中风病例模板

姓名: 科室: 床号: 住院号:

入 院 记 录

姓 名: 职 业:

性 别: 工作单位:

年 龄: 联系人:

民 族: 电 话:

婚 姻: 联系地址:

籍 贯: 病史陈述者:

住 址: 入院日期:

发病节气: 记录日期:

主 诉:右侧肢体活动不利14年,复发加重伴眩晕20+天

现病史:患者于入院前14年前因“脑出血”而出现右侧肢体活动不利,经治疗后症状缓解,20+天前,在无明显诱因突然出现右侧肢体活动不利加重并伴眩晕呕吐,站立不稳,站立时,向患侧倾倒。发作时不伴头痛,不伴有意识障碍。立即送入成都市六人民医院,经诊断“脑梗死”。经住院用药(小牛血清去蛋白注射液,血栓通,疏血宁)治疗后,呕吐、头晕症状缓解。出院后为寻求进一步康复,在我院针灸门诊治疗。于今日门诊以“脑梗死”收入我科。入院症见:神清,精神尚可,右侧肢体活动不利,浅感觉减退,语声不晰,二便可,纳眠可,舌淡红,苔厚腻 脉滑。

既往史:有高血压病病史,服降压药物,现血压维持在140/85mmHg。14年前患过患脑出血。30年前患过“结核病”,有糖尿病史,服用降糖药,现餐后血糖维持6.7mmol/l—8.7mmol/l。否认食物及药物过敏史。否认乙肝等传染病病史。30年前做过阑尾炎切除手术,无输血史。预防接种史不详。

个人史:出生于成都,居住环境可,否认疫区居住史,无烟酒嗜好。

婚育史:适龄结婚,育有1子,配偶,子女体健。

家族史:否认家族特殊遗传病史。

中医望、闻、切诊:患者神识清,精神可,形体适中,右侧肢体无力伴,言语不晰,头晕,舌淡红,苔厚腻 脉滑。

以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合,请患者或家属确认签名:

体 格 检 查

T:36.8℃ , P:84次/分,R:20次/分,BP:146/80 mmHg

患者神清,言语不晰,查体合作,发育正常,形体中等,轮椅推入病房。皮肤及全身粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大。

头面部:头颅无畸形,双耳听力正常,右侧中枢性面瘫,左右瞳孔等大等圆,约3mm,对光

姓名: 科室: 床号: 住院号:

反射灵敏,角膜有混浊样瘢痕。伸舌居中,余颅神经(-)。

颈部:颈软不抗,气管居中,甲状腺未扪及肿大,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征(-)。 胸部:胸廓对称无畸形,肋间隙正常,双侧呼吸动度一致,叩诊音清,双肺呼吸音清,未闻及干湿鸣音。心界叩诊不大,心率84次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部:腹平软,无压痛反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未扪及,肠鸣音正常,麦氏点无压痛,双肾区无叩击痛。

脊柱四肢:脊柱及左侧肢体无畸形,右侧肢体活动无力,双下肢无水肿。 神经系统:见专科检查。

前后二阴及二便:前后二阴未查,小便调,大便一日一次。

专科检查:神清,言语不清,记忆力,93-7不能计算,定向力,理解力正常。右侧中枢性面瘫,左右瞳孔等大等圆,约3mm,对光反射灵敏,角膜有混浊样瘢痕。伸舌居中,余颅神经(-)。右侧上肢近端肌力3级,远端肌力0级,右下肢近端肌力4-级,远端肌力2级。右侧肢体肌张力升高。左侧肌力及肌张力正常。右侧痛觉均较左侧减弱,右侧肱二头肌腱反射(++),右肱三头肌腱反射(++),右桡骨骨膜反射(+),右侧膝跳反射(++),右侧跟腱反射(+)。右巴氏征(+),左指鼻试验欠稳,右指鼻试验因肌力不够不能完成。左侧肌力肌张力正常,病理征未引出。

辅助检查:2013-02-02成都市六医院CT示:左侧顶叶双侧半卵圆窝中心、双侧基底节区、左侧大脑脚、桥脑多发缺血性腔梗灶。左侧基底节区脑软化灶,右侧小脑半球片状梗塞灶。双侧室旁白质脱髓鞘改变,脑萎缩。B超示:双侧颈部动脉粥样细小斑块形成,双下肢动脉粥样硬化小斑块形成。

