高血压病人麻醉
高血压病人麻醉的关键是控制血压、心率，把握手术应激与麻醉控制的关系，补充足够的血容量，防止血压大起大落造成的心、脑、肾等脏器的损害。
一、高血压病人麻醉方法的选择
全身麻醉适用于各类手术，如麻醉者技术水平和麻醉设备及监测设备条件具备，则全身麻醉具有很高的安全性。对于胸腹部大手术而言，全身麻醉复合硬膜外阻滞更有利于应激刺激的阻断和血压的控制。肢体手术则可选择阻滞麻醉或监测下麻醉管理（MAC ）
二、高血压病人麻醉的有关技术
（一）监测下麻醉管理（MAC ）—是指在局麻或阻滞麻醉的基础上，以异丙酚、芬太尼等药
（二）低侵袭麻醉技术—操作均以对病人刺激最小的方式进行的麻醉技术，适于高血压病人。深静脉穿刺、动脉穿刺、留置导尿管及放置胃管等
（三）联合诱导（Co-induction) —采用两种以上麻醉诱导药物施行的麻醉诱导芬太尼—咪唑安定—异丙酚诱导方法：芬太尼2~3ug/kg，咪唑安定0.06~0.1mg/kg,异丙酚1~1.5mg/kg，顺序静注
(四）全麻复合硬膜外阻滞
适用于胸、腹腔手术。
优点：①减少全麻药用量。
②调控血压波动。
③减轻手术应激。
④术毕清醒早。
⑤改善凝血功能，减少出血。
⑥术后镇痛，有利于稳定呼吸和循环功能。
注意：复合硬膜外阻滞发生低血压，需补充容量，维持正常CVP ，必要时应用升压药，防治严重低血压发生。
（五）深麻醉下拔管（deep anesthesia extubation)
自主呼吸恢复、呼吸次数5ml/kg，呼吸空气下SpO2>95％，或降低后复又升至>95％，胸、腹矛盾呼吸运动消失或不明显，即可拔管拔管后托起下颌，如舌下坠明显，可置入口咽通气道。仍屏气，可用面罩、麻醉机行辅助呼吸，直至恢复自主呼吸停止吸氧，观察病人吸空气后SpO2改变，如能维持SpO2>95％
三、高血压病人术中血压、心率的控制
麻醉的关键是重要生命参数如血压和心率的控制
（一）术中血压、心率的控制标准
血压不宜低于正常血压的低限（90/60mmHg）和术中血压不低于术前血压的2/3，即术前血压180/90mmHg者，血压不得低于120/60mmHg，心率，则应控制在50～90次/分水平
（二）术中血压、心率的控制标准:围术期处理
1. 加强呼吸和循环功能监测
包括ECG 、NIBP 、SpO2、PETCO2及CVP 和尿量，对全身情况较差和病情较重病人选用有创血压监测，必要时Swan-Gang 漂浮导管，测定PCWP 和心排血量，指导心血
管治疗。
2. 维持血流动力学稳定和氧供/需平衡
（1） 防治低血压
①减少麻醉对循环的影响，正确选用麻醉药，注意剂量、方法和静注速度，控制部位麻醉阻滞范围；②及时补充血容量；③及时并正确使用强心药物和升压药物，心率快者静注去氧肾上腺素0.1∼0.5mg ，心率慢者麻黄素5∼15mg ，必要时加用阿托品0.2∼0.3mg ；④静脉连续输注多巴胺或肾上腺素。
（2） 控制高血压
①良好的麻醉与镇痛、镇静，控制强烈的交感应激反应；②保持呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳蓄积；③应用利尿剂；④正确选用降压药和扩血管药。根据病人具体情况和血压高低，选用以下药物：硝酸甘油、乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔、酚妥拉明、硝普钠等。
3）治疗心律失常
注意控制心率，识别特殊严重心律失常，对影响血流动力学的心律失常应积极处理：①快速房颤；②室性心律失常；③心脏传导阻滞。除药物治疗外，紧急情况下可安装起搏器和电复律。
（4）支持心脏功能
①调整前负荷：根据CVP 和PCWP 补充血容量或应用利尿剂；②降低后负荷：合理和正确应用扩血管药，如硝普钠等。减轻心脏负荷，增加心排；③增强心肌收缩力：应用多巴胺和米力农，后者对β 受体下调及舒张型心衰更有效；④改善心肌缺血和心肌顺应性，应用硝酸甘油或异舒吉，可扩张冠脉，减轻心肌缺血，尤其是后者对心率和血压影响较轻，一般静脉持续输注2∼7mg/h，用量20∼30mg 。
