首诊负责制度
一、 根据市卫生局有关规定特制定本制度，以保证门急诊就诊病人的诊疗工
作顺利进行。
二、 严格执行首诊医院、首诊科室、首诊医师负责制，不得以任何借口或方
式推诿病人。
三、 首诊医师对病员应以高度的责任心，及时、认真地进行诊治，严密观察
病情变化，做好各项记录。
四、 首诊医师遇疑难病例，在诊断、治疗上有困难时请上级医师会诊。
五、 如确不属于首诊科室诊治的病员，应向病人说明并做好相应解释，给予
退号后重新安排就诊。
六、 凡是患有多科疾病的病人，应当经所有相关专科医生会诊后，根据此次
发作的主要疾病，确定转入科室，相关专科医生负责继续诊治。首诊医生应负责对接手诊治的医生进行交班。
七、 门诊实行首诊负责制，首班医师须完成已挂号待诊的就诊工作，不得留
给下一班医师，有特殊情况须认真交班，并有记录。必要时向科主任或组长请假。
八、 凡违反首诊负责制，影响病人诊治，按医院奖惩条例处理。
医务科
2008年1月修订
病历书写基本规范与管理制度
一、 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
二、 写住院病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，文字力求通顺、简练、准确。
三、 字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。书写过程出现错字时，应当用
双线划在错字上。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
四、 上级医师修改下级医生书写病例，要求用红笔双线划去错误部分，要求能
看清被修改部分的原来词句，并注明修改日期，修改人员签名。
五、 医师应签全名
六、 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的
症状、体征、疾病名称以及患者姓名和药名等可以使用外文。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
七、 实习医务人员、试用期医务人员书写的病例，应当经过在本院注册的有质
资的医师审阅、修改并签名
八、 具体书写要求
（一）门诊病历的书写要求：
（1）病员的姓名、性别、年龄、籍贯、家长工作单位、住址、电话由家长填写。医生需记录主诉、现病史，既往史（初诊病历），按顺序记录阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果。诊断或印象诊断及治疗、处方内容。并签全名。
（2）每次诊察，均应填写日期，发热者记录体温，急诊病历加填时间。留察病应写明留察时间及具体要求，并签全名，留察医生记录留察期间病情及转归，记录者签全名。门诊病历需有页码。
（3）门诊病人需要住院时，由医生书写住院证，并在病历上写明初步印象诊断。
（4）请求他科会诊，如是本院他科，应在病历上写明请求会诊目的，被邀请会诊的医师应在病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签全名。
（5）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
（6）死亡记录应在当时完成，死亡记录除病历摘要、诊治经过外，应记载抢救措施，抢救用药时间，死亡时间，死亡原因、死亡诊断。
（二）住院病历的书写要求：
（1）新入院病员必须写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、主诉、现病史、个人史、既往史、家庭史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结与讨论、诊断意见、诊疗计划，由医师书写签名。要求入院当天（24小时内）完成。
（2）病历由实习医生或进修医生或住院医生书写，实习医师写的病史需由
带教住院医师审查签名，并做必要的补充修改，住院医师另写入院录及首次病程录（班内完成），主治医师应审查修正并签名。
（3）病人入院后，必需于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记录于病程录内，主治医师应于48小时内提出初步诊断，书写诊断时间并签字。新病人必须在1周内有主任查房，2周内未明确诊断，必须组织全科人员进行疑难病例讨论。
（4）再次入院者应写再次入院病历。
（5）病程记录包括病情变化：检查所见，鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊断意见，诊疗过程和效果，反映三级查房意见。凡施行特殊处理要记明施行方法和时间（特殊检查失败者也应详细记录，取消特殊检查应该告知家属，并在病史上记录理由）。新病人第一次病程记录应当在患者入院8小时内完成，入院前三天应每天记录一次，以后如病情稳定，至少每三天记录一次。重危病人和病情骤然恶化病人应随时记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。外科手术病人术后3天须每日记录病程录，包括血压、脉搏、呼吸、体温等。病程记录由床位医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。实习医师书写的病程记录应由住院医师检查修改并签字。
（6）科内或全院及疑难病症的讨论，应做详细记录，请他科医师会诊时，经治医师须写请会诊录，并由会诊医师书写会诊录并签字。
（7）凡决定转诊、转科的病人，经治医师必须书写较为详细的转诊，转科记录，主治医师审查签字。
（8）各种检查，化验报告单应在收到后24小时内附入病历，应按顺序粘贴。各种病情介绍单或诊断证明亦应附于病历上。
（9）出院小结和死亡记录应在病人出院或死亡后24小时内完成，出院小结内容包括病史摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程，效果，出院时情况。出院及处理方针和随访计划，由经治医生书写，死亡记录除病史摘要，治疗经过外，应记载抢救措施，死亡时间，死亡原因由主治医师书写，凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。
（10）医嘱的书写必须按照“处方管理办法”的规定，字迹清楚，如需要改动（包括增加或者删减），必须将原医嘱用红笔注销，签署全名和时间，然后重新书写医嘱。
（11）中医及中西医结合病历，应按卫生部统一要求书写。
医务科
2008年1月修订
疑难、死亡病例讨论制度
一、疑难病例讨论
凡遇疑难病例，由科主任主持，邀请有关专家参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。必要时可申请全市大会诊进行讨论。
入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。
对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务科组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。
二、死亡病例讨论制度
凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务办派人参加，由住院医师汇报病史，病人病情变化，诊疗及抢救经过，在病房主任领导下（特殊情况应及时讨论，必要时请医务科参加），讨论是否有诊断、处理不足之处，吸取经验教训，提高对重危病情的认识（门诊死亡病例讨论类同病房）。
死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。
