发表时间：2010-12-13 发表者：颜文伟 (访问人次：11021)
有些病家问我，为什么不用氯氮平‘打天下’？
这个问题很简单。在奥氮平上市之前，我就是这么做的。治疗精神分裂症，我用得最多的药、就是氯氮平。记得那是七、八十年代，中国北方的精神科医生喜欢都用氟哌啶醇治疗精神分裂症，几乎个个病例，都用氟哌啶醇。我们南方的精神科医生，几乎个个都用氯氮平。可以说，我对氯氮平是太熟悉不过了。当年（大概是1970年），就是我建议印雪工程师研制的氯氮平。我从国外文献看到了氯氮平，找到了它的分子式，交给他，就仿制出来了。记得是1972年上市的。临床应用后，效果很好，但是问题也不少。特出的优点是，对于精神分裂症的疗效特别好，但却几乎没有什么锥外副反应。那个时代，很不正规，上市一个新药、十分简单。如果换了现在，氯氮平恐怕就不会那么容易地被批准上市了。首先，关键是因为它有可能引起白细胞减少，甚至粒细胞缺乏，以致死亡。后来，我们上海的精神科医生们进行了研究总结。发现这种意外反应的概率并不太多，不过是千分之一左右；但毕竟是性命交关的事情，必须重视、予以预防。我们就规定在初次服药后，必须每周或每2周检查一次白细胞计数，如果下降到4000以下、或者有此趋势的，必须先停药、再予复查。如果没有进一步下降，可以在服药同时、服用碳酸锂每天半片（或其他升白细胞的药物）以提升白细胞。后来统计发现，这种情况往往都只发生在半年之内，很可能是个别患者对药物的过敏所致。如果服药已有一年以上，就几乎没有这种可能了，就安全了。白细胞减少、究竟还是个别现象，只是要冒点风险而已。它的疗效好，又没有锥外副反应，毕竟诱惑我们这些精神科医生在临床上大量地应用氯氮平。长期应用的经验告诉我们：氯氮平的治疗量至少要300-600毫克。300毫克、还只是刚开始见效的剂量；只相当于目前应用的奥氮平15毫克的水平。如果要彻底治疗精神分裂症，起码500毫克以上。有的病人副反应不太大、忍受得了，便解决了问题。但是，并不是个个病例都这么顺利。有的病人就不可能加到这个剂量；往往是还没有加到300毫克，就受下了了。最后，因为没有达到彻底治疗的要求，只是症状减轻了一些，于是，只得每天150或200毫克地、没完没了地吃下去。其次是，胖的问题，嗜睡的问题，也是一个令病家讨厌的问题，几乎没有办法解决。还有，流口水，实在恼人，毫无办法对付。最严重的问题是出现强迫，有人进行了很粗的统计，至少15%以上，看来甚至有可能达到30%。有的患者、在应用了氯氮平治疗后、精神分裂症问题解决了，换用一点点五氟利多可以成功地维持住；但是氯氮平所留下的强迫，却非得终身服用氟西汀，否则就没有办法正常生活。氯氮平有优点、又有缺点。有的缺点，简直没有办法克服。在我们长期应用氯氮平的过程中，发现在应用氯氮平的大量病例中，往往出现一些‘猝死’的例子，事后没有找到什么原因，但也不能排除氯氮平的因素；这种例子为数虽然不多，但也是一种‘潜在’的危险。（注：近年认为‘猝死’可能与抗精神病药物引起的QTc过分延长有关。最严重的是硫利达嗪，因此FDA决定禁用，我国也已停止生产）。
我当初找到‘应用五氟利多维持’的方法，就是因为看到在用氯氮平治疗精神分裂症、病情得到缓解后，即使改用最少量（75毫克）维持，仍会出现肥胖、嗜睡、和强迫等等很多问题。在换用了五氟利多维持之后，这些问题才得到了解决。‘用五氟利多保太平’是实现了；但是，‘用氯氮平打天下’，还有很多困难；并不是个个都很顺利。否则的话，就不会有人去研制那么多新药了？！