随机血糖6.6mmol/L

四诊摘要:患者老年男性,以“右侧肢体无力14年,复发加重伴眩晕20天”入院,入院症见:神清,精神尚可,右侧肢体活动不利,浅感觉减退,语声不晰,二便可,纳眠可,舌淡红,苔厚腻 脉滑。

初步诊断:

中医诊断:中风—中经络

肝肾亏虚 痰瘀阻络

西医诊断:1.多灶性脑梗死

2.高血压病2级 极高危

3.2型糖尿病

4.脑出血后遗症

5.多发动脉粥样硬化症

姓名: 科室: 床号: 住院号:

医师签名:

诊疗计划:

1)针灸科护理常规,一级护理,低脂低盐饮食,糖尿病饮食。

2)测血压一日一次,测早中晚餐后血糖针灸治疗日一次,中药日一剂。

3)完善三大常规、血生化、胸部正位片、心电图、输血前全套、凝血全套,心脏、颈动脉 彩超等相关检查。

4)口服阿卡波糖、二甲双胍降血糖。给予苯磺酸氨陆地平、厄贝沙坦、美托洛尔降血压,拜阿司匹林抗血小板治疗。

5)针灸治则与治法,治则:虚则补之,实则泻之;治法:行气活血、疏通经络。具体针灸处方如下:

主穴头针:对侧顶颞前斜线、对侧顶颞后斜线;

头部:百会、四神聪、瘛脉、颅息、络却;

胸背部:筋缩、神庭、鸠尾、长强、腰俞;

上肢:肩髃、曲池,手三里、外关、合谷、大陵、阳池;

下肢:环跳、伏兔、梁丘、血海、阳陵泉、

足三里、上巨虚、解溪、太溪、昆仑、

太冲、悬钟、复溜、申脉;

(毫针浅刺,泻法,留针30分钟,日一次)

6)中药:患者辨证肝肾亏虚,痰瘀阻络,故应治以补益肝肾,舒筋通络,方用补阳还五汤加减,组成如下:

桃仁15g 红花10g 地龙10g 川芎10g 黄芪40g 茯苓20g 枸杞15g 牛膝15g 石菖蒲15g 陈皮15g 当归10g 甘草5g

三剂 水煎服,日一剂,100ml po tid.

7)中医调护:避风寒,慎起居。

姓名: 科室: 床号: 住院号:

入 院 记 录

姓 名: 职 业:

性 别: 工作单位:

年 龄: 联系人:

民 族: 电 话:

婚 姻: 联系地址:

籍 贯: 病史陈述者:

住 址: 入院日期:

发病节气: 记录日期:

主 诉:右侧肢体活动不利14年,复发加重伴眩晕20+天

现病史:患者于入院前14年前因“脑出血”而出现右侧肢体活动不利,经治疗后症状缓解,20+天前,在无明显诱因突然出现右侧肢体活动不利加重并伴眩晕呕吐,站立不稳,站立时,向患侧倾倒。发作时不伴头痛,不伴有意识障碍。立即送入成都市六人民医院,经诊断“脑梗死”。经住院用药(小牛血清去蛋白注射液,血栓通,疏血宁)治疗后,呕吐、头晕症状缓解。出院后为寻求进一步康复,在我院针灸门诊治疗。于今日门诊以“脑梗死”收入我科。入院症见:神清,精神尚可,右侧肢体活动不利,浅感觉减退,语声不晰,二便可,纳眠可,舌淡红,苔厚腻 脉滑。

既往史:有高血压病病史,服降压药物,现血压维持在140/85mmHg。14年前患过患脑出血。30年前患过“结核病”,有糖尿病史,服用降糖药,现餐后血糖维持6.7mmol/l—8.7mmol/l。否认食物及药物过敏史。否认乙肝等传染病病史。30年前做过阑尾炎切除手术,无输血史。预防接种史不详。

个人史:出生于成都,居住环境可,否认疫区居住史,无烟酒嗜好。

婚育史:适龄结婚,育有1子,配偶,子女体健。

家族史:否认家族特殊遗传病史。

中医望、闻、切诊:患者神识清,精神可,形体适中,右侧肢体无力伴,言语不晰,头晕,舌淡红,苔厚腻 脉滑。

以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合,请患者或家属确认签名:

体 格 检 查

T:36.8℃ , P:84次/分,R:20次/分,BP:146/80 mmHg

患者神清,言语不晰,查体合作,发育正常,形体中等,轮椅推入病房。皮肤及全身粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大。