死亡病例讨论必须明确以下问题：
(1) 死亡原因。
(2) 诊断是否正确。
(3) 治疗护理是否恰当及时。
(4) 从中汲取哪些经验教训。
(5) 今后的努力方向。
医务科
2008年1月修订
术前讨论制度
一、 要求：择期手术，选择性手术，重大、疑难手术，新开展的手术，必须进
行术前讨论；
二、 参加人员：由副主任以上医师主持，参加手术的医师，必要时请麻醉科和
护理部及相关科室的有关人员；
三、 讨论内容：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范
措施；
四、 记录要求：写明参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的
签名等。
医务科
2008年1月修订
三级医师查房制度
一、查房的方式方法
（一）科室主任查房
科主任查房一般在病房内以临床查房方式进行，但亦可根据条件选择有教学意义的疑难或特殊典型病例在病房外适当场所（如教室或会议室）在科主任主持下，以病例讨论会的方式进行，其范围可包括一个病区的医生或数个病区的医生集中进行。科主任教学查房时由住院医师报告病历，然后由科主任检查病人，并分析讨论。
护士长应参加科主任病房查房。总住院医师应根据主任意图作好临床查房前的准备工作并参加科主任查房。
新病人入院1周内必须有主任查房，2周内未明确诊断者，必须组织全科人员进行疑难病例讨论并记录。危重病人72小时内应有主任查房录。出院病史必须有副主任以上医师检查病历质量并签字。每周应有一次教学查房。
（二）主治医师查房
主治医师查房一般在床边进行。查房时由实习医师或住院医师报告病历及入院后病程经过，然后由主治医师进行检查，作病情分析讨论，提出诊疗意见，或结合临床情况就有关理论及实际问题，进一步讲解或探讨，讲解中可穿插提问或发言讨论。临床查房中分析讨论如影响病人时可在病室外进行。
新病人入院48小时内必须有主治医师查房，同时对住院医师书写的住院病历进行修改签字。
（三）住院医师查房
住院医师应每天巡视分管床位、检查病人。有临床实习教学任务和进修医师的临床科室，住院医师查房中应切实贯彻教学要求。查房时应严格要求实习医师报告病史、病程经过，各种检查结果、药效及副作用等。确实检查实习医师病历书写、体检手法及基本检查技术并实施严格的训练。培养实习医师综合分析病情和实际诊疗的能力。
新病人入院后住院医师必须在24小时内完成住院病历,在2小时内完成首次病程录。以后病程记录可根据病情，入院前三天应每天记录，以后如病情稳定，至少每三天记录一次。重危病人和病情骤然恶化病人应随时记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。外科手术病人术后3天须每日记录病程录，包括血压、脉搏、呼吸、体温等。抢救急危重患者的抢救记录应及时记录，补记的必须在抢救结束后6小时内完成，并加以注明。
二、各级医师查房要求
（一）主任、教授(副教授)查房:
每周查房1—2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副主任以上职称医生坚持查房。
解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。
利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。
听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。
病房主任下班前需看过当天新入院的所有病人。
（二）主治医师查房
每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。下班前夜查房一次，需检查白天入院的所有新病人，并对诊疗方案进行指导。
对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。
对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。
对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。
疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房。
对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。
检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。
决定病人的出院、转科、转院等问题。
注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。
（三）住院医师查房
对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次病房，参与主治医生晚查房，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。
对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。
及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。
向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。
检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。
做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。
医务科 2008年1月修订
危重病人抢救制度
一、 医务人员必须加强对急、重症病员的严密观察，如发现病情转危应及时进
行抢救并视情况逐级报告科主任、医务科、院长，夜间报院行政值班。危重病人的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，非正常工作时间由医疗总值班负责，重大抢救应由科主任组织，院领导组织及时到场，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。
二、 各病区（包括麻醉科、手术室、急诊室）所需要的抢救器械和药品，指定
专人保管，固定位置，并有明显标记，定时检查，及时补充。
三、 要及时告病危。
四、 参加抢救的人员要按岗定位，按照各种疾病的抢救常规规程，争分夺秒，
及时组织抢救工作，根据病情变化，随时组织讨论。同时，须立刻通知上级医生和相应的医技部门（如麻醉科、心电图室、放射科、血库等），做好抢救准备。
五、 抢救过程中，病人的病情、抢救经过和效果、主持抢救医师的意见及向病
人家属（单位负责人）所交待的情况等应及时记录在病历内，并填写“病危通知单”交病人家属及病史中留存各一份。病人家属不在院时先电话通知，做好家属的解释说明工作。
六、 对病情突变、心跳呼吸骤停的病人，必须进行胸外心脏按摩、气管插管辅
助呼吸等抢救，并延长抢救时间。
七、 出现3人以上的集体危重病例时，应在组织抢救的同时报告医院医疗主管
部门。
八、 医护人员要密切合作，在抢救过程中，可以执行口头医嘱，但须由专人记
录抢救时间、使用的药物名称、剂量、给药方式等。抢救结束后，应立刻补记入医嘱单中。下达口头医嘱须重复1次，护士应当复诵一遍，确信无误后方可执行。
九、 各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。
十、 抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。
