病例
详见8月25日心血管频道《我说临床》专栏。
专家观点
理论回顾
欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会基金会(ACCF)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)于2000年共同制定了“ 心肌梗死全球统一定义”的专家联合共识(简称共识),并于2007 年、2012年进行更新。2007版共识首次从病因角度对急性心梗分型(表),2012版共识在此之上对心梗最重要标志物cTn 升高的原因在病因上进行了系统归类。如果说2007版共识提醒我们心梗可能的病因不仅是冠心病,那么2012 版共识更提醒我们cTn 升高不一定意味急性心梗,更不一定意味冠心病急性心梗。
心梗诊断别“误入歧途”
不妨结合上述病例对急性心梗病因诊断细细剖析,体会其诊断中可能遇到的误区、雷区与盲区。
冠状动脉除发生粥样硬化外,还可能发生夹层、炎症、栓塞和痉挛等。病例1中,24岁女性罕有冠脉粥样硬化,若坚持以该原因解释急性心梗病因显得牵强。该例的经管医生思路开阔、检查手段较先进,最终的病因诊断令人信服,值得借鉴。诊断要符合流行病学特点才经得起临床实践检验。相反,如果沿着冠脉粥样硬化的思路走到底,就会走进急性心梗诊断的误区。
冠心病是急性心梗最常见但非唯一病因。病例2是快速心律失常致严重心肌氧供失衡所引起的心肌细胞损伤,符合2007版心梗分型第2型。治疗该类心梗要更注重对原发病的处理,消除病因、改善心肌氧供,而不是抗血小板、稳定斑块和冠脉血运重建。病因诊断错误将会导致治疗决策失误,就踩进急性心梗诊断的雷区。
病例3是急性胰腺炎所致心梗,临床并不少见。2012版共识没有将其单独列为一个病因是个小小遗憾。笔者接触的多例胰腺炎引起的急性心梗,cTnI一般轻度升高,该例cTnI 升高至正常值上限的20倍,除了与胰腺炎有关之外,患者冠脉基础狭窄、肾功能不全、贫血等多种因素对心肌损伤都起到推波助澜的作用。这种综合因素导致急性心梗在病因诊断上如何归类,目前还是一个盲区。病因诊断对治疗措施起指导性作用,如果对急性心梗病因诊断概念不清可能导致误诊误治。新版共识提醒我们,除了冠脉粥样硬化外,还有很多病因可引起心梗或心肌损伤。在诊断前一定要辨证分析cTn升高的原因,寻找导致急性心梗或心肌损伤的真正病因,才能达到正确治疗的目的。
大家说
上海交通大学附属胸科医院方唯一教授、施鸿毓医师:
传统的急性心梗诊断包括胸痛症状、心电图特征性改变及心肌酶升高。然而,随着更特异性心肌坏死标志物(主要是肌钙蛋白)的出现,一些以往难以发现的小灶性心肌损伤和坏死也能被检测出来。在2007年和2012年的“心肌梗死全球统一定义”专家共识中,心梗病因开始被广泛关注。
目前急性心梗诊断的误区主要包括漏诊和误诊。漏诊原因很多,最常见的是很多医师(尤其是非心脏科医师)常忽视了对心电图或心肌酶水平进行复查或复查间隔时间过长。其次,某些患者的症状并不典型,尤其是老年患者,并非以急性胸痛起病,而是以上腹痛、牙痛、肩膀疼、心功能不全、休克起病,甚至一开始并非急性心梗,而是在其他疾病诊治过程中出现了不典型症状,易致漏诊。另外,还有一类漏诊是受条件所限,如没有条件进行肌钙蛋白水平测定等。在这种情况下,要求基层医师应持有对急性心梗的警惕性,尽早转送患者至上级医院。
目前可以通过特异性心肌坏死标志物测定,检出各种原因导致的心肌损伤和坏死。在临床工作中,应时刻注意鉴别诊断,否则很容易陷入误区,甚至掉进雷区。
