TPN相关并发症 肠外营养相关并发症 认识与处理李彤 2011 ICU临床营养应用培训班 • 代谢性并发症– 营养素相关问题 – 淤胆、肝胆系统并发症 – 过度喂养 – 再喂养综合征• 技术性并发症 • 感染性并发症代谢性并发症并发症 高血糖 低血糖 酮症酸中毒 高血糖非酮体性腹泻 高甘油三酯 氮质血症 高氯性酸中毒 证据 >12mmol/L 305mOsm/L+尿酮体阴性 脂肪乳剂停输8小时后检测值>参考上限的150% >参考值上限2倍 血清氯>115mmol/L+动脉pH≤7.30 葡萄糖‐‐高血糖• 引起高血糖的原因 – 葡萄糖输入过快 – 胰岛素分泌不足 – 胰岛素功效下降，如“胰岛素拮抗”状态 – 其他，包括胰高血糖素血症、高皮质醇血症 、肝功能障碍等CO2↑ 葡萄糖过量 高血糖 脂肪动员 ↑ 呼吸受累 肝脏脂肪变性钠、钾、氯、离子钙、镁、磷紊乱 超出血清参考范围肝功能紊乱：AST、ALT、碱性磷酸 >参考值上限2倍 酶、胆红素 液量过多 凝血障碍 心力衰竭、水肿或连续3天以上体重增长 >0.45kg/d PT和/或APTT>150%参考值葡萄糖‐‐高血糖• 渗透性利尿和脱水 • 增加感染的风险 • 计算每天糖类摄取时必须把所有含葡萄糖 的溶液计算在内 • 重症病人葡萄糖
糖代谢紊乱‐‐HHNC• 严重应激时，糖耐量下降‐高糖血症‐高渗性 非酮症性昏迷HHNC– 血糖明显升高 – 尿糖阳性 – 高渗性利尿糖代谢紊乱—HHNC预防措施• 了解既往病史 • 从0.2‐0.3g/kg.h开始，不超过1.2g/kg • 应激病人减少葡萄糖负荷，
脂肪代谢紊乱• 脓毒症时，脂类廓清能力减弱，甘油三酯 升高（TG>400mg/dl），应停输脂肪乳剂 • 异丙酚溶剂为10%脂肪乳剂（1.1kcal/ml） • 监测血脂（甘油三酯）：weekly营养素缺乏 缺乏 电解质缺乏：钾，镁，磷，钙 微量元素缺乏：铁、锌、铜、硒 维生素缺乏：VB1，VB2，VB6， VC,叶酸、VA，VE 必需脂肪酸缺乏 预防和治疗 血、尿水平监测，防止缺乏 症状监测（皮肤改变、血液系统改 变）足量给予 症状监测、足量给予 每周至少提供20%LCT500ml电解质缺乏• 低钾– 输糖，转入细胞内（40mmol/1000kcal, 3mmol/1gN） – 高代谢，消耗增加 – 利尿，清除增加 – 补充不足电解质缺乏• 低磷– 输糖，转入细胞内（20mmol/1000kcal） – 碱中毒 – 肾清除增加 – 补充不足电解质缺乏• 低镁– 严重营养不良 – 渗透性利尿 – 无补充或不足 – 疾病消耗：消化道瘘、SAP、肾病 – 药物：利尿剂、氨基糖甙类 – 其它电解质影响：高钙、低磷淤胆与TPN• 淤胆、胆汁淤积性肝炎 –缺乏食物对胆囊收缩的刺激所致• 胆囊松弛，Oddi括约肌功能异常，胆汁排放不畅 • 胃肠液、胰液、胆汁分泌异常(CCK、促胰液素↓)– 胆汁肝肠循环减少，细菌过度生长 –过多的葡萄糖输注超过肝细胞的氧化量• 肝脂肪变性–缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，维生素等
淤胆与TPN– 胆囊增大，胆泥形成，胆囊炎症、结石 – 淤胆最先见于肝细胞胞浆，继而毛细胆 管和小胆管，胆栓形成，胆管增生；其 它病变，如肝细胞变性、枯氏细胞增生、 汇管区扩大和纤维及小胆管增生，以及 小胆管周围炎等• 规律监测淤胆与TPN– 生化：肝酶、血清胆 汁酸↑ 、胆红素↑ 、 胆碱酯酶、AKP、 γ‐GT ↑ – 影像：肝胆B超 – 临床体征淤胆与TPN• 预防及治疗– 尽早开始EN，促进胆囊排空及胃肠道正常功能活动 – 适量减少非蛋白热卡摄入 （葡萄糖） – 胆囊收缩素、熊去氧胆酸可促进胆囊收缩，加快胆 汁的流动、排出 – 应用 TPN后牛磺胆酸减少为主，给予足量的牛磺酸 可预防淤胆发生 – 丁烷二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰）老年病人• 营养不良发生率较高 • 重要脏器功能减退，常合并慢性疾病 能量消耗降低，一般约下降20％左右 • 碳水化合物的代谢能力降低，糖耐量下降 易发生高糖血症。 • 手术创伤、感染时糖利用障碍，无氧酵解 增加，乳酸积聚，易出现代谢性酸中毒 • 脂肪廓清能力下降老年病人• 常需限制液体摄入量 • 低热量开始，20~25kcal／(kg.d)，糖脂 比2：1，氮0.16g／(kg.d) • 同时供给足量的维生素、电解质及微 量元素 • 监测Overfeeding 过度喂养• 高热量尤高糖补充将增加代谢（糖代谢）紊乱，增加蛋白 质水解，HR升高，增加CO2产生，增加呼吸负担，呼吸机 脱离困难 • 氮质血症 • 高脂血症（hyperlipidemia） • 肝功能受损：淤胆、肝酶升高、肝脂肪变性
Overfeeding 过度喂养• 高渗性脱水 ‐ 高血糖，液体补充不足且蛋白质 补充过多 • 高碳酸血症 – 撤机困难 • 高血糖 – 增加感染的风险，葡萄糖应 16 ‐ 24 hrs. • 高甘油三脂血症 ‐ TPN 脂质过多, sepsis风险增 加，减少脂质输注时防止EFAD • 氮质血症 ‐ > 65岁，给予蛋白质 > 2g/kg • 代谢性酸中毒 – 热氮比过低 ，酸中毒可导致 肌肉分解代谢及负氮平衡167 sitesRefeeding syndrome 再喂养综合征• 指在长期饥饿后提供再喂养( 包括经口摄食、 肠内或肠外营养) 所引起的、与代谢异常相 关的一组表现, 包括严重水电解质失衡(K、 Mg、P) 、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏 等。• The relationship between increasing calories/day and 60‐day mortalityIntensive Care Med (2009) 35:1728–1737Refeeding syndrome 再喂养综合征• 以下情况易发生再喂养综合征 • 神经性厌食 • 慢性营养不良 • 慢性酗酒 • 长期禁食（绝食者） • 营养不良的儿童Refeeding syndrome 病理生理• 低磷血症–严重低磷血症 P
Refeeding syndrome 临床表现Refeeding syndrome 临床表现Refeeding syndrome 预防和治疗• 开始营养支持时监测– – – – 生命体征 液体平衡 血、尿电解质 呼吸功能、血气Refeeding syndrome 预防和治疗• 纠正水电解质失衡 • 能量摄入从能量需要量的20~30%开始 • 补充钾、镁、磷等：磷40‐80mmol/d、镁8‐ 16mmol/d、钾80‐120mmol/dCase Report• 60岁肥胖男性 食管癌伴局部转移 • 已接受顺铂、氟尿嘧啶辅助化疗方案 • 已行空肠喂养管置入• H: 166 cm, 现BW 96 kg (近1‐2月体重下降18 kg, 16%) • BMI: 34.8 kg/m2 • IBW: 63 kg • ABW 71 kg (adjusted) V. Patel and K. Sri ram / Nutrition 25 (2009) 364-367• 实验室指标: 血清 – K: 3.9 mEq/L – Mg: 2.0 mg/dL (normal 1.8-2.7) – Ph: 4.2 mg/dL (normal 2.5-4.5) – ALB: 2.5 g/dL (normal 3.8-5.2)V. Patel and K. Sri ram / Nutrition 25 (2009) 364-367
