跌倒或坠床后伤情认定与报告制度
一、患者跌倒或坠床，护士应立即奔赴现场，同时马上通知医生。
二、对患者的情况做初步判断，如测血压、心率、呼吸、判断患者意识等。
三、医生到达现场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确的处理。
四、如病情许可，将患者移至抢救室或病房上。
五、根据患者情况与检查的记录，必要时请相关的科室医生会诊，判断患者伤情。
六、协助医生通知患者家属。
七、立即报告科室护士长，24小时内向护理部及有关领导汇报。
八、认真记录患者跌床或跌倒的经过、伤情与抢救记录。
压疮管理制度
一、护理部选派相关人员成立压疮小组，负责院内压疮会诊、压疮培训及管理工作。
二、将压疮管理纳入护理质控标准中，实行压疮的四级监控管理，即则让你护士、护士长、科护士长、
压疮小组/护士部四级监控体系，并作为考核护士长的内容之一。
三、所有入院患者均进行压疮危险因素评估（诺顿评分表），并予以记录。
（一）、评分高于14分的患者，病情发生变化时应随时评估压疮危险因素。
（二）、评分低于14分的患者，制定并落实相应预防措施并每天进行危险因素评估。
四、发现压疮患者，须填写压疮报告表上报护理部，压疮小组成员应追踪愈后情况。
（一）、院外带入的压疮，入院时应进行登记，家属签字、评估并记录。根据具体情况采取相关护理措施并告知家属，每天评估压疮愈合情况并记录。
（二）、院内发生的压疮，压疮小组根据压疮高危因素判断是否为难免压疮。若非难免压疮，护士长须按护士不良事件上报，分析原因并制定整改措施。各类压疮应根据具体情况采取相应护理措施，每天评估压疮愈合情况并记录。
（三）、科室自行处理不了的疑难压疮或三期压疮须由压疮小组会诊、讨论后，制定并落实预防措施，随时对危险因素进行评估。
（四）、对不报、瞒报的院内压疮一经护理部查实，对负责人及护士长给予相应处罚。
褥疮发生危险因素评估—诺顿评分
美国健康照护政策与研究机构（AHCPR ）推荐
管路滑脱预防及报告制度
一、按专科护理要求将管路妥善放置，保持引流管长短适宜并妥善固定，翻身、移动患者时注意将固定带、绳或别针松开。
二、经常检查各类导管位置、深度、固定方法是否合适。
三、向患者及家属说明管路的目的和重要性，并告知和指导患者保护导管的方法，防止管路意外脱出。
四、认真做好患者管路脱出危险因素的评估工作。
五、若存在管路滑脱高危因素，应及时制定防范必要的计划与措施，加强巡视，做好交接班及相关护理记录。并对患者及家属做及时宣教，取得配合。
六、对烦躁不安或意识不清的患者可采用合理的约束方法，向家属做好解释并实施约束护理。
七、护士要熟练掌握各种管路脱出的紧急处理预案，当发生患者管路意外脱出时，迅速采取补救措施，并立即通知医生，避免对患者身体健康的损害或将损害降至最低。
八、发生管路意外脱出后，当事人要立即向护士长汇报，并按规定填写护理不良事件上报表。
九、护士长要组织科室工作人员认真分析、讨论，不断改进工作。
十、发生管路滑脱的单位或个人，如有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理
注射室工作制度
一、 各种注射按处方和医嘱执行，对易致敏药物，需按规定做好注射前药物 过敏试
验。
二、 严格执行查对制度，向病人解释注射药物的名称、作用及注意事项。
三、密切观察注射后的发应，若发生注射意外，应及时通知医生，并进行处理
四、严格执行无菌操作，保证消毒液的有效浓度。注射时，使用一次性注 射
器。
五、备齐抢救药品及物品，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。
六、每天做好室内清洁卫生和消毒，定期进行细菌学检测。
七、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
治疗室的管理制度
一、 保持环境清洁整齐，每日定时通风换气，进行紫外线消毒两次，每周对室内环境彻底清洁
1次，每月（一、二类科室每月做一次，三、四类科室每季度做一次）按时做空气、物体
表面、手的细菌学检测，并有记录。
二、 严格执行无菌技术工作人员进治疗室操作必须戴口罩、帽子，操作前后要洗手。
三、 各类物品应定为存放，标识清楚，用后物归原处。无菌物品与非无菌物品分别放置。无菌
包外有物品标识、消毒指示带、有效日期及签名。
四、 治疗室有关墩布，用后清洁干净，单独存放。
五、 各类治疗用品用后及时与消毒供应中心兑换并做好医疗废物分类处理。
六、 非一次性治疗用品用后，按照清洁、消毒、灭菌程序进行处置。
七、 治疗室由专人负责，非工作人员不得入内。
患者身份识别制度
一、 护士在抽血、给药或输血等治疗时，必须严格执行三查八对制度，至少同时使用两种患者识别的
方法，不得仅以床号作为识别的依据。
二、 在实施任何诊疗活动前，责任护士都要用主动与患者（或家属）沟通的方式，作为最后确认的手
段，以确保正确的患者、实施正确的操作。
三、 完善关键流程识别措施，即在各关键的流程中，均有患者个别准确性的具体措施、交接程序与记
录文件。
（一）
1．
2．
3．
4．
（二）
1.
2.
