维普资讯 http://www.cqvip.com２０ 年 ０７右江 民族 医学 院学 报 第 ６期 造影检查 ， 均确诊为法乐 四联症 。 １２ 手术方法 全组常规 在全身 中低温 （５ ～２ ℃） ． ２℃ ８ 体外 循 环下施行矫 治手术 。从 右上 肺静 脉或未 闭 卵圆孔 插入 左房 引 流管低 压吸引， 以保证术 野无 血 。阻断循 环后 ， 主动 脉根 部 经 灌注心肌保护液 ， 心脏 表面 置冰 屑。术 中病 理 见 ： Ａ Ａ Ｐ ／ ｏ直径 比例 ０ ２ ～Ｏ ７ 。单 纯漏 斗部狭 窄 ４例 ， ．５ ．Ｏ 漏斗部 、 动脉瓣 均 肺 狭 窄和 （ 肺动脉发育不全 １ 。肺动脉瓣二瓣畸形 ２例 ， 或） ２例 室 间隔缺损直径 １２ ． ｃ ． ～２ ５ｍ。嵴下型室 间隔缺损 １ ， 动脉 ４例 肺 瓣下型室缺 ２例。合 并房缺或卵 圆孔未 闭 ４例 ， 脉导管 未闭 动 ２例 ， 三尖瓣关 闭不全 １ 。 例 １ 例均行根 治性手 术 （ ６ 均为 工期 矫 治 ）经 右 室流 出道 切 ，性手术的技术关键是 良好的疏通右室 流 出道 ， 最大 限度地避 免 肺动脉瓣 的反流 。我们认为补片从解 除病变 为原则 ， 除右心 切 室壁肌 肉不可过多 ， 片不可过大 。对右 室流 出道补 片依 体重 补 而定Ｌ ， ５ Ｏｇ 通过 ０８ ．ｃ ３ 即：～１１ 者 Ｊ 【 ． ～１２ｍ直 径探 条 ， ５ 通 ～１ 过 １ ３ｍ探条 ， ０ ｇ 过 １４ｍ探 条 ， Ｏ【 ．ｃ ～２ １ 通 【 ．ｃ ～４ １ ｇ通过 １ ５ ． ． ～１ ６ｍ探条 ，Ｏ【 ｃ ４１ ｇ以上通过 １ ８ ．ｃ 探 条。对 肺动 脉主 干小 ． ～２ ０ｍ 的病例 ， 均采用跨瓣补 片扩 大右心室流 出道至左右肺 动脉分 叉 处， 避免残余梗 阻 。同时注意 保 留有效 功能 的肺动 脉瓣 ， 量 尽 减少肺动脉反流对 右心 室功 能的不 良影 响。本组 １例 术后 出 现肺动脉瓣严重反流 ， 最后 导致顽 固性右 心衰竭 死亡 。对嵴 下 型室 间隔缺损 的后下角危险 区， 我们采用 先用双头针 带垫 片仔 细行间断褥式缝合 ３ 针 ， ～５ 其余部分 采用连续 缝合 ， 避免损 伤 及传导柬 ， 本组术后无一 例出现三度房室传导阻滞 。 故 法乐 四联症术 中右室切 口， 出道 的疏通 以及 可能损 及到 流 三尖瓣 ， 术后 右室功 能受损较 重 ， 以除术 中要有 良好 的心 肌 所 保护外 ， 中 、 术 术后 良好 的心肺 功能 辅助 非常 重要。我们 参 考 了国内外文献资料 ， 结合 自己的经验 ， 认为 ： ①小儿患 者术 中要 维持较高的血浆胶 体渗 透压 （ ．３ ．０Ｐ ）个 别患儿 可 采 １３ ～１６ｋ ａ， 取全血浆预充 ， 加用甲基强 的松龙＿ ， ４ 术后加用 甲基强 的松龙 ３ Ｊ ５天 ， 中采取改 良超滤技术 以减轻组织水肿 ； 术 ②手术均 采用 膜肺 ； ③术 中辅助循环 时间适 当延 长 ， 修补 室缺 完毕 后立 即 在 开放主动脉 ， 在冠状动 脉供血 的状 态下重 建流 出道 ， 仅减 少 不 了心肌缺血时间 ， 而且 增加 了心肌 相对辅 助时 间 ， 有利 心功 能 的恢复 ； ④术后适 当延 长呼吸 机支 持呼吸 时间 ； ⑤术 后加 强监 测， 加强强 心治疗 ， 应用有效 的抗低 心排药物如 多 巴胺 、 肾上腺 素， 异丙 肾上腺 素 ， 尤其是异丙 肾上腺 素可保持 稍快 的心 率 ， 对 提高心脏代偿有利 ； ⑥适 当利尿 ， 除体 内间 隙多余 水分 ， 排 使微 循环尽早恢复生理状态 ； ⑦补充 血容量维持偏 高的 中心静脉 压 以稳定循环 ， 补充应 以胶体 为主 ； 注意水 电解质 平衡 ， ⑧ 控制心 律失常 ， 术后应坚 持强 心、 利尿 ３ ～６个月 以促进心功能恢复。 ～口， 小部分切除或仅切断肥厚 的隔 、 壁柬和异 常的肌柬 ， 开肺 切 动 脉瓣 交界狭窄 。根据肺动脉发育 情况 ， 室间隔缺 损类 型及右 室流出道梗 阻程 度决定 是否加 宽 ， 对肺 动脉 主干小 的病 例 ， 均 采用跨瓣补 片（ 自体心包 及人 造血管 ） 大右心 室 流 出道至 用 扩 左右肺动 脉分 叉处 。