基本资料
1. 您的血型是：□ A □ B □ O □ AB □ 不知道 2. 您的身高：cm ；您的体重：； 3. 根据您的年龄，您自觉目前的健康状况？
□ 很好 □ 不错 □ 普通 □ 有点差 □ 很差
4. 您最近一次体检的时间是：
5. 职业：□学生（高中、初中）□学生（专科、大学以上）□专职（律师、老师、会计、护士、医师）
□技术职（建筑师、工程师、程序员）□管理职（政府及企业高管）□销售职（业务、店员） □服务职（餐饮、旅游、美发、司机）□事务职（文员、行政）□劳务职（劳力工作者） □自营者（农林渔牧）□自营者 □艺术工作者 □家庭主妇 □兼职 □退休 □待业中 □军人 □其他：
6. 教育程度：□ 不识字 □ 小学 □ 中学 □ 高中(职) □大(中) 专科 □本科 □硕士以上 7. 婚姻状况：□ 未婚 □ 已婚 □ 离婚 □ 丧偶 8. 您几岁时分娩第一胎？
□ 无 □ 20岁以下 □ 21-25岁 □ 26-30岁 □ 31-35岁 □ 36岁以上 9. 您是否曾哺乳？ □ 是 □ 否
10. 个人年收入：□ 无 □ 10万以下 □ 10-15万岁 □ 20-25万 □ 25万以上 11. 您习惯用手是： □ 左手 □ 右手 12. 您是双胞胎吗？ □ 是 □ 否
生活习惯
1. 您抽烟吗？
□ 不抽 □ 不抽，但经常吸二手烟 □ 以前抽，现已戒烟 □ 偶尔抽 □ 每天抽 2. 您抽烟已抽几年了？
□ 未满1年 □ 1～3年 □ 3～5年 □ 5～10年 □ 10～20年 □ 20年以上 3. 您戒烟已戒多久了？
□ 未满1年 □ 1～3年 □ 3～5年 □ 5～10年 □ 10～20年 □ 20年以上 4. 您平均每天抽多少烟？
□ 半包以内 □ 半包至一包 □ 一包以上
5. 您喝酒吗？
□ 不喝或每周少于一次 □ 以前喝，现已戒酒 □ 每周1-2次 □ 每周3-4次 □ 每天喝 6. 您喝酒已经喝几年了？
□ 未满1年 □ 1～3年 □ 3～5年 □ 5～10年 □ 10以上 7. 您平时饮酒会选择何种酒类？
□ 酒精浓度小于15%（如啤酒、葡萄酒、黄酒） □ 酒精浓度15-30%（如绍兴黄酒、玫瑰香葡萄酒） □ 酒精浓度30-45%（如白兰地、威士忌） □ 酒精浓度大于45%（如大曲、高粱、二锅头、伏特加） 8. 您每次喝酒的习惯为何？
□ 浅尝（少于半杯） □ 小酌（半杯到一杯） □ 二杯到三杯 □ 四杯或以上 9. 您日常的工作活动强度为何？
□ 大部分时间坐着的工作：研究、办事、管理、家庭主妇、教职员、学生、司机等 □ 坐、走频繁重复的工作：制造业、商贩、服务业、医生、护士 □ 大部分站着、走动的工作：建筑业、学生（体育系）德伯格 □ 须用全身肌肉的工作：职业运动选手、铸铁业、搬运工作等 10. 您的工作场所有否影响健康的危害因素?
