·1030·胃肠病学和肝病学杂志2015年8月第24卷第8期ChinJGastroenterolHepatol,Aug2015,Vol.24,No.8
doi:10.3969/j.issn.1006-5709.2015.08.034
肝硬化并发门静脉血栓的治疗进展
方
皓,杨正德,王德宇,付国静,李心红
解放军八十九医院消化科,山东潍坊261000
【摘要】门静脉血栓(portalveinthrombosis,PVT)是肝硬化门静脉高压的严重并发症之一。抗凝治疗及颈内静脉肝内门体支架分TIPS)是目前广泛采用的治疗方式。本文就此类患者的治疗现状作一概述。流术(transjugularintrahepaticportosystemicshunt,【关键词】门静脉血栓;肝硬化;治疗中图分类号:R575
文献标识码:A
文章编号:1006-5709(2015)08-1030-03
08-10收稿日期:2014-
Treatmentprogressofcirrhosiswithportalveinthrombosis
FANGHao,YANGZhengde,WANGDeyu,FUGuojing,LIXinhong89HospitalofPLA,Weifang261000,ChinaDepartmentofGastroenterology,
【Abstract】Portalveinthrombosis(PVT)isoneoftheseriouscomplicationsoflivercirrhosisandportalhyperten-sion.Thecurrenttreatmentstrategiesincludeanticoagulanttherapyandtransjugularintrahepaticportosystemicshunt(TIPS).ThetreatmentstatusofcirrhosiswithPVTwasreviewedinthispaper.【Keywords】Portalveinthrombosis;Cirrhosis;TreatmentPVT)是一种门静脉血栓(portalveinthrombosis,
脾静脉、肠系膜下以门静脉及其分支(肠系膜上静脉、
静脉)血栓形成为特点的血管阻塞性疾病,是肝硬化
门脉高压严重并发症之一。日本对247728例尸检报约10%的肝硬化代偿期患者告做了一项调查研究,
并发PVT形成,肝硬化失代偿期门静脉高压患者的发病率高达30%~40%,其发病率随着肝硬化病程进展而升高,随后瑞典的一项尸检报道也证实了上述观点
[2]
[1]
但到底哪些患者会出现分血栓的患者能够自行再通,
[5]
国内有学者研究认自发性再通尚不清楚。此外,
为,肝硬化PVT患者85%~90%均合并有食管胃底静
脉曲张,盲目的抗凝治疗会增加患者出血的几率。其治疗时机的选择不明确,目前大多数学者认为越早次,
Delgado等[6]进行的开始抗凝治疗,其再通几率越大,一个病例回顾分析得出,在发现血栓的第1周内即进
行抗凝治疗的完全再通率达65%以上,第2周开始抗凝治疗的则下降至30%,国内多个调查研究也证实了以上结论
[5,7]
。PVT形成可加重门脉高压症,最终导致消化道
出血、难治性腹水、诱发肝性脑病,最终影响患者的预
后。随着临床诊断技术的发展及对该病认识程度不断加深,肝硬化患者中PVT检出率呈逐年升高的趋势,然而对于其治疗未形成一个明确的共识意见。近年来,国内外一些高质量的研究报道对肝硬化并发PVT
[3]
的治疗方式进行了对比评价,其中被大家广泛认可并应用于临床的治疗方式主要有两种:抗凝治疗和经颈静脉肝内门体支架分流术(transjugualarintrahepaticshunt,TIPS),本文就这两种治疗方法的研究现状作一概述。11.1
抗凝治疗
抗凝治疗存在的争议
。然而也有学者指出[7],对于存在食管
胃底静脉曲张,且有难以纠正的血栓形成倾向的肝硬
化PVT患者,应对曲张静脉做相应处理(套扎或硬化)后,才能进行抗凝治疗。但肝硬化失代偿期食管胃底静脉曲张的患者行硬化或套扎治疗后第7~14天为术后再出血的高峰期,过早的抗凝治疗会加重其出血倾向,而错过抗凝治疗的黄金时期则大大降低再通率,对于此类患者何时开始抗凝治疗,仍需大样本对照试验来证明。最后,抗凝治疗的评价指标的选择,口服华法林治疗被认为是一种重要的抗凝治疗手段,其主要通过干扰肝脏合成维生素K依赖性凝血因子而发挥抗凝作用。华法林的剂量调节依赖国际INR比值。但多数肝硬化患者凝血指标均存在不同程度的异常,因此有学者认为国际INR比值不能作为调整华法林剂
