门诊病人满意度调查表
1、 您在就诊期间对医院门诊总的印象如何 （ ）
A、好 B 、一般 C 、较差 D 、很
差
2、 门诊就医环境是否清洁 （ ）
A 、好 B 、一般 C 、较差 D 、很
差
3、 医务人员仪表举止如
何 （ ）
A 、好 B 、一般 C 、较差 D 、很
差
4、 医师对您的态度如
何 （ ）
A 、亲切热情 B 、一般 C 、生硬
5、医师如何诊断您的病情 （ ）
A、认真仔细 B、一般 C、粗心随意
6、医师如何解答您的疑
问 （ ）
A、耐心细致 B、一般 C、应付，或者置之不理
7、您需要做检查、手术、用药等各种治疗时，医师有向您说明注意事项（ ）
A、经常 B、有 C、无
8、护士对您的态度如
何 （ ）
A、亲切负责 B 、一般 C 、生硬
6、您对挂号、收费人员接待是否满意 （ ）
A、满意 B 、一般 C 、不满意
7、您对划价、药剂人员接待是否满意 （ ）
A、满意 B 、一般 C 、不满意
8、您对检验人员接
待 （ ）
A、满意 B 、一般 C 、不满意
9、您对放射人员接待是否满
意 （ ）
A、满意 B 、一般 C 、不满意
10、您对 B 超、心电图室人员接待是否满意 （ ）
A、满意 B 、一般 C 、不满意
11、您认为医院的服务质量是否满意
A、很好 B 、满意 C 、一般 D 、有问
题
12、您最满意的科室（请打“√”），您最不满意的科室（请打“?”）
内科、外科、泌尿科、肛肠科、胃肠科、中医科、肝病科、妇科，检验科， B
超科，输液室、护理部、治疗室、理疗科。
- 1 -
13、请您留下对医院工作的宝贵意见或建议
_ _
___________________________ ______________________
15、如果您对我们的服务不满意，请投诉。 投诉电话：
- 2 -
门诊病人满意度调查表
1、 您在就诊期间对医院门诊总的印象如何 （ ）
A、好 B 、一般 C 、较差 D 、很
差
2、 门诊就医环境是否清洁 （ ）
A 、好 B 、一般 C 、较差 D 、很
差
3、 医务人员仪表举止如
何 （ ）
A 、好 B 、一般 C 、较差 D 、很
差
4、 医师对您的态度如
何 （ ）
A 、亲切热情 B 、一般 C 、生硬
5、医师如何诊断您的病情 （ ）
A、认真仔细 B、一般 C、粗心随意
6、医师如何解答您的疑
问 （ ）
A、耐心细致 B、一般 C、应付，或者置之不理
7、您需要做检查、手术、用药等各种治疗时，医师有向您说明注意事项（ ）
A、经常 B、有 C、无
8、护士对您的态度如
何 （ ）
A、亲切负责 B 、一般 C 、生硬
6、您对挂号、收费人员接待是否满意 （ ）
A、满意 B 、一般 C 、不满意
7、您对划价、药剂人员接待是否满意 （ ）
A、满意 B 、一般 C 、不满意
8、您对检验人员接
待 （ ）
A、满意 B 、一般 C 、不满意
9、您对放射人员接待是否满
意 （ ）
A、满意 B 、一般 C 、不满意
10、您对 B 超、心电图室人员接待是否满意 （ ）
A、满意 B 、一般 C 、不满意
11、您认为医院的服务质量是否满意
A、很好 B 、满意 C 、一般 D 、有问
题
12、您最满意的科室（请打“√”），您最不满意的科室（请打“?”）
内科、外科、泌尿科、肛肠科、胃肠科、中医科、肝病科、妇科，检验科， B
超科，输液室、护理部、治疗室、理疗科。
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13、请您留下对医院工作的宝贵意见或建议
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