3. 急诊护士与病房、与手术室、与ICU 之间流程管理的具体识别具体措施 急诊医护人员持病历与病房工作人员核实患者身份，清醒患者询问，昏迷患者核对腕带。 同时交接患者诊断、病情、治疗及特殊用药。 记录生命体征及交接各项内容。 双方签字后，将急诊病历交与病房工作人员保管。 手术室护士与病房、与ICU 之间流程管理的识别具体措施。 接患者前，根据手术通知单中患者各项信息书写“手术患者接送卡”。 接患者人员，持“手术患者接送卡”到病房，与患者、病历核对，由病房护士、手术室人员及患者或家属三方确认签字。 手术后，送患者回病房、ICU 时，由病房护士、手术室人员及患者或家属三方签字确认；手术患
者接送卡至少保存3个月。
（三） 产房与病房之间流程管理的识别具体措施
1． 入产房前病房护士与产房护士共同与患者、病历核对。
2．
3．
4．
（四） 产后接生人员将新生儿报给产妇确认性别后，交手术台下巡回人员立即为新生儿系手条，同时呼唤产妇姓名并再次告知新生儿性别。 巡回人员立即登记，并与接生人员再次核对新生儿性别及出生时间，确保各项填写正确无误；新生儿处理完毕后，安全送至寄养室，与当班护士再次核对新生儿性别及出生时间。 产妇出产房后，由产房护士、病房护士与患者、病历再次核对，在护理记录上双签字。 对全麻、昏迷、神志不清、新生儿、无自主能力的重症患者在诊疗活动中应使用腕带作为各项
诊疗操作前辨识患者的手段。
安全用药管理制度
一、
二、
三、
四、 遵医嘱及时准确用药。 严格执行查对制度，确定给药剂量、浓度、方法、时间，必要时患者（或家属）参与确认。 口服药经核对后按时发放给患者，做到送药到手、看服药到口。 注射药物需两人核对；静脉应在标签上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量，注明加药者姓名
与时间，由另外一名护士核对并签名后方可应用于患者。
五、 用药后严密观察，出现不良反应，立即采用处理措施。
六、 对于特殊高危等药物执行“剧、毒、麻、高危药品管理制度”。
毒、麻、精、高危险药品管理制度
一、毒、麻、高危险药品专人保管，标识明显，数量固定，班班交接并签名，毒麻药品双锁保管。
二、病房毒、麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。
三、使用毒、麻药品时，应准确登记并及时取药补充。
四、毒、麻药品必须用专用处方开写，项目填写齐全，字迹清晰，医生签全名。
五、毒、麻药品要定期检查，如出现变质、过期应及时更换。
六、建立毒、麻药品使用登记本，注明患者姓名、诊断、住院号、医生、用途、剂量、使用日期、时间，并有执行护士签字。
七、常用高危险药品
（一）高浓度电解质制剂：10%氯化钾、10%氯化钠、50%葡萄糖注射剂
（二）肌肉松弛剂：维库溴铵（万可松）、阿曲库铵注射剂、罗库溴铵注射剂
（三）各类胰岛素制剂及细胞毒药物
八、常用麻精药品
（一）麻醉药品：吗啡、芬太尼、舒芬太尼、哌替啶、布桂嗪、可待因、阿片粉
（二）一类精神药品：丁丙诺菲注射液、氯胺酮
（三）二类精神药品：阿普唑仑、氯硝西泮、地西泮、劳拉西泮、硝西泮、麦角胺咖啡因、艾司唑仑、咪达唑仑、唑吡坦、苯巴比妥
患者跌倒、坠床的预防管理制度
一、 评估患者跌倒医学上相关危险因素
（一） 视力减退或受损：如白内障、青光眼。
（二）
（三）
（四）
（五）
（六）
（七）
（八）
（九）
（一）
（二）
（三）
（四）
（五）
（六）
（七）
（八）
（九）
（十） 心血管系统：如体位性低血压、晕厥。 下肢功能不良：如中风、小儿脑变 步行及平衡状态不良 排尿系统不良：如夜尿病。 认知不良：如老年性痴呆 使用药物：如利尿药、降压药、镇静剂、精神药 以前有跌到记录 地面、厕所、浴室地砖湿滑 当患者入院后应及时对患者相关因素进行评估，并针对性给与相应的护理措施。 高危患者床头/尾挂警示标识并履行告知义务。 高危患者病例中有风险评分及预防跌倒、坠床措施的记录。 高危患者及病情变化者每班评估患者的相关因素。 向患者交代如需要协助，可使用呼叫仪求助，确保患者可是随手接触到呼叫仪。 病床高度适中，床两边加护栏。 增添必要的设备，在楼梯、浴室等处装扶手，并将扶手调整到适合的高度。 将环境中的危险因素移除，室内家具的摆放定位放置，需要用的物品尽量放在手能拿到的位置。 指导患者选择适当的鞋子。 给予跌倒高危患者安全的辅助器材：如拐杖、助步器等，并将其放置于床边。 二、 预防跌倒、坠床的护理措施
（十一） 楼梯的收边处有防滑处理，浴室、洗手间的地面保持干燥，地板应有防滑设备
（十二） 协助生活护理及移除协助。
（十三） 向家属、陪护、患者交代有关注意事项。
护理不良事件管理制度
一、护理不良事件范畴
凡患者在院期间发生的跌倒、压疮、给药错误、管道滑脱、与输血有关、与交接班有关、与检查治疗及化验有关、与医疗器械有关、与护士行为规范有关等与患者安全相关的非正常的护理意外均属于护理不良事件。
一、不良事件上报流程
（一）采取无惩罚上报机制，鼓励护理不良事件的积极上报。
（二）使用全市统一“护理不良事件管理系统”，网络上报至护理部。
（三）上报时限：发生护理不良事件后。
（一） 未引起不良后果的一般护理不良事件，72小时内上报护理部。
（二）引起不良后果的严重护理不良事件，24小时内上报护理部。
（三）发生重大护理不良事件且情况紧急时，应在处理的同时立即口头上报护理部，随后及时网络上报护理质控中心。
（一）各科室建立护理不良事件登记本，对发生的护理不良事件进行登记。
（二）科室每月组织召开安全讨论会，针对事件进行讨论分析，制定有效整改及预防措施。
（三）院级护理安全委员会对上报的护理不良事件进行分析与评价，提出整改措施。
（四）每季度召开全院护理不良事件讨论会，由安全委员会成员对护理不良事件进行匿名报告，全体讨论与交流，同时提出针对全院的防御措施。
（五）每季度向护理质控中心上报。
三、护理不良事件分析方法
采取SHEL 分析模式，对硬件、软件、环境、人员进行多因素分析。
（一）S —软件部分。包括护理人员的业务素质和能力。如基础知识、专科知识、技术操作的能力、责任心等。
（二）H —硬件部分。指护士的工作场所、护士的资质、人员编制、工作环境、仪器设备等。
（三）E —临床环境。关键工作时段的控制、患者状况、工作制度及操作规范的落实。
（四）L —管理者。
（五）药物治疗方面的缺陷应根据药物性质及治疗作用等，确定其标准。
一般性药物：维生素类、营养药物等。（轻度）
治疗性药物：感冒药、止咳药、止泻药等（中度）
抗菌药、止血药、利尿药等（中度）
抗肿瘤药、麻醉药、抢救药等（重度）
四、护理不良事件分度