室 间 隔 缺损 均 以聚 四氟 乙烯补 片修 复。 本组 ４例补 片扩大右心室 流 出道至主肺 动脉瓣 下 ， ４例跨瓣 补 片扩大右心室 流出道 至主肺动 脉瓣上 ， ８例跨瓣 补 片扩大 右心 室流出道至左 右肺动 脉分叉 处。合并 其他 心脏 畸形者 同期 给 予纠治 。平 均 心 肺 转 流 时 间 ９ ｍｉｌｓ 全 动 脉 阻 断 时 间 为 ０ ｎ０，５ ｎ ｉ２ ｓ ４１ Ｏ。 ｎ２ 结 果 全组术后早期死亡 ２例 ， 均为儿童 ， 中 １ 其 例为术后重度低 心排综合征所致 ， 例为术后肺动脉瓣重度反流 ， １ 导致顽 固性右 心衰竭。术后发生低心排 ４例 ， 右心功能不全 ３例 ， 残余室间隔 缺损 １ 例。１例出现 二度室 传导 阻滞 ， ２日好转 。出 院复查 第 提示 ： 肺血均显著改 善。对 ９ 随访 ４ ４个 月 ， 例 ～２ 紫绀 均 消失 ， 活动量也有增加 ， 龄儿 童入学或恢复学习。 学 ３ 讨 论 法乐四联症是一种常见的先天 性心脏病 ， 在紫绀 型先 心中 居首位 ， 多主张早期手术 根治。随着 外科 、 醉 、 注及 围术 期 麻 灌 处理技术改进和手术效果 的提高 ， 法乐 四联症根治术 已不 受年 龄限制 ， 绝大部分患者均 可直接行根治术 。吴 清玉 等… 认 为肺 １ 动脉发育差和左 室小 应 为该手 术 的禁忌证 ， 而临 床经验 表 明 ， 部分肺 动脉发育差和左室小实 施根治术 ， 效果 依然满 意。本 组 １ 例术前考虑只能行姑息性 手术 ， 但术 中探查后 决定行 工期 根 治， 虽然术后早期 出现低 心排 ， 积极处 理 ， 康复 出院。但 对 经 仍 有肺动脉极度发育不 良或肺 动脉闭锁 的患儿 ， Ｍｅ ￣ｎ指 数 若 Ｇ ＜１２ ． ， ．～１３ 左心舒张末期容 积指数 ＜２ ～３ ｒ ／ ， ８ Ｏｒ ｍ２ 工期矫 治 ｄ 手术死亡仍 较高 Ｌ ， 这类病 儿 宜先 行 中央 姑息 术 以缓 解 缺 ２对 Ｊ 氧， 待肺血管床发育较好 ， 心功能改善后才行 Ⅱ期 矫治术。根治 参考文献 ： ［］ 吴 清玉 ， １ 薛金兴 ． 法乐 四联 症根 治术 的指 征 和技 术 问题 ［］中华外科杂志 ，１９ ，３ １ ）：７ ． Ｊ． ９ ５ ３ （ １ ５ ７ ［］ 汪 曾炜 ， ２ 刘维永 ， 张宝仁 ． 心脏外科学 ［ ． Ｍ］北京 ： 民军 医 人 出版 社 ，０ ３ ８ ８ ３ ． ２ ０ ：７ —９ ９ ［］ 李忠 民 ， ３ 肖学钧 ， 庄健 ， ．０ 等 ３ ５例法乐 四联症 的外科 治疗 ［］广东 医学 ，００２ （）４０ Ｊ． ２０ ，１６ ：７ ． ［ ］ 莫绪 明， ４ 钱龙宝 ， 张儒舫 ， ．５ 等 １ ０小儿法 乐 四联症外科 治 疗 ．Ｊ 中华胸心血管外科杂志 ，０５ １ （ ）４ ． ［］ ２ ０ ，２ １ ：３ 收稿 日期 ：０ ７ ９ Ｏ ２ ０ 一Ｏ —１ 儿 童 手部 烧伤 后 瘢痕 挛 缩 １ ２例治 疗 体 会 ５陆钢 ， 黄志 群 ， 世行 谷 （ 江 民族 医学 院附属 医院烧伤 整形 外科 ， 西 百色 ５ ３ ０ ） 右 广 ３００ 摘 要 ：目的 探讨儿童手部烧伤后瘢痕挛缩畸形的治疗。方法 对 １２例儿童手 部烧伤 后瘢痕 挛缩 畸形 采取手术 治 ５疗、 功能锻 炼和配合辅助 治疗等。结果 １２例术后手部功能完全恢复 ６ ．４ 功能基本恢复 ， ５ ８ ％， Ｌ 能完成诸手 指对指及对 掌活动 ２ ．０ 手指伸直受限 ９２ ％， ５ ０ ％， ． １ 握拳 困难 ５ ９ ％， ．２ 手掌张开受限 １ ３ ％。结论 儿童手部烧伤后瘢 痕挛缩畸形 ．２ 经手术、 功能锻炼及辅助治疗可 获得 满意效果 ， 手术时机 的选 择对治疗效果有较大影响。 关键词 ：烧伤 ； 手畸形 ， 获得性 ； 儿童 中图分类号 ：Ｒ ５ ．３ Ｒ ４ ６８２ ；６４ 文献标识码 ：Ｂ 文章编 号 ：１０ 一５ １ （０ ７０ —０ ６ ０ ｌ ８ ７ ２ ０ ）６ ９５—０ ２ 儿童手部烧伤瘢痕增生挛缩导 致畸形 、 能障碍在 临床上 功 比较 常见 ， 手的组 织 结构 及 功 能复 杂 ， 以整复 也 比较棘 手。 