[8]
量的参考指标,盲目的改变剂量会增加出血的风险。凝血酶生成试验(thromboplastingenerationtest,TGT)被认为可能是有潜力的评估指标,在将来有可能对抗凝治疗起到指导作用。国内易有峰等研究认
APTT”为,该指标能避免肝硬化患者“PT、延长所提示
[9]
一直以来,人们对肝硬化
PVT患者给予抗凝治疗存在很多争议。首先,抗凝治
[4]
Villa等疗的适应证不明确,报道30%~50%发生部
mail:haozi861115@第一作者简介:方皓,硕士研究生,住院医师。E-163.com
mail:[1**********]@163.com通讯作者:杨正德,主任医师。E-
胃肠病学和肝病学杂志2015年8月第24卷第8期ChinJGastroenterolHepatol,Aug2015,Vol.24,No.8·1031·
“出血倾向”的的假象,对肝硬化患者血栓形成的风险评估具有临床意义。
目前大多数学者认为肝硬化PVT抗凝治疗的疗
[10]
程与其他部位血栓的治疗相似,一般疗程为3~6个月,以不超过6个月为宜,而对于有难以逆转的血栓
应建议其终生抗凝治疗。形成倾向的患者,1.2
目前认为采用低分子肝素皮
下注射达到快速抗凝是安全有效的。国内常使用的肝
抗凝药物的选择
后并发症的发生在一定程度上也制约了它的发展与普及,目前主要存在的并发症包括门脉系统再栓塞、支架
[16]
TIPS术狭窄及肝性脑病形成。Luca等研究发现,
后2年其支架狭窄率高达33%~70%,而肝性脑病的
发生率达30%~50%。对于减少上述并发症的方法,目前主要从两方面取得了进展:一是穿刺途径选择,有表明从肝后端穿刺门脉左支可减少支架再狭窄及肝性脑病的发生,其原理是左支穿刺通道短且直,研究
减少了血管的内皮损伤及湍流形成,形成血栓几率小,此外左支主要供应肝脏20%~30%的组织,分流后对肝脏损害小,从而减少肝性脑病的发生。二是覆膜支
[18]
架广泛应用也降低了支架狭窄的几率,滕皋军等研究认为胆汁渗漏是引起支架狭窄的重要因素,覆膜支
从而降低了架的应用则大大降低了胆汁渗漏的情况,
[19]
支架狭窄的几率。Bureau等对TIPS支架治疗的肝
发现覆膜支架硬化PVT患者进行了一个2年的随访,
[17]
而低分子肝素造成的并素为普通肝素和低分子肝素,
[11]
进行的一项前瞻性研究表发症更少。Senzolo等
33例肝硬化PVT患者使用低分子肝素(3800明,
IU/d)皮下注射治疗的完全再通率可达36%(12/33),而部分再通率也达到27%(9/33),治疗过程中仅有1例患者出现轻微颅内出血,未出现危及生命的情况,Logist多因素风险回归分析显示抗凝时间<6个月是血栓能否再通的独立危险因素,此观点与目前大多数学者的观点一致。
另一种常用的抗凝药物为华法林,其口服治疗提高了病患的依从性。在最新的国外一项病例对照研究中
,28例肝硬化PVT患者经华法林治疗后,12例患
11例患者门静脉获得再通,5例患者者血栓部分溶解,
[12]
组与裸支架组的通畅率分别为76%和39%,发生肝性
脑病的比率为37%和49%。3
结论
其有效率达82%。治疗后与治疗前变化不大,2
介入治疗
肝硬化合并PVT患者的临床表现多变,早期诊断
和及时治疗是改善预后的关键。目前通过临床表现、实验室检查及影像学检查快速做出诊断并不困难。然而现在仍未形成一个广泛的共识意见来指导肝硬化合
对于急性或亚急性PVT患者多主张使并PVT的治疗,
用抗凝疗法,而对于抗凝治疗效果不佳的患者采用
TIPS+局部溶栓治疗往往能达到满意疗效。对于下一步的研究方向,一方面需大样本的研究资料来评价现
另一方面有的治疗手段在疾病不同阶段的临床获益,使患需要寻找一个能评价抗凝治疗效果的评价指标,
者能从中获益。
参考文献
[1]OkudaK,OhnishiK,KinuraK,etal.Incidenceofportalveinthrom-hosisinlivercirrhosis.Anangiographicstudyin708patients[J].Gastroenterology,1985,89(1):279-286.
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ChinJGastroenterolHepatol,2010,19(6):573-576.