依照不良事件发生导致的影响结果进行分级，重度—导致患者严重不良后果的；中度—未引起严重不良后果但增加患者痛苦，延长治疗时间；轻度—无不良影响/后果。
（一）重度
1. 交接年班不清，未按照护理级别要求按时巡视病房，未按规定观察病情，致使病情发生变化，发现不及时，失去抢救时机，导致严重不良后果。
2. 未认真执行查对制度，治疗措施执行中发生错误（如输血、注射、灌肠等），导致患者严重不良后果。
3. 护理不周造成严重烫伤，三期压疮，对昏迷躁动患者或小儿未采取安全措施致患者坠床等，导致严重后果。
4. 因操作不当导致患者严重不良后果。
5. 执行医嘱差误导致患者严重不良后果。
6. 需做皮试的注射药物未做皮试或批号不符即行注射，产生药物反应导致患者严重后果。
7. 输液或静脉注射外漏，造成组织大面积坏死。
8. 发放未消毒或超过消毒保存日期手术包等用品造成严重感染导致患者严重后果。
9. 因工作疏忽将新生儿错发给产妇。
（二）中度
1. 交接班不清，未及时巡视病房，未规定观察病情，致使病情发生变化，发现不及时虽未引起严重不良后果但增加患者痛苦，延长治疗时间。
2. 指未认真执行查对制度，治疗性的药物执行错误（感冒药、止咳药、止泻药；抗菌药、止血药、利尿药；抗肿瘤药、麻醉药、抢救药等），造成不良影响。
3. 护理不周造成烫伤，二期压疮，对昏迷躁动患者或小儿未采取安全措施致患者坠床等，未造成严重后果。
4. 因操作不当，增加患者痛苦，延长治疗时间。
5. 执行医嘱错误，给患者增加痛苦，延长治疗时间。
6. 需做皮试的注射药物，未做皮试或批号不符即行注射，产生药物反应，增加患者痛苦，延长治疗时间。
7. 输液或静脉注射外漏，造成组织坏死。
8. 各种护理记录不准确，对诊断治疗有一定影响。
9. 发放未消毒或超过消毒保存日期手术包等用品，未造成严重后果。
10. 将新生儿胸（腕）牌挂错，错报新生儿喂母奶，经发现纠正。
（三）轻度
1. 各种护理包括基础、重症、专科护理未达到标准要求但无不良后果。
2. 各种护理记录不准确，不符合有关规定要求，项目填写不齐全但无不良影响。
3. 未认真执行查对制度，一般药物执行错误（维生素类、营养药物类等），无不良反应。
4. 对昏迷躁动的患者及小儿未加床档，但未造成不良影响。
5. 标本留置不及时，但未影响及时诊断。
6. 执行医嘱有错漏之处，但无不良后果。
7. 各种引流管不畅，未及时发现、处理，或因护理不当脱落重新插管，但无不良后果。
五、护理不良事件管理方法
（一）实施无责罚报告制度，重点对缺陷的原因进行分析，对不完善的制度进行修订，杜绝类似缺陷的再发生。
（二）发生差错事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，视情节轻重给予相应处罚。
查对制度
一、电子医嘱查对制度
（一）医师在计算机上下达医嘱后，做到班班查对。对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。
（二）每天由主班护士查对一次医嘱并签名。
（三）抢救室医生下达口头医嘱，护士必须重复一遍，待医生认可后方可执行并保留用后空安瓿，经二人核对后方可弃去。抢救结束后，医生及时补开医嘱。
（四）护士长每周应参加全面查对医嘱一次，并做好记录。
二、用药查对制度
（四）严格执行“患者身份识别制度”。
（五）用药必须严格执行三查八对。三查：备药前、备药中、备药后。八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、批号。
（六）备药前要检查药品质量，注意标签是否清楚，有效期、有无变质、安瓿针剂有无裂横，如不符合要求不得使用。
（七）摆药后须经二人核对后方可发药。
（八）易致敏药物给药前询问有无过敏史。使用麻、限、剧药时要反复核对，用后保留安瓿，做好登记，注意药物的配伍禁忌。
（九）发药或注射时，如患者提出疑问应及时查对后方可执行。
三、手术全过程查对制度
（六）严格执行“患者身份识别制度”。
（七）接患者按手术通知单要求，核对手术时间、患者姓名、性别、年龄、住院号、所在科室及所实施的手术名称；将患者接至手术室入口时由洗手护士根据手术通知单再次核对以上内容。准确无误后，将患者送入制定手术间。
（八）摆放手术体位前与手术医师核对手术部位、侧别、所需手术体位，核对无误后将手术患者摆放至最佳手术体位。
（九）用药前做到“三查八对”，巡回护士与器械护士与麻醉医师共同核对。
（十）取血前，合血单与病历核对，取血时血袋代码与合血单逐项核对，输血前巡回护士与麻醉医师再次按合血单逐项核对。（供血者的储血号、血型、失效期、血量、血液名称、D 抗原是否相符、交叉配血有无凝集）
（十一）手术用各类敷料、器械使用之前由器械护士和巡回护士共同检查包内、包外灭菌指示标志，合格后方可使用。
（十二）手术开始前，关闭胸腔、腹腔、脑硬膜及各类腔隙前，缝合伤口后，巡回护士与器械护士应三次清点手术所用各类敷料（纱布、血垫、面条）等、器械（包括缝针、刀片、针头）等并作好记录。清点结束后通知手术医生。如清点后发现物品不符，按照应急预案执行。
（十三）搬运病人注意适宜的体位，注意保暖，手术医师、麻醉医师及巡回护士带齐患者物品。约束好患者共同将患者安全、稳妥地送回病房。
（十四）在运送过程中保持输液管道及各种引流管的通畅，防止滑脱。
（十五）严密观察患者病情变化，患者送至病房后，麻醉医师与巡回护士向病房值班人员详细交接患者术中情况，术后（麻醉后）注意事项及输液等情况。
交接班制度
一、交接班必须准时，接班者提前上岗，清点物品，阅读交班报告、查看当天医嘱执行情况。
二、听取交班报告，巡视病房，检查专科及重症护理落实情况。危重患者坐到床前交接。
三、交班中如发现问题应立即查问，保证医疗护理措施的实施。
四、交班时要做到六不交接：着装不规范不交接，环境不整洁不交接，上班为下班的物品准备不齐不交接，重症护理不周不交接，本岗工作未完成不交接，药品、物品不齐全不交接。
五、接班时发现问题应由交班者负责，接班后再发现问题应由接班者负责。
六、各种护理记录按护理文件书写规范执行。
消毒隔离制度
二、医护人员上班要衣帽整洁，下班、就餐、开会时应脱去工作服。
三、医务人员在接触患者前后应洗手，下列情况必须认真洗手。
（一）接触患者前后；
（二）摘除手套后；
（三）进行侵入性操作前；
（四）接触患者体液、排泄物、黏膜、破损的皮肤或者伤口敷料后；
（五）从患者污染的身体部位到洁净的部位；
（六）直接接触患者所用的各类物品（如医疗器械）后。
三、病房内要定时通风、换气（晨晚间护理后应通风15到20分钟），每日2次。
四、晨间护理扫床时应采用一床一套，湿性打扫，防止交叉感染。
五、患者使用后的衣服、床单、被套应放入污衣袋内，不得随地乱丢。