所 我 院 自 １９ ９ ６年 ４月－２ ０ 年 ４月共收治手部烧伤 后瘢痕挛缩 － ０５患儿 １２例 ， ５ 现将 治疗 随访情况报道如下 ： ・－－ — —９ ５ ・— ６ － － —维普资讯 http://www.cqvip.com２０ 钲 ０７１ 资 料 与 方 法 右江民族医学院学报 第６ 期 １１ 一般 资料 ．１２ ５ 例中 ， 年龄分布在 １ 个 月～１ 岁之间 ， １ ２ 其 中 １ 个月～４岁 １ ６ ，～７岁 ２ １ １例 ５ ８例 ， ～１ ８ ２岁 ８例 。瘢痕性 并指 ３ ４例。指腹瘢痕挛缩屈曲畸形 ７ ８例， 手掌 烧伤瘢痕 挛缩 ２ 例 ， 背烧伤瘢痕挛缩 １ ， 伤 后残 缺手 畸形 ２例 ， 伤 ３ 手 ５例 烧 烧创 面愈合后到就诊治疗的时间最早 １ 个月 ， 最晚 ８ ， 年 平均就诊 时间为 ８ 个月 。 １２ 手术方法 切除或切开瘢痕 组织 ， ． 尽量避免 损伤浅静 脉 ， 能 － 。行削痂植皮 术 的具体 时间 以在伤 后 ３天 内为 宜［ｌ ２ Ｊ ３ 。延 期植皮术宜在术 后 ５天内完成 ， 超过 ３ ， 中可见手 部关节 ０天 术 有不同程度僵 硬 ， 虽术 后 皮 片成 活 良好 ， 但功 能恢 复 较 差［ 引。 本组 １ ２ ５ 例病例 中， 绝大多数患儿 由于监护人 对烧伤严 重性的 认识程度有 限 ， 烧伤 后未重视 ， 能及 时诊 治 而导致 瘢痕 愈合 未 并挛缩畸形 。从本 组病例 分析 发现 ， 痕挛缩形 成 时 间越 长 ， 瘢 畸形越严重 的病例 手术后 手的外 观及功 能恢 复越 差。在 手术 避 免肌腱外露 ， 背瘢 痕挛缩 合并 掌指关 节脱 位 、 对手 半脱 位者 切开瘢痕后手法复位 ， 指畸形 者切 开分离 注意 保 留皮瓣 ， 并 指 腹瘢痕挛缩屈 曲畸形病 例多存 在不同程 度的指关 节僵硬 ， 中 术 可被动伸拉 。切开后形 成的创 面用 中厚 或全厚皮 片植皮 ， 植皮 后用纱布条缠绕各指并分隔指蹼 ， 保持 手掌及各 指张开 于功 能 位， 加压包扎 ， 术后 １ ２天拆线 。 １３ 手术辅助治疗及 功能锻 炼 拆 线后 即用 小扁带 、 ． 弹力绷 带或弹力手套局部 加压包 扎半 年至 １年以预 防瘢 痕再 次增 生 挛缩 ， 间注意观察 指端血运 。植 皮生长牢 固后 由监 护人每 日 期 帮助患儿进行被动的功能锻炼 ， 于屈 曲畸形 者夜 间可用夹板 对 固定于伸直位 ， 而对 于手背植皮者 夜间应保持 握拳位 绷带包扎 固定 ， 时间为半年至 １ 。 年 ２ 结 果 治疗时机上 ， 目前认 为 以创 面愈合 后 ２ 个 月为宜 。笔 者在 ～３ 工作 中曾遇到 ３例患儿伤 后 ２ ～３个月 就诊时 已出现严 重的爪 形手畸形 ， 虽经手 术整形 ， 术后 效果不 甚理 想。故认 为手术 但时机应视瘢痕增生挛缩对手部功 能的影 响情 况而定 ， 一旦出现 挛缩畸形应尽早手术松解整形 。由于ｄ Ｊ 指 骨未完全 发育， ，Ｄ 术 中应避免采用 克 氏针 固定 的方法 。创 面用 中厚 或全厚 皮片植 皮 已是共识 ， 但要注 意植皮 皮量要 足够 ， 否则 容 易 出现 矫正 幅 度不足 。 手术治疗仅完成了治疗 的第 一步 ， 后期的功 能锻炼及抗 瘢 痕增生挛缩治疗 更为 重要 。术后及 早功 能锻 练、 疗 、 理 弹力 手 套压迫 、 可塑性功能夹板应用等均有助于促进手功 能恢复 ［ｌ ５。 植皮成活后立 即行功 能 锻练 ， 儿 一般 会 因怕 痛而 不 配 小 合， 除了多鼓励患儿 主动 活动外 ， 由监护人 每 日帮助 行有对 应 抗性 的被动活动 。手部的加压能有 效预 防瘢 痕 的增 生挛缩 ， 但 由于４ Ｊ 处在生长发育期 ， ，Ｄ 压力过大 或加压时 间过长可影 响手 的发育 ， 加压时间以不超过 １ 年为宜。 参 考文 献 ： 本组 １ ２ ， ５ 例 随访 １ ～３年 ，４例手部功能完全恢复 ， ６ ． ９ 占 １ ８ ％，８ ４ ３ 例手部功能基本恢 复 ， 能完成诸手指对指 及对掌活动 ， 占 ２ ．０ １ 例手 指 伸直受 限 ， ９ ２ ％， 握拳 困难 ， ５０ ％，４ 占 ． １ ９例 占 ５ ９ ％， ．２ ２例手掌张开受限 ， １３ ％。 占 ．