摘要：房颤是临床最常见的有不良预后的心律失常，其发生率随着年龄增长而提高，严重影响患者生活质量并危及生命[1]。导管射频消融治疗房颤是近10年来临床心脏电生理学关注的热点之一，研究表明MNS系统指导下射频消融可治愈房颤，改善患者的临床症状、生活质量和心功能，也能提高患者的存活率[2]，是治疗房颤的一项突破性技术。我院应用MNS系统为14例阵发房颤患者进行了射频消融术，取得较好疗效。其中有两例在术后并发血胸，现将护理体会报告如下。 关键词：MNS系统；射频消融；房颤；术后并发症；护理 1 资料和方法 1.1一般资料 2例房阵发颤患者均为经药物治疗效果欠佳的老年女性患者，入院后完善术前检查，包括协助患者做好血液检查，如血常规、出凝血时间、肝肾功能、电解质、输血前五项等；做经食管心脏超声及心脏CT等检查以了解左心耳及左心房是否有血栓；皮肤准备，即穿刺部位备皮，左右颈胸部和双侧腹股沟；做青霉素皮试；左上肢置静脉留置针；手术治疗前禁食8h，按需给予静脉补液。为避免抗心律失常药物作用影响射频消融术中不能诱发房颤，影响手术判断，术前2w停用抗心律失常药；手术治疗前使用华法令抗凝治疗者，于治疗前3d改用低分子肝素5000U皮下注射，于手术前12h停用。在抗凝治疗期间严密监测INR，同时观察有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿及血便等现象，根据INR及时调整华法林用量。 1.2方法 患者平卧在台，皮肤安尔碘消毒，放置背部电极（位于脊柱左侧肩甲角下方），连接CARTO系统，1%利多卡因局部麻醉，穿刺左锁骨下静脉成功，置入冠状窦电极。穿刺右侧股静脉（两点）成功，一根放入右室电极。从另一根股静脉行房间隔穿刺成功后，将SWARTZ鞘放入左心房，分别在左前倾30°以及右前倾30°造影。从鞒管放入磁导航大头消融导管，固定在推送器上。行左肺静脉前庭电隔离术。每点功率35～40W，温度48°，消融约30～60s，或A波振幅下降约80%，确认左肺静脉电隔离后，再行右肺静脉点隔离术，行右前壁、下壁、后壁消融后，发现右后上肺静脉电位消失，手术结束。 2 结果 本组14例患者经MNS系统指导下射频消融房颤均获成功，其中有2例并发血胸。 3 术后常规护理 3.1一般护理 术后患者入进行监护，密切观察患者神志、生命体征情况，每小时测量P、R、BP，直至平稳。持续心电监护，严密观察患者心率、心律变化，观察有无房颤、房扑等心律失常发生。 3.2穿刺部位的护理 术后绝对卧床休息24h，双侧腹股沟穿刺处于弹力绷带加压包扎，肢体制动12h[3]，密切观察穿刺肢体足背动脉搏动、皮肤温度、颜色及感觉变化[4]，发现异常，及时处理。 3.3饮食护理 房颤射频消融术部位与食管接近，为防止出现心房-食管瘘并发症，术后第1d给予凉流质饮食，术后2w予凉软食，避免刺激性的食物；嘱患者少食多餐，增加营养，保证各类营养素摄入。1月后无异常可恢复正常饮食。 3.4用药指导 据国内外临床资料显示： 房颤射频消融术术后血栓栓塞率0%～7% ，多发生在术后24h内，甚至到术后2w均为血栓栓塞多发期。房颤射频消融术后当日开始口服华法林进行抗凝治疗，皮下注射低分子肝素3～5d后停用，术后患者均应服用华法林至少2个月，服药期间监测INR，使之维持在2.0～3.0。如果患者的心律成功维持窦性心律，则在术后3个月左右左房功能恢复后可以终止抗凝治疗。 3.5并发症的观察及护理 3.5.1栓塞 栓塞是房颤射频消融术的并发症之一，术后严密观察患者的神志、呼吸的变化，观察足背动脉搏动情况及术肢皮肤温度、颜色变化，以及早发现栓塞的发生。