六、床旁小桌要求应一桌一布用有效氯消毒液擦拭，非一次性擦布用后需浸泡消毒，洗净后备用。
七、各种治疗用具、换药碗、弯盘等用后进行消毒灭菌。]
八、患者使用过的非一次性餐具、药杯、便器需要用消毒液浸泡、煮沸或者高压灭菌。
九、治疗室、换药室、产房、导管室、配药室、重症监护病房、抢救室、新生儿室、新生儿病房、血液净化室、无菌器械及无菌敷料储存室、隔离观察室、传染病房等区域应每日空气消毒1-2次，每月进行空气细菌培养一次。如使用紫外线进行空气消毒，可根据其强度>70W/cm时定期自行检测并做好记录，强度
十、灭菌功能的敷料罐、无菌包、器械盒开启后注明开启时间，并在24小时内更换，进行消毒灭菌。无菌持物钳及无菌持物钳罐干燥保存，每4小时更换一次。未使用的无菌容器每1-2周灭菌一次（一般温度在25度以下时，有效期为10-14天，潮湿多雨季为7天）。
十一、无菌包外有物品标识、化学指示胶带、有效日期及签名。
十二、无菌物品及非无菌物品应分别放置。
十三、凡厌氧菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）等特殊感染患者应严格隔离，用物均严格消毒，敷料药烧毁。 十四、各种内镜的清洗、消毒要彻底，定期做细菌培养。
十五、麻醉机螺旋管、呼吸气囊、气管插管、舌钳、开口器等均应严格消毒。
十六、患者出院后，立即更换床单、被套、床单位应用有效氯消毒剂进行擦洗消毒或用臭氧消毒。 十七、医疗物品用后按照医疗废弃物处理原则处理。
十八、传染病按病种和有关隔离常规进行处理。
十九、传染病病房的终末消毒按照病种隔离要求消毒。
危重病房抢救制度
一、病情危重需抢救者方可进入抢救室。抢救工作应在主治医生/值班医生，护士长/带班护士的组织和指挥下实施，对重大抢救需根据病情制定抢救方案，并立即呈报有关部门。
二、护理人员做到明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位，严格执行各项规章新制度。
三、抢救器械及药品必须完备，做到四定：定人保管、定量储存、定位存放、定时清点，抢救物品不外借，用后及时补充，班班交接。
四、参加抢救的医护人员必须熟练掌握各种疾病抢救流程及操作技术，以保证抢救的顺利进行。
五、严密观察病情及生命体征变化，按抢救时间、用药剂量、抢救方法及病人的临床表现做好重症记录。
六、严格执行无菌操作，遵守各项抢救程序。
七、严格交接班制度和查对制度。
八、抢救完毕及时清理物品，进行消毒处理，保证各种抢救药品、物品处完好状态。
九、抢救时执行口头医嘱前必须复述，待医师确认后方可执行，所用药品及安瓿必须暂时保留，二人核对后方可弃去。抢救后及时补开抢救医嘱。
病房药品管理制度
一、病房内所有基数药，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。
二、根据基数药品种类及性质、储存条件分别放置，有专人负责领取和保管。
三、一般基数药清点并记录，检查药品数量、有效期，如发现沉淀、变质、标签模糊时不得使用并报药房处理。
四、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，标签清楚，用后及时补充，班班交接。对即将到失效期（1-3个月内）的注射药物，应提前与药房联系进行更换。
五、除抢救药品外，针对必须存放在物品原包装盒内，需冷藏的药品放冰箱冷藏室保存。
六、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁，班班交接，作好记录。
七、根据医嘱用药，停药后应及时退药。
八、病房“剧、毒、麻、高危药品”管理执行第三章“剧、毒、麻、高危药品管理制度”。
仪器设备管理制度
一、建立健全仪器、设备管理制度，并认真贯彻执行。
二、设专人管理，定位存放，定期检查、维护，注意防尘、防潮、防腐蚀。如有损坏应及时维护，保证应
急使用。
三、指定专人负责各种仪器、设备的说明书并应妥善保管。对进口仪器的外文说明书应尽快翻译成中文，
以帮助使用者了解仪器的性能、使用方法、保管、维护及注意事项，并作示范操作。
四、制定仪器的使用操作规程，严格按照操作规程使用。新仪器、新设备使用前应该有业人员对操作者进
行培训，讲解仪器的性能、使用方法、保管、维修机注意事项，并作示范操作。
五、按仪器、设备分类编号，建立仪器、设备使用卡。仪器设备的品名、用途、厂家、出厂日期、使用部
门、启用时间、维护情况、损坏、借出和报废日期等情况均应详细记录。
六、人员更换时，应清点科内所有的仪器、设备。要做到账物相符，无丢失、无损坏，认真办理交接手续，
交代双方共同签名。
七、贵重的仪器设备应该做到每班清点，保持清洁及性能完好。需要维护的仪器应设有标识，及时维修，
并做好维修记录。
八、设备相关耗材的使用情况做好记录，包括更换时间、责任人等。
安全输血制度
一、 科室应该根据（医疗机构临床用血管理办法）和（临床输血技术规范）的要求，做到科学、合理
用血。
二、 取血时，护士核对医嘱持交叉配血报告单至输血科（血库）取血。取血者与发血者共同查对患者
姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型（含RH 因子）、有效期、交叉配血实验结果及时血袋的外观等，准备无误，双方共同签字后方可取回。
三、
四、 血液自输血科取出后，应用专用器具放置，运送过程中勿剧烈震动。 血液取回病房后在室温下放置15-30分钟，复温后立即输入，不得自行贮血。
五、 输血前由俩名医护人员对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗液、血液
颜色是否正常，准备无误方可输血。
六、 输血时，由俩名护士人员持交叉配血报告单到床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、
床号、血型（含RN 因子）等，确认与配血报告相符，再次核对血液准备无误后，将血袋内的成分轻
轻混匀，用符合标准的输血器进行输血，并由双人在交叉配血报告单上签字粘贴在病历中。
七、 输血前后用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供应者的血液时，中间输入生理盐水，输血过
程中禁止随意加入其它药物。
八、 输血起始速度宜慢，观察15分钟患者无不适后，根据病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴
速。
九、 输血过程中严格观察患者有无输血不良反应。如出现输血反应应立即减慢或停止输血，更换输液