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王园园,吴刚,杜意平,等.肝硬化合并门静脉血栓形成的临床特
目前国内外比较认可的介入治疗方法为TIPS结
[13]
合局部溶栓治疗。1993年Radosevich等首次报道用TIPS成功治疗了7例PVT患者,术中应用球囊扩张、血栓抽吸、机械切割及注入溶栓剂等手段开通血同时放置支架降低门静脉压力,这样不仅消除了血栓,栓,同时对肝硬化门静脉高压造成的腹水、食管胃底经脉曲张等并发症均有不同程度的改善。Han等
[14]
对
133例行TIPS治疗的肝硬化PVT患者进行回顾性分
其治疗再通率可达87%,有70%以上的患者临床析,
症状得到明显改善(如难治性腹水、反复消化道出血等)。目前文献报道了约500例PVT患者进行TIPS治疗
[15]
,手术成功率达70%以上,其中约80%的患者
再通。因此,对于有条件行TIPS治疗的患者应积极进
首先其对血栓的处理更直接、更有效,其次可行治疗,
以改善门静脉高压,从而降低再次血栓的几率。此外,
对于抗凝无效及治疗后血栓仍进行性发展的患者,也可行TIPS治疗。
然而,肝硬化PVT患者的TIPS治疗尚有许多问题需要进一步研究。首先,手术时机的选择,对于抗凝治疗不佳,病情继续进展出现大量胸腹水、上消化道出血、肝性脑病的患者,其手术难度大大增加,但何时选TIPS治疗的术择介入治疗目前尚无共识意见。其次,
·1032·胃肠病学和肝病学杂志2015年8月第24卷第8期ChinJGastroenterolHepatol,Aug2015,Vol.24,No.8
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(责任编辑:王全楚)
《胃肠病学和肝病学杂志》2014年审稿专家名单
王炳元欧阳钦余保平成
军
姚登福师水生张厚德段钟平
吴小平田德安张建中范建高
李昌平张振书程明亮杨秉辉
孟庆华吕
宾
徐昌青吕农华李兆申李
健
杨玉秀彭孝纬聂青和马
军
李
岩
李瑜元陈世耀李世荣王豪勋
高泽立段丽萍聂玉强
王
虹
罗和生施光峰王英杰
叶胜龙吴
巍
迟宝荣盛建秋
方秀才王全楚
陈香宇
·1030·胃肠病学和肝病学杂志2015年8月第24卷第8期ChinJGastroenterolHepatol,Aug2015,Vol.24,No.8
doi:10.3969/j.issn.1006-5709.2015.08.034
肝硬化并发门静脉血栓的治疗进展
方
皓,杨正德,王德宇,付国静,李心红
解放军八十九医院消化科,山东潍坊261000
【摘要】门静脉血栓(portalveinthrombosis,PVT)是肝硬化门静脉高压的严重并发症之一。抗凝治疗及颈内静脉肝内门体支架分TIPS)是目前广泛采用的治疗方式。本文就此类患者的治疗现状作一概述。流术(transjugularintrahepaticportosystemicshunt,【关键词】门静脉血栓;肝硬化;治疗中图分类号:R575
文献标识码:A
文章编号:1006-5709(2015)08-1030-03
08-10收稿日期:2014-
Treatmentprogressofcirrhosiswithportalveinthrombosis
FANGHao,YANGZhengde,WANGDeyu,FUGuojing,LIXinhong89HospitalofPLA,Weifang261000,ChinaDepartmentofGastroenterology,
【Abstract】Portalveinthrombosis(PVT)isoneoftheseriouscomplicationsoflivercirrhosisandportalhyperten-sion.Thecurrenttreatmentstrategiesincludeanticoagulanttherapyandtransjugularintrahepaticportosystemicshunt(TIPS).ThetreatmentstatusofcirrhosiswithPVTwasreviewedinthispaper.【Keywords】Portalveinthrombosis;Cirrhosis;TreatmentPVT)是一种门静脉血栓(portalveinthrombosis,
脾静脉、肠系膜下以门静脉及其分支(肠系膜上静脉、
静脉)血栓形成为特点的血管阻塞性疾病,是肝硬化
