位于脐上0.5~1cm，下缘位于阴毛的上缘（图2）。
（3）切开TRAM皮瓣上缘处皮肤、皮下组织达腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜，将皮肤的两翼在两侧腹外斜肌腱膜表面掀起，直达腹直肌前鞘的外缘2.5~3cm（图3）。
（4）切开TRAM皮瓣下缘处皮肤，达腹直肌前鞘、腹外斜肌腱膜。在健侧腹直肌前鞘做L形切口，于腹直肌深层、腹直肌后鞘可查及腹壁下动、静脉的存在，向下解剖腹壁动、静脉的起始段，切断结扎（图4）。
图2 TRAM皮瓣的设计
图3 切开TRAM皮瓣上缘
图4 保留TRAM皮蒂
（5）在腹直肌前鞘外缘，切开腹直肌前鞘边线，将脐下对侧腹直肌前鞘及部分同侧前鞘，连同腹直肌一并包括在皮瓣内，保护肌皮血管穿支，制成皮瓣，保护好上部的肌肉，以供移植（图5）。
（6）在上腹部做隧道，与胸部切口相连，容TRAM皮瓣能够顺利进入胸部切口内（图6）。
图5 切开腹直肌前鞘边线
图6 制作隧道，皮瓣转移至胸部切口
（7）根据受区需要，修整肌皮瓣的大小及形态，部分区域支上皮，做乳房形体塑型（图7）。
（8）为了避免皮瓣转移时肌肉蒂过度扭转影响皮瓣的血供，一般选择对侧腹直肌的肌肉蒂，也可选择同侧腹直肌的肌肉蒂（图8）。
（9）将上腹部皮肤、皮下组织广泛游离到季肋处，使其向下拉向耻骨上皱襞区切口缘，做腹壁整形。做腹直肌前鞘修补，做脐孔再造，完成腹壁整形（图9）。
（10） 也可做双侧腹直肌及其下方的腹壁上动、静脉为蒂的皮瓣移植，为一安全的术式（图10）。由于有双侧的腹壁上动、静脉为蒂，手术成功率得 到提高。其手术方法同单蒂TRAM皮瓣乳房再造。
（11）在胸部和下腹部切口内置负压引流。
图7 修整肌皮瓣的大小及形态
图8 同侧腹直肌的肌肉蒂
图9 完成腹壁整形
图10 双侧腹直肌皮瓣移植
【术中注意要点】
下腹部取肌皮瓣时应尽可能保留肌瓣端的血管长度，并防止损伤，必要时可行血管吻合。
为了保护腹壁的强度，保留25%~30%的外侧腹直肌前鞘及腹直肌，使内侧的腹直肌前鞘及腹直肌包括在皮瓣内。
【术后处理】
（1）手术后3d密切观察造成皮瓣的血供，及时处理皮瓣血供障碍的原因。
（2）保持大小便通畅，防止由于腹内压过高导致腹壁疝发生。
（3）手术后4~5d拔除引流管。
（4）手术后1个月内用腹带包扎腹部。术后3个月可行乳头再造，完成乳房再造的整个过程。
【主要并发症】
（1）皮瓣坏死：单肌肉蒂皮瓣血供不足导致组织缺血坏死，皮瓣转移时造成腹壁上动脉扭转或成角，术后加压包扎，造成蒂部受压。
（2）腹壁软弱和腹壁疝：手术中过分注意皮瓣血供，将整条腹直肌及其前鞘都带入皮瓣。术后腹部妥善加压包扎，穿弹力腹带3~6个月，防止腹壁软弱和腹壁疝的发生。
（3）脂肪液化：见“乳腺癌改良根治术”。
（4）切口裂开：既可发生于受区，也可于发生供区。发生原因是由于皮瓣边缘坏死所致，在供区是由于切口张力过大引起切口愈合不良所致。
（5）再造乳房形态不良：主要表现为乳房两侧不对称，再造乳房过小或缺乏正常的乳房正常结构。发生的原因是由于胸部组织缺损过多，而皮肤提供的组织量较少；皮瓣放置方向不对，造成乳房形态不良。