（三）术中严重高血压的处理
血压尚未达到危急状态（指收缩压>180mmHg,舒张压>120mmHg)
排除诱发高血压的有关因素，如缺氧、二氧化碳潴留、麻醉深度不足等
以较缓和的α、β混合阻滞药如柳胺苄心定，按递增剂量的方法给药，总量5~15mg可取得满意效果。
不推荐大剂量（>25mg)用药
压宁定通常用量是10~25mg，最大不宜超过50mg
艾司洛尔0.05~0.3mg/kg或维拉帕米1mg/次，分次给药
尼卡地平10~20ug/kg静注，或4~8ug/kg/min维持输注，或配成0.01%溶液持续滴注，直至血压达到满
意水平后再调整给药速率
血压仍不能有效控制，硝普钠1~2ug/min持续推注
嗜铬细胞瘤引起的高血压和心动过速，应以酚妥拉明1~2mg/次和β阻滞剂药配合使用来控制
冠心病者，应以硝酸甘油0.5~1ug/min控制血压
血压达危急状态，应首先将血压控制于理想水平，再排除原因。
异丙酚0.5~1mg/kg静注
柳胺苄心定5~10mg/次，或压宁定15~25mg/次
艾司洛尔0.3mg/kg,或尼卡地平20~30ug/kg
硝普钠1~2.5ug/min持续推注
抗高血压药的应用原则
首选药物为利尿药，β受体阻断药，钙拮抗药及ACEI
联合用药，对轻、中度高血压患者常以利尿药ACEI 单用即可。无效则二类药物合用，一般以利尿剂+ACEI或利尿剂+β阻断剂或钙拮抗剂合用。β阻断药+直接扩血管药配伍应用，可减轻扩血管药带来的反射性心动过速及增加肾素活性作用，利尿药可减轻直接扩血管药引起的水钠潴留
高血压合并其他疾病时选择，并心功能不全不宜用利尿药，ACEI 、呱唑嗪，不宜用β受体阻断药。
合并肾功能不良宜用ACEI ，硝苯地平
合并窦性心动过速，年龄在50岁以下宜用β受体阻断药。
合并支气管哮喘，慢性阻塞性肺部疾患宜用硝苯地平，不宜用β受体阻断药
糖尿病、痛风不宜用噻嗪类利尿药
合并消化性溃疡宜用可乐平
高血压病人麻醉
高血压病人麻醉的关键是控制血压、心率，把握手术应激与麻醉控制的关系，补充足够的血容量，防止血压大起大落造成的心、脑、肾等脏器的损害。
一、高血压病人麻醉方法的选择
全身麻醉适用于各类手术，如麻醉者技术水平和麻醉设备及监测设备条件具备，则全身麻醉具有很高的安全性。对于胸腹部大手术而言，全身麻醉复合硬膜外阻滞更有利于应激刺激的阻断和血压的控制。肢体手术则可选择阻滞麻醉或监测下麻醉管理（MAC ）
二、高血压病人麻醉的有关技术
（一）监测下麻醉管理（MAC ）—是指在局麻或阻滞麻醉的基础上，以异丙酚、芬太尼等药
（二）低侵袭麻醉技术—操作均以对病人刺激最小的方式进行的麻醉技术，适于高血压病人。深静脉穿刺、动脉穿刺、留置导尿管及放置胃管等
（三）联合诱导（Co-induction) —采用两种以上麻醉诱导药物施行的麻醉诱导芬太尼—咪唑安定—异丙酚诱导方法：芬太尼2~3ug/kg，咪唑安定0.06~0.1mg/kg,异丙酚1~1.5mg/kg，顺序静注
(四）全麻复合硬膜外阻滞
适用于胸、腹腔手术。
优点：①减少全麻药用量。
②调控血压波动。
③减轻手术应激。
④术毕清醒早。
⑤改善凝血功能，减少出血。
⑥术后镇痛，有利于稳定呼吸和循环功能。
注意：复合硬膜外阻滞发生低血压，需补充容量，维持正常CVP ，必要时应用升压药，防治严重低血压发生。
（五）深麻醉下拔管（deep anesthesia extubation)
自主呼吸恢复、呼吸次数5ml/kg，呼吸空气下SpO2>95％，或降低后复又升至>95％，胸、腹矛盾呼吸运动消失或不明显，即可拔管拔管后托起下颌，如舌下坠明显，可置入口咽通气道。仍屏气，可用面罩、麻醉机行辅助呼吸，直至恢复自主呼吸停止吸氧，观察病人吸空气后SpO2改变，如能维持SpO2>95％
三、高血压病人术中血压、心率的控制
麻醉的关键是重要生命参数如血压和心率的控制
（一）术中血压、心率的控制标准