门脉高压严重并发症之一。日本对247728例尸检报约10%的肝硬化代偿期患者告做了一项调查研究,
并发PVT形成,肝硬化失代偿期门静脉高压患者的发病率高达30%~40%,其发病率随着肝硬化病程进展而升高,随后瑞典的一项尸检报道也证实了上述观点
[2]
[1]
但到底哪些患者会出现分血栓的患者能够自行再通,
[5]
国内有学者研究认自发性再通尚不清楚。此外,
为,肝硬化PVT患者85%~90%均合并有食管胃底静
脉曲张,盲目的抗凝治疗会增加患者出血的几率。其治疗时机的选择不明确,目前大多数学者认为越早次,
Delgado等[6]进行的开始抗凝治疗,其再通几率越大,一个病例回顾分析得出,在发现血栓的第1周内即进
行抗凝治疗的完全再通率达65%以上,第2周开始抗凝治疗的则下降至30%,国内多个调查研究也证实了以上结论
[5,7]
。PVT形成可加重门脉高压症,最终导致消化道
出血、难治性腹水、诱发肝性脑病,最终影响患者的预
后。随着临床诊断技术的发展及对该病认识程度不断加深,肝硬化患者中PVT检出率呈逐年升高的趋势,然而对于其治疗未形成一个明确的共识意见。近年来,国内外一些高质量的研究报道对肝硬化并发PVT
[3]
的治疗方式进行了对比评价,其中被大家广泛认可并应用于临床的治疗方式主要有两种:抗凝治疗和经颈静脉肝内门体支架分流术(transjugualarintrahepaticshunt,TIPS),本文就这两种治疗方法的研究现状作一概述。11.1
抗凝治疗
抗凝治疗存在的争议
。然而也有学者指出[7],对于存在食管
胃底静脉曲张,且有难以纠正的血栓形成倾向的肝硬
化PVT患者,应对曲张静脉做相应处理(套扎或硬化)后,才能进行抗凝治疗。但肝硬化失代偿期食管胃底静脉曲张的患者行硬化或套扎治疗后第7~14天为术后再出血的高峰期,过早的抗凝治疗会加重其出血倾向,而错过抗凝治疗的黄金时期则大大降低再通率,对于此类患者何时开始抗凝治疗,仍需大样本对照试验来证明。最后,抗凝治疗的评价指标的选择,口服华法林治疗被认为是一种重要的抗凝治疗手段,其主要通过干扰肝脏合成维生素K依赖性凝血因子而发挥抗凝作用。华法林的剂量调节依赖国际INR比值。但多数肝硬化患者凝血指标均存在不同程度的异常,因此有学者认为国际INR比值不能作为调整华法林剂
[8]
量的参考指标,盲目的改变剂量会增加出血的风险。凝血酶生成试验(thromboplastingenerationtest,TGT)被认为可能是有潜力的评估指标,在将来有可能对抗凝治疗起到指导作用。国内易有峰等研究认
APTT”为,该指标能避免肝硬化患者“PT、延长所提示
[9]
一直以来,人们对肝硬化
PVT患者给予抗凝治疗存在很多争议。首先,抗凝治
[4]
Villa等疗的适应证不明确,报道30%~50%发生部
mail:haozi861115@第一作者简介:方皓,硕士研究生,住院医师。E-163.com
mail:[1**********]@163.com通讯作者:杨正德,主任医师。E-
胃肠病学和肝病学杂志2015年8月第24卷第8期ChinJGastroenterolHepatol,Aug2015,Vol.24,No.8·1031·
“出血倾向”的的假象,对肝硬化患者血栓形成的风险评估具有临床意义。
目前大多数学者认为肝硬化PVT抗凝治疗的疗
[10]
程与其他部位血栓的治疗相似,一般疗程为3~6个月,以不超过6个月为宜,而对于有难以逆转的血栓
应建议其终生抗凝治疗。形成倾向的患者,1.2
目前认为采用低分子肝素皮
下注射达到快速抗凝是安全有效的。国内常使用的肝
抗凝药物的选择
后并发症的发生在一定程度上也制约了它的发展与普及,目前主要存在的并发症包括门脉系统再栓塞、支架
[16]
TIPS术狭窄及肝性脑病形成。Luca等研究发现,
后2年其支架狭窄率高达33%~70%,而肝性脑病的
发生率达30%~50%。对于减少上述并发症的方法,目前主要从两方面取得了进展:一是穿刺途径选择,有表明从肝后端穿刺门脉左支可减少支架再狭窄及肝性脑病的发生,其原理是左支穿刺通道短且直,研究
减少了血管的内皮损伤及湍流形成,形成血栓几率小,此外左支主要供应肝脏20%~30%的组织,分流后对肝脏损害小,从而减少肝性脑病的发生。二是覆膜支
[18]
架广泛应用也降低了支架狭窄的几率,滕皋军等研究认为胆汁渗漏是引起支架狭窄的重要因素,覆膜支
从而降低了架的应用则大大降低了胆汁渗漏的情况,
[19]
支架狭窄的几率。Bureau等对TIPS支架治疗的肝
发现覆膜支架硬化PVT患者进行了一个2年的随访,