器，用生理盐水维持静脉通路。通知医生给以治疗和抢救，做好记录。并按要求填写（输血反应回报单），上报输血科。如发生严重输血反应时，应将余血（必要时抽取患者血样）送回输血科。
十、 输血完毕后，空血袋低温保存24h 后按医疗废物处理。
物资、器材管理制度
一、严格执行医院相关管理规定，保护国家财产。
二、设专人负责设备、家具、器材、被服等保管工作，并定期清点，保证账务相符。
三、做好物资、器材放置与保存，防止损坏、遗失，确保使用要求。
四、根据工作需要定期做好请领计划，并根据各种设备器具功能及时做好报废工作，厉行节约
五、建立设备、器材维修登记制度，以利仪器、设备的保养及使用。
医疗废弃物分类及处置
一、 医疗废弃物分为感染性医疗废弃物、损伤性医疗废弃物、病理性废弃物、药物性医疗废弃物、化
学性医疗废弃物及其他。
二、 医疗废弃物处置要求
1、 盛装医疗废弃物达到包装物或容器的四分之三时，扎紧包装物或容器的封口，由医院指定的医疗废弃
物收集人员统一收回。
2、 盛装医疗废弃物的每个包装物、容器表面应有警示标识。
3、 严格医疗废弃物垃圾袋有漏损时，应另一层垃圾袋。
4、 严格医疗废弃物分类收集，应该混合。
5、 医疗废弃物收集运送的个个环节中，不能有泄漏，一旦发生泄漏，应就地进行消毒处理，防止污染扩
散。
6、 处理和收集医疗废弃物人员，应该做好个人防护，防止职业暴露，当发生职业暴露后，应按医院有关
规定进行局部处理和上报。
7、 执行医疗废弃物收集双方签字制度并保留有档案以备查验。
跌倒或坠床后伤情认定与报告制度
一、患者跌倒或坠床，护士应立即奔赴现场，同时马上通知医生。
二、对患者的情况做初步判断，如测血压、心率、呼吸、判断患者意识等。
三、医生到达现场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确的处理。
四、如病情许可，将患者移至抢救室或病房上。
五、根据患者情况与检查的记录，必要时请相关的科室医生会诊，判断患者伤情。
六、协助医生通知患者家属。
七、立即报告科室护士长，24小时内向护理部及有关领导汇报。
八、认真记录患者跌床或跌倒的经过、伤情与抢救记录。
压疮管理制度
一、护理部选派相关人员成立压疮小组，负责院内压疮会诊、压疮培训及管理工作。
二、将压疮管理纳入护理质控标准中，实行压疮的四级监控管理，即则让你护士、护士长、科护士长、
压疮小组/护士部四级监控体系，并作为考核护士长的内容之一。
三、所有入院患者均进行压疮危险因素评估（诺顿评分表），并予以记录。
（一）、评分高于14分的患者，病情发生变化时应随时评估压疮危险因素。
（二）、评分低于14分的患者，制定并落实相应预防措施并每天进行危险因素评估。
四、发现压疮患者，须填写压疮报告表上报护理部，压疮小组成员应追踪愈后情况。
（一）、院外带入的压疮，入院时应进行登记，家属签字、评估并记录。根据具体情况采取相关护理措施并告知家属，每天评估压疮愈合情况并记录。
（二）、院内发生的压疮，压疮小组根据压疮高危因素判断是否为难免压疮。若非难免压疮，护士长须按护士不良事件上报，分析原因并制定整改措施。各类压疮应根据具体情况采取相应护理措施，每天评估压疮愈合情况并记录。
（三）、科室自行处理不了的疑难压疮或三期压疮须由压疮小组会诊、讨论后，制定并落实预防措施，随时对危险因素进行评估。
（四）、对不报、瞒报的院内压疮一经护理部查实，对负责人及护士长给予相应处罚。
褥疮发生危险因素评估—诺顿评分
美国健康照护政策与研究机构（AHCPR ）推荐
管路滑脱预防及报告制度
一、按专科护理要求将管路妥善放置，保持引流管长短适宜并妥善固定，翻身、移动患者时注意将固定带、绳或别针松开。
二、经常检查各类导管位置、深度、固定方法是否合适。
三、向患者及家属说明管路的目的和重要性，并告知和指导患者保护导管的方法，防止管路意外脱出。
四、认真做好患者管路脱出危险因素的评估工作。
五、若存在管路滑脱高危因素，应及时制定防范必要的计划与措施，加强巡视，做好交接班及相关护理记录。并对患者及家属做及时宣教，取得配合。
六、对烦躁不安或意识不清的患者可采用合理的约束方法，向家属做好解释并实施约束护理。
七、护士要熟练掌握各种管路脱出的紧急处理预案，当发生患者管路意外脱出时，迅速采取补救措施，并立即通知医生，避免对患者身体健康的损害或将损害降至最低。
八、发生管路意外脱出后，当事人要立即向护士长汇报，并按规定填写护理不良事件上报表。
九、护士长要组织科室工作人员认真分析、讨论，不断改进工作。
十、发生管路滑脱的单位或个人，如有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理
注射室工作制度
一、 各种注射按处方和医嘱执行，对易致敏药物，需按规定做好注射前药物 过敏试
验。
二、 严格执行查对制度，向病人解释注射药物的名称、作用及注意事项。
三、密切观察注射后的发应，若发生注射意外，应及时通知医生，并进行处理
四、严格执行无菌操作，保证消毒液的有效浓度。注射时，使用一次性注 射
器。
五、备齐抢救药品及物品，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。
六、每天做好室内清洁卫生和消毒，定期进行细菌学检测。
七、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
治疗室的管理制度
一、 保持环境清洁整齐，每日定时通风换气，进行紫外线消毒两次，每周对室内环境彻底清洁
1次，每月（一、二类科室每月做一次，三、四类科室每季度做一次）按时做空气、物体
表面、手的细菌学检测，并有记录。
二、 严格执行无菌技术工作人员进治疗室操作必须戴口罩、帽子，操作前后要洗手。
三、 各类物品应定为存放，标识清楚，用后物归原处。无菌物品与非无菌物品分别放置。无菌
包外有物品标识、消毒指示带、有效日期及签名。
四、 治疗室有关墩布，用后清洁干净，单独存放。
五、 各类治疗用品用后及时与消毒供应中心兑换并做好医疗废物分类处理。
六、 非一次性治疗用品用后，按照清洁、消毒、灭菌程序进行处置。
七、 治疗室由专人负责，非工作人员不得入内。
患者身份识别制度
一、 护士在抽血、给药或输血等治疗时，必须严格执行三查八对制度，至少同时使用两种患者识别的
方法，不得仅以床号作为识别的依据。
二、 在实施任何诊疗活动前，责任护士都要用主动与患者（或家属）沟通的方式，作为最后确认的手
段，以确保正确的患者、实施正确的操作。
三、 完善关键流程识别措施，即在各关键的流程中，均有患者个别准确性的具体措施、交接程序与记
录文件。
（一）
1．
2．
3．
4．
（二）
1.
2.