头面部:头颅无畸形,双耳听力正常,右侧中枢性面瘫,左右瞳孔等大等圆,约3mm,对光

姓名: 科室: 床号: 住院号:

反射灵敏,角膜有混浊样瘢痕。伸舌居中,余颅神经(-)。

颈部:颈软不抗,气管居中,甲状腺未扪及肿大,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征(-)。 胸部:胸廓对称无畸形,肋间隙正常,双侧呼吸动度一致,叩诊音清,双肺呼吸音清,未闻及干湿鸣音。心界叩诊不大,心率84次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部:腹平软,无压痛反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未扪及,肠鸣音正常,麦氏点无压痛,双肾区无叩击痛。

脊柱四肢:脊柱及左侧肢体无畸形,右侧肢体活动无力,双下肢无水肿。 神经系统:见专科检查。

前后二阴及二便:前后二阴未查,小便调,大便一日一次。

专科检查:神清,言语不清,记忆力,93-7不能计算,定向力,理解力正常。右侧中枢性面瘫,左右瞳孔等大等圆,约3mm,对光反射灵敏,角膜有混浊样瘢痕。伸舌居中,余颅神经(-)。右侧上肢近端肌力3级,远端肌力0级,右下肢近端肌力4-级,远端肌力2级。右侧肢体肌张力升高。左侧肌力及肌张力正常。右侧痛觉均较左侧减弱,右侧肱二头肌腱反射(++),右肱三头肌腱反射(++),右桡骨骨膜反射(+),右侧膝跳反射(++),右侧跟腱反射(+)。右巴氏征(+),左指鼻试验欠稳,右指鼻试验因肌力不够不能完成。左侧肌力肌张力正常,病理征未引出。

辅助检查:2013-02-02成都市六医院CT示:左侧顶叶双侧半卵圆窝中心、双侧基底节区、左侧大脑脚、桥脑多发缺血性腔梗灶。左侧基底节区脑软化灶,右侧小脑半球片状梗塞灶。双侧室旁白质脱髓鞘改变,脑萎缩。B超示:双侧颈部动脉粥样细小斑块形成,双下肢动脉粥样硬化小斑块形成。

随机血糖6.6mmol/L

四诊摘要:患者老年男性,以“右侧肢体无力14年,复发加重伴眩晕20天”入院,入院症见:神清,精神尚可,右侧肢体活动不利,浅感觉减退,语声不晰,二便可,纳眠可,舌淡红,苔厚腻 脉滑。

初步诊断:

中医诊断:中风—中经络

肝肾亏虚 痰瘀阻络

西医诊断:1.多灶性脑梗死

2.高血压病2级 极高危

3.2型糖尿病

4.脑出血后遗症

5.多发动脉粥样硬化症

姓名: 科室: 床号: 住院号:

医师签名:

诊疗计划:

1)针灸科护理常规,一级护理,低脂低盐饮食,糖尿病饮食。

2)测血压一日一次,测早中晚餐后血糖针灸治疗日一次,中药日一剂。

3)完善三大常规、血生化、胸部正位片、心电图、输血前全套、凝血全套,心脏、颈动脉 彩超等相关检查。

4)口服阿卡波糖、二甲双胍降血糖。给予苯磺酸氨陆地平、厄贝沙坦、美托洛尔降血压,拜阿司匹林抗血小板治疗。

5)针灸治则与治法,治则:虚则补之,实则泻之;治法:行气活血、疏通经络。具体针灸处方如下:

主穴头针:对侧顶颞前斜线、对侧顶颞后斜线;

头部:百会、四神聪、瘛脉、颅息、络却;

胸背部:筋缩、神庭、鸠尾、长强、腰俞;

上肢:肩髃、曲池,手三里、外关、合谷、大陵、阳池;

下肢:环跳、伏兔、梁丘、血海、阳陵泉、

足三里、上巨虚、解溪、太溪、昆仑、

太冲、悬钟、复溜、申脉;

(毫针浅刺,泻法,留针30分钟,日一次)

6)中药:患者辨证肝肾亏虚,痰瘀阻络,故应治以补益肝肾,舒筋通络,方用补阳还五汤加减,组成如下:

桃仁15g 红花10g 地龙10g 川芎10g 黄芪40g 茯苓20g 枸杞15g 牛膝15g 石菖蒲15g 陈皮15g 当归10g 甘草5g

三剂 水煎服,日一剂,100ml po tid.

7)中医调护:避风寒,慎起居。


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