十一、如抢救成功，患者病情初步稳定后，应及时将患者转入ICU病房；同时，
在病程录中详细记录抢救经过、参加抢救人员，并注明抢救成功1次。如患者死亡，应按照国家的有关规定处理尸体。
十二、门诊出现危重病人，应就地开展抢救；患者病情初步稳定后，应先将患者
通过“绿色通道”转入病房或进行有关的各项检查，再办理入院手续。
医务科
2008年1月修订
交接班制度
一、 各病房在非正常上班时间及节假日需设有值班医师。
二、 值班医师应在下班时间前到病室接受各组医师交办的医疗工作，各组医师
应在交班本上写好本组重点病人的病情及需执行的医嘱，与值班医师一起巡视病室，对重危病人应重点详细交待病情，做好床旁交班。
三、 各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并
做好口头交班工作。值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
四、 医生按期轮换病房工作时，对主管病人住院时间在一星期以上者，需在病
历上写交班小结，内容包括病人入院后的诊断、处理、病情发展、存在问题、对重危疑难病例还需做重点口头交班，接班医师在复习病史及对病人检查后应在病历上写接班小结。
五、 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病
员及时检查和填写病历，给予必要的医疗处置。对危重病人应做好病程记录和医疗措施记录。
六、 值班医师遇有疑难问题时，应及时请经治医师或上级医师处理。
七、 值班医师夜间必须在值班岗位留宿（指病房），不得擅自离开，护理人员
邀请时应立即前往视诊。离开时，必须向值班护士说明去向。有院内电话或者传呼机的医师应随时携带并经常检查电话/传呼机，以保证呼叫系统的畅通，做到随叫随到。
八、 各病室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班，由夜班
护士报告晚夜班情况，医师或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。每次晨会不得超过半小时。主治医生必须参加晨会交班。
九、 交班具体要求
1、
2、
3、
4、 护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交班本上还应详细记载病人流动情况。 交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。 护士交班时应共同巡视病人，进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。 医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。
5、
6、
7、 交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。 白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。 其它医、护、技部门的交接班按各部门制度细则执行。
医务科 2008年1月修订
医疗技术准入制度
为适应医疗技术发展及医疗安全工作的需要，根据市、区卫生局、药监局有关要求，特制定本制度。
一．准入制度
1．凡本院尚未开展的新技术新项目在开始进入临床应用前（含科研试用于临床）
必须向医务科申报，获批准后方可进行。
2．未经批准擅自开展者，将追究有关人员的相关责任。
3．引起医疗事故者，将按《医疗事故处理条例》有关规定处理。
二．新技术、新项目范围
本制度所指新技术、新项目系指在本院临床、医技各科室在本次申报前尚未开展的诊断检查、手术、治疗项目及用于人体的新材料等。
三．申报及审批程序
1．科室应填写新技术、新项目申请表，按要求填写：项目名称（或应用材料名
称），项目主要操作者，项目的临床适应范围及意义，操作中的困难估计及技术难度和风险等施等内容，送交医务科，必要时应提供相关的文献资料复印件。
2．医务科组织新技术、新项目审核小组审核同意后，方可临床实施。
3．所报新技术、新项目为市内尚未开展的，由医务科初审后，按规定向上级部
门申报准入。
医务科
2008年1月修订
会诊制度
凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如病史摘要、化验报告、X光片……等相关资料，填好会诊申请单。
一、门诊会诊制度
1、根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。
2、会诊前邀请会诊的医师应将病历书写完整，做好应有的检查，写好请XX科会诊字样。本院应邀会诊医师有责任与义务做好会诊工作。
3、会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转回邀请科室或再请其他有关科室会诊，必要时当面对原诊医师交代清楚。
4、如应邀医师检查后认为系本科疾患时，应向原诊治科的医师说明病人需转科治疗，并在病历上记录，以后病人即由转入科负责诊治。
5、如会诊后仍不能确定，则由应邀会诊医师请上级医师进一步诊治。
6、会诊后因病情复杂涉及两科，则应按病情明确某科主要负责，另科协同随诊。如一时不能确定，则由病人所在科负责治疗。
7、危重病人的抢救治疗应及时进行，不得因会诊而延误，病人所在科室应负责对病人的急诊处理。
二、病房会诊制度
1、院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，并坚持同级对同级的原则。
2、申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。
3、会诊医师要求总住院以上医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并尽快（急诊10分钟内，平诊不得超过24小时会诊）前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。
4、被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人的主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。
5、会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上，并当面对病人负责医师交代会诊意见。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、
延误治疗。
6、如病人需要转科治疗，由会诊医师通知本科安排床位，原负责床位住院医师在病历上写转科录，并通知护理部及病人家属办理转科手续。
7、危重病人的抢救治疗应及时进行，不得因会诊而延误，病人所在科室应负责对病人的应急处理，会诊医师如对病情诊断处理不能及时作出决策时应立即与本科上级医师联系，认真负责处理病情。
申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。
三、急诊会诊
急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。
四、 院外会诊制度
（一）请外院会诊、
疑难病人需请院外会诊者，应由病房主任决定，拟定请会诊医院、科室、名单，报告医务科，由住院医师写好病历摘要，上级医师复签，由医务科复印，连同邀请会诊单分发至各邀请医院（科），并联系落实。疑难病例会诊由科主任主持。负责床位住院医师应做好会诊记录，并将整理好的会诊记录附在病历中
（二）、我院医务人员外出会诊
