附件1： 证书编号：
特种劳动防护用品安全标志年度审核表
（2011年度）
单位名称 （公章）
法定代表人 （签字）
填报日期 年 月 日
特种劳动防护用品安全标志管理中心印制
填 表 说 明
1. 申请书必须用打印方式填写, 并装订成册。内容须完整准确，不得漏项。
2.填写申请单位名称应与申请单位公章一致。
3. 基本情况表(一) ：
a. 注册地址应于营业执照住所一致。
b. 生产地址应按所在省份、所属市县、乡镇及具体街道、路门牌号详细填写。
c. 企业性质：
是指按照我国相关法律、法规规定，将公司、企业的种类划分为：全民所有制企业（即国有企业）、集体所有制企业、联营企业、三资企业、私营企业及其它企业。
d. 产品名称按照产品类别表上的产品名称填写。 4. 产品类别，用符号“■”标注, 。
5. 主要安全防护性能检测检验设备明细表:参照《特种劳动防护用品安全标志申请单位必备的主要生产设备、工艺装备和检测设备一览表》（见安标中心网站）填写。
6. 特种劳动防护用品安全标志管理中心联系方式： 地 址: 北京市朝阳区惠新西街17号 邮政编码: 100029
联系电话:（010）64890127、64973361 传 真:（010）64986090
网 址:www.chinasafety.gov.cn (国家安全生产监督管理总局) www.chinasafety.ac.cn/la(特种劳动防护用品安全标志管理中心)
基本情况表（一）
基本情况表（二）
注：1. 标识印制式样，应按取证产品逐一粘贴。
2. 规格型号按安全标志证书标注填写。
产品类别
表3 第1页 共23页
9
10
11
12
续表3 第11页 共23页
13
14
15
续表3 第14页 共23页
16
17
18
续表3 第17页 共23页
续表3 第19页 共23页
续表3 第20页 共23页
主要安全防护性能检测检验设备明细表
（可另附页）
26
主要原材料、外购件和外协件明细表
（可另附页）
27
漏电火灾报警系统：www.hzzdbjxt.com
生产单位特种劳动防护用品安全标志自查表（一）
生产单位特种劳动防护用品安全标志自查表（二）
特种劳动防护用品安全标志产品生产单位年审结论
附件1： 证书编号：
特种劳动防护用品安全标志年度审核表
（2011年度）
单位名称 （公章）
法定代表人 （签字）
填报日期 年 月 日
特种劳动防护用品安全标志管理中心印制
填 表 说 明
1. 申请书必须用打印方式填写, 并装订成册。内容须完整准确，不得漏项。
2.填写申请单位名称应与申请单位公章一致。
3. 基本情况表(一) ：
a. 注册地址应于营业执照住所一致。
b. 生产地址应按所在省份、所属市县、乡镇及具体街道、路门牌号详细填写。
c. 企业性质：
是指按照我国相关法律、法规规定，将公司、企业的种类划分为：全民所有制企业（即国有企业）、集体所有制企业、联营企业、三资企业、私营企业及其它企业。
d. 产品名称按照产品类别表上的产品名称填写。 4. 产品类别，用符号“■”标注, 。
5. 主要安全防护性能检测检验设备明细表:参照《特种劳动防护用品安全标志申请单位必备的主要生产设备、工艺装备和检测设备一览表》（见安标中心网站）填写。
6. 特种劳动防护用品安全标志管理中心联系方式： 地 址: 北京市朝阳区惠新西街17号 邮政编码: 100029
联系电话:（010）64890127、64973361 传 真:（010）64986090
网 址:www.chinasafety.gov.cn (国家安全生产监督管理总局) www.chinasafety.ac.cn/la(特种劳动防护用品安全标志管理中心)
基本情况表（一）
基本情况表（二）
注：1. 标识印制式样，应按取证产品逐一粘贴。
2. 规格型号按安全标志证书标注填写。
产品类别
表3 第1页 共23页
9
10
11
12
续表3 第11页 共23页
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14
15
续表3 第14页 共23页
16
17
18
续表3 第17页 共23页
续表3 第19页 共23页
续表3 第20页 共23页
主要安全防护性能检测检验设备明细表
（可另附页）
26
主要原材料、外购件和外协件明细表
（可另附页）
27
漏电火灾报警系统：www.hzzdbjxt.com
生产单位特种劳动防护用品安全标志自查表（一）
生产单位特种劳动防护用品安全标志自查表（二）
特种劳动防护用品安全标志产品生产单位年审结论