① 急性心梗是导致肌钙蛋白升高的首要原因,需要进行紧急处理,可以是由动脉粥样硬化斑块破裂导致,也可以是其他原因导致的冠脉内血栓形成,如川崎病、冠脉栓塞等;②冠脉血液供需不平衡导致心肌缺血也可以导致心肌酶升高,这种情况可发生于冠脉基础病变或正常冠脉患者中。临床情况包括缓慢性心律失常、快速性心律失常、主动脉夹层、主动脉瓣重度狭窄、肥厚型心肌病、严重呼吸衰竭、重度贫血、伴或不伴左室肥厚的高血压、冠脉痉挛、冠脉栓塞、血管炎、冠脉内皮功能不全但无冠脉狭窄等情况;③心肌酶升高还可见于心肌缺血无关的心肌损伤,如心脏手术、心肌炎、心肌毒性药物所致。还有一些是由多种原因或无法确定的心肌损伤导致,如心功能衰竭、应激性心脏病、肾衰竭、卒中等情况。
在新的诊断手段层出不穷的新时代,我们不但要了解心肌梗死的诊断,还要了解各种检查结果的意义,结合患者整体情况进行分析,尽量避免漏诊、误诊。
哈尔滨医科大学附属第一医院李佳医师:
在临床上的确经常可以见到肌钙蛋白水平升高(甚至合并心电图改变),但并非冠心病急性心梗的情况。肌钙蛋白的升高对诊断急性心梗具有绝对重要的价值,关注它可避免遗漏高危的冠心病患者。然而,肌钙蛋白水平升高并非只见于心梗、尤其是冠心病所致的急性心梗中。
2012年心梗统一临床分型在肯定肌钙蛋白的基础上,对心梗的病因、诊断及治疗更加细化,针对不同病因治疗原则不同。在临床上最常见、诊断最易混淆的是1型及2型心梗。1型心梗患者冠脉斑块不稳定,继发血栓形成是主要原因,须进行溶栓、抗栓等积极治疗;2型心梗为继发性,与冠脉痉挛、乏氧、贫血、心律失常等相关,此型心梗没有血栓形成,去除病因、改善心肌供氧平衡是根本治疗原则。由此可见,明确的病因诊断可决定正确的治疗决策。
至于如何避开心梗诊断的误区、盲区及雷区,需要医生在关注心电图及肌钙蛋白改变的同时,结合患者的年龄、发病特点、危险因素、心电图和肌钙蛋白水平的动态演变,及心脏超声结果等,必要时进行冠脉造影检查明确患者冠脉情况。更关键的是,医生须关注患者整体情况,有时一些心外原因也可以引起类似心梗的表现。在诊断和处理时,一定要弄清引起心梗的原因,才能达到正确治疗的目的。
哈尔滨医科大学附属第一医院李为民教授、刘广忠医师:
在临床工作中,心梗的诊断并不难,究其具体病因至关重要。急性心梗患者常出现胸痛或不典型症状,但胸痛未必是由急性心梗所致,应尽快对其原因加以鉴别,对可能存在的高危情况进行排查。一般情况下,心电图出现典型ST段抬高及心肌损伤标志物[如心肌肌钙蛋白I(cTnI)等]升高常易诊断为心梗,但其他病因也可出现上述表现,例如cTnI 升高并非心梗特异诊断,也可见于许多情况,如心律失常、炎症、部分健康人群等,需要临床医生仔细询问患者病史并结合相关检查究其真正病因,否则易进入诊断误区。一旦进入诊断误区,治疗策略选择必然是错误的,甚至可能造成严重后果。
另外,在临床上也常见到非冠心病因素引起急性心梗特征性表现的情况,如上期文章中病例3的急性胰腺炎、药物源性心肌损伤、严重贫血、重症感染、肾功能不全、脑出血等,尤其是患者有冠心病合并上述疾病时出现心电图改变及cTnI水平升高,临床医生应根据患者病史、临床检查等仔细鉴别诊断,并究其真正病因。虽然这种综合因素引起急性心梗的分类仍是一个盲区,但重点是寻找病因,针对病因进行治疗。总之,进行心梗诊断时临床医生应多思考、多鉴别、积极寻找病因,才是正确的治疗之道。
