中国实用外科杂志2009年1月第29卷第1期
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外科学与人文科学
文章编号:1005-2208(2009)01-0053-04
外科医生的职业精神
孙福川，季星彤，高
汉
中图分类号:R6
文献标志码：A
关键词】外科；职业精神；职业素质
Keywordssurgery;professionalism;professionalquality
外科医生的职业精神并非抽象、神秘之物。作为赖以生存的精神家园，它其实就在外科医生活生生的职业实践之中。
1外科医生职业精神的理性解读1.1
医学职业精神概述
医学职业精神（medical
professionalism）作为专门的学术用语，是近年来借鉴国外职业精神研究成果而出现的一个专用名词。国内精通英
语的学者多主张直译成“医学专业精神”［1］
。笔者认为，在
中国的语境中，职业与专业二词就实践意义讲并无根本差别，意译成医学职业精神也许更规范化且可以彰显本土文化。
将古今中外无数医家所集中体现出来的精神追求及其达到的思想境界进行概括、抽象，就可以给医学职业精神作如下的界定：医学职业精神是指从医者表现在医学行为中的精彩的主观世界，是其在医学实践中创立和发展并为整个医学界乃至全社会、全人类所肯定和倡导的基本从业理念、价值取向、职业人格及其职业准则、职业风尚的总和。医学职业精神是科学精神与人文精神的统一、群体性与个体性的统一、实然性与应然性的统一，而其实质是医学人集求真扬善于一体的职业价值追求［2］。
医学史研究表明,作为医学职业实践的前提条件和必然产物的医学职业精神，是从医学成为独立职业开始形成并且传承、发展至今的。人类进入21世纪以后，医学职业精神回归和强化的新诉求则集中体现于2002年问世的《医师宣言》。《医师宣言》由美国内科基金会、ACD基金会和欧洲内科学联盟共同发起和倡议，于2002年首次发表在《美国内科医学年刊》和《Lancet》上。该宣言是针对当前医疗环境恶化和医务人员职业精神下滑而发出的建设新世纪医学职业精神的自我倡导，并在同时给予民众的一种承
作者单位:哈尔滨医科大学人文社会科学学院，黑龙江哈尔滨150081
E-mail：fuchuansun@sina.com
诺。文献的主要内容是：提出和阐释了医学职业精神的三项基本原则（将病人利益放在首位；病人自主；社会公平），确认和具体规定了医师的十大职业责任（提高业务能力；对病人诚实；为病人保密；与病人保持适当关系；提高医疗质量；促进享有医疗的责任；对有限的资源进行公平分配；对科学知识负有责任；通过解决利益冲突而维护信任；对职责负有责任）。截止到2005年，包括美、英、法、德、加拿大等36个国家和地区的120个国际医学组织认可和签署了该宣言。中国医师协会于2005年正式加入推行《医师宣言》的活动。1.2
外科医生职业精神界定
外科医生职业精神是医学
职业精神的特殊表现形式和重要组成部分。一般来说，外科医生职业精神的主要内容由职业立场（即世界公认的医学人道主义和利他主义的专业要求），职业目的（即通行于医学界的救死扶伤、服务健康的专业要求），职业态度（即从医者必须具备的爱岗敬业、恪尽职守的专业要求），职业理想（即全面优化医学价值追求的医乃仁术、大医精诚的专业要求）所构成。其表现形式主要是：职业素质即科学素质与人文素质的整合；职业人格即科学人格与人文人格的整合；职业风尚即科学风尚与人文风尚的整合；职业准则即科学准则与人文准则的整合。其中，职业素质与职业人格主要是由外科医生个人加以体现，职业风尚与职业准则主要是由外科医生群体加以体现。职业素质与职业风尚是实然性和描述式的，而职业人格与职业准则则是应然性的和蓝图式的。
全面研究表明，外科医生职业精神建设是一个十分宏大的课题，本文所论及的我国外科医生亟需重构的职业精神，主要着眼于与医学职业精神核心话语即伦理精神密切相关的外科医生必须具备的职业理念与素质等问题。1.3
外科医生职业精神重构的意义
外科医生职业精神
重构的意义首先取决于医学职业精神所具有的基本功
能。笔者认为，这些基本功能是：医学职业精神为医学实践提供职业动力、职业导向、职业自律，提供职业形象、职
【
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业承诺、职业信用等。其中，前三项是对内功能、基本功能，后三项是对外功能、辅助功能。两类功能互补［2］，充分体现出临床外科服务的价值，有利于建立和谐医患关系，有利于促进外科学的健康发展。