本市医院间会诊由医务科（晚上由医院行政总值班）负责联系和安排，除急症可先电话联系外，普通会诊须由邀请医院出具会诊单。外出会诊由相应科室选派，亦可由医务科临时指派，未经医务科同意任何医生不可擅自接受外院会诊任务。会诊医师应及时出诊，发现特殊情况及时向医院汇报。
会诊以半天为一次，超过半天或指导手术者按两次计算。
五、会诊时应注意的问题。
申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。 切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。
任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。
医务科
2008年1月修订
查对制度
一、 临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门
诊号）。
2、执行医嘱时要进行三查七对：操作前查，操作中查，操作后查；
对床号、姓名、药名、时间、剂量、浓度、用法。
3、检查药品质量时，注意有无变色、变质、过期、瓶口裂痕及配伍禁忌，如
不符合要求或标签不清者，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；
静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血时要进行三查十对：三查：查血袋标签、血袋物理外观、血液质量与
输血器材质量。十对：受血者姓名、床号、住院号、血型交配试验结果、献血员姓名编号、血型及交配试验结果、储血号、采血日期和有效期、血液种类、剂量。经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
二、 手术室
1、接收病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部
位。术前用药、药物过敏试验结果等，并正确填写术中护理记录单。
2、已备血病人，严格检查配血报告。
3、检查无菌包灭菌标志，以及手术器械是否齐全。
4、凡体腔或深部组织手术，在缝合前核对纱布垫、纱布、缝针、器械的数目，
是否与术前相符，并正确填写术中护理记录单。
5、术中取下的标本，应由手术者填写病理申请检验单，并进行登记核对后方
可送检，与病理科严格交接手续，巡回护士正确填写术中护理记录单。
三、 药房
1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；
查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
四、 血库
1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重
做一次。
2、发血时要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试
验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
五、 检验科
1、采集标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
4、检验后，查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、病房。
六、 病理科
1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、发报时，查对单位。
七、 放射科
1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3、发报告时，查对科别、病房。
八、 理疗科和针灸室
1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异物。
4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
九、 供应室
1、准备器械包时，要查对品名、数量及清洁度。
2、发器械包时，要查对名称、消毒有效日期及灭菌标志。
3、收回器械包时，查对数量、质量及清洁处理情况。
十、 特殊检查室
1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、发报告时，查对科别、病房。
其他科室亦根据上述要求，制定本科室的查对制度。
医务科 护理部
2008年1月修订
分级护理制度
患儿住院期间，由于疾病不同，病情轻重不一，应给予不同级别的护理。
一、特级护理
【指征】
病情重，复杂多变，随时可发生危及生命的状况，患儿极度虚弱，生活无法自理。
【护理要求】
1．设立护理组，安排熟悉业务的护士3-4名，每日早、中、夜三班，24h专人看护，并班班交接。
2．安置患儿于重症抢救室、监护室或单人病房，室温调节在22-26℃。
3．严密观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压及其他观察指征，并作好记录。
4．准备抢救仪器、器械和抢救药物，呈备用状态，一旦病情发生变化，立即投入抢救，并作好抢救后物品的处理工作。
5．及时、正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。
6．按常规落实各项护理措施，保证各种导管通畅，保持导管口的清洁并定时消毒，详细记录引流量及色泽等情况。
7．按时认真填写重危护理记录单，要求能反映病情的动态变化、所采取的相应护理措施及效果评价。
8．了解影响患儿及家属的各种心理因素，给予必要的心理护理和疏导，并进行卫生健康指导。
9．作好基础护理和生活护理
⑴．
⑵．
⑶．
⑷．
【指征】
1．病情危重，需绝对卧床者。
2．特大手术后7d内，各种中、大手术后1-3d内。
3．昏迷、休克、肾衰、惊厥等。
4．生活不能自理者。
【护理要求】
1．严密观察病情，每30-60min巡视1次。 每日更换床单及衣裤，保持床单位整洁，一旦污染，及时更换。 在病情许可下，每日床上沐浴或擦身1次，包括洗脚及会阴护理。 口腔护理每日2-3次，洗脸和头发护理每日2次。 每2h翻身1次（或遵医嘱），褥疮护理每日3次。 二、Ⅰ级护理
2．正确落实各种治疗护理措施，详细填写护理病程录。
3．加强基础护理，防止并发症。
⑴．
⑵．
⑶．
⑷．
⑸．
【指征】
1．危重期急性症状消失，大手术后病情稳定，但生活尚不能自理者。
2．慢性病患儿，不宜过多活动者。
3．普通手术后或轻型癜痫等。
【护理要求】
1．注意观察病情，观察特殊治疗或特殊用药后的反应及效果，每1-2h巡视1次。
2．根据病情可在床上或床边进行轻度活动。
3．协助患儿作好晨、晚间护理，如洗脚、刷牙、洗脸等，并鼓励患儿多翻身；生活不能自理者，要协助喂饭及大小便护理。
4．针对不同疾病，作好健康教育。
四、Ⅲ级护理
【指征】
1．一般慢性病、轻症、术前检查准备阶段患儿。
2．各种疾病或术后恢复期患儿。
3．能下床活动，生活自理者。
【护理要求】
1．每日巡视至少2次，掌握患儿病情及心理情况，注意患儿的饮食及休息，每日测体温、脉搏、呼吸。
2．督促遵守院规，作好健康教育。
护理部 医务科
2008年1月修订
术后3d内床上沐浴或擦身每日1次，以后每周1次；头发护理早、禁食、昏迷患儿口腔护理每日2次，其他患儿协助刷牙。 督促患儿经常翻身，术后和昏迷患儿协助翻身每2h1次；褥疮护理生活上给予周密照顾，按时喂饭、服药，并送茶水、便器到床边，认真作好心理护理及健康教育。 晚各1次，每日会阴清洁和洗脚1次。 每班1次，并作好记录。 协助完成各种需要。 三、Ⅱ级护理