２ ３ 讨 论 ［ ］ 王炜 ． １ 整形外科学［ ． Ｍ］ 杭州 ： 浙江科学技术出版社 ，９ ９ １９ ：４ ７． ８ 手是最重要 的功能活 动器 官 ， 软组 织少 ， 管、 血 神经 、 腱 肌分布密集 ， 损伤后容 易造成 功能 障碍 。４ Ｊ 皮 肤 的角化层 、 ，Ｄ 表 皮层较薄 ， 在相 同损害因素作 用下烧 伤程度往 往 比成人 深。小 儿处在快速生 长发 育期 ， 伤瘢 痕 挛缩 畸形 后 如不 能及 时 处 烧 理 ， 影响手 的发育 ， 将 导致手部分功能的永久性丧失 。 手部烧伤后瘢 痕挛 缩 的预防 十分重 要。儿 童烧伤 多为 生 活烧伤 ， 以热液烧伤最常见 ， 手为 暴露部位 ， 烧伤 时合并损伤 的 机率较 高， 且烧 伤深 度多 为浅 Ⅱ度至深 Ⅱ度 ， Ⅱ度烧 伤创 面 深 愈合后瘢痕增生致挛 缩 畸形 的机 会较 大。除深 度烧 伤造成 患 肢功能障碍外 ， 病人早期怕痛 ， 常将手置 于非功能 位 ， 之则造 久 成畸形 。另外 ， 由于治 疗不 当， 未行分 指包扎 ， 手指 创面 紧贴 ， 五指粘 连， 可造成畸形… 。对该类烧伤 创面早期 行切削 痂大张 中厚皮片植 皮能 减少手 部瘢 痕 形成 ， 大 限度 地保 护 手部 功 最［ ］ 陈斌 ， ２ 罗利达 ， 志 ， ． ７ 张 等 １５例手 背深 度烧伤 后早期切 削 痂植 皮疗 效分析 ［］ 中华 烧伤 杂 志 ，０ ５ ２ （ ） １ ６ Ｊ． ２ ０ ， １ ２ ：３ —１ ７ ３ ．［ 】 孙永华 ． 部深 度烧伤 的治疗 （ ［】中国医刊 ，０ ５４ ３ 手 三）Ｊ ． ２ ０ ，０（ ）４ ３ ５ ． ８ ：５ —４ ５ ［ ］ 庞淑光 ， ４ 叶胜捷 ， 张文振 ， ． 部 深 Ⅱ度 烧伤 延期 植皮 等 手１２ ６ 例治 疗体 会 ［ ］ 中华 烧 伤杂 志 ，０ ３ １ （ ） １５— Ｊ． ２ ０ ，９ ３ ．８ １ ６ ８ ．［］ 杨建 民， ５ 齐顺珍 ， 志钢 ， ． 部烧伤后 瘢痕挛缩 畸形 的 孙 等 手 防治经验［］ 临床 军医杂志 ，０ ４ ３ （ ）５ Ｊ． ２ ０ ，２ ６ ：２—５ ． ４ 收 稿 日期 ：０７—０ 一ｌ ２０ ６ ８介 绍一 种治 疗 硬膜 外血 肿新 的 手术 方 法 谭 翱 （ 西 河池市 第一 人 民医院神 经外科 ， 广 广西 宜州 ５ ６０ ） ４ ３０ 关键词 ：血肿， 硬膜外， 内 饴 疗； 十” 颅 “ 字骨窗 ； 外科手术 中图分类号：Ｒ ５ ． ６ １ Ｌ 文献标识码 ：Ｂ 文章编号 ：１０ —５ １（ ０ ７０ —０ ６ —０ ０ １ ８ ７２ ０ ）６ ９ ６ ２ ２０ ０ ０年 １月－２ ０ － ０ ７年 ３月我 科采用 “ 字开 窗减压新 术 十” 式对创 伤性急性或 亚急性 硬脑膜 外血 肿 ７ ６例进 行 治疗 ， 果 效满意 。现介绍如下 ： ｌ 资 料 与方 法 １ １ 一般资料 本组 ７ ． ６例 中， ６ ， ｌ ； 男 ０例 女 ６例 年龄 ６ ３ ～７ 岁， 平均 ３ ． ７ ３岁。受 伤原因 ： 车祸伤 ２ ９例 ， 打击伤 ２ ８例 ， 坠落 伤 ９例 ， 摔伤 ７例 ， 其他伤 ３ 。病程为 ５ ５ ， 例 ～１ 天 平均 ７ ５ 。 ．天 １２ 临床表 现 入院时 （ 计分 ： ～５分 ２例 ， ～８分 ２ ． ４ ６ ８・－ —— —例 ， ～Ｌ ９ ２分 ２ ７例 ，３ ５分 ｌ １ ～１ ９例。原 发性 昏迷 ｌ ７例 ， 继发性 昏迷 ｌ ， 中有典型中间清醒期 者 ９例 ， ２例 其 伴对侧肢体偏瘫 ３ ７ 例， 有癫痫发作 ４例 。瞳孔改变 ： 一侧瞳孔散大 ｌ ３例 ， 光反射消 失 ３例 ， 光反射迟钝 ｌ 。所有无意识 障碍的病人均有明显头 ０例 痛、 恶心 、 呕吐 等颅 内压增 高表 现。头颅 Ｃ 检查 ： Ｔ 颞顶 部 ３ ２ 例， 额颞顶部 ２ ２例 ， 顶枕部 ｌ ７例， 跨横窦 ５ 。血肿量（ 例 按多田 公试计算 ） ０ ４例 ，０ ０ ２例 ，０ １ｍｌ ０例。急 ＜３ｍｌ １ ３ ～６ ｍｌ ４ ６ ～ｌ０ ２ 性 硬脑膜外血肿 ６ 例 ， ５ 亚急性硬膜外血肿 ｌ 例 。中线移位 １ ｌ ８９６ ・— ６ － — —