□ 粉尘 (如石绵) □ 化学物质（如有机溶剂） □ 物理性危害（如噪音、放射线、震动） □ 人体力学危害（如重复同样动作） □ 无
11. 您固定做运动时间有多少？（选择“没有”或每周少于1小时者，请跳答第13题） □ 没有或每周少于1小时 □ 每周运动1-2小时 □ 每周运动3-4小时 □ 每周运动5-6小时 □ 每周运动7小时以上 12. 您最常做的运动为哪一种？
□轻度运动如园艺、扫地、拖地、慢走、打高尔夫球、玩棒球、柔软体操、太极拳、舞蹈
□中度运动如休闲式之篮球、排球、乒乓球及羽毛球、舞蹈、游泳、快速走路（5公里/小时）、爬山 □重度运动如慢跑（8公里/小时）、爬楼梯、游泳（自由式或仰式）
□剧烈运动如跑步（12公里/小时）、跳绳、赛舟、游泳（蝶式）、溜冰比赛） 1-1过去两个礼拜做上述运动的次数？
□每天2-3次 □每天1次 □2-3天一次 □1星期一次 □不运动或很久一次 1-2过去两个礼拜平均每次做上述运动多久时间？
□未满0.5小时 □0.5-1小时 □1-2小时 □2小时以上 1-3运动时是否会感到呼吸急促？
□没什么变化 □呼吸轻微加快 □有喘气现象 □上气不接下气 13. 您每天睡眠时间有多少？
□4小时以下 □4-6小时 □6-7小时 □7-8小时 □8-9小时 □9小时以上 14. 您最近一个月入睡的情形如何？
□不易入睡 □能入睡但易被吵醒 □多梦 □需要安眠药或镇静剂 □熟睡
个人爱好及家族病史
1. 您长期持续服用的药物有哪些？
□无服用任何药物 □尿酸药物 □心脏病药物 □高血压药物 □糖尿病药物 □甲状腺药物 □高血脂药物 □哮喘药物 □镇定剂或安眠药 □类固醇药物 □性激素 □止痛药 □肠胃药 □中药 □精神科药物 □维生素类药物 □自购成药 □其它
2. 您对药物过敏吗? □否 □是 □不知道 3. 您曾患下列疾病吗?
□鼻咽癌 □肺癌 □乳癌 □胃癌 □肝癌 □直肠癌 □子宫颈癌
□前列腺癌 □其它癌症 □高血压 □糖尿病 □甲状腺疾病 □心脏血管疾病 □脑血管疾病 □哮喘 □结核性疾病 □消化性溃疡 □肝炎 □肝硬化 □肾病 □泌尿系统结石 □痛风 □贫血 □关节炎 □其它 □无以上疾病 4. 请问您有否动过手术?
□脑 □眼 □甲状腺 □耳鼻喉 □肺 □心脏 □胸(包括乳房)
□胃 □胆囊或胆管 □肾脏 □阑尾(盲肠) 切除 其它消化器官(肝、胰、肠、其它) □前列腺 □妇科（子宫、卵巢、输卵管、附件） □骨科 □其它 □无 5. 您的亲属中（祖父母、父母、兄弟姊妹及子女）有无患下列疾病？ □鼻咽癌 □肺癌 □乳癌 □胃癌 □肝癌 □直肠癌 □子宫颈癌
□前列腺癌 □其它癌症 □高血压 □糖尿病 □心脏血管疾病 □脑血管疾病(中风) □家庭性贫血 □其它家族性疾病 □无以上疾病
依您提供的资料，为您评估每日所摄取的营养量，并给您最适当的饮食建议。[请务必逐题填写清楚，以便于为您服务]谢谢！
1. 您用餐是否定时定量？ □ 否 □ 是
2. 您是否为全日素食者？ □ 否 □ 是（全日素食者第3.4.5题刻依本身情况选答，或跳至第9题） 3. 牛奶（含羊奶）喝多少？ （1杯相当于牛奶240ml 、酸奶240ml 、奶粉4平勺）
□不喝或每周少于1杯 □每周喝1-3杯 □每周喝4-6杯 □每周喝1杯 □每天喝2杯或以上 4. 乳制品吃多少？ （1份相当于奶酪（干酪）30g 或起司1片）
□不吃或每周少于1份 □每周吃1-3份 □每周吃4-6份 □每天吃一份 □每天吃2份或以上 5. 蛋类吃多少（1份相当于鸡蛋或鸭蛋1个、或鹌鹑蛋5个）（全日素食者请跳答第9题） □不吃或每周少于1份 □每周吃1-3份 □每周吃4-6份 □每天吃一份 □每天吃2份或以上 6. 肉类（含猪、鸡、牛、羊）吃多少？（1份相当于猪（牛）肉排1片；鸡小腿1支；其它瘦肉1.5两） □不吃或每周少于1份 □每周吃1-3份 □每周吃4-6份 □每天吃一份 □每天吃2份或以上 7. 水产品吃多少？（1份相当于鱼肉（不包括鱼肚肉）、虾、蟹1.5两；牡蛎（蚵）、蛤蜊2两） □不吃或每周少于1份 □每周吃1-3份 □每周吃4-6份 □每天吃一份 □每天吃2份或以上 8. 内脏类(如肝、肾、心、肠等) 吃多少？(1份相当与猪肝. 鸡肝. 鸡心2两 )
□不吃或每周少于1份 □每周吃1-3份 □每周吃4-6份 □每天吃一份 □每天吃2份或以上 9. 豆类及豆制品吃多少？(一份相当于豆腐2两 ; 豆浆400ml; 豆腐干1两; 豆皮0.3两 )
□不吃或者每周少于一份 □每周吃1-3份 □每周吃4-6份 □每周吃1份 □每周吃2份或以上 10. 淡色蔬菜(如元白菜. 白菜. 黄瓜. 萝卜及其它淡色蔬菜) 吃多少?