首诊负责制度
一、 根据市卫生局有关规定特制定本制度，以保证门急诊就诊病人的诊疗工
作顺利进行。
二、 严格执行首诊医院、首诊科室、首诊医师负责制，不得以任何借口或方
式推诿病人。
三、 首诊医师对病员应以高度的责任心，及时、认真地进行诊治，严密观察
病情变化，做好各项记录。
四、 首诊医师遇疑难病例，在诊断、治疗上有困难时请上级医师会诊。
五、 如确不属于首诊科室诊治的病员，应向病人说明并做好相应解释，给予
退号后重新安排就诊。
六、 凡是患有多科疾病的病人，应当经所有相关专科医生会诊后，根据此次
发作的主要疾病，确定转入科室，相关专科医生负责继续诊治。首诊医生应负责对接手诊治的医生进行交班。
七、 门诊实行首诊负责制，首班医师须完成已挂号待诊的就诊工作，不得留
给下一班医师，有特殊情况须认真交班，并有记录。必要时向科主任或组长请假。
八、 凡违反首诊负责制，影响病人诊治，按医院奖惩条例处理。
医务科
2008年1月修订
病历书写基本规范与管理制度
一、 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
二、 写住院病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，文字力求通顺、简练、准确。
三、 字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。书写过程出现错字时，应当用
双线划在错字上。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
四、 上级医师修改下级医生书写病例，要求用红笔双线划去错误部分，要求能
看清被修改部分的原来词句，并注明修改日期，修改人员签名。
五、 医师应签全名
六、 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的
症状、体征、疾病名称以及患者姓名和药名等可以使用外文。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
七、 实习医务人员、试用期医务人员书写的病例，应当经过在本院注册的有质
资的医师审阅、修改并签名
八、 具体书写要求
（一）门诊病历的书写要求：
（1）病员的姓名、性别、年龄、籍贯、家长工作单位、住址、电话由家长填写。医生需记录主诉、现病史，既往史（初诊病历），按顺序记录阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果。诊断或印象诊断及治疗、处方内容。并签全名。
（2）每次诊察，均应填写日期，发热者记录体温，急诊病历加填时间。留察病应写明留察时间及具体要求，并签全名，留察医生记录留察期间病情及转归，记录者签全名。门诊病历需有页码。
（3）门诊病人需要住院时，由医生书写住院证，并在病历上写明初步印象诊断。
（4）请求他科会诊，如是本院他科，应在病历上写明请求会诊目的，被邀请会诊的医师应在病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签全名。
（5）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
（6）死亡记录应在当时完成，死亡记录除病历摘要、诊治经过外，应记载抢救措施，抢救用药时间，死亡时间，死亡原因、死亡诊断。
（二）住院病历的书写要求：
（1）新入院病员必须写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、主诉、现病史、个人史、既往史、家庭史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结与讨论、诊断意见、诊疗计划，由医师书写签名。要求入院当天（24小时内）完成。
（2）病历由实习医生或进修医生或住院医生书写，实习医师写的病史需由
带教住院医师审查签名，并做必要的补充修改，住院医师另写入院录及首次病程录（班内完成），主治医师应审查修正并签名。
（3）病人入院后，必需于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记录于病程录内，主治医师应于48小时内提出初步诊断，书写诊断时间并签字。新病人必须在1周内有主任查房，2周内未明确诊断，必须组织全科人员进行疑难病例讨论。
（4）再次入院者应写再次入院病历。
（5）病程记录包括病情变化：检查所见，鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊断意见，诊疗过程和效果，反映三级查房意见。凡施行特殊处理要记明施行方法和时间（特殊检查失败者也应详细记录，取消特殊检查应该告知家属，并在病史上记录理由）。新病人第一次病程记录应当在患者入院8小时内完成，入院前三天应每天记录一次，以后如病情稳定，至少每三天记录一次。重危病人和病情骤然恶化病人应随时记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。外科手术病人术后3天须每日记录病程录，包括血压、脉搏、呼吸、体温等。病程记录由床位医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。实习医师书写的病程记录应由住院医师检查修改并签字。
（6）科内或全院及疑难病症的讨论，应做详细记录，请他科医师会诊时，经治医师须写请会诊录，并由会诊医师书写会诊录并签字。
（7）凡决定转诊、转科的病人，经治医师必须书写较为详细的转诊，转科记录，主治医师审查签字。
（8）各种检查，化验报告单应在收到后24小时内附入病历，应按顺序粘贴。各种病情介绍单或诊断证明亦应附于病历上。
（9）出院小结和死亡记录应在病人出院或死亡后24小时内完成，出院小结内容包括病史摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程，效果，出院时情况。出院及处理方针和随访计划，由经治医生书写，死亡记录除病史摘要，治疗经过外，应记载抢救措施，死亡时间，死亡原因由主治医师书写，凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。
（10）医嘱的书写必须按照“处方管理办法”的规定，字迹清楚，如需要改动（包括增加或者删减），必须将原医嘱用红笔注销，签署全名和时间，然后重新书写医嘱。
（11）中医及中西医结合病历，应按卫生部统一要求书写。
医务科
2008年1月修订
疑难、死亡病例讨论制度
一、疑难病例讨论
凡遇疑难病例，由科主任主持，邀请有关专家参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。必要时可申请全市大会诊进行讨论。
入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。
对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务科组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。
二、死亡病例讨论制度
凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务办派人参加，由住院医师汇报病史，病人病情变化，诊疗及抢救经过，在病房主任领导下（特殊情况应及时讨论，必要时请医务科参加），讨论是否有诊断、处理不足之处，吸取经验教训，提高对重危病情的认识（门诊死亡病例讨论类同病房）。
死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。