外科医生职业精神重构的意义还取决于临床外科医学的特殊专业要求。临床外科服务时间性强、环节复杂、患方期望值高、医方心理压力大、利益冲突可能性高、诊治风险伤害问题突出等，这些特点决定了一名合格的外科医生不仅必须具备过硬的技术本领，而且必须具备过硬的职业精神。外科医生职业精神的重大意义常常在手术实践中凸现出来。例如，2007年末和2008年初分别发生于北京朝阳医院京西分院［3］和浙江德清县人民医院［4］的情形类似而结局迥异的产妇剖宫产手术案例，为什么一个成了惊天悲剧，而另一个则皆大欢喜？稍加对比就可看出：造成两者差别的根源不在于医生手术手技和医术决策，而恰恰在于职业精神和价值决策！
外科医生职业精神重构的意义更取决于克服职业精神危机的现实呼唤。在当今我国医学界，由于种种复杂原因，其中最主要的是医疗卫生改革必然付出的代价和一度出现的失误，所以，尽管必须充分肯定医学职业精神总体上、主流上是好的，但是也必须实事求是地看到其中存在着某种意义上的危机，而外科医生一直成为被非议的重点对象。事实是，人们对外科医生职业精神是否存在危机、危机程度有多大，产生此类问题的原因及由谁负责、如何解决等争议颇大，但是问题或称危机的现实则是有目共睹的：在外科学高度技术化、行为逐利化与旧的生物医学观等多方挤压下，外科医生的职业精神生存艰难甚至在某种情境下被迫出局。如果我们把目前民间对医生的片面认识作为事实认定的全称判断，肯定是以偏盖全，但如果被视为对一种问题的警示和社会对医学界的合理吁求，即对医学职业潜规则流行的拒斥，对医学职业精神回归的呼唤，则无疑具有现实意义。2外科医生职业精神的现实内容
这里所谓的现实内容是指《医师宣言》的中国本土化和外科化，而不是机械照搬和简单移植；更是指对我国目前外科医生职业精神现实问题的积极应对，而不是一般的逻辑推理。因此，下面所讨论的外科医生职业精神的主要现实内容，重点在于外科医生个人目前必须着力培育的职业理念及其必备的职业素质。2.1
敬畏生命
敬畏生命是医生从业的第一公理。敬畏
生命伦理学的创始人施韦泽明确指出：“善的本质是：保存生命，促进生命，使生命达到其最高度的发展。恶的本质是：毁灭生命，损害生命，阻碍生命的发展。”“从而，伦理的
基本原则是敬畏生命。”［5］外科医生的手常常成为直接决定
病人生死的分水岭。一名外科医生若不常怀敬畏生命之心，便时时有沦为恶魔的可能。现在的突出问题是，在理论认识上，敬畏生命亟需确立科学、合理的现代生命观。
中国实用外科杂志2009年1月第29卷第1期
因为既往的生命神圣观目前遇到诸多挑战，新形成的生命质量观、生命价值观有取而代之的趋势。正确处理这三种生命观之间的关系，就成为外科医生确立现代生命观的关键。笔者认为：必须坚守敬畏生命的价值取向，因而就必须坚持生命神圣论，而不是它的被放弃、被取代，但是这种坚持是以生命质量观、生命价值观对其进行必要的补充、修正、完善为条件的；敬畏生命要求以生命神圣论为根本立场实现生命“三观”的统一。另外，敬畏生命的职业精神还要求外科医生时时注意防范经济至上主义、科学至上主义的侵扰，坚持人的生命至上的职业立场不动摇。2.2
以人为本
医学是最富有人道性和人情味的职业。
近代集科学大师与思想大师于一身的康德曾提出过一个著名的命题：人是目的，至少不能被纯粹当作手段。对于一名外科医生来说，以人为本就是以病人的健康利益乃至生命为本。应该正确地认识到：外科医生固然有很多追求，例如提高手术技能、改善手术术式、推动学科进步、促进医院发展甚至改善自己的生活，但是，所有这些对外科医生职业而言，往往都只是手段，只有当它服务于医学根本宗旨即病人健康时，才是有价值的。在外科服务中，坚持以人为本就是要坚持服务病人的根本宗旨，不能以其它次要目的排斥和代替根本宗旨；就是要克服功利主义的重大缺欠，不能只见病不见人，只见物不见人，只见数字不见人，只见条文规定不见人，更不能将片面的自我功利追求恶性膨胀，例如时下流行的过度关注自我保护、一味追求经济创收指标等做法。外科医生不坚守人道立场或者伦理角色淡化是十分可怕的！坚持以人为本首先必须确立这样一个概念—外科医生首先应该是一个伦理人，而不应该是一个彻头彻尾的纯粹经济人或者抱残守缺的片面法律人。2.3
追求和谐
外科医生对病人的配合与同事的合作有