术后24h ，患者生命征平稳后，鼓励患者下床活动，防止下肢血栓形成。本组患者术前均充分抗凝无1例发生栓塞。 3.5.2心脏压塞 为最严重和凶险的并发症。术中术后应密切观察血压、心电图变化，发现患者出现烦躁不安、出冷汗、呼吸困难、意识模糊、静脉压升高、血压下降时应及时报告医生，及早处理。 3.5.3血胸较为少见 应仔细观察呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度，有无胸闭、缺氧、缺血表现，血红蛋白及红细胞计数持续降低，如有异常及时汇报医生，配合医生惊醒抢救。两例并发血胸患者经内科治疗后均好转。 3.5.4血气胸患者护理 ①临床表现：胸膜腔积血量较少者，可无明显症状。胸膜腔积血较多时，伤侧肺受压蒌陷和纵隔移向健侧使呼吸和循环功能受损，出现缺氧和血容量小足，严重者发生休克。胸膜腔积血可引起低热，如血胸并发感染时，则出现寒战、高热、疲乏、白细胞计数增多等征象。②胸腔闭式引流术后的护理：a.加强引流管管理 引流管应妥善固定，衔接紧密，防止引流管折叠、扭曲、受压和滑脱，水封瓶应放置在低于患者胸腔切口40～60cm的位置或悬吊在床边。保持引流管通畅，保证有效引流，观察引流管水柱的波动幅度为4～6cm[1]，若水柱波动不明显或无波动，应嘱患者深呼吸或轻按患侧胸部，并嘱患者咳嗽，若水柱波动仍不明显，可挤压引流管，定时挤捏引流管，向水封瓶方向挤捏1次/h，防止血凝块阻塞。如引流管不慎脱落，及时用手指挤压伤口皮肤，消毒后以无菌料封闭，报告医生及时处理，切不可将脱出的引流管再插入胸膜腔内，以免造成污染或挫伤。皮肤切口处每日用碘伏棉球消毒并用无菌纱布覆盖，观察固定线是否脱落、有无红肿、渗血、渗液等。翻身搬运过程中用两把止血钳垂直方向夹闭，以免引流管脱落。b.观察引流液的颜色、性质和量 如果经引流管1次排空积血后，仍持续不断有血性液体流出，多于150ml/h，持续3h不减少者，且引流管有温热感，引流液颜色为鲜红色，应考虑胸腔内有活动性出血，应及时报告医生并做好紧急手术准备。如一次引流量过多，1～2h内达300～400mL，则应予夹管，定时开放，引流量每次不超过800ml，以免造成纵隔移位。3.呼吸道护理保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、咳嗽排痰，指导患者做有效咳嗽。保持病室内空气流通，消毒2次/d，1h/次。 4 讨论 随着导管射频消融治疗房颤技术的不断成熟和发展，射频消融房颤技术已具有较高的成功率及较低的并发症发生率，越来越多的患者愿意接受介入治疗。但该治疗方法操作繁琐，所用仪器种类繁多，且有一定风险，因此需要高水平的导管技术和高质量的护理配合。这也给导管室的护士提出了更高的要求，护士不仅要不断提高专业理论知识和技能，还要熟练使用各种仪器，掌握与患者的沟通技巧，开展健康教育，细致准确地观察病情，为医生提供及时有效的信息，是该项手术成功的重要保障。 参考文献： [1]陈新，张澍，胡大一.心房颤动：目前认识和治疗建议[J].中华心律失常学杂志，2001，5（2）：70-81. [2]刘少稳.导管射频消融可以作为心房颤动的一线治疗方法[J].中国实用内科杂志，2007，7（27）：14 1145. [3]董建增.心房颤动射频导管消融的围术期处理策略[J].心电学杂志，2008，27（1）：37-40. [4]张代富，李莹，祁炜罡.阵发性心房颤动的三维电解剖标测指导左心房线性消融治疗[J].中国介入心脏病学杂志，2005，13（4）：219-221. 编辑/刘小燕