维普资讯 http://www.cqvip.com２０ 年 ０７右江 民族 医学 院学 报 第 ６期 造影检查 ， 均确诊为法乐 四联症 。 １２ 手术方法 全组常规 在全身 中低温 （５ ～２ ℃） ． ２℃ ８ 体外 循 环下施行矫 治手术 。从 右上 肺静 脉或未 闭 卵圆孔 插入 左房 引 流管低 压吸引， 以保证术 野无 血 。阻断循 环后 ， 主动 脉根 部 经 灌注心肌保护液 ， 心脏 表面 置冰 屑。术 中病 理 见 ： Ａ Ａ Ｐ ／ ｏ直径 比例 ０ ２ ～Ｏ ７ 。单 纯漏 斗部狭 窄 ４例 ， ．５ ．Ｏ 漏斗部 、 动脉瓣 均 肺 狭 窄和 （ 肺动脉发育不全 １ 。肺动脉瓣二瓣畸形 ２例 ， 或） ２例 室 间隔缺损直径 １２ ． ｃ ． ～２ ５ｍ。嵴下型室 间隔缺损 １ ， 动脉 ４例 肺 瓣下型室缺 ２例。合 并房缺或卵 圆孔未 闭 ４例 ， 脉导管 未闭 动 ２例 ， 三尖瓣关 闭不全 １ 。 例 １ 例均行根 治性手 术 （ ６ 均为 工期 矫 治 ）经 右 室流 出道 切 ，性手术的技术关键是 良好的疏通右室 流 出道 ， 最大 限度地避 免 肺动脉瓣 的反流 。我们认为补片从解 除病变 为原则 ， 除右心 切 室壁肌 肉不可过多 ， 片不可过大 。对右 室流 出道补 片依 体重 补 而定Ｌ ， ５ Ｏｇ 通过 ０８ ．ｃ ３ 即：～１１ 者 Ｊ 【 ． ～１２ｍ直 径探 条 ， ５ 通 ～１ 过 １ ３ｍ探条 ， ０ ｇ 过 １４ｍ探 条 ， Ｏ【 ．ｃ ～２ １ 通 【 ．ｃ ～４ １ ｇ通过 １ ５ ． ． ～１ ６ｍ探条 ，Ｏ【 ｃ ４１ ｇ以上通过 １ ８ ．ｃ 探 条。对 肺动 脉主 干小 ． ～２ ０ｍ 的病例 ， 均采用跨瓣补 片扩 大右心室流 出道至左右肺 动脉分 叉 处， 避免残余梗 阻 。同时注意 保 留有效 功能 的肺动 脉瓣 ， 量 尽 减少肺动脉反流对 右心 室功 能的不 良影 响。本组 １例 术后 出 现肺动脉瓣严重反流 ， 最后 导致顽 固性右 心衰竭 死亡 。对嵴 下 型室 间隔缺损 的后下角危险 区， 我们采用 先用双头针 带垫 片仔 细行间断褥式缝合 ３ 针 ， ～５ 其余部分 采用连续 缝合 ， 避免损 伤 及传导柬 ， 本组术后无一 例出现三度房室传导阻滞 。 故 法乐 四联症术 中右室切 口， 出道 的疏通 以及 可能损 及到 流 三尖瓣 ， 术后 右室功 能受损较 重 ， 以除术 中要有 良好 的心 肌 所 保护外 ， 中 、 术 术后 良好 的心肺 功能 辅助 非常 重要。我们 参 考 了国内外文献资料 ， 结合 自己的经验 ， 认为 ： ①小儿患 者术 中要 维持较高的血浆胶 体渗 透压 （ ．３ ．０Ｐ ）个 别患儿 可 采 １３ ～１６ｋ ａ， 取全血浆预充 ， 加用甲基强 的松龙＿ ， ４ 术后加用 甲基强 的松龙 ３ Ｊ ５天 ， 中采取改 良超滤技术 以减轻组织水肿 ； 术 ②手术均 采用 膜肺 ； ③术 中辅助循环 时间适 当延 长 ， 修补 室缺 完毕 后立 即 在 开放主动脉 ， 在冠状动 脉供血 的状 态下重 建流 出道 ， 仅减 少 不 了心肌缺血时间 ， 而且 增加 了心肌 相对辅 助时 间 ， 有利 心功 能 的恢复 ； ④术后适 当延 长呼吸 机支 持呼吸 时间 ； ⑤术 后加 强监 测， 加强强 心治疗 ， 应用有效 的抗低 心排药物如 多 巴胺 、 肾上腺 素， 异丙 肾上腺 素 ， 尤其是异丙 肾上腺 素可保持 稍快 的心 率 ， 对 提高心脏代偿有利 ； ⑥适 当利尿 ， 除体 内间 隙多余 水分 ， 排 使微 循环尽早恢复生理状态 ； ⑦补充 血容量维持偏 高的 中心静脉 压 以稳定循环 ， 补充应 以胶体 为主 ； 注意水 电解质 平衡 ， ⑧ 控制心 律失常 ， 术后应坚 持强 心、 利尿 ３ ～６个月 以促进心功能恢复。 ～口， 小部分切除或仅切断肥厚 的隔 、 壁柬和异 常的肌柬 ， 开肺 切 动 脉瓣 交界狭窄 。根据肺动脉发育 情况 ， 室间隔缺 损类 型及右 室流出道梗 阻程 度决定 是否加 宽 ， 对肺 动脉 主干小 的病 例 ， 均 采用跨瓣补 片（ 自体心包 及人 造血管 ） 大右心 室 流 出道至 用 扩 左右肺动 脉分 叉处 。