病例
详见8月25日心血管频道《我说临床》专栏。
专家观点
理论回顾
欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会基金会(ACCF)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)于2000年共同制定了“ 心肌梗死全球统一定义”的专家联合共识(简称共识),并于2007 年、2012年进行更新。2007版共识首次从病因角度对急性心梗分型(表),2012版共识在此之上对心梗最重要标志物cTn 升高的原因在病因上进行了系统归类。如果说2007版共识提醒我们心梗可能的病因不仅是冠心病,那么2012 版共识更提醒我们cTn 升高不一定意味急性心梗,更不一定意味冠心病急性心梗。
心梗诊断别“误入歧途”
不妨结合上述病例对急性心梗病因诊断细细剖析,体会其诊断中可能遇到的误区、雷区与盲区。
冠状动脉除发生粥样硬化外,还可能发生夹层、炎症、栓塞和痉挛等。病例1中,24岁女性罕有冠脉粥样硬化,若坚持以该原因解释急性心梗病因显得牵强。该例的经管医生思路开阔、检查手段较先进,最终的病因诊断令人信服,值得借鉴。诊断要符合流行病学特点才经得起临床实践检验。相反,如果沿着冠脉粥样硬化的思路走到底,就会走进急性心梗诊断的误区。
冠心病是急性心梗最常见但非唯一病因。病例2是快速心律失常致严重心肌氧供失衡所引起的心肌细胞损伤,符合2007版心梗分型第2型。治疗该类心梗要更注重对原发病的处理,消除病因、改善心肌氧供,而不是抗血小板、稳定斑块和冠脉血运重建。病因诊断错误将会导致治疗决策失误,就踩进急性心梗诊断的雷区。
病例3是急性胰腺炎所致心梗,临床并不少见。2012版共识没有将其单独列为一个病因是个小小遗憾。笔者接触的多例胰腺炎引起的急性心梗,cTnI一般轻度升高,该例cTnI 升高至正常值上限的20倍,除了与胰腺炎有关之外,患者冠脉基础狭窄、肾功能不全、贫血等多种因素对心肌损伤都起到推波助澜的作用。这种综合因素导致急性心梗在病因诊断上如何归类,目前还是一个盲区。病因诊断对治疗措施起指导性作用,如果对急性心梗病因诊断概念不清可能导致误诊误治。新版共识提醒我们,除了冠脉粥样硬化外,还有很多病因可引起心梗或心肌损伤。在诊断前一定要辨证分析cTn升高的原因,寻找导致急性心梗或心肌损伤的真正病因,才能达到正确治疗的目的。
大家说
上海交通大学附属胸科医院方唯一教授、施鸿毓医师:
传统的急性心梗诊断包括胸痛症状、心电图特征性改变及心肌酶升高。然而,随着更特异性心肌坏死标志物(主要是肌钙蛋白)的出现,一些以往难以发现的小灶性心肌损伤和坏死也能被检测出来。在2007年和2012年的“心肌梗死全球统一定义”专家共识中,心梗病因开始被广泛关注。
目前急性心梗诊断的误区主要包括漏诊和误诊。漏诊原因很多,最常见的是很多医师(尤其是非心脏科医师)常忽视了对心电图或心肌酶水平进行复查或复查间隔时间过长。其次,某些患者的症状并不典型,尤其是老年患者,并非以急性胸痛起病,而是以上腹痛、牙痛、肩膀疼、心功能不全、休克起病,甚至一开始并非急性心梗,而是在其他疾病诊治过程中出现了不典型症状,易致漏诊。另外,还有一类漏诊是受条件所限,如没有条件进行肌钙蛋白水平测定等。在这种情况下,要求基层医师应持有对急性心梗的警惕性,尽早转送患者至上级医院。
目前可以通过特异性心肌坏死标志物测定,检出各种原因导致的心肌损伤和坏死。在临床工作中,应时刻注意鉴别诊断,否则很容易陷入误区,甚至掉进雷区。
