档案编号_________________ 申请年度_________________ 申请时间_________________
城市排水许可申请表
排水户名称（章）
排水项目名称
填 表 日 期
申 请 类 别： 首次申请[ ] 延期申请[ ]
张家港市住建局
填 表 说 明
一、 本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，
申请表封面应加盖单位公章。
二、 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹
要工整，不得涂改。
三、 档案编号、申请年度、申请时间由发证机关填写，本表第一、
二、三、四部分由排水户申请人填写。
四、 封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首
次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
五、 本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 六、 本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
七、 “排水户基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，
并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理方式。 八、 “排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的
排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。
九、 名称请按工商营业执照或其它批准文件上登记的全称填写； 十、 有关的联系电话和地址务请真实准确，以免无法及时联系，造
成不必要的延误；
一、排水户基本情况：
二、排水户排水水质情况：
单位：mg/L(除水温、PH 值及易沉固体外)
三、变更项目情况
四、申请人的补充说明和承诺：
五、申请受理、审批情况：
申请人您好！申领排水许可证所需提供如下资料： 先提供规范的雨污水管网CAD 电子图（可回发至此邮箱） 另外以下资料待给排水公司人员踏勘后需提供： 1. 环评报告
2. 污水委托协议（含水质监测报告） 3. 工商执照
4. 城市排水许可证申请表（第一张盖公章，日期不填。页码5的签字盖章，日期不填。表内的水量，项目名称等信息请按环评等资料如实填写）
5. 如无自备水需提供无自备用水承诺书。有自备水需提供与给排水公司签订的使用自备水产生污水的代处理协议。
6. 雨污水管网竣工图（含竣工章） 7. 与排水管理部门签署的管道接入协议 8. 污水预处理设施的说明资料 9. 近三个月水费发票
档案编号_________________ 申请年度_________________ 申请时间_________________
城市排水许可申请表
排水户名称（章）
排水项目名称
填 表 日 期
申 请 类 别： 首次申请[ ] 延期申请[ ]
张家港市住建局
填 表 说 明
一、 本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，
申请表封面应加盖单位公章。
二、 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹
要工整，不得涂改。
三、 档案编号、申请年度、申请时间由发证机关填写，本表第一、
二、三、四部分由排水户申请人填写。
四、 封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首
次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
五、 本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 六、 本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
七、 “排水户基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，
并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理方式。 八、 “排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的
排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。
九、 名称请按工商营业执照或其它批准文件上登记的全称填写； 十、 有关的联系电话和地址务请真实准确，以免无法及时联系，造
成不必要的延误；
一、排水户基本情况：
二、排水户排水水质情况：
单位：mg/L(除水温、PH 值及易沉固体外)
三、变更项目情况
四、申请人的补充说明和承诺：
五、申请受理、审批情况：
申请人您好！申领排水许可证所需提供如下资料： 先提供规范的雨污水管网CAD 电子图（可回发至此邮箱） 另外以下资料待给排水公司人员踏勘后需提供： 1. 环评报告
2. 污水委托协议（含水质监测报告） 3. 工商执照
4. 城市排水许可证申请表（第一张盖公章，日期不填。页码5的签字盖章，日期不填。表内的水量，项目名称等信息请按环评等资料如实填写）
5. 如无自备水需提供无自备用水承诺书。有自备水需提供与给排水公司签订的使用自备水产生污水的代处理协议。
6. 雨污水管网竣工图（含竣工章） 7. 与排水管理部门签署的管道接入协议 8. 污水预处理设施的说明资料 9. 近三个月水费发票