后来奥氮平上市了，就有新的希望了。我在试用奥氮平后，发现它的问题毕竟少得多。它的副反应远比氯氮平少得多。首先是，没有白细胞的问题，可以放心应用。没有流口水的问题，病人不会感到麻烦。它是目前唯一的一个对于心脏没有不良副反应（不会延长QTc）的第二代抗精神病药，不会发生‘猝死’。就因为副反应较少，就可以不必逐步加量，可以‘一步到位’地加到治疗量。至于血糖、肥胖、和强迫，都比氯氮平轻得多；何况我只让奥氮平快速治好疾病，不准备长期应用它维持。我的主张是，集中优势兵力，用较大剂量奥氮平把病彻底治疗好，在还没有出现严重副反应的时候、就已经开始减量或停药了。当然，药价比较大；但是不少病家反映，他们曾经走过很多弯路、花在其他药物和治疗方法上的钱，远远超过了这个代价。我认为，完全可以用国产奥氮平，10毫克只要20元，进口的要50元！效果一模一样！我建议就用国产奥氮平30毫克，30毫克是最关键的药量，量再多、没有什么实用价值。应用奥氮平，完全不必要一点点地逐步加量！这样地缓慢加量的话，以前的‘时间’、‘药’、‘钱’，就全都白费了！疗效只能从30毫克起算。当然也有20毫克见效的；所以我主张先用20毫克看2周，没效的话，再立刻加到30毫克。这些就是我的经验。
又有人问我：为什么不用‘氨磺必利打天下’？
就因为氨磺必利上市得比较晚，我还没有机会试试‘单用氨磺必利’，此其一。第二，月经问题，也是个麻烦；虽然不是大问题，但是病家会为这个枝节问题纠缠不休。第三，氨磺必利价钱更贵，一天1200毫克、就要120元！国产奥氮平30毫克、只要60元。如果以后有了国产的氨磺必利，当然可以试试单用了。第四，氨磺必利对于心脏有没有不良影响？我还不能完全肯定，建议病家定期随访检测心电图（*）。目前，在实在难治的、或者就差那么一点点、只差一步的病例，我让他们采用氨磺必利与奥氮平合作的方法，希望能够取得进一步疗效。当然，这也是在看到国外有了少数这样的探索报道，我才开始尝试。如今看来，还是有可取之处，或许就此可以不再并用MECT了。当然，费用的确还是不小的。至于剂量，不到800毫克，不会起到治疗效用。如果仍然未见疗效，而心电图没有问题的话，应该毫不犹豫地一步加到1200毫克。
（*注：仅次于硫利达嗪，齐拉西酮对心脏肯定有影响，FDA在推迟了2年后才予批准上市，条件是：必须规定在药物说明书上用黑体字写明这个可能，提请病家注意。氨磺必利还没有类似的报道。因为它是法国产品，并没有申请在美国上市，所以也没有FDA对它的官方评价。在我们这里所用的病例中，曾有一例出现过QTc延长到界限数值。不管怎样，病家还是应该予以重视。）
发表时间：2010-12-13 发表者：颜文伟 (访问人次：11021)
有些病家问我，为什么不用氯氮平‘打天下’？
这个问题很简单。在奥氮平上市之前，我就是这么做的。治疗精神分裂症，我用得最多的药、就是氯氮平。记得那是七、八十年代，中国北方的精神科医生喜欢都用氟哌啶醇治疗精神分裂症，几乎个个病例，都用氟哌啶醇。我们南方的精神科医生，几乎个个都用氯氮平。可以说，我对氯氮平是太熟悉不过了。当年（大概是1970年），就是我建议印雪工程师研制的氯氮平。我从国外文献看到了氯氮平，找到了它的分子式，交给他，就仿制出来了。记得是1972年上市的。临床应用后，效果很好，但是问题也不少。特出的优点是，对于精神分裂症的疗效特别好，但却几乎没有什么锥外副反应。那个时代，很不正规，上市一个新药、十分简单。如果换了现在，氯氮平恐怕就不会那么容易地被批准上市了。首先，关键是因为它有可能引起白细胞减少，甚至粒细胞缺乏，以致死亡。后来，我们上海的精神科医生们进行了研究总结。发现这种意外反应的概率并不太多，不过是千分之一左右；但毕竟是性命交关的事情，必须重视、予以预防。我们就规定在初次服药后，必须每周或每2周检查一次白细胞计数，如果下降到4000以下、或者有此趋势的，必须先停药、再予复查。如果没有进一步下降，可以在服药同时、服用碳酸锂每天半片（或其他升白细胞的药物）以提升白细胞。后来统计发现，这种情况往往都只发生在半年之内，很可能是个别患者对药物的过敏所致。如果服药已有一年以上，就几乎没有这种可能了，就安全了。白细胞减少、究竟还是个别现象，只是要冒点风险而已。它的疗效好，又没有锥外副反应，毕竟诱惑我们这些精神科医生在临床上大量地应用氯氮平。长期应用的经验告诉我们：氯氮平的治疗量至少要300-600毫克。300毫克、还只是刚开始见效的剂量；只相当于目前应用的奥氮平15毫克的水平。如果要彻底治疗精神分裂症，起码500毫克以上。有的病人副反应不太大、忍受得了，便解决了问题。但是，并不是个个病例都这么顺利。