2013 年平安家庭复验申请表 户主 姓名 年龄 民族 从事职业 就业人数
家庭情况 总人数 所在村 （社区） 平 安 家 庭 标 准
1.遵纪守法无犯罪。家庭成员积极学法用法，遵守国家政策和法律、法规； 家庭成员无违法犯罪、无参加非法宗教活动和“法轮功”等邪教组织。 2.家庭和睦无暴力。尊老爱幼，自觉赡养老人，强化子女道德教育，营造有 利于儿童健康成长的家庭环境，无流动儿童；家庭成员之间男女平等，无暴 力行为，和谐美满。 3.安全防范无事故。积极参与社区平安创建，认真做好防火、防盗、防交通 事故等家庭安全防范措施，增强自我防范意识，提高自我防范能力，确保家 庭成员人身安全及家庭财产安全。 4.生活文明无愚昧。家庭成员崇尚科学，破除封建迷信和陈规陋习；爱护环 境，勤俭节约；娱乐方式文明健康，珍爱生命，自觉远离黄、赌、毒。 5．民族团结无纠纷。家庭成员牢固树立“三个离不开”思想，自觉维护民 族团结，邻里之间互帮互助，团结友爱，和谐相处。
本人意见 村 （社区） 意见 7 岁以上 家庭成员 签字（手 印） 复验人签 字 （手印） 被复验人签 字（手印） 家庭成员合影照片或（电子照）
注：本表一式 3 份，本人留 1 份，村（社区）存档 1 份、乡镇报备 1 份。
2013 年平安家庭复验评分表 姓名 户主 年龄 家庭情况 总人数 所在村 （社区） 平 安 家 庭 标 准
1.遵纪守法无犯罪（20 分） 。家庭成员积极学法用法，遵守国家政策和法律、 法规（10 分） ；家庭成员无违法犯罪、无参加非法宗教活动和“法轮功”等 邪教组织（10 分） 。 2.家庭和睦无暴力（21 分） 。尊老爱幼，自觉赡养老人（7 分） ，强化子女道 德教育，营造有利于儿童健康成长的家庭环境，无流动儿童（7 分） ；家庭成 员之间男女平等，无暴力行为，和谐美满（7 分） 。 3.安全防范无事故（19 分） 。积极参与社区平安创建（9 分） ，认真做好防火、 防盗、防交通事故等家庭安全防范措施，增强自我防范意识，提高自我防范 能力，确保家庭成员人身安全及家庭财产安全（10 分） 。 4.生活文明无愚昧（24 分） 。家庭成员崇尚科学，破除封建迷信和陈规陋习 （8 分） ；爱护环境，勤俭节约（8 分） ；娱乐方式文明健康，珍爱生命，自觉 远离黄、赌、毒（8 分） 。 5．民族团结无纠纷（16 分） 。家庭成员牢固树立“三个离不开”思想，自觉 维护民族团结（8 分） ，邻里之间互帮互助，团结友爱，和谐相处（8 分） 。
民族 从事职业 就业人数
公示期间 群众意见 复验得分 及总体评 价 复验人签 字（手印） 被复验人签 字（手印）
2013 年平安家庭复验申请表 户主 姓名 年龄 民族 从事职业 就业人数
家庭情况 总人数 所在村 （社区） 平 安 家 庭 标 准
1.遵纪守法无犯罪。家庭成员积极学法用法，遵守国家政策和法律、法规； 家庭成员无违法犯罪、无参加非法宗教活动和“法轮功”等邪教组织。 2.家庭和睦无暴力。尊老爱幼，自觉赡养老人，强化子女道德教育，营造有 利于儿童健康成长的家庭环境，无流动儿童；家庭成员之间男女平等，无暴 力行为，和谐美满。 3.安全防范无事故。积极参与社区平安创建，认真做好防火、防盗、防交通 事故等家庭安全防范措施，增强自我防范意识，提高自我防范能力，确保家 庭成员人身安全及家庭财产安全。 4.生活文明无愚昧。家庭成员崇尚科学，破除封建迷信和陈规陋习；爱护环 境，勤俭节约；娱乐方式文明健康，珍爱生命，自觉远离黄、赌、毒。 5．民族团结无纠纷。家庭成员牢固树立“三个离不开”思想，自觉维护民 族团结，邻里之间互帮互助，团结友爱，和谐相处。
本人意见 村 （社区） 意见 7 岁以上 家庭成员 签字（手 印） 复验人签 字 （手印） 被复验人签 字（手印） 家庭成员合影照片或（电子照）
注：本表一式 3 份，本人留 1 份，村（社区）存档 1 份、乡镇报备 1 份。
2013 年平安家庭复验评分表 姓名 户主 年龄 家庭情况 总人数 所在村 （社区） 平 安 家 庭 标 准
1.遵纪守法无犯罪（20 分） 。家庭成员积极学法用法，遵守国家政策和法律、 法规（10 分） ；家庭成员无违法犯罪、无参加非法宗教活动和“法轮功”等 邪教组织（10 分） 。 2.家庭和睦无暴力（21 分） 。尊老爱幼，自觉赡养老人（7 分） ，强化子女道 德教育，营造有利于儿童健康成长的家庭环境，无流动儿童（7 分） ；家庭成 员之间男女平等，无暴力行为，和谐美满（7 分） 。 3.安全防范无事故（19 分） 。积极参与社区平安创建（9 分） ，认真做好防火、 防盗、防交通事故等家庭安全防范措施，增强自我防范意识，提高自我防范 能力，确保家庭成员人身安全及家庭财产安全（10 分） 。 4.生活文明无愚昧（24 分） 。家庭成员崇尚科学，破除封建迷信和陈规陋习 （8 分） ；爱护环境，勤俭节约（8 分） ；娱乐方式文明健康，珍爱生命，自觉 远离黄、赌、毒（8 分） 。 5．民族团结无纠纷（16 分） 。家庭成员牢固树立“三个离不开”思想，自觉 维护民族团结（8 分） ，邻里之间互帮互助，团结友爱，和谐相处（8 分） 。
民族 从事职业 就业人数
公示期间 群众意见 复验得分 及总体评 价 复验人签 字（手印） 被复验人签 字（手印）