□不吃或每天少于半碗 □每天吃0.5-1碗 □每天吃1-1.5碗 □每天吃1.5-2碗 □每天吃2碗以上 11. 深色蔬菜(如胡萝卜. 菠菜. 青椒. 番茄. 空心菜及其它深黄绿色蔬菜) 吃多少?
□不吃或每天少于半碗 □每天吃0.5-1碗 □每天吃1-1.5碗 □每天吃1.5-2碗 □每天吃2碗以上 12. 以上蔬菜中用油炒或加沙拉酱的有多少?
□不吃或每天少于半碗 □每天吃0.5-1碗 □每天吃1-1.5碗 □每天吃1.5-2碗 □每天吃2碗以上 13. 水果类吃多少？(1份相当于中型苹果、柑橘、橙、猕猴桃、中型桃子1个；) □不吃或每天少于1份 □每天吃1份-2份以内 □每天吃2份-3份以内 □每天吃3份-4份以内 □每天吃4份或以上
14. 米饭或面制品吃多少?(1份相当于1饭碗的饭、2饭碗的面、3片面包、馒头、花卷2.5两) □不吃或每天少于1份 □每天吃1份-2份以内 □每天吃2份-3份以内 □每天吃3份-4份以内 □每天吃4份或以上
15. 以上米饭或面制品属于五谷杂粮的有多少?(1份相当于全麦面包3片. 糙米饭或五谷杂粮饭1碗. 麦片8勺) □不吃或每周少于1份 □每周吃1-3份 □每周吃4-6份 □每天吃1份 □每天吃2份或以上 16. 以上的米饭或面制品是用油炒或加油制成的有多少?(1份相当于炒饭. 炒面. 炒米粉1碗; 活烧大饼2两) □不吃或每周少于1份 □每周吃1-3份 □每周吃4-6份 □每天吃1份 □每天吃2份或以上 17. 根茎类(如白薯. 土豆. 芋头. 山药) 吃多少?>
□不吃或每周少于半碗 □每周吃半碗-1碗半 □每周吃2-3碗 □每天吃半碗 □每天吃1碗或以上 18. 面包吃多少?(1份相当于甜饼干2两. 带馅面包2两. 牛角酥1个, 蛋糕2两)
□不吃或每周少于1份 □每周吃1-3份 □每周吃4-6份 □每天吃1份 □每天吃2份或以上 19. 有没有吃加果酱或蜂蜜的食物?(1份相当于果酱或蜂蜜2/3勺)
□不吃或每周少于1份 □每周吃1-3份 □每周吃4-6份 □每天吃1份 □每天吃2份或以上 20. 有没有喝加糖的咖啡. 可可. 茶. 果汁或饮料?(如汽水, 可乐. 一杯为240ml)
□不喝或每周少于1杯 □每周喝1-3杯 □每周喝4-6杯 □每天喝1杯 □每天喝2杯或以上 21. 平常用油炸的, 或用油煎的食物吃多少?(1份以半碗计)
□不吃或每周少于1份 □每周吃1-3份 □每周吃4-6份 □每天吃1份 □每天吃2份或以上 22. 您平常额外补充何种营养品或保健品?(可复选)
□无 □维生素C □维生素E □钙剂 □铁剂 □多种维生素 □大蒜精 □植物纤维 □深海鱼油 □鱼肝油 □ 卵磷脂 □蜂胶 □藻类 □花粉 □乳酸菌 □其它中草药
基本资料