3. 急诊护士与病房、与手术室、与ICU 之间流程管理的具体识别具体措施 急诊医护人员持病历与病房工作人员核实患者身份，清醒患者询问，昏迷患者核对腕带。 同时交接患者诊断、病情、治疗及特殊用药。 记录生命体征及交接各项内容。 双方签字后，将急诊病历交与病房工作人员保管。 手术室护士与病房、与ICU 之间流程管理的识别具体措施。 接患者前，根据手术通知单中患者各项信息书写“手术患者接送卡”。 接患者人员，持“手术患者接送卡”到病房，与患者、病历核对，由病房护士、手术室人员及患者或家属三方确认签字。 手术后，送患者回病房、ICU 时，由病房护士、手术室人员及患者或家属三方签字确认；手术患
者接送卡至少保存3个月。
（三） 产房与病房之间流程管理的识别具体措施
1． 入产房前病房护士与产房护士共同与患者、病历核对。
2．
3．
4．
（四） 产后接生人员将新生儿报给产妇确认性别后，交手术台下巡回人员立即为新生儿系手条，同时呼唤产妇姓名并再次告知新生儿性别。 巡回人员立即登记，并与接生人员再次核对新生儿性别及出生时间，确保各项填写正确无误；新生儿处理完毕后，安全送至寄养室，与当班护士再次核对新生儿性别及出生时间。 产妇出产房后，由产房护士、病房护士与患者、病历再次核对，在护理记录上双签字。 对全麻、昏迷、神志不清、新生儿、无自主能力的重症患者在诊疗活动中应使用腕带作为各项
诊疗操作前辨识患者的手段。
安全用药管理制度
一、
二、
三、
四、 遵医嘱及时准确用药。 严格执行查对制度，确定给药剂量、浓度、方法、时间，必要时患者（或家属）参与确认。 口服药经核对后按时发放给患者，做到送药到手、看服药到口。 注射药物需两人核对；静脉应在标签上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量，注明加药者姓名
与时间，由另外一名护士核对并签名后方可应用于患者。
五、 用药后严密观察，出现不良反应，立即采用处理措施。
六、 对于特殊高危等药物执行“剧、毒、麻、高危药品管理制度”。
毒、麻、精、高危险药品管理制度
一、毒、麻、高危险药品专人保管，标识明显，数量固定，班班交接并签名，毒麻药品双锁保管。
二、病房毒、麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。
三、使用毒、麻药品时，应准确登记并及时取药补充。
四、毒、麻药品必须用专用处方开写，项目填写齐全，字迹清晰，医生签全名。
五、毒、麻药品要定期检查，如出现变质、过期应及时更换。
六、建立毒、麻药品使用登记本，注明患者姓名、诊断、住院号、医生、用途、剂量、使用日期、时间，并有执行护士签字。
七、常用高危险药品
（一）高浓度电解质制剂：10%氯化钾、10%氯化钠、50%葡萄糖注射剂
（二）肌肉松弛剂：维库溴铵（万可松）、阿曲库铵注射剂、罗库溴铵注射剂
（三）各类胰岛素制剂及细胞毒药物
八、常用麻精药品
（一）麻醉药品：吗啡、芬太尼、舒芬太尼、哌替啶、布桂嗪、可待因、阿片粉
（二）一类精神药品：丁丙诺菲注射液、氯胺酮
（三）二类精神药品：阿普唑仑、氯硝西泮、地西泮、劳拉西泮、硝西泮、麦角胺咖啡因、艾司唑仑、咪达唑仑、唑吡坦、苯巴比妥
患者跌倒、坠床的预防管理制度
一、 评估患者跌倒医学上相关危险因素
（一） 视力减退或受损：如白内障、青光眼。
（二）
（三）
（四）
（五）
（六）
（七）
（八）
（九）
（一）
（二）
（三）
（四）
（五）
（六）
（七）
（八）
（九）
（十） 心血管系统：如体位性低血压、晕厥。 下肢功能不良：如中风、小儿脑变 步行及平衡状态不良 排尿系统不良：如夜尿病。 认知不良：如老年性痴呆 使用药物：如利尿药、降压药、镇静剂、精神药 以前有跌到记录 地面、厕所、浴室地砖湿滑 当患者入院后应及时对患者相关因素进行评估，并针对性给与相应的护理措施。 高危患者床头/尾挂警示标识并履行告知义务。 高危患者病例中有风险评分及预防跌倒、坠床措施的记录。 高危患者及病情变化者每班评估患者的相关因素。 向患者交代如需要协助，可使用呼叫仪求助，确保患者可是随手接触到呼叫仪。 病床高度适中，床两边加护栏。 增添必要的设备，在楼梯、浴室等处装扶手，并将扶手调整到适合的高度。 将环境中的危险因素移除，室内家具的摆放定位放置，需要用的物品尽量放在手能拿到的位置。 指导患者选择适当的鞋子。 给予跌倒高危患者安全的辅助器材：如拐杖、助步器等，并将其放置于床边。 二、 预防跌倒、坠床的护理措施
（十一） 楼梯的收边处有防滑处理，浴室、洗手间的地面保持干燥，地板应有防滑设备
（十二） 协助生活护理及移除协助。
（十三） 向家属、陪护、患者交代有关注意事项。
护理不良事件管理制度
一、护理不良事件范畴
凡患者在院期间发生的跌倒、压疮、给药错误、管道滑脱、与输血有关、与交接班有关、与检查治疗及化验有关、与医疗器械有关、与护士行为规范有关等与患者安全相关的非正常的护理意外均属于护理不良事件。
一、不良事件上报流程
（一）采取无惩罚上报机制，鼓励护理不良事件的积极上报。
（二）使用全市统一“护理不良事件管理系统”，网络上报至护理部。
（三）上报时限：发生护理不良事件后。
（一） 未引起不良后果的一般护理不良事件，72小时内上报护理部。
（二）引起不良后果的严重护理不良事件，24小时内上报护理部。
（三）发生重大护理不良事件且情况紧急时，应在处理的同时立即口头上报护理部，随后及时网络上报护理质控中心。
（一）各科室建立护理不良事件登记本，对发生的护理不良事件进行登记。
（二）科室每月组织召开安全讨论会，针对事件进行讨论分析，制定有效整改及预防措施。
（三）院级护理安全委员会对上报的护理不良事件进行分析与评价，提出整改措施。
（四）每季度召开全院护理不良事件讨论会，由安全委员会成员对护理不良事件进行匿名报告，全体讨论与交流，同时提出针对全院的防御措施。
（五）每季度向护理质控中心上报。
三、护理不良事件分析方法
采取SHEL 分析模式，对硬件、软件、环境、人员进行多因素分析。
（一）S —软件部分。包括护理人员的业务素质和能力。如基础知识、专科知识、技术操作的能力、责任心等。
（二）H —硬件部分。指护士的工作场所、护士的资质、人员编制、工作环境、仪器设备等。
（三）E —临床环境。关键工作时段的控制、患者状况、工作制度及操作规范的落实。
（四）L —管理者。
（五）药物治疗方面的缺陷应根据药物性质及治疗作用等，确定其标准。
一般性药物：维生素类、营养药物等。（轻度）
治疗性药物：感冒药、止咳药、止泻药等（中度）
抗菌药、止血药、利尿药等（中度）
抗肿瘤药、麻醉药、抢救药等（重度）
四、护理不良事件分度
依照不良事件发生导致的影响结果进行分级，重度—导致患者严重不良后果的；中度—未引起严重不良后果但增加患者痛苦，延长治疗时间；轻度—无不良影响/后果。
（一）重度
1. 交接年班不清，未按照护理级别要求按时巡视病房，未按规定观察病情，致使病情发生变化，发现不及时，失去抢救时机，导致严重不良后果。
2. 未认真执行查对制度，治疗措施执行中发生错误（如输血、注射、灌肠等），导致患者严重不良后果。
3. 护理不周造成严重烫伤，三期压疮，对昏迷躁动患者或小儿未采取安全措施致患者坠床等，导致严重后果。