室 间 隔 缺损 均 以聚 四氟 乙烯补 片修 复。 本组 ４例补 片扩大右心室 流 出道至主肺 动脉瓣 下 ， ４例跨瓣 补 片扩大右心室 流出道 至主肺动 脉瓣上 ， ８例跨瓣 补 片扩大 右心 室流出道至左 右肺动 脉分叉 处。合并 其他 心脏 畸形者 同期 给 予纠治 。平 均 心 肺 转 流 时 间 ９ ｍｉｌｓ 全 动 脉 阻 断 时 间 为 ０ ｎ０，５ ｎ ｉ２ ｓ ４１ Ｏ。 ｎ２ 结 果 全组术后早期死亡 ２例 ， 均为儿童 ， 中 １ 其 例为术后重度低 心排综合征所致 ， 例为术后肺动脉瓣重度反流 ， １ 导致顽 固性右 心衰竭。术后发生低心排 ４例 ， 右心功能不全 ３例 ， 残余室间隔 缺损 １ 例。１例出现 二度室 传导 阻滞 ， ２日好转 。出 院复查 第 提示 ： 肺血均显著改 善。对 ９ 随访 ４ ４个 月 ， 例 ～２ 紫绀 均 消失 ， 活动量也有增加 ， 龄儿 童入学或恢复学习。 学 ３ 讨 论 法乐四联症是一种常见的先天 性心脏病 ， 在紫绀 型先 心中 居首位 ， 多主张早期手术 根治。随着 外科 、 醉 、 注及 围术 期 麻 灌 处理技术改进和手术效果 的提高 ， 法乐 四联症根治术 已不 受年 龄限制 ， 绝大部分患者均 可直接行根治术 。吴 清玉 等… 认 为肺 １ 动脉发育差和左 室小 应 为该手 术 的禁忌证 ， 而临 床经验 表 明 ， 部分肺 动脉发育差和左室小实 施根治术 ， 效果 依然满 意。本 组 １ 例术前考虑只能行姑息性 手术 ， 但术 中探查后 决定行 工期 根 治， 虽然术后早期 出现低 心排 ， 积极处 理 ， 康复 出院。但 对 经 仍 有肺动脉极度发育不 良或肺 动脉闭锁 的患儿 ， Ｍｅ ￣ｎ指 数 若 Ｇ ＜１２ ． ， ．～１３ 左心舒张末期容 积指数 ＜２ ～３ ｒ ／ ， ８ Ｏｒ ｍ２ 工期矫 治 ｄ 手术死亡仍 较高 Ｌ ， 这类病 儿 宜先 行 中央 姑息 术 以缓 解 缺 ２对 Ｊ 氧， 待肺血管床发育较好 ， 心功能改善后才行 Ⅱ期 矫治术。根治 参考文献 ： ［］ 吴 清玉 ， １ 薛金兴 ． 法乐 四联 症根 治术 的指 征 和技 术 问题 ［］中华外科杂志 ，１９ ，３ １ ）：７ ． Ｊ． ９ ５ ３ （ １ ５ ７ ［］ 汪 曾炜 ， ２ 刘维永 ， 张宝仁 ． 心脏外科学 ［ ． Ｍ］北京 ： 民军 医 人 出版 社 ，０ ３ ８ ８ ３ ． ２ ０ ：７ —９ ９ ［］ 李忠 民 ， ３ 肖学钧 ， 庄健 ， ．０ 等 ３ ５例法乐 四联症 的外科 治疗 ［］广东 医学 ，００２ （）４０ Ｊ． ２０ ，１６ ：７ ． ［ ］ 莫绪 明， ４ 钱龙宝 ， 张儒舫 ， ．５ 等 １ ０小儿法 乐 四联症外科 治 疗 ．Ｊ 中华胸心血管外科杂志 ，０５ １ （ ）４ ． ［］ ２ ０ ，２ １ ：３ 收稿 日期 ：０ ７ ９ Ｏ ２ ０ 一Ｏ —１ 儿 童 手部 烧伤 后 瘢痕 挛 缩 １ ２例治 疗 体 会 ５陆钢 ， 黄志 群 ， 世行 谷 （ 江 民族 医学 院附属 医院烧伤 整形 外科 ， 西 百色 ５ ３ ０ ） 右 广 ３００ 摘 要 ：目的 探讨儿童手部烧伤后瘢痕挛缩畸形的治疗。方法 对 １２例儿童手 部烧伤 后瘢痕 挛缩 畸形 采取手术 治 ５疗、 功能锻 炼和配合辅助 治疗等。结果 １２例术后手部功能完全恢复 ６ ．４ 功能基本恢复 ， ５ ８ ％， Ｌ 能完成诸手 指对指及对 掌活动 ２ ．０ 手指伸直受限 ９２ ％， ５ ０ ％， ． １ 握拳 困难 ５ ９ ％， ．２ 手掌张开受限 １ ３ ％。结论 儿童手部烧伤后瘢 痕挛缩畸形 ．２ 经手术、 功能锻炼及辅助治疗可 获得 满意效果 ， 手术时机 的选 择对治疗效果有较大影响。 关键词 ：烧伤 ； 手畸形 ， 获得性 ； 儿童 中图分类号 ：Ｒ ５ ．３ Ｒ ４ ６８２ ；６４ 文献标识码 ：Ｂ 文章编 号 ：１０ 一５ １ （０ ７０ —０ ６ ０ ｌ ８ ７ ２ ０ ）６ ９５—０ ２ 儿童手部烧伤瘢痕增生挛缩导 致畸形 、 能障碍在 临床上 功 比较 常见 ， 手的组 织 结构 及 功 能复 杂 ， 以整复 也 比较棘 手。 