摘要：房颤是临床最常见的有不良预后的心律失常，其发生率随着年龄增长而提高，严重影响患者生活质量并危及生命[1]。导管射频消融治疗房颤是近10年来临床心脏电生理学关注的热点之一，研究表明MNS系统指导下射频消融可治愈房颤，改善患者的临床症状、生活质量和心功能，也能提高患者的存活率[2]，是治疗房颤的一项突破性技术。我院应用MNS系统为14例阵发房颤患者进行了射频消融术，取得较好疗效。其中有两例在术后并发血胸，现将护理体会报告如下。 关键词：MNS系统；射频消融；房颤；术后并发症；护理 1 资料和方法 1.1一般资料 2例房阵发颤患者均为经药物治疗效果欠佳的老年女性患者，入院后完善术前检查，包括协助患者做好血液检查，如血常规、出凝血时间、肝肾功能、电解质、输血前五项等；做经食管心脏超声及心脏CT等检查以了解左心耳及左心房是否有血栓；皮肤准备，即穿刺部位备皮，左右颈胸部和双侧腹股沟；做青霉素皮试；左上肢置静脉留置针；手术治疗前禁食8h，按需给予静脉补液。为避免抗心律失常药物作用影响射频消融术中不能诱发房颤，影响手术判断，术前2w停用抗心律失常药；手术治疗前使用华法令抗凝治疗者，于治疗前3d改用低分子肝素5000U皮下注射，于手术前12h停用。在抗凝治疗期间严密监测INR，同时观察有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿及血便等现象，根据INR及时调整华法林用量。 1.2方法 患者平卧在台，皮肤安尔碘消毒，放置背部电极（位于脊柱左侧肩甲角下方），连接CARTO系统，1%利多卡因局部麻醉，穿刺左锁骨下静脉成功，置入冠状窦电极。穿刺右侧股静脉（两点）成功，一根放入右室电极。从另一根股静脉行房间隔穿刺成功后，将SWARTZ鞘放入左心房，分别在左前倾30°以及右前倾30°造影。从鞒管放入磁导航大头消融导管，固定在推送器上。行左肺静脉前庭电隔离术。每点功率35～40W，温度48°，消融约30～60s，或A波振幅下降约80%，确认左肺静脉电隔离后，再行右肺静脉点隔离术，行右前壁、下壁、后壁消融后，发现右后上肺静脉电位消失，手术结束。 2 结果 本组14例患者经MNS系统指导下射频消融房颤均获成功，其中有2例并发血胸。 3 术后常规护理 3.1一般护理 术后患者入进行监护，密切观察患者神志、生命体征情况，每小时测量P、R、BP，直至平稳。持续心电监护，严密观察患者心率、心律变化，观察有无房颤、房扑等心律失常发生。 3.2穿刺部位的护理 术后绝对卧床休息24h，双侧腹股沟穿刺处于弹力绷带加压包扎，肢体制动12h[3]，密切观察穿刺肢体足背动脉搏动、皮肤温度、颜色及感觉变化[4]，发现异常，及时处理。 3.3饮食护理 房颤射频消融术部位与食管接近，为防止出现心房-食管瘘并发症，术后第1d给予凉流质饮食，术后2w予凉软食，避免刺激性的食物；嘱患者少食多餐，增加营养，保证各类营养素摄入。1月后无异常可恢复正常饮食。 3.4用药指导 据国内外临床资料显示： 房颤射频消融术术后血栓栓塞率0%～7% ，多发生在术后24h内，甚至到术后2w均为血栓栓塞多发期。房颤射频消融术后当日开始口服华法林进行抗凝治疗，皮下注射低分子肝素3～5d后停用，术后患者均应服用华法林至少2个月，服药期间监测INR，使之维持在2.0～3.0。如果患者的心律成功维持窦性心律，则在术后3个月左右左房功能恢复后可以终止抗凝治疗。 3.5并发症的观察及护理 3.5.1栓塞 栓塞是房颤射频消融术的并发症之一，术后严密观察患者的神志、呼吸的变化，观察足背动脉搏动情况及术肢皮肤温度、颜色变化，以及早发现栓塞的发生。