4. 因操作不当导致患者严重不良后果。
5. 执行医嘱差误导致患者严重不良后果。
6. 需做皮试的注射药物未做皮试或批号不符即行注射，产生药物反应导致患者严重后果。
7. 输液或静脉注射外漏，造成组织大面积坏死。
8. 发放未消毒或超过消毒保存日期手术包等用品造成严重感染导致患者严重后果。
9. 因工作疏忽将新生儿错发给产妇。
（二）中度
1. 交接班不清，未及时巡视病房，未规定观察病情，致使病情发生变化，发现不及时虽未引起严重不良后果但增加患者痛苦，延长治疗时间。
2. 指未认真执行查对制度，治疗性的药物执行错误（感冒药、止咳药、止泻药；抗菌药、止血药、利尿药；抗肿瘤药、麻醉药、抢救药等），造成不良影响。
3. 护理不周造成烫伤，二期压疮，对昏迷躁动患者或小儿未采取安全措施致患者坠床等，未造成严重后果。
4. 因操作不当，增加患者痛苦，延长治疗时间。
5. 执行医嘱错误，给患者增加痛苦，延长治疗时间。
6. 需做皮试的注射药物，未做皮试或批号不符即行注射，产生药物反应，增加患者痛苦，延长治疗时间。
7. 输液或静脉注射外漏，造成组织坏死。
8. 各种护理记录不准确，对诊断治疗有一定影响。
9. 发放未消毒或超过消毒保存日期手术包等用品，未造成严重后果。
10. 将新生儿胸（腕）牌挂错，错报新生儿喂母奶，经发现纠正。
（三）轻度
1. 各种护理包括基础、重症、专科护理未达到标准要求但无不良后果。
2. 各种护理记录不准确，不符合有关规定要求，项目填写不齐全但无不良影响。
3. 未认真执行查对制度，一般药物执行错误（维生素类、营养药物类等），无不良反应。
4. 对昏迷躁动的患者及小儿未加床档，但未造成不良影响。
5. 标本留置不及时，但未影响及时诊断。
6. 执行医嘱有错漏之处，但无不良后果。
7. 各种引流管不畅，未及时发现、处理，或因护理不当脱落重新插管，但无不良后果。
五、护理不良事件管理方法
（一）实施无责罚报告制度，重点对缺陷的原因进行分析，对不完善的制度进行修订，杜绝类似缺陷的再发生。
（二）发生差错事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，视情节轻重给予相应处罚。
查对制度
一、电子医嘱查对制度
（一）医师在计算机上下达医嘱后，做到班班查对。对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。
（二）每天由主班护士查对一次医嘱并签名。
（三）抢救室医生下达口头医嘱，护士必须重复一遍，待医生认可后方可执行并保留用后空安瓿，经二人核对后方可弃去。抢救结束后，医生及时补开医嘱。
（四）护士长每周应参加全面查对医嘱一次，并做好记录。
二、用药查对制度
（四）严格执行“患者身份识别制度”。
（五）用药必须严格执行三查八对。三查：备药前、备药中、备药后。八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、批号。
（六）备药前要检查药品质量，注意标签是否清楚，有效期、有无变质、安瓿针剂有无裂横，如不符合要求不得使用。
（七）摆药后须经二人核对后方可发药。
（八）易致敏药物给药前询问有无过敏史。使用麻、限、剧药时要反复核对，用后保留安瓿，做好登记，注意药物的配伍禁忌。
（九）发药或注射时，如患者提出疑问应及时查对后方可执行。
三、手术全过程查对制度
（六）严格执行“患者身份识别制度”。
（七）接患者按手术通知单要求，核对手术时间、患者姓名、性别、年龄、住院号、所在科室及所实施的手术名称；将患者接至手术室入口时由洗手护士根据手术通知单再次核对以上内容。准确无误后，将患者送入制定手术间。
（八）摆放手术体位前与手术医师核对手术部位、侧别、所需手术体位，核对无误后将手术患者摆放至最佳手术体位。
（九）用药前做到“三查八对”，巡回护士与器械护士与麻醉医师共同核对。
（十）取血前，合血单与病历核对，取血时血袋代码与合血单逐项核对，输血前巡回护士与麻醉医师再次按合血单逐项核对。（供血者的储血号、血型、失效期、血量、血液名称、D 抗原是否相符、交叉配血有无凝集）
（十一）手术用各类敷料、器械使用之前由器械护士和巡回护士共同检查包内、包外灭菌指示标志，合格后方可使用。
（十二）手术开始前，关闭胸腔、腹腔、脑硬膜及各类腔隙前，缝合伤口后，巡回护士与器械护士应三次清点手术所用各类敷料（纱布、血垫、面条）等、器械（包括缝针、刀片、针头）等并作好记录。清点结束后通知手术医生。如清点后发现物品不符，按照应急预案执行。
（十三）搬运病人注意适宜的体位，注意保暖，手术医师、麻醉医师及巡回护士带齐患者物品。约束好患者共同将患者安全、稳妥地送回病房。
（十四）在运送过程中保持输液管道及各种引流管的通畅，防止滑脱。
（十五）严密观察患者病情变化，患者送至病房后，麻醉医师与巡回护士向病房值班人员详细交接患者术中情况，术后（麻醉后）注意事项及输液等情况。
交接班制度
一、交接班必须准时，接班者提前上岗，清点物品，阅读交班报告、查看当天医嘱执行情况。
二、听取交班报告，巡视病房，检查专科及重症护理落实情况。危重患者坐到床前交接。
三、交班中如发现问题应立即查问，保证医疗护理措施的实施。
四、交班时要做到六不交接：着装不规范不交接，环境不整洁不交接，上班为下班的物品准备不齐不交接，重症护理不周不交接，本岗工作未完成不交接，药品、物品不齐全不交接。
五、接班时发现问题应由交班者负责，接班后再发现问题应由接班者负责。
六、各种护理记录按护理文件书写规范执行。
消毒隔离制度
二、医护人员上班要衣帽整洁，下班、就餐、开会时应脱去工作服。
三、医务人员在接触患者前后应洗手，下列情况必须认真洗手。
（一）接触患者前后；
（二）摘除手套后；
（三）进行侵入性操作前；
（四）接触患者体液、排泄物、黏膜、破损的皮肤或者伤口敷料后；
（五）从患者污染的身体部位到洁净的部位；
（六）直接接触患者所用的各类物品（如医疗器械）后。
三、病房内要定时通风、换气（晨晚间护理后应通风15到20分钟），每日2次。
四、晨间护理扫床时应采用一床一套，湿性打扫，防止交叉感染。
五、患者使用后的衣服、床单、被套应放入污衣袋内，不得随地乱丢。
六、床旁小桌要求应一桌一布用有效氯消毒液擦拭，非一次性擦布用后需浸泡消毒，洗净后备用。
七、各种治疗用具、换药碗、弯盘等用后进行消毒灭菌。]
八、患者使用过的非一次性餐具、药杯、便器需要用消毒液浸泡、煮沸或者高压灭菌。
九、治疗室、换药室、产房、导管室、配药室、重症监护病房、抢救室、新生儿室、新生儿病房、血液净化室、无菌器械及无菌敷料储存室、隔离观察室、传染病房等区域应每日空气消毒1-2次，每月进行空气细菌培养一次。如使用紫外线进行空气消毒，可根据其强度>70W/cm时定期自行检测并做好记录，强度
十、灭菌功能的敷料罐、无菌包、器械盒开启后注明开启时间，并在24小时内更换，进行消毒灭菌。无菌持物钳及无菌持物钳罐干燥保存，每4小时更换一次。未使用的无菌容器每1-2周灭菌一次（一般温度在25度以下时，有效期为10-14天，潮湿多雨季为7天）。
十一、无菌包外有物品标识、化学指示胶带、有效日期及签名。
十二、无菌物品及非无菌物品应分别放置。