所 我 院 自 １９ ９ ６年 ４月－２ ０ 年 ４月共收治手部烧伤 后瘢痕挛缩 － ０５患儿 １２例 ， ５ 现将 治疗 随访情况报道如下 ： ・－－ — —９ ５ ・— ６ － － —维普资讯 http://www.cqvip.com２０ 钲 ０７１ 资 料 与 方 法 右江民族医学院学报 第６ 期 １１ 一般 资料 ．１２ ５ 例中 ， 年龄分布在 １ 个 月～１ 岁之间 ， １ ２ 其 中 １ 个月～４岁 １ ６ ，～７岁 ２ １ １例 ５ ８例 ， ～１ ８ ２岁 ８例 。瘢痕性 并指 ３ ４例。指腹瘢痕挛缩屈曲畸形 ７ ８例， 手掌 烧伤瘢痕 挛缩 ２ 例 ， 背烧伤瘢痕挛缩 １ ， 伤 后残 缺手 畸形 ２例 ， 伤 ３ 手 ５例 烧 烧创 面愈合后到就诊治疗的时间最早 １ 个月 ， 最晚 ８ ， 年 平均就诊 时间为 ８ 个月 。 １２ 手术方法 切除或切开瘢痕 组织 ， ． 尽量避免 损伤浅静 脉 ， 能 － 。行削痂植皮 术 的具体 时间 以在伤 后 ３天 内为 宜［ｌ ２ Ｊ ３ 。延 期植皮术宜在术 后 ５天内完成 ， 超过 ３ ， 中可见手 部关节 ０天 术 有不同程度僵 硬 ， 虽术 后 皮 片成 活 良好 ， 但功 能恢 复 较 差［ 引。 本组 １ ２ ５ 例病例 中， 绝大多数患儿 由于监护人 对烧伤严 重性的 认识程度有 限 ， 烧伤 后未重视 ， 能及 时诊 治 而导致 瘢痕 愈合 未 并挛缩畸形 。从本 组病例 分析 发现 ， 痕挛缩形 成 时 间越 长 ， 瘢 畸形越严重 的病例 手术后 手的外 观及功 能恢 复越 差。在 手术 避 免肌腱外露 ， 背瘢 痕挛缩 合并 掌指关 节脱 位 、 对手 半脱 位者 切开瘢痕后手法复位 ， 指畸形 者切 开分离 注意 保 留皮瓣 ， 并 指 腹瘢痕挛缩屈 曲畸形病 例多存 在不同程 度的指关 节僵硬 ， 中 术 可被动伸拉 。切开后形 成的创 面用 中厚 或全厚皮 片植皮 ， 植皮 后用纱布条缠绕各指并分隔指蹼 ， 保持 手掌及各 指张开 于功 能 位， 加压包扎 ， 术后 １ ２天拆线 。 １３ 手术辅助治疗及 功能锻 炼 拆 线后 即用 小扁带 、 ． 弹力绷 带或弹力手套局部 加压包 扎半 年至 １年以预 防瘢 痕再 次增 生 挛缩 ， 间注意观察 指端血运 。植 皮生长牢 固后 由监 护人每 日 期 帮助患儿进行被动的功能锻炼 ， 于屈 曲畸形 者夜 间可用夹板 对 固定于伸直位 ， 而对 于手背植皮者 夜间应保持 握拳位 绷带包扎 固定 ， 时间为半年至 １ 。 年 ２ 结 果 治疗时机上 ， 目前认 为 以创 面愈合 后 ２ 个 月为宜 。笔 者在 ～３ 工作 中曾遇到 ３例患儿伤 后 ２ ～３个月 就诊时 已出现严 重的爪 形手畸形 ， 虽经手 术整形 ， 术后 效果不 甚理 想。故认 为手术 但时机应视瘢痕增生挛缩对手部功 能的影 响情 况而定 ， 一旦出现 挛缩畸形应尽早手术松解整形 。由于ｄ Ｊ 指 骨未完全 发育， ，Ｄ 术 中应避免采用 克 氏针 固定 的方法 。创 面用 中厚 或全厚 皮片植 皮 已是共识 ， 但要注 意植皮 皮量要 足够 ， 否则 容 易 出现 矫正 幅 度不足 。 手术治疗仅完成了治疗 的第 一步 ， 后期的功 能锻炼及抗 瘢 痕增生挛缩治疗 更为 重要 。术后及 早功 能锻 练、 疗 、 理 弹力 手 套压迫 、 可塑性功能夹板应用等均有助于促进手功 能恢复 ［ｌ ５。 植皮成活后立 即行功 能 锻练 ， 儿 一般 会 因怕 痛而 不 配 小 合， 除了多鼓励患儿 主动 活动外 ， 由监护人 每 日帮助 行有对 应 抗性 的被动活动 。手部的加压能有 效预 防瘢 痕 的增 生挛缩 ， 但 由于４ Ｊ 处在生长发育期 ， ，Ｄ 压力过大 或加压时 间过长可影 响手 的发育 ， 加压时间以不超过 １ 年为宜。 参 考文 献 ： 本组 １ ２ ， ５ 例 随访 １ ～３年 ，４例手部功能完全恢复 ， ６ ． ９ 占 １ ８ ％，８ ４ ３ 例手部功能基本恢 复 ， 能完成诸手指对指 及对掌活动 ， 占 ２ ．０ １ 例手 指 伸直受 限 ， ９ ２ ％， 握拳 困难 ， ５０ ％，４ 占 ． １ ９例 占 ５ ９ ％， ．２ ２例手掌张开受限 ， １３ ％。 占 ．