死亡病例讨论必须明确以下问题：
(1) 死亡原因。
(2) 诊断是否正确。
(3) 治疗护理是否恰当及时。
(4) 从中汲取哪些经验教训。
(5) 今后的努力方向。
医务科
2008年1月修订
术前讨论制度
一、 要求：择期手术，选择性手术，重大、疑难手术，新开展的手术，必须进
行术前讨论；
二、 参加人员：由副主任以上医师主持，参加手术的医师，必要时请麻醉科和
护理部及相关科室的有关人员；
三、 讨论内容：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范
措施；
四、 记录要求：写明参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的
签名等。
医务科
2008年1月修订
三级医师查房制度
一、查房的方式方法
（一）科室主任查房
科主任查房一般在病房内以临床查房方式进行，但亦可根据条件选择有教学意义的疑难或特殊典型病例在病房外适当场所（如教室或会议室）在科主任主持下，以病例讨论会的方式进行，其范围可包括一个病区的医生或数个病区的医生集中进行。科主任教学查房时由住院医师报告病历，然后由科主任检查病人，并分析讨论。
护士长应参加科主任病房查房。总住院医师应根据主任意图作好临床查房前的准备工作并参加科主任查房。
新病人入院1周内必须有主任查房，2周内未明确诊断者，必须组织全科人员进行疑难病例讨论并记录。危重病人72小时内应有主任查房录。出院病史必须有副主任以上医师检查病历质量并签字。每周应有一次教学查房。
（二）主治医师查房
主治医师查房一般在床边进行。查房时由实习医师或住院医师报告病历及入院后病程经过，然后由主治医师进行检查，作病情分析讨论，提出诊疗意见，或结合临床情况就有关理论及实际问题，进一步讲解或探讨，讲解中可穿插提问或发言讨论。临床查房中分析讨论如影响病人时可在病室外进行。
新病人入院48小时内必须有主治医师查房，同时对住院医师书写的住院病历进行修改签字。
（三）住院医师查房
住院医师应每天巡视分管床位、检查病人。有临床实习教学任务和进修医师的临床科室，住院医师查房中应切实贯彻教学要求。查房时应严格要求实习医师报告病史、病程经过，各种检查结果、药效及副作用等。确实检查实习医师病历书写、体检手法及基本检查技术并实施严格的训练。培养实习医师综合分析病情和实际诊疗的能力。
新病人入院后住院医师必须在24小时内完成住院病历,在2小时内完成首次病程录。以后病程记录可根据病情，入院前三天应每天记录，以后如病情稳定，至少每三天记录一次。重危病人和病情骤然恶化病人应随时记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。外科手术病人术后3天须每日记录病程录，包括血压、脉搏、呼吸、体温等。抢救急危重患者的抢救记录应及时记录，补记的必须在抢救结束后6小时内完成，并加以注明。
二、各级医师查房要求
（一）主任、教授(副教授)查房:
每周查房1—2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副主任以上职称医生坚持查房。
解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。
利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。
听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。
病房主任下班前需看过当天新入院的所有病人。
（二）主治医师查房
每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。下班前夜查房一次，需检查白天入院的所有新病人，并对诊疗方案进行指导。
对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。
对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。
对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。
疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房。
对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。
检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。
决定病人的出院、转科、转院等问题。
注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。
（三）住院医师查房
对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次病房，参与主治医生晚查房，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。
对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。
及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。
向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。
检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。
做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。
医务科 2008年1月修订
危重病人抢救制度
一、 医务人员必须加强对急、重症病员的严密观察，如发现病情转危应及时进
行抢救并视情况逐级报告科主任、医务科、院长，夜间报院行政值班。危重病人的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，非正常工作时间由医疗总值班负责，重大抢救应由科主任组织，院领导组织及时到场，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。
二、 各病区（包括麻醉科、手术室、急诊室）所需要的抢救器械和药品，指定
专人保管，固定位置，并有明显标记，定时检查，及时补充。
三、 要及时告病危。
四、 参加抢救的人员要按岗定位，按照各种疾病的抢救常规规程，争分夺秒，
及时组织抢救工作，根据病情变化，随时组织讨论。同时，须立刻通知上级医生和相应的医技部门（如麻醉科、心电图室、放射科、血库等），做好抢救准备。
五、 抢救过程中，病人的病情、抢救经过和效果、主持抢救医师的意见及向病
人家属（单位负责人）所交待的情况等应及时记录在病历内，并填写“病危通知单”交病人家属及病史中留存各一份。病人家属不在院时先电话通知，做好家属的解释说明工作。
六、 对病情突变、心跳呼吸骤停的病人，必须进行胸外心脏按摩、气管插管辅
助呼吸等抢救，并延长抢救时间。
七、 出现3人以上的集体危重病例时，应在组织抢救的同时报告医院医疗主管
部门。
八、 医护人员要密切合作，在抢救过程中，可以执行口头医嘱，但须由专人记
录抢救时间、使用的药物名称、剂量、给药方式等。抢救结束后，应立刻补记入医嘱单中。下达口头医嘱须重复1次，护士应当复诵一遍，确信无误后方可执行。
九、 各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。
十、 抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。