Case: nutrition support• 开始肠内营养:– 4.4 kcal/kg•d – 10% 葡萄糖空肠管入 10 mL/h – Day2: • K: 3.0 mEq/L (normal range 3.5‐5.0) • Mg : 1.6 mg/dL (normal range 1.8‐2.7) • Ph level was normal• D >48h增加至29 kcal/kg•d (based on ABW) – 65 mL/h• 患者诉严重呼吸困难及腹痛 • 生命体征: – – – – BP 142/83 mmHg HR 140‐150 beats/min, RR 48 breaths/ min SpO2 96% on face maskV. Patel and K. Sri ram / Nutrition 25 (2009) 364-367V. Patel and K. Sri ram / Nutrition 25 (2009) 364-367Case ‐treatment• 实验室结果:– K: 2.7 mEq/L (normal range 3.5‐5.0) – Mg: 1.5 mg/dL (normal range 1.8‐2.7) – P: 0.7 mg/dL (normal range 2.5‐4.5) • 随后4天纠正电解质紊乱（静脉）：– 空肠喂养入ICU后36小时再次开始 – 喂养速度增至50 mL/h – 补充K 440 mEq, Mg 8 g (64 mEq), P 50 mmol/L 最 终达正常水平 – PN (daily) K 60 mEq, Mg 16 mEq, and P 20‐30 mmol/L • CXR: 无阳性发现 • 螺旋CT: no PE • 患者出现ARDS，行气管插管、机械通气V. Patel and K. Sri ram / Nutrition 25 (2009) 364-367Refeeding syndrome 再喂养综合征• 慢性营养不良病人接受营养支持，尤其 高热卡喂养应考虑“再喂养综合征”的风险 • >可导致严重的电解质紊乱、液体失衡及 代谢紊乱技术性并发症‐‐外周静脉• 导管打折 • 静脉炎（3~31%）– 每日检查，早期发现 – 避免刺激性液体输注（高糖、高渗透压 、pH过高或过低、） – 每日更换导管• 防止血栓V. Patel and K. Sri ram / Nutrition 25 (2009) 364
技术性并发症—CVC & PICC• 早期并发症– 插管失败 – 局部血肿或脓肿 – 导管异位 和移位 – – – – 导管栓塞 心律失常 血胸、气胸 中心静脉血栓形成和/或血栓栓塞有经验、有资质的医生操作 超声引导可有效降低并发症技术性并发症—CVC & PICC• 晚期并发症– 导管堵塞• 尿激酶感染性并发症Endoluminal colonization • 导管连接部位定植 • 管路有破损或泄露 输注、连接时原因） • 应用CVC做其它用途 Extraluminal contamination • 微生物沿导管隧道移位 • 置管过程污染– 静脉血栓• 选择适当的部位 • 导管尖端位置‐右心房与上腔静脉连接处 • 细致操作 • 导管材料 • 凝血酶原激活物、尿激酶、链激酶• 营养液的沾染（准备、 • 血源性（eg. 腹腔感染）感染性并发症• Prevention – 训练有素的置管及护理团队 – 严格避免非专业人员操作导管及管路 – 资质认证及继续教育 – 正确选择插管部位 – 正确选择导管材料 – 手卫生及无菌技术 – 皮肤消毒小结• TPN代谢性并发症– 避免过度喂养• 高血糖：– 增加呼吸商，加重CO2潴留 – 肝脏脂肪变性，淤胆• 氮质血症，加重肾脏负担 • 高甘油三酯血症、脂肪超载综合征– 再喂养综合征：循序渐进
小结• 营养支持实施– 优秀的营养支持团队 – 病人临床状况 – 个体化监测和治疗• 开始时每天监测blood glucose, urea, Na, K, Mg, P, Fe, Ca. 重症病人每天监测动脉血气 • 全套化验检查：2‐3 times weekly.