1. 您的血型是：□ A □ B □ O □ AB □ 不知道 2. 您的身高：cm ；您的体重：； 3. 根据您的年龄，您自觉目前的健康状况？
□ 很好 □ 不错 □ 普通 □ 有点差 □ 很差
4. 您最近一次体检的时间是：
5. 职业：□学生（高中、初中）□学生（专科、大学以上）□专职（律师、老师、会计、护士、医师）
□技术职（建筑师、工程师、程序员）□管理职（政府及企业高管）□销售职（业务、店员） □服务职（餐饮、旅游、美发、司机）□事务职（文员、行政）□劳务职（劳力工作者） □自营者（农林渔牧）□自营者 □艺术工作者 □家庭主妇 □兼职 □退休 □待业中 □军人 □其他：
6. 教育程度：□ 不识字 □ 小学 □ 中学 □ 高中(职) □大(中) 专科 □本科 □硕士以上 7. 婚姻状况：□ 未婚 □ 已婚 □ 离婚 □ 丧偶 8. 您几岁时分娩第一胎？
□ 无 □ 20岁以下 □ 21-25岁 □ 26-30岁 □ 31-35岁 □ 36岁以上 9. 您是否曾哺乳？ □ 是 □ 否
10. 个人年收入：□ 无 □ 10万以下 □ 10-15万岁 □ 20-25万 □ 25万以上 11. 您习惯用手是： □ 左手 □ 右手 12. 您是双胞胎吗？ □ 是 □ 否
生活习惯
1. 您抽烟吗？
□ 不抽 □ 不抽，但经常吸二手烟 □ 以前抽，现已戒烟 □ 偶尔抽 □ 每天抽 2. 您抽烟已抽几年了？
□ 未满1年 □ 1～3年 □ 3～5年 □ 5～10年 □ 10～20年 □ 20年以上 3. 您戒烟已戒多久了？
□ 未满1年 □ 1～3年 □ 3～5年 □ 5～10年 □ 10～20年 □ 20年以上 4. 您平均每天抽多少烟？
□ 半包以内 □ 半包至一包 □ 一包以上
5. 您喝酒吗？
□ 不喝或每周少于一次 □ 以前喝，现已戒酒 □ 每周1-2次 □ 每周3-4次 □ 每天喝 6. 您喝酒已经喝几年了？
□ 未满1年 □ 1～3年 □ 3～5年 □ 5～10年 □ 10以上 7. 您平时饮酒会选择何种酒类？
□ 酒精浓度小于15%（如啤酒、葡萄酒、黄酒） □ 酒精浓度15-30%（如绍兴黄酒、玫瑰香葡萄酒） □ 酒精浓度30-45%（如白兰地、威士忌） □ 酒精浓度大于45%（如大曲、高粱、二锅头、伏特加） 8. 您每次喝酒的习惯为何？
□ 浅尝（少于半杯） □ 小酌（半杯到一杯） □ 二杯到三杯 □ 四杯或以上 9. 您日常的工作活动强度为何？
□ 大部分时间坐着的工作：研究、办事、管理、家庭主妇、教职员、学生、司机等 □ 坐、走频繁重复的工作：制造业、商贩、服务业、医生、护士 □ 大部分站着、走动的工作：建筑业、学生（体育系）德伯格 □ 须用全身肌肉的工作：职业运动选手、铸铁业、搬运工作等 10. 您的工作场所有否影响健康的危害因素?