２ ３ 讨 论 ［ ］ 王炜 ． １ 整形外科学［ ． Ｍ］ 杭州 ： 浙江科学技术出版社 ，９ ９ １９ ：４ ７． ８ 手是最重要 的功能活 动器 官 ， 软组 织少 ， 管、 血 神经 、 腱 肌分布密集 ， 损伤后容 易造成 功能 障碍 。４ Ｊ 皮 肤 的角化层 、 ，Ｄ 表 皮层较薄 ， 在相 同损害因素作 用下烧 伤程度往 往 比成人 深。小 儿处在快速生 长发 育期 ， 伤瘢 痕 挛缩 畸形 后 如不 能及 时 处 烧 理 ， 影响手 的发育 ， 将 导致手部分功能的永久性丧失 。 手部烧伤后瘢 痕挛 缩 的预防 十分重 要。儿 童烧伤 多为 生 活烧伤 ， 以热液烧伤最常见 ， 手为 暴露部位 ， 烧伤 时合并损伤 的 机率较 高， 且烧 伤深 度多 为浅 Ⅱ度至深 Ⅱ度 ， Ⅱ度烧 伤创 面 深 愈合后瘢痕增生致挛 缩 畸形 的机 会较 大。除深 度烧 伤造成 患 肢功能障碍外 ， 病人早期怕痛 ， 常将手置 于非功能 位 ， 之则造 久 成畸形 。另外 ， 由于治 疗不 当， 未行分 指包扎 ， 手指 创面 紧贴 ， 五指粘 连， 可造成畸形… 。对该类烧伤 创面早期 行切削 痂大张 中厚皮片植 皮能 减少手 部瘢 痕 形成 ， 大 限度 地保 护 手部 功 最［ ］ 陈斌 ， ２ 罗利达 ， 志 ， ． ７ 张 等 １５例手 背深 度烧伤 后早期切 削 痂植 皮疗 效分析 ［］ 中华 烧伤 杂 志 ，０ ５ ２ （ ） １ ６ Ｊ． ２ ０ ， １ ２ ：３ —１ ７ ３ ．［ 】 孙永华 ． 部深 度烧伤 的治疗 （ ［】中国医刊 ，０ ５４ ３ 手 三）Ｊ ． ２ ０ ，０（ ）４ ３ ５ ． ８ ：５ —４ ５ ［ ］ 庞淑光 ， ４ 叶胜捷 ， 张文振 ， ． 部 深 Ⅱ度 烧伤 延期 植皮 等 手１２ ６ 例治 疗体 会 ［ ］ 中华 烧 伤杂 志 ，０ ３ １ （ ） １５— Ｊ． ２ ０ ，９ ３ ．８ １ ６ ８ ．［］ 杨建 民， ５ 齐顺珍 ， 志钢 ， ． 部烧伤后 瘢痕挛缩 畸形 的 孙 等 手 防治经验［］ 临床 军医杂志 ，０ ４ ３ （ ）５ Ｊ． ２ ０ ，２ ６ ：２—５ ． ４ 收 稿 日期 ：０７—０ 一ｌ ２０ ６ ８介 绍一 种治 疗 硬膜 外血 肿新 的 手术 方 法 谭 翱 （ 西 河池市 第一 人 民医院神 经外科 ， 广 广西 宜州 ５ ６０ ） ４ ３０ 关键词 ：血肿， 硬膜外， 内 饴 疗； 十” 颅 “ 字骨窗 ； 外科手术 中图分类号：Ｒ ５ ． ６ １ Ｌ 文献标识码 ：Ｂ 文章编号 ：１０ —５ １（ ０ ７０ —０ ６ —０ ０ １ ８ ７２ ０ ）６ ９ ６ ２ ２０ ０ ０年 １月－２ ０ － ０ ７年 ３月我 科采用 “ 字开 窗减压新 术 十” 式对创 伤性急性或 亚急性 硬脑膜 外血 肿 ７ ６例进 行 治疗 ， 果 效满意 。现介绍如下 ： ｌ 资 料 与方 法 １ １ 一般资料 本组 ７ ． ６例 中， ６ ， ｌ ； 男 ０例 女 ６例 年龄 ６ ３ ～７ 岁， 平均 ３ ． ７ ３岁。受 伤原因 ： 车祸伤 ２ ９例 ， 打击伤 ２ ８例 ， 坠落 伤 ９例 ， 摔伤 ７例 ， 其他伤 ３ 。病程为 ５ ５ ， 例 ～１ 天 平均 ７ ５ 。 ．天 １２ 临床表 现 入院时 （ 计分 ： ～５分 ２例 ， ～８分 ２ ． ４ ６ ８・－ —— —例 ， ～Ｌ ９ ２分 ２ ７例 ，３ ５分 ｌ １ ～１ ９例。原 发性 昏迷 ｌ ７例 ， 继发性 昏迷 ｌ ， 中有典型中间清醒期 者 ９例 ， ２例 其 伴对侧肢体偏瘫 ３ ７ 例， 有癫痫发作 ４例 。瞳孔改变 ： 一侧瞳孔散大 ｌ ３例 ， 光反射消 失 ３例 ， 光反射迟钝 ｌ 。所有无意识 障碍的病人均有明显头 ０例 痛、 恶心 、 呕吐 等颅 内压增 高表 现。头颅 Ｃ 检查 ： Ｔ 颞顶 部 ３ ２ 例， 额颞顶部 ２ ２例 ， 顶枕部 ｌ ７例， 跨横窦 ５ 。血肿量（ 例 按多田 公试计算 ） ０ ４例 ，０ ０ ２例 ，０ １ｍｌ ０例。急 ＜３ｍｌ １ ３ ～６ ｍｌ ４ ６ ～ｌ０ ２ 性 硬脑膜外血肿 ６ 例 ， ５ 亚急性硬膜外血肿 ｌ 例 。中线移位 １ ｌ ８９６ ・— ６ － — —