[17]
而低分子肝素造成的并素为普通肝素和低分子肝素,
[11]
进行的一项前瞻性研究表发症更少。Senzolo等
33例肝硬化PVT患者使用低分子肝素(3800明,
IU/d)皮下注射治疗的完全再通率可达36%(12/33),而部分再通率也达到27%(9/33),治疗过程中仅有1例患者出现轻微颅内出血,未出现危及生命的情况,Logist多因素风险回归分析显示抗凝时间<6个月是血栓能否再通的独立危险因素,此观点与目前大多数学者的观点一致。
另一种常用的抗凝药物为华法林,其口服治疗提高了病患的依从性。在最新的国外一项病例对照研究中
,28例肝硬化PVT患者经华法林治疗后,12例患
11例患者门静脉获得再通,5例患者者血栓部分溶解,
[12]
组与裸支架组的通畅率分别为76%和39%,发生肝性
脑病的比率为37%和49%。3
结论
其有效率达82%。治疗后与治疗前变化不大,2
介入治疗
肝硬化合并PVT患者的临床表现多变,早期诊断
和及时治疗是改善预后的关键。目前通过临床表现、实验室检查及影像学检查快速做出诊断并不困难。然而现在仍未形成一个广泛的共识意见来指导肝硬化合
对于急性或亚急性PVT患者多主张使并PVT的治疗,
用抗凝疗法,而对于抗凝治疗效果不佳的患者采用
TIPS+局部溶栓治疗往往能达到满意疗效。对于下一步的研究方向,一方面需大样本的研究资料来评价现
另一方面有的治疗手段在疾病不同阶段的临床获益,使患需要寻找一个能评价抗凝治疗效果的评价指标,
者能从中获益。
参考文献
[1]OkudaK,OhnishiK,KinuraK,etal.Incidenceofportalveinthrom-hosisinlivercirrhosis.Anangiographicstudyin708patients[J].Gastroenterology,1985,89(1):279-286.
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veinthrombosisandliverdecompensationinpatientswithadvanced1260.cirrhosis[J].Gastroenterology,2012,143(5):1253-[5]WangYY,WuG,DuYP,etal.Clinicalcharacteristicofcirrhoticpa-tientswithportalveinthrombosis[J].IntJDigDis,2011,31(4):239-242.
王园园,吴刚,杜意平,等.肝硬化合并门静脉血栓形成的临床特
目前国内外比较认可的介入治疗方法为TIPS结
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合局部溶栓治疗。1993年Radosevich等首次报道用TIPS成功治疗了7例PVT患者,术中应用球囊扩张、血栓抽吸、机械切割及注入溶栓剂等手段开通血同时放置支架降低门静脉压力,这样不仅消除了血栓,栓,同时对肝硬化门静脉高压造成的腹水、食管胃底经脉曲张等并发症均有不同程度的改善。Han等
[14]
对
133例行TIPS治疗的肝硬化PVT患者进行回顾性分
其治疗再通率可达87%,有70%以上的患者临床析,
症状得到明显改善(如难治性腹水、反复消化道出血等)。目前文献报道了约500例PVT患者进行TIPS治疗
[15]
,手术成功率达70%以上,其中约80%的患者
再通。因此,对于有条件行TIPS治疗的患者应积极进
首先其对血栓的处理更直接、更有效,其次可行治疗,
以改善门静脉高压,从而降低再次血栓的几率。此外,
对于抗凝无效及治疗后血栓仍进行性发展的患者,也可行TIPS治疗。
然而,肝硬化PVT患者的TIPS治疗尚有许多问题需要进一步研究。首先,手术时机的选择,对于抗凝治疗不佳,病情继续进展出现大量胸腹水、上消化道出血、肝性脑病的患者,其手术难度大大增加,但何时选TIPS治疗的术择介入治疗目前尚无共识意见。其次,
·1032·胃肠病学和肝病学杂志2015年8月第24卷第8期ChinJGastroenterolHepatol,Aug2015,Vol.24,No.8
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(责任编辑:王全楚)
《胃肠病学和肝病学杂志》2014年审稿专家名单
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