十一、如抢救成功，患者病情初步稳定后，应及时将患者转入ICU病房；同时，
在病程录中详细记录抢救经过、参加抢救人员，并注明抢救成功1次。如患者死亡，应按照国家的有关规定处理尸体。
十二、门诊出现危重病人，应就地开展抢救；患者病情初步稳定后，应先将患者
通过“绿色通道”转入病房或进行有关的各项检查，再办理入院手续。
医务科
2008年1月修订
交接班制度
一、 各病房在非正常上班时间及节假日需设有值班医师。
二、 值班医师应在下班时间前到病室接受各组医师交办的医疗工作，各组医师
应在交班本上写好本组重点病人的病情及需执行的医嘱，与值班医师一起巡视病室，对重危病人应重点详细交待病情，做好床旁交班。
三、 各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并
做好口头交班工作。值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
四、 医生按期轮换病房工作时，对主管病人住院时间在一星期以上者，需在病
历上写交班小结，内容包括病人入院后的诊断、处理、病情发展、存在问题、对重危疑难病例还需做重点口头交班，接班医师在复习病史及对病人检查后应在病历上写接班小结。
五、 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病
员及时检查和填写病历，给予必要的医疗处置。对危重病人应做好病程记录和医疗措施记录。
六、 值班医师遇有疑难问题时，应及时请经治医师或上级医师处理。
七、 值班医师夜间必须在值班岗位留宿（指病房），不得擅自离开，护理人员
邀请时应立即前往视诊。离开时，必须向值班护士说明去向。有院内电话或者传呼机的医师应随时携带并经常检查电话/传呼机，以保证呼叫系统的畅通，做到随叫随到。
八、 各病室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班，由夜班
护士报告晚夜班情况，医师或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。每次晨会不得超过半小时。主治医生必须参加晨会交班。
九、 交班具体要求
1、
2、
3、
4、 护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交班本上还应详细记载病人流动情况。 交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。 护士交班时应共同巡视病人，进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。 医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。
5、
6、
7、 交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。 白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。 其它医、护、技部门的交接班按各部门制度细则执行。
医务科 2008年1月修订
医疗技术准入制度
为适应医疗技术发展及医疗安全工作的需要，根据市、区卫生局、药监局有关要求，特制定本制度。
一．准入制度
1．凡本院尚未开展的新技术新项目在开始进入临床应用前（含科研试用于临床）
必须向医务科申报，获批准后方可进行。
2．未经批准擅自开展者，将追究有关人员的相关责任。
3．引起医疗事故者，将按《医疗事故处理条例》有关规定处理。
二．新技术、新项目范围
本制度所指新技术、新项目系指在本院临床、医技各科室在本次申报前尚未开展的诊断检查、手术、治疗项目及用于人体的新材料等。
三．申报及审批程序
1．科室应填写新技术、新项目申请表，按要求填写：项目名称（或应用材料名
称），项目主要操作者，项目的临床适应范围及意义，操作中的困难估计及技术难度和风险等施等内容，送交医务科，必要时应提供相关的文献资料复印件。
2．医务科组织新技术、新项目审核小组审核同意后，方可临床实施。
3．所报新技术、新项目为市内尚未开展的，由医务科初审后，按规定向上级部
门申报准入。
医务科
2008年1月修订
会诊制度
凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如病史摘要、化验报告、X光片……等相关资料，填好会诊申请单。
一、门诊会诊制度
1、根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。
2、会诊前邀请会诊的医师应将病历书写完整，做好应有的检查，写好请XX科会诊字样。本院应邀会诊医师有责任与义务做好会诊工作。
3、会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转回邀请科室或再请其他有关科室会诊，必要时当面对原诊医师交代清楚。
4、如应邀医师检查后认为系本科疾患时，应向原诊治科的医师说明病人需转科治疗，并在病历上记录，以后病人即由转入科负责诊治。
5、如会诊后仍不能确定，则由应邀会诊医师请上级医师进一步诊治。
6、会诊后因病情复杂涉及两科，则应按病情明确某科主要负责，另科协同随诊。如一时不能确定，则由病人所在科负责治疗。
7、危重病人的抢救治疗应及时进行，不得因会诊而延误，病人所在科室应负责对病人的急诊处理。
二、病房会诊制度
1、院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，并坚持同级对同级的原则。
2、申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。
3、会诊医师要求总住院以上医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并尽快（急诊10分钟内，平诊不得超过24小时会诊）前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。
4、被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人的主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。
5、会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上，并当面对病人负责医师交代会诊意见。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、
延误治疗。
6、如病人需要转科治疗，由会诊医师通知本科安排床位，原负责床位住院医师在病历上写转科录，并通知护理部及病人家属办理转科手续。
7、危重病人的抢救治疗应及时进行，不得因会诊而延误，病人所在科室应负责对病人的应急处理，会诊医师如对病情诊断处理不能及时作出决策时应立即与本科上级医师联系，认真负责处理病情。
申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。
三、急诊会诊
急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。
四、 院外会诊制度
（一）请外院会诊、
疑难病人需请院外会诊者，应由病房主任决定，拟定请会诊医院、科室、名单，报告医务科，由住院医师写好病历摘要，上级医师复签，由医务科复印，连同邀请会诊单分发至各邀请医院（科），并联系落实。疑难病例会诊由科主任主持。负责床位住院医师应做好会诊记录，并将整理好的会诊记录附在病历中
（二）、我院医务人员外出会诊