血压不宜低于正常血压的低限（90/60mmHg）和术中血压不低于术前血压的2/3，即术前血压180/90mmHg者，血压不得低于120/60mmHg，心率，则应控制在50～90次/分水平
（二）术中血压、心率的控制标准:围术期处理
1. 加强呼吸和循环功能监测
包括ECG 、NIBP 、SpO2、PETCO2及CVP 和尿量，对全身情况较差和病情较重病人选用有创血压监测，必要时Swan-Gang 漂浮导管，测定PCWP 和心排血量，指导心血
管治疗。
2. 维持血流动力学稳定和氧供/需平衡
（1） 防治低血压
①减少麻醉对循环的影响，正确选用麻醉药，注意剂量、方法和静注速度，控制部位麻醉阻滞范围；②及时补充血容量；③及时并正确使用强心药物和升压药物，心率快者静注去氧肾上腺素0.1∼0.5mg ，心率慢者麻黄素5∼15mg ，必要时加用阿托品0.2∼0.3mg ；④静脉连续输注多巴胺或肾上腺素。
（2） 控制高血压
①良好的麻醉与镇痛、镇静，控制强烈的交感应激反应；②保持呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳蓄积；③应用利尿剂；④正确选用降压药和扩血管药。根据病人具体情况和血压高低，选用以下药物：硝酸甘油、乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔、酚妥拉明、硝普钠等。
3）治疗心律失常
注意控制心率，识别特殊严重心律失常，对影响血流动力学的心律失常应积极处理：①快速房颤；②室性心律失常；③心脏传导阻滞。除药物治疗外，紧急情况下可安装起搏器和电复律。
（4）支持心脏功能
①调整前负荷：根据CVP 和PCWP 补充血容量或应用利尿剂；②降低后负荷：合理和正确应用扩血管药，如硝普钠等。减轻心脏负荷，增加心排；③增强心肌收缩力：应用多巴胺和米力农，后者对β 受体下调及舒张型心衰更有效；④改善心肌缺血和心肌顺应性，应用硝酸甘油或异舒吉，可扩张冠脉，减轻心肌缺血，尤其是后者对心率和血压影响较轻，一般静脉持续输注2∼7mg/h，用量20∼30mg 。
（三）术中严重高血压的处理
血压尚未达到危急状态（指收缩压>180mmHg,舒张压>120mmHg)
排除诱发高血压的有关因素，如缺氧、二氧化碳潴留、麻醉深度不足等
以较缓和的α、β混合阻滞药如柳胺苄心定，按递增剂量的方法给药，总量5~15mg可取得满意效果。
不推荐大剂量（>25mg)用药
压宁定通常用量是10~25mg，最大不宜超过50mg
艾司洛尔0.05~0.3mg/kg或维拉帕米1mg/次，分次给药
尼卡地平10~20ug/kg静注，或4~8ug/kg/min维持输注，或配成0.01%溶液持续滴注，直至血压达到满
意水平后再调整给药速率
血压仍不能有效控制，硝普钠1~2ug/min持续推注
嗜铬细胞瘤引起的高血压和心动过速，应以酚妥拉明1~2mg/次和β阻滞剂药配合使用来控制
冠心病者，应以硝酸甘油0.5~1ug/min控制血压
血压达危急状态，应首先将血压控制于理想水平，再排除原因。
异丙酚0.5~1mg/kg静注
柳胺苄心定5~10mg/次，或压宁定15~25mg/次
艾司洛尔0.3mg/kg,或尼卡地平20~30ug/kg
硝普钠1~2.5ug/min持续推注
抗高血压药的应用原则
首选药物为利尿药，β受体阻断药，钙拮抗药及ACEI
联合用药，对轻、中度高血压患者常以利尿药ACEI 单用即可。无效则二类药物合用，一般以利尿剂+ACEI或利尿剂+β阻断剂或钙拮抗剂合用。β阻断药+直接扩血管药配伍应用，可减轻扩血管药带来的反射性心动过速及增加肾素活性作用，利尿药可减轻直接扩血管药引起的水钠潴留
高血压合并其他疾病时选择，并心功能不全不宜用利尿药，ACEI 、呱唑嗪，不宜用β受体阻断药。
合并肾功能不良宜用ACEI ，硝苯地平
合并窦性心动过速，年龄在50岁以下宜用β受体阻断药。
合并支气管哮喘，慢性阻塞性肺部疾患宜用硝苯地平，不宜用β受体阻断药
糖尿病、痛风不宜用噻嗪类利尿药
合并消化性溃疡宜用可乐平