十三、凡厌氧菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）等特殊感染患者应严格隔离，用物均严格消毒，敷料药烧毁。 十四、各种内镜的清洗、消毒要彻底，定期做细菌培养。
十五、麻醉机螺旋管、呼吸气囊、气管插管、舌钳、开口器等均应严格消毒。
十六、患者出院后，立即更换床单、被套、床单位应用有效氯消毒剂进行擦洗消毒或用臭氧消毒。 十七、医疗物品用后按照医疗废弃物处理原则处理。
十八、传染病按病种和有关隔离常规进行处理。
十九、传染病病房的终末消毒按照病种隔离要求消毒。
危重病房抢救制度
一、病情危重需抢救者方可进入抢救室。抢救工作应在主治医生/值班医生，护士长/带班护士的组织和指挥下实施，对重大抢救需根据病情制定抢救方案，并立即呈报有关部门。
二、护理人员做到明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位，严格执行各项规章新制度。
三、抢救器械及药品必须完备，做到四定：定人保管、定量储存、定位存放、定时清点，抢救物品不外借，用后及时补充，班班交接。
四、参加抢救的医护人员必须熟练掌握各种疾病抢救流程及操作技术，以保证抢救的顺利进行。
五、严密观察病情及生命体征变化，按抢救时间、用药剂量、抢救方法及病人的临床表现做好重症记录。
六、严格执行无菌操作，遵守各项抢救程序。
七、严格交接班制度和查对制度。
八、抢救完毕及时清理物品，进行消毒处理，保证各种抢救药品、物品处完好状态。
九、抢救时执行口头医嘱前必须复述，待医师确认后方可执行，所用药品及安瓿必须暂时保留，二人核对后方可弃去。抢救后及时补开抢救医嘱。
病房药品管理制度
一、病房内所有基数药，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。
二、根据基数药品种类及性质、储存条件分别放置，有专人负责领取和保管。
三、一般基数药清点并记录，检查药品数量、有效期，如发现沉淀、变质、标签模糊时不得使用并报药房处理。
四、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，标签清楚，用后及时补充，班班交接。对即将到失效期（1-3个月内）的注射药物，应提前与药房联系进行更换。
五、除抢救药品外，针对必须存放在物品原包装盒内，需冷藏的药品放冰箱冷藏室保存。
六、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁，班班交接，作好记录。
七、根据医嘱用药，停药后应及时退药。
八、病房“剧、毒、麻、高危药品”管理执行第三章“剧、毒、麻、高危药品管理制度”。
仪器设备管理制度
一、建立健全仪器、设备管理制度，并认真贯彻执行。
二、设专人管理，定位存放，定期检查、维护，注意防尘、防潮、防腐蚀。如有损坏应及时维护，保证应
急使用。
三、指定专人负责各种仪器、设备的说明书并应妥善保管。对进口仪器的外文说明书应尽快翻译成中文，
以帮助使用者了解仪器的性能、使用方法、保管、维护及注意事项，并作示范操作。
四、制定仪器的使用操作规程，严格按照操作规程使用。新仪器、新设备使用前应该有业人员对操作者进
行培训，讲解仪器的性能、使用方法、保管、维修机注意事项，并作示范操作。
五、按仪器、设备分类编号，建立仪器、设备使用卡。仪器设备的品名、用途、厂家、出厂日期、使用部
门、启用时间、维护情况、损坏、借出和报废日期等情况均应详细记录。
六、人员更换时，应清点科内所有的仪器、设备。要做到账物相符，无丢失、无损坏，认真办理交接手续，
交代双方共同签名。
七、贵重的仪器设备应该做到每班清点，保持清洁及性能完好。需要维护的仪器应设有标识，及时维修，
并做好维修记录。
八、设备相关耗材的使用情况做好记录，包括更换时间、责任人等。
安全输血制度
一、 科室应该根据（医疗机构临床用血管理办法）和（临床输血技术规范）的要求，做到科学、合理
用血。
二、 取血时，护士核对医嘱持交叉配血报告单至输血科（血库）取血。取血者与发血者共同查对患者
姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型（含RH 因子）、有效期、交叉配血实验结果及时血袋的外观等，准备无误，双方共同签字后方可取回。
三、
四、 血液自输血科取出后，应用专用器具放置，运送过程中勿剧烈震动。 血液取回病房后在室温下放置15-30分钟，复温后立即输入，不得自行贮血。
五、 输血前由俩名医护人员对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗液、血液
颜色是否正常，准备无误方可输血。
六、 输血时，由俩名护士人员持交叉配血报告单到床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、
床号、血型（含RN 因子）等，确认与配血报告相符，再次核对血液准备无误后，将血袋内的成分轻
轻混匀，用符合标准的输血器进行输血，并由双人在交叉配血报告单上签字粘贴在病历中。
七、 输血前后用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供应者的血液时，中间输入生理盐水，输血过
程中禁止随意加入其它药物。
八、 输血起始速度宜慢，观察15分钟患者无不适后，根据病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴
速。
九、 输血过程中严格观察患者有无输血不良反应。如出现输血反应应立即减慢或停止输血，更换输液
器，用生理盐水维持静脉通路。通知医生给以治疗和抢救，做好记录。并按要求填写（输血反应回报单），上报输血科。如发生严重输血反应时，应将余血（必要时抽取患者血样）送回输血科。
十、 输血完毕后，空血袋低温保存24h 后按医疗废物处理。
物资、器材管理制度
一、严格执行医院相关管理规定，保护国家财产。
二、设专人负责设备、家具、器材、被服等保管工作，并定期清点，保证账务相符。
三、做好物资、器材放置与保存，防止损坏、遗失，确保使用要求。
四、根据工作需要定期做好请领计划，并根据各种设备器具功能及时做好报废工作，厉行节约
五、建立设备、器材维修登记制度，以利仪器、设备的保养及使用。
医疗废弃物分类及处置
一、 医疗废弃物分为感染性医疗废弃物、损伤性医疗废弃物、病理性废弃物、药物性医疗废弃物、化
学性医疗废弃物及其他。
二、 医疗废弃物处置要求
1、 盛装医疗废弃物达到包装物或容器的四分之三时，扎紧包装物或容器的封口，由医院指定的医疗废弃
物收集人员统一收回。
2、 盛装医疗废弃物的每个包装物、容器表面应有警示标识。
3、 严格医疗废弃物垃圾袋有漏损时，应另一层垃圾袋。
4、 严格医疗废弃物分类收集，应该混合。
5、 医疗废弃物收集运送的个个环节中，不能有泄漏，一旦发生泄漏，应就地进行消毒处理，防止污染扩
散。
6、 处理和收集医疗废弃物人员，应该做好个人防护，防止职业暴露，当发生职业暴露后，应按医院有关
规定进行局部处理和上报。
7、 执行医疗废弃物收集双方签字制度并保留有档案以备查验。