术后24h ，患者生命征平稳后，鼓励患者下床活动，防止下肢血栓形成。本组患者术前均充分抗凝无1例发生栓塞。 3.5.2心脏压塞 为最严重和凶险的并发症。术中术后应密切观察血压、心电图变化，发现患者出现烦躁不安、出冷汗、呼吸困难、意识模糊、静脉压升高、血压下降时应及时报告医生，及早处理。 3.5.3血胸较为少见 应仔细观察呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度，有无胸闭、缺氧、缺血表现，血红蛋白及红细胞计数持续降低，如有异常及时汇报医生，配合医生惊醒抢救。两例并发血胸患者经内科治疗后均好转。 3.5.4血气胸患者护理 ①临床表现：胸膜腔积血量较少者，可无明显症状。胸膜腔积血较多时，伤侧肺受压蒌陷和纵隔移向健侧使呼吸和循环功能受损，出现缺氧和血容量小足，严重者发生休克。胸膜腔积血可引起低热，如血胸并发感染时，则出现寒战、高热、疲乏、白细胞计数增多等征象。②胸腔闭式引流术后的护理：a.加强引流管管理 引流管应妥善固定，衔接紧密，防止引流管折叠、扭曲、受压和滑脱，水封瓶应放置在低于患者胸腔切口40～60cm的位置或悬吊在床边。保持引流管通畅，保证有效引流，观察引流管水柱的波动幅度为4～6cm[1]，若水柱波动不明显或无波动，应嘱患者深呼吸或轻按患侧胸部，并嘱患者咳嗽，若水柱波动仍不明显，可挤压引流管，定时挤捏引流管，向水封瓶方向挤捏1次/h，防止血凝块阻塞。如引流管不慎脱落，及时用手指挤压伤口皮肤，消毒后以无菌料封闭，报告医生及时处理，切不可将脱出的引流管再插入胸膜腔内，以免造成污染或挫伤。皮肤切口处每日用碘伏棉球消毒并用无菌纱布覆盖，观察固定线是否脱落、有无红肿、渗血、渗液等。翻身搬运过程中用两把止血钳垂直方向夹闭，以免引流管脱落。b.观察引流液的颜色、性质和量 如果经引流管1次排空积血后，仍持续不断有血性液体流出，多于150ml/h，持续3h不减少者，且引流管有温热感，引流液颜色为鲜红色，应考虑胸腔内有活动性出血，应及时报告医生并做好紧急手术准备。如一次引流量过多，1～2h内达300～400mL，则应予夹管，定时开放，引流量每次不超过800ml，以免造成纵隔移位。3.呼吸道护理保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、咳嗽排痰，指导患者做有效咳嗽。保持病室内空气流通，消毒2次/d，1h/次。 4 讨论 随着导管射频消融治疗房颤技术的不断成熟和发展，射频消融房颤技术已具有较高的成功率及较低的并发症发生率，越来越多的患者愿意接受介入治疗。但该治疗方法操作繁琐，所用仪器种类繁多，且有一定风险，因此需要高水平的导管技术和高质量的护理配合。这也给导管室的护士提出了更高的要求，护士不仅要不断提高专业理论知识和技能，还要熟练使用各种仪器，掌握与患者的沟通技巧，开展健康教育，细致准确地观察病情，为医生提供及时有效的信息，是该项手术成功的重要保障。 参考文献： [1]陈新，张澍，胡大一.心房颤动：目前认识和治疗建议[J].中华心律失常学杂志，2001，5（2）：70-81. [2]刘少稳.导管射频消融可以作为心房颤动的一线治疗方法[J].中国实用内科杂志，2007，7（27）：14 1145. [3]董建增.心房颤动射频导管消融的围术期处理策略[J].心电学杂志，2008，27（1）：37-40. [4]张代富，李莹，祁炜罡.阵发性心房颤动的三维电解剖标测指导左心房线性消融治疗[J].中国介入心脏病学杂志，2005，13（4）：219-221. 编辑/刘小燕