□ 粉尘 (如石绵) □ 化学物质（如有机溶剂） □ 物理性危害（如噪音、放射线、震动） □ 人体力学危害（如重复同样动作） □ 无
11. 您固定做运动时间有多少？（选择“没有”或每周少于1小时者，请跳答第13题） □ 没有或每周少于1小时 □ 每周运动1-2小时 □ 每周运动3-4小时 □ 每周运动5-6小时 □ 每周运动7小时以上 12. 您最常做的运动为哪一种？
□轻度运动如园艺、扫地、拖地、慢走、打高尔夫球、玩棒球、柔软体操、太极拳、舞蹈
□中度运动如休闲式之篮球、排球、乒乓球及羽毛球、舞蹈、游泳、快速走路（5公里/小时）、爬山 □重度运动如慢跑（8公里/小时）、爬楼梯、游泳（自由式或仰式）
□剧烈运动如跑步（12公里/小时）、跳绳、赛舟、游泳（蝶式）、溜冰比赛） 1-1过去两个礼拜做上述运动的次数？
□每天2-3次 □每天1次 □2-3天一次 □1星期一次 □不运动或很久一次 1-2过去两个礼拜平均每次做上述运动多久时间？
□未满0.5小时 □0.5-1小时 □1-2小时 □2小时以上 1-3运动时是否会感到呼吸急促？
□没什么变化 □呼吸轻微加快 □有喘气现象 □上气不接下气 13. 您每天睡眠时间有多少？
□4小时以下 □4-6小时 □6-7小时 □7-8小时 □8-9小时 □9小时以上 14. 您最近一个月入睡的情形如何？
□不易入睡 □能入睡但易被吵醒 □多梦 □需要安眠药或镇静剂 □熟睡
个人爱好及家族病史
1. 您长期持续服用的药物有哪些？
□无服用任何药物 □尿酸药物 □心脏病药物 □高血压药物 □糖尿病药物 □甲状腺药物 □高血脂药物 □哮喘药物 □镇定剂或安眠药 □类固醇药物 □性激素 □止痛药 □肠胃药 □中药 □精神科药物 □维生素类药物 □自购成药 □其它
2. 您对药物过敏吗? □否 □是 □不知道 3. 您曾患下列疾病吗?
□鼻咽癌 □肺癌 □乳癌 □胃癌 □肝癌 □直肠癌 □子宫颈癌
□前列腺癌 □其它癌症 □高血压 □糖尿病 □甲状腺疾病 □心脏血管疾病 □脑血管疾病 □哮喘 □结核性疾病 □消化性溃疡 □肝炎 □肝硬化 □肾病 □泌尿系统结石 □痛风 □贫血 □关节炎 □其它 □无以上疾病 4. 请问您有否动过手术?
□脑 □眼 □甲状腺 □耳鼻喉 □肺 □心脏 □胸(包括乳房)
□胃 □胆囊或胆管 □肾脏 □阑尾(盲肠) 切除 其它消化器官(肝、胰、肠、其它) □前列腺 □妇科（子宫、卵巢、输卵管、附件） □骨科 □其它 □无 5. 您的亲属中（祖父母、父母、兄弟姊妹及子女）有无患下列疾病？ □鼻咽癌 □肺癌 □乳癌 □胃癌 □肝癌 □直肠癌 □子宫颈癌
□前列腺癌 □其它癌症 □高血压 □糖尿病 □心脏血管疾病 □脑血管疾病(中风) □家庭性贫血 □其它家族性疾病 □无以上疾病
依您提供的资料，为您评估每日所摄取的营养量，并给您最适当的饮食建议。[请务必逐题填写清楚，以便于为您服务]谢谢！
1. 您用餐是否定时定量？ □ 否 □ 是
2. 您是否为全日素食者？ □ 否 □ 是（全日素食者第3.4.5题刻依本身情况选答，或跳至第9题） 3. 牛奶（含羊奶）喝多少？ （1杯相当于牛奶240ml 、酸奶240ml 、奶粉4平勺）
□不喝或每周少于1杯 □每周喝1-3杯 □每周喝4-6杯 □每周喝1杯 □每天喝2杯或以上 4. 乳制品吃多少？ （1份相当于奶酪（干酪）30g 或起司1片）
□不吃或每周少于1份 □每周吃1-3份 □每周吃4-6份 □每天吃一份 □每天吃2份或以上 5. 蛋类吃多少（1份相当于鸡蛋或鸭蛋1个、或鹌鹑蛋5个）（全日素食者请跳答第9题） □不吃或每周少于1份 □每周吃1-3份 □每周吃4-6份 □每天吃一份 □每天吃2份或以上 6. 肉类（含猪、鸡、牛、羊）吃多少？（1份相当于猪（牛）肉排1片；鸡小腿1支；其它瘦肉1.5两） □不吃或每周少于1份 □每周吃1-3份 □每周吃4-6份 □每天吃一份 □每天吃2份或以上 7. 水产品吃多少？（1份相当于鱼肉（不包括鱼肚肉）、虾、蟹1.5两；牡蛎（蚵）、蛤蜊2两） □不吃或每周少于1份 □每周吃1-3份 □每周吃4-6份 □每天吃一份 □每天吃2份或以上 8. 内脏类(如肝、肾、心、肠等) 吃多少？(1份相当与猪肝. 鸡肝. 鸡心2两 )
□不吃或每周少于1份 □每周吃1-3份 □每周吃4-6份 □每天吃一份 □每天吃2份或以上 9. 豆类及豆制品吃多少？(一份相当于豆腐2两 ; 豆浆400ml; 豆腐干1两; 豆皮0.3两 )
□不吃或者每周少于一份 □每周吃1-3份 □每周吃4-6份 □每周吃1份 □每周吃2份或以上 10. 淡色蔬菜(如元白菜. 白菜. 黄瓜. 萝卜及其它淡色蔬菜) 吃多少?