有的病人就不可能加到这个剂量；往往是还没有加到300毫克，就受下了了。最后，因为没有达到彻底治疗的要求，只是症状减轻了一些，于是，只得每天150或200毫克地、没完没了地吃下去。其次是，胖的问题，嗜睡的问题，也是一个令病家讨厌的问题，几乎没有办法解决。还有，流口水，实在恼人，毫无办法对付。最严重的问题是出现强迫，有人进行了很粗的统计，至少15%以上，看来甚至有可能达到30%。有的患者、在应用了氯氮平治疗后、精神分裂症问题解决了，换用一点点五氟利多可以成功地维持住；但是氯氮平所留下的强迫，却非得终身服用氟西汀，否则就没有办法正常生活。氯氮平有优点、又有缺点。有的缺点，简直没有办法克服。在我们长期应用氯氮平的过程中，发现在应用氯氮平的大量病例中，往往出现一些‘猝死’的例子，事后没有找到什么原因，但也不能排除氯氮平的因素；这种例子为数虽然不多，但也是一种‘潜在’的危险。（注：近年认为‘猝死’可能与抗精神病药物引起的QTc过分延长有关。最严重的是硫利达嗪，因此FDA决定禁用，我国也已停止生产）。
我当初找到‘应用五氟利多维持’的方法，就是因为看到在用氯氮平治疗精神分裂症、病情得到缓解后，即使改用最少量（75毫克）维持，仍会出现肥胖、嗜睡、和强迫等等很多问题。在换用了五氟利多维持之后，这些问题才得到了解决。‘用五氟利多保太平’是实现了；但是，‘用氯氮平打天下’，还有很多困难；并不是个个都很顺利。否则的话，就不会有人去研制那么多新药了？！
后来奥氮平上市了，就有新的希望了。我在试用奥氮平后，发现它的问题毕竟少得多。它的副反应远比氯氮平少得多。首先是，没有白细胞的问题，可以放心应用。没有流口水的问题，病人不会感到麻烦。它是目前唯一的一个对于心脏没有不良副反应（不会延长QTc）的第二代抗精神病药，不会发生‘猝死’。就因为副反应较少，就可以不必逐步加量，可以‘一步到位’地加到治疗量。至于血糖、肥胖、和强迫，都比氯氮平轻得多；何况我只让奥氮平快速治好疾病，不准备长期应用它维持。我的主张是，集中优势兵力，用较大剂量奥氮平把病彻底治疗好，在还没有出现严重副反应的时候、就已经开始减量或停药了。当然，药价比较大；但是不少病家反映，他们曾经走过很多弯路、花在其他药物和治疗方法上的钱，远远超过了这个代价。我认为，完全可以用国产奥氮平，10毫克只要20元，进口的要50元！效果一模一样！我建议就用国产奥氮平30毫克，30毫克是最关键的药量，量再多、没有什么实用价值。应用奥氮平，完全不必要一点点地逐步加量！这样地缓慢加量的话，以前的‘时间’、‘药’、‘钱’，就全都白费了！疗效只能从30毫克起算。当然也有20毫克见效的；所以我主张先用20毫克看2周，没效的话，再立刻加到30毫克。这些就是我的经验。
又有人问我：为什么不用‘氨磺必利打天下’？
就因为氨磺必利上市得比较晚，我还没有机会试试‘单用氨磺必利’，此其一。第二，月经问题，也是个麻烦；虽然不是大问题，但是病家会为这个枝节问题纠缠不休。第三，氨磺必利价钱更贵，一天1200毫克、就要120元！国产奥氮平30毫克、只要60元。如果以后有了国产的氨磺必利，当然可以试试单用了。第四，氨磺必利对于心脏有没有不良影响？我还不能完全肯定，建议病家定期随访检测心电图（*）。目前，在实在难治的、或者就差那么一点点、只差一步的病例，我让他们采用氨磺必利与奥氮平合作的方法，希望能够取得进一步疗效。当然，这也是在看到国外有了少数这样的探索报道，我才开始尝试。如今看来，还是有可取之处，或许就此可以不再并用MECT了。当然，费用的确还是不小的。至于剂量，不到800毫克，不会起到治疗效用。如果仍然未见疗效，而心电图没有问题的话，应该毫不犹豫地一步加到1200毫克。
（*注：仅次于硫利达嗪，齐拉西酮对心脏肯定有影响，FDA在推迟了2年后才予批准上市，条件是：必须规定在药物说明书上用黑体字写明这个可能，提请病家注意。氨磺必利还没有类似的报道。因为它是法国产品，并没有申请在美国上市，所以也没有FDA对它的官方评价。在我们这里所用的病例中，曾有一例出现过QTc延长到界限数值。不管怎样，病家还是应该予以重视。）