① 急性心梗是导致肌钙蛋白升高的首要原因,需要进行紧急处理,可以是由动脉粥样硬化斑块破裂导致,也可以是其他原因导致的冠脉内血栓形成,如川崎病、冠脉栓塞等;②冠脉血液供需不平衡导致心肌缺血也可以导致心肌酶升高,这种情况可发生于冠脉基础病变或正常冠脉患者中。临床情况包括缓慢性心律失常、快速性心律失常、主动脉夹层、主动脉瓣重度狭窄、肥厚型心肌病、严重呼吸衰竭、重度贫血、伴或不伴左室肥厚的高血压、冠脉痉挛、冠脉栓塞、血管炎、冠脉内皮功能不全但无冠脉狭窄等情况;③心肌酶升高还可见于心肌缺血无关的心肌损伤,如心脏手术、心肌炎、心肌毒性药物所致。还有一些是由多种原因或无法确定的心肌损伤导致,如心功能衰竭、应激性心脏病、肾衰竭、卒中等情况。
在新的诊断手段层出不穷的新时代,我们不但要了解心肌梗死的诊断,还要了解各种检查结果的意义,结合患者整体情况进行分析,尽量避免漏诊、误诊。
哈尔滨医科大学附属第一医院李佳医师:
在临床上的确经常可以见到肌钙蛋白水平升高(甚至合并心电图改变),但并非冠心病急性心梗的情况。肌钙蛋白的升高对诊断急性心梗具有绝对重要的价值,关注它可避免遗漏高危的冠心病患者。然而,肌钙蛋白水平升高并非只见于心梗、尤其是冠心病所致的急性心梗中。
2012年心梗统一临床分型在肯定肌钙蛋白的基础上,对心梗的病因、诊断及治疗更加细化,针对不同病因治疗原则不同。在临床上最常见、诊断最易混淆的是1型及2型心梗。1型心梗患者冠脉斑块不稳定,继发血栓形成是主要原因,须进行溶栓、抗栓等积极治疗;2型心梗为继发性,与冠脉痉挛、乏氧、贫血、心律失常等相关,此型心梗没有血栓形成,去除病因、改善心肌供氧平衡是根本治疗原则。由此可见,明确的病因诊断可决定正确的治疗决策。
至于如何避开心梗诊断的误区、盲区及雷区,需要医生在关注心电图及肌钙蛋白改变的同时,结合患者的年龄、发病特点、危险因素、心电图和肌钙蛋白水平的动态演变,及心脏超声结果等,必要时进行冠脉造影检查明确患者冠脉情况。更关键的是,医生须关注患者整体情况,有时一些心外原因也可以引起类似心梗的表现。在诊断和处理时,一定要弄清引起心梗的原因,才能达到正确治疗的目的。
哈尔滨医科大学附属第一医院李为民教授、刘广忠医师:
在临床工作中,心梗的诊断并不难,究其具体病因至关重要。急性心梗患者常出现胸痛或不典型症状,但胸痛未必是由急性心梗所致,应尽快对其原因加以鉴别,对可能存在的高危情况进行排查。一般情况下,心电图出现典型ST段抬高及心肌损伤标志物[如心肌肌钙蛋白I(cTnI)等]升高常易诊断为心梗,但其他病因也可出现上述表现,例如cTnI 升高并非心梗特异诊断,也可见于许多情况,如心律失常、炎症、部分健康人群等,需要临床医生仔细询问患者病史并结合相关检查究其真正病因,否则易进入诊断误区。一旦进入诊断误区,治疗策略选择必然是错误的,甚至可能造成严重后果。
另外,在临床上也常见到非冠心病因素引起急性心梗特征性表现的情况,如上期文章中病例3的急性胰腺炎、药物源性心肌损伤、严重贫血、重症感染、肾功能不全、脑出血等,尤其是患者有冠心病合并上述疾病时出现心电图改变及cTnI水平升高,临床医生应根据患者病史、临床检查等仔细鉴别诊断,并究其真正病因。虽然这种综合因素引起急性心梗的分类仍是一个盲区,但重点是寻找病因,针对病因进行治疗。总之,进行心梗诊断时临床医生应多思考、多鉴别、积极寻找病因,才是正确的治疗之道。