□不吃或每天少于半碗 □每天吃0.5-1碗 □每天吃1-1.5碗 □每天吃1.5-2碗 □每天吃2碗以上 11. 深色蔬菜(如胡萝卜. 菠菜. 青椒. 番茄. 空心菜及其它深黄绿色蔬菜) 吃多少?
□不吃或每天少于半碗 □每天吃0.5-1碗 □每天吃1-1.5碗 □每天吃1.5-2碗 □每天吃2碗以上 12. 以上蔬菜中用油炒或加沙拉酱的有多少?
□不吃或每天少于半碗 □每天吃0.5-1碗 □每天吃1-1.5碗 □每天吃1.5-2碗 □每天吃2碗以上 13. 水果类吃多少？(1份相当于中型苹果、柑橘、橙、猕猴桃、中型桃子1个；) □不吃或每天少于1份 □每天吃1份-2份以内 □每天吃2份-3份以内 □每天吃3份-4份以内 □每天吃4份或以上
14. 米饭或面制品吃多少?(1份相当于1饭碗的饭、2饭碗的面、3片面包、馒头、花卷2.5两) □不吃或每天少于1份 □每天吃1份-2份以内 □每天吃2份-3份以内 □每天吃3份-4份以内 □每天吃4份或以上
15. 以上米饭或面制品属于五谷杂粮的有多少?(1份相当于全麦面包3片. 糙米饭或五谷杂粮饭1碗. 麦片8勺) □不吃或每周少于1份 □每周吃1-3份 □每周吃4-6份 □每天吃1份 □每天吃2份或以上 16. 以上的米饭或面制品是用油炒或加油制成的有多少?(1份相当于炒饭. 炒面. 炒米粉1碗; 活烧大饼2两) □不吃或每周少于1份 □每周吃1-3份 □每周吃4-6份 □每天吃1份 □每天吃2份或以上 17. 根茎类(如白薯. 土豆. 芋头. 山药) 吃多少?>
□不吃或每周少于半碗 □每周吃半碗-1碗半 □每周吃2-3碗 □每天吃半碗 □每天吃1碗或以上 18. 面包吃多少?(1份相当于甜饼干2两. 带馅面包2两. 牛角酥1个, 蛋糕2两)
□不吃或每周少于1份 □每周吃1-3份 □每周吃4-6份 □每天吃1份 □每天吃2份或以上 19. 有没有吃加果酱或蜂蜜的食物?(1份相当于果酱或蜂蜜2/3勺)
□不吃或每周少于1份 □每周吃1-3份 □每周吃4-6份 □每天吃1份 □每天吃2份或以上 20. 有没有喝加糖的咖啡. 可可. 茶. 果汁或饮料?(如汽水, 可乐. 一杯为240ml)
□不喝或每周少于1杯 □每周喝1-3杯 □每周喝4-6杯 □每天喝1杯 □每天喝2杯或以上 21. 平常用油炸的, 或用油煎的食物吃多少?(1份以半碗计)
□不吃或每周少于1份 □每周吃1-3份 □每周吃4-6份 □每天吃1份 □每天吃2份或以上 22. 您平常额外补充何种营养品或保健品?(可复选)
□无 □维生素C □维生素E □钙剂 □铁剂 □多种维生素 □大蒜精 □植物纤维 □深海鱼油 □鱼肝油 □ 卵磷脂 □蜂胶 □藻类 □花粉 □乳酸菌 □其它中草药