TPN相关并发症 肠外营养相关并发症 认识与处理李彤 2011 ICU临床营养应用培训班 • 代谢性并发症– 营养素相关问题 – 淤胆、肝胆系统并发症 – 过度喂养 – 再喂养综合征• 技术性并发症 • 感染性并发症代谢性并发症并发症 高血糖 低血糖 酮症酸中毒 高血糖非酮体性腹泻 高甘油三酯 氮质血症 高氯性酸中毒 证据 >12mmol/L 305mOsm/L+尿酮体阴性 脂肪乳剂停输8小时后检测值>参考上限的150% >参考值上限2倍 血清氯>115mmol/L+动脉pH≤7.30 葡萄糖‐‐高血糖• 引起高血糖的原因 – 葡萄糖输入过快 – 胰岛素分泌不足 – 胰岛素功效下降，如“胰岛素拮抗”状态 – 其他，包括胰高血糖素血症、高皮质醇血症 、肝功能障碍等CO2↑ 葡萄糖过量 高血糖 脂肪动员 ↑ 呼吸受累 肝脏脂肪变性钠、钾、氯、离子钙、镁、磷紊乱 超出血清参考范围肝功能紊乱：AST、ALT、碱性磷酸 >参考值上限2倍 酶、胆红素 液量过多 凝血障碍 心力衰竭、水肿或连续3天以上体重增长 >0.45kg/d PT和/或APTT>150%参考值葡萄糖‐‐高血糖• 渗透性利尿和脱水 • 增加感染的风险 • 计算每天糖类摄取时必须把所有含葡萄糖 的溶液计算在内 • 重症病人葡萄糖
糖代谢紊乱‐‐HHNC• 严重应激时，糖耐量下降‐高糖血症‐高渗性 非酮症性昏迷HHNC– 血糖明显升高 – 尿糖阳性 – 高渗性利尿糖代谢紊乱—HHNC预防措施• 了解既往病史 • 从0.2‐0.3g/kg.h开始，不超过1.2g/kg • 应激病人减少葡萄糖负荷，
脂肪代谢紊乱• 脓毒症时，脂类廓清能力减弱，甘油三酯 升高（TG>400mg/dl），应停输脂肪乳剂 • 异丙酚溶剂为10%脂肪乳剂（1.1kcal/ml） • 监测血脂（甘油三酯）：weekly营养素缺乏 缺乏 电解质缺乏：钾，镁，磷，钙 微量元素缺乏：铁、锌、铜、硒 维生素缺乏：VB1，VB2，VB6， VC,叶酸、VA，VE 必需脂肪酸缺乏 预防和治疗 血、尿水平监测，防止缺乏 症状监测（皮肤改变、血液系统改 变）足量给予 症状监测、足量给予 每周至少提供20%LCT500ml电解质缺乏• 低钾– 输糖，转入细胞内（40mmol/1000kcal, 3mmol/1gN） – 高代谢，消耗增加 – 利尿，清除增加 – 补充不足电解质缺乏• 低磷– 输糖，转入细胞内（20mmol/1000kcal） – 碱中毒 – 肾清除增加 – 补充不足电解质缺乏• 低镁– 严重营养不良 – 渗透性利尿 – 无补充或不足 – 疾病消耗：消化道瘘、SAP、肾病 – 药物：利尿剂、氨基糖甙类 – 其它电解质影响：高钙、低磷淤胆与TPN• 淤胆、胆汁淤积性肝炎 –缺乏食物对胆囊收缩的刺激所致• 胆囊松弛，Oddi括约肌功能异常，胆汁排放不畅 • 胃肠液、胰液、胆汁分泌异常(CCK、促胰液素↓)– 胆汁肝肠循环减少，细菌过度生长 –过多的葡萄糖输注超过肝细胞的氧化量• 肝脂肪变性–缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，维生素等
淤胆与TPN– 胆囊增大，胆泥形成，胆囊炎症、结石 – 淤胆最先见于肝细胞胞浆，继而毛细胆 管和小胆管，胆栓形成，胆管增生；其 它病变，如肝细胞变性、枯氏细胞增生、 汇管区扩大和纤维及小胆管增生，以及 小胆管周围炎等• 规律监测淤胆与TPN– 生化：肝酶、血清胆 汁酸↑ 、胆红素↑ 、 胆碱酯酶、AKP、 γ‐GT ↑ – 影像：肝胆B超 – 临床体征淤胆与TPN• 预防及治疗– 尽早开始EN，促进胆囊排空及胃肠道正常功能活动 – 适量减少非蛋白热卡摄入 （葡萄糖） – 胆囊收缩素、熊去氧胆酸可促进胆囊收缩，加快胆 汁的流动、排出 – 应用 TPN后牛磺胆酸减少为主，给予足量的牛磺酸 可预防淤胆发生 – 丁烷二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰）老年病人• 营养不良发生率较高 • 重要脏器功能减退，常合并慢性疾病 能量消耗降低，一般约下降20％左右 • 碳水化合物的代谢能力降低，糖耐量下降 易发生高糖血症。 • 手术创伤、感染时糖利用障碍，无氧酵解 增加，乳酸积聚，易出现代谢性酸中毒 • 脂肪廓清能力下降老年病人• 常需限制液体摄入量 • 低热量开始，20~25kcal／(kg.d)，糖脂 比2：1，氮0.16g／(kg.d) • 同时供给足量的维生素、电解质及微 量元素 • 监测Overfeeding 过度喂养• 高热量尤高糖补充将增加代谢（糖代谢）紊乱，增加蛋白 质水解，HR升高，增加CO2产生，增加呼吸负担，呼吸机 脱离困难 • 氮质血症 • 高脂血症（hyperlipidemia） • 肝功能受损：淤胆、肝酶升高、肝脂肪变性
Overfeeding 过度喂养• 高渗性脱水 ‐ 高血糖，液体补充不足且蛋白质 补充过多 • 高碳酸血症 – 撤机困难 • 高血糖 – 增加感染的风险，葡萄糖应 16 ‐ 24 hrs. • 高甘油三脂血症 ‐ TPN 脂质过多, sepsis风险增 加，减少脂质输注时防止EFAD • 氮质血症 ‐ > 65岁，给予蛋白质 > 2g/kg • 代谢性酸中毒 – 热氮比过低 ，酸中毒可导致 肌肉分解代谢及负氮平衡167 sitesRefeeding syndrome 再喂养综合征• 指在长期饥饿后提供再喂养( 包括经口摄食、 肠内或肠外营养) 所引起的、与代谢异常相 关的一组表现, 包括严重水电解质失衡(K、 Mg、P) 、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏 等。• The relationship between increasing calories/day and 60‐day mortalityIntensive Care Med (2009) 35:1728–1737Refeeding syndrome 再喂养综合征• 以下情况易发生再喂养综合征 • 神经性厌食 • 慢性营养不良 • 慢性酗酒 • 长期禁食（绝食者） • 营养不良的儿童Refeeding syndrome 病理生理• 低磷血症–严重低磷血症 P
Refeeding syndrome 临床表现Refeeding syndrome 临床表现Refeeding syndrome 预防和治疗• 开始营养支持时监测– – – – 生命体征 液体平衡 血、尿电解质 呼吸功能、血气Refeeding syndrome 预防和治疗• 纠正水电解质失衡 • 能量摄入从能量需要量的20~30%开始 • 补充钾、镁、磷等：磷40‐80mmol/d、镁8‐ 16mmol/d、钾80‐120mmol/dCase Report• 60岁肥胖男性 食管癌伴局部转移 • 已接受顺铂、氟尿嘧啶辅助化疗方案 • 已行空肠喂养管置入• H: 166 cm, 现BW 96 kg (近1‐2月体重下降18 kg, 16%) • BMI: 34.8 kg/m2 • IBW: 63 kg • ABW 71 kg (adjusted) V. Patel and K. Sri ram / Nutrition 25 (2009) 364-367• 实验室指标: 血清 – K: 3.9 mEq/L – Mg: 2.0 mg/dL (normal 1.8-2.7) – Ph: 4.2 mg/dL (normal 2.5-4.5) – ALB: 2.5 g/dL (normal 3.8-5.2)V. Patel and K. Sri ram / Nutrition 25 (2009) 364-367