本市医院间会诊由医务科（晚上由医院行政总值班）负责联系和安排，除急症可先电话联系外，普通会诊须由邀请医院出具会诊单。外出会诊由相应科室选派，亦可由医务科临时指派，未经医务科同意任何医生不可擅自接受外院会诊任务。会诊医师应及时出诊，发现特殊情况及时向医院汇报。
会诊以半天为一次，超过半天或指导手术者按两次计算。
五、会诊时应注意的问题。
申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。 切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。
任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。
医务科
2008年1月修订
查对制度
一、 临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门
诊号）。
2、执行医嘱时要进行三查七对：操作前查，操作中查，操作后查；
对床号、姓名、药名、时间、剂量、浓度、用法。
3、检查药品质量时，注意有无变色、变质、过期、瓶口裂痕及配伍禁忌，如
不符合要求或标签不清者，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；
静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血时要进行三查十对：三查：查血袋标签、血袋物理外观、血液质量与
输血器材质量。十对：受血者姓名、床号、住院号、血型交配试验结果、献血员姓名编号、血型及交配试验结果、储血号、采血日期和有效期、血液种类、剂量。经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
二、 手术室
1、接收病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部
位。术前用药、药物过敏试验结果等，并正确填写术中护理记录单。
2、已备血病人，严格检查配血报告。
3、检查无菌包灭菌标志，以及手术器械是否齐全。
4、凡体腔或深部组织手术，在缝合前核对纱布垫、纱布、缝针、器械的数目，
是否与术前相符，并正确填写术中护理记录单。
5、术中取下的标本，应由手术者填写病理申请检验单，并进行登记核对后方
可送检，与病理科严格交接手续，巡回护士正确填写术中护理记录单。
三、 药房
1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；
查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
四、 血库
1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重
做一次。
2、发血时要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试
验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
五、 检验科
1、采集标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
4、检验后，查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、病房。
六、 病理科
1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、发报时，查对单位。
七、 放射科
1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3、发报告时，查对科别、病房。
八、 理疗科和针灸室
1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异物。
4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
九、 供应室
1、准备器械包时，要查对品名、数量及清洁度。
2、发器械包时，要查对名称、消毒有效日期及灭菌标志。
3、收回器械包时，查对数量、质量及清洁处理情况。
十、 特殊检查室
1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、发报告时，查对科别、病房。
其他科室亦根据上述要求，制定本科室的查对制度。
医务科 护理部
2008年1月修订
分级护理制度
患儿住院期间，由于疾病不同，病情轻重不一，应给予不同级别的护理。
一、特级护理
【指征】
病情重，复杂多变，随时可发生危及生命的状况，患儿极度虚弱，生活无法自理。
【护理要求】
1．设立护理组，安排熟悉业务的护士3-4名，每日早、中、夜三班，24h专人看护，并班班交接。
2．安置患儿于重症抢救室、监护室或单人病房，室温调节在22-26℃。
3．严密观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压及其他观察指征，并作好记录。
4．准备抢救仪器、器械和抢救药物，呈备用状态，一旦病情发生变化，立即投入抢救，并作好抢救后物品的处理工作。
5．及时、正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。
6．按常规落实各项护理措施，保证各种导管通畅，保持导管口的清洁并定时消毒，详细记录引流量及色泽等情况。
7．按时认真填写重危护理记录单，要求能反映病情的动态变化、所采取的相应护理措施及效果评价。
8．了解影响患儿及家属的各种心理因素，给予必要的心理护理和疏导，并进行卫生健康指导。
9．作好基础护理和生活护理
⑴．
⑵．
⑶．
⑷．
【指征】
1．病情危重，需绝对卧床者。
2．特大手术后7d内，各种中、大手术后1-3d内。
3．昏迷、休克、肾衰、惊厥等。
4．生活不能自理者。
【护理要求】
1．严密观察病情，每30-60min巡视1次。 每日更换床单及衣裤，保持床单位整洁，一旦污染，及时更换。 在病情许可下，每日床上沐浴或擦身1次，包括洗脚及会阴护理。 口腔护理每日2-3次，洗脸和头发护理每日2次。 每2h翻身1次（或遵医嘱），褥疮护理每日3次。 二、Ⅰ级护理
2．正确落实各种治疗护理措施，详细填写护理病程录。
3．加强基础护理，防止并发症。
⑴．
⑵．
⑶．
⑷．
⑸．
【指征】
1．危重期急性症状消失，大手术后病情稳定，但生活尚不能自理者。
2．慢性病患儿，不宜过多活动者。
3．普通手术后或轻型癜痫等。
【护理要求】
1．注意观察病情，观察特殊治疗或特殊用药后的反应及效果，每1-2h巡视1次。
2．根据病情可在床上或床边进行轻度活动。
3．协助患儿作好晨、晚间护理，如洗脚、刷牙、洗脸等，并鼓励患儿多翻身；生活不能自理者，要协助喂饭及大小便护理。
4．针对不同疾病，作好健康教育。
四、Ⅲ级护理
【指征】
1．一般慢性病、轻症、术前检查准备阶段患儿。
2．各种疾病或术后恢复期患儿。
3．能下床活动，生活自理者。
【护理要求】
1．每日巡视至少2次，掌握患儿病情及心理情况，注意患儿的饮食及休息，每日测体温、脉搏、呼吸。
2．督促遵守院规，作好健康教育。
护理部 医务科
2008年1月修订
术后3d内床上沐浴或擦身每日1次，以后每周1次；头发护理早、禁食、昏迷患儿口腔护理每日2次，其他患儿协助刷牙。 督促患儿经常翻身，术后和昏迷患儿协助翻身每2h1次；褥疮护理生活上给予周密照顾，按时喂饭、服药，并送茶水、便器到床边，认真作好心理护理及健康教育。 晚各1次，每日会阴清洁和洗脚1次。 每班1次，并作好记录。 协助完成各种需要。 三、Ⅱ级护理