Case: nutrition support• 开始肠内营养:– 4.4 kcal/kg•d – 10% 葡萄糖空肠管入 10 mL/h – Day2: • K: 3.0 mEq/L (normal range 3.5‐5.0) • Mg : 1.6 mg/dL (normal range 1.8‐2.7) • Ph level was normal• D >48h增加至29 kcal/kg•d (based on ABW) – 65 mL/h• 患者诉严重呼吸困难及腹痛 • 生命体征: – – – – BP 142/83 mmHg HR 140‐150 beats/min, RR 48 breaths/ min SpO2 96% on face maskV. Patel and K. Sri ram / Nutrition 25 (2009) 364-367V. Patel and K. Sri ram / Nutrition 25 (2009) 364-367Case ‐treatment• 实验室结果:– K: 2.7 mEq/L (normal range 3.5‐5.0) – Mg: 1.5 mg/dL (normal range 1.8‐2.7) – P: 0.7 mg/dL (normal range 2.5‐4.5) • 随后4天纠正电解质紊乱（静脉）：– 空肠喂养入ICU后36小时再次开始 – 喂养速度增至50 mL/h – 补充K 440 mEq, Mg 8 g (64 mEq), P 50 mmol/L 最 终达正常水平 – PN (daily) K 60 mEq, Mg 16 mEq, and P 20‐30 mmol/L • CXR: 无阳性发现 • 螺旋CT: no PE • 患者出现ARDS，行气管插管、机械通气V. Patel and K. Sri ram / Nutrition 25 (2009) 364-367Refeeding syndrome 再喂养综合征• 慢性营养不良病人接受营养支持，尤其 高热卡喂养应考虑“再喂养综合征”的风险 • >可导致严重的电解质紊乱、液体失衡及 代谢紊乱技术性并发症‐‐外周静脉• 导管打折 • 静脉炎（3~31%）– 每日检查，早期发现 – 避免刺激性液体输注（高糖、高渗透压 、pH过高或过低、） – 每日更换导管• 防止血栓V. Patel and K. Sri ram / Nutrition 25 (2009) 364
技术性并发症—CVC & PICC• 早期并发症– 插管失败 – 局部血肿或脓肿 – 导管异位 和移位 – – – – 导管栓塞 心律失常 血胸、气胸 中心静脉血栓形成和/或血栓栓塞有经验、有资质的医生操作 超声引导可有效降低并发症技术性并发症—CVC & PICC• 晚期并发症– 导管堵塞• 尿激酶感染性并发症Endoluminal colonization • 导管连接部位定植 • 管路有破损或泄露 输注、连接时原因） • 应用CVC做其它用途 Extraluminal contamination • 微生物沿导管隧道移位 • 置管过程污染– 静脉血栓• 选择适当的部位 • 导管尖端位置‐右心房与上腔静脉连接处 • 细致操作 • 导管材料 • 凝血酶原激活物、尿激酶、链激酶• 营养液的沾染（准备、 • 血源性（eg. 腹腔感染）感染性并发症• Prevention – 训练有素的置管及护理团队 – 严格避免非专业人员操作导管及管路 – 资质认证及继续教育 – 正确选择插管部位 – 正确选择导管材料 – 手卫生及无菌技术 – 皮肤消毒小结• TPN代谢性并发症– 避免过度喂养• 高血糖：– 增加呼吸商，加重CO2潴留 – 肝脏脂肪变性，淤胆• 氮质血症，加重肾脏负担 • 高甘油三酯血症、脂肪超载综合征– 再喂养综合征：循序渐进
小结• 营养支持实施– 优秀的营养支持团队 – 病人临床状况 – 个体化监测和治疗• 开始时每天监测blood glucose, urea, Na, K, Mg, P, Fe, Ca. 重症病人每天监测动脉血气 • 全套化验检查：2‐3 times weekly.