着比其它专科更多、更直接的依赖，需要有更高的和谐素养。和谐是一种医生美德、职业准则，也是一种应该达到的医学交往境界。但是，无论是什么，和谐绝不意味着无矛盾，而恰恰是合理化解矛盾；绝不意味着规避风险，而恰恰是合理化解风险；绝不意味着迎合对方，而恰恰是合理化解各种权利义务冲突。裘法祖院士以他的实践生动地诠释了什么是医患和谐，并且告诉我们：实现和谐靠的是在高超医术基础上的追求和谐的职业精神——关爱病人、平等交往、诚实守信。在目前医患关系不和谐的态势下，外科医生往往是首当其冲的，因而应该首先正视和解决自身存在的不和谐问题，怨天尤人只会加剧不和谐的局面。2.4善于沟通外科医学手段尤其是外科治疗手段（手术治疗最为典型）总是带有侵入性、风险性甚至伤害性，有些还存在着明显的不确定性，这些都决定了外科医生选择一个优化的医学决策本身就已经很艰难，更难的有时是如何求得病人及其家属的了解、理解和认可，于是沟通就尤为重要；在目前社会公众知情同意权意识迅速高涨之际，沟通则是保障该权利实现的常规手段；在外科医生医疗自主
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权与病人知情同意权出现冲突时，沟通一般是最有效、最常用的一种化解手段。实践表明：作为实用性最强的一种职业精神，沟通素质近些年来已引起我国外科医生的高度重视和广泛运用，并且取得了良好的效果。现在亟需解决的问题是如何将沟通素质纳入到职业精神建设中来加以系统优化，例如将表层化、包装化的沟通转化为深层次性、实质性的沟通，将即兴、应景、运动式的沟通转化为长效、必须、制度性的沟通。在思想认识上则需要防范三个误区：一是将沟通虚位化，因为忙、累而忽视沟通；二是将沟通万能化，其实善于沟通只能解决沟通不畅的问题；三是将沟通技巧化，以为沟通仅仅是能说会道或语言包装技术。如此，才能体现沟通的科学发展观。
2.5忠于职守外科职业使命神圣，责任重大，这要求外科医生必须具备相对较高的责任感、事业心、敬业态度，在实践中做到忠于职守。忠于职守就应该将自己所选择的外科职业当作一生的事业来经营，乐业，勤业，立业。在目前社会信仰存在危机、高尚遭到嘲笑、追求实惠成风的背景下，一名好的外科医生固然不能脱离世俗生活，但是必须远离俗气，告别庸俗。
2.6精益求精作为外科医生职业精神的重要内容，精益求精不仅是指技术精妙，而且是指医疗作风严谨。一名外科医生医术平平，当然谈不上什么良好的职业精神，但是医术若达到精益求精的境界，术中的职业精神要素就不可或缺了，而医风严谨、一身正气则是科学精神的凝结。高超的科学素养、精益求精的医疗作风，是成就外科医生的基本功。在心态浮躁、跟风作表面文章流行的不良社会风气和职业生态之中，追求本事真、功夫实，对外科医生显得尤为重要。
还要说明：前面六个方面的讨论，都是从应当、理想的立场上来做阐释的，因而职业要求很高，具有相当大的超前性和统一性，但在实践中则必须注意解决现实性问题。这正是我们在讨论此课题时加上“现实”一词的意义所在，即防止重蹈以往那种高标准一刀切式的乌托邦的覆辙。现实性的要义是讲究职业精神的层次性并且坚守职业精神底线。目前，更应该强调外科医生坚守职业精神底线的问题。因为，目前我国社会及医疗职业正处于转型期，底线准则倍受冲击，加之由于没有政教合一传统、宗教伦理对医学职业影响甚微，有些领域很难说有什么合理的职业底线准则。目前，在外科学界甚至整个医学界广泛流行的过度自我保护等不良现象，尽管事出有因且有些并不违法，但都对上述职业精神的底线伦理造成了致命性的颠覆，例如漠视生命、忽视人本、损坏和谐、恶用沟通、淡化职守、儿戏医术等。如此局面若得不到及时、有效遏止和纠正，外科医生职业精神家园就会逐步荒漠化。3外科医生职业精神的实践养成3.1
良好医学职业生态的营造
医学职业生态是指医学
职业及其机构、团体内部实际存在的职业理念、职业规则、
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职业风尚、职业环境等要素的总和。从广义上说，医学职业生态是医学职业精神的一个组成部分、一种表现形式。从狭义上说，医学职业生态则是医生个人职业精神王国赖以存在的外部条件。而从内部构成来说，医学职业生态归根结底是指医学伦理生态。
笔者认为，在医学职业精神重构的诸多课题中，医生个人职业素质的养成与职业生态的营造是一个永恒的核心矛盾；在当前医德医风不正、职业精神式微的情况下，强调医学职业生态建设，把优化职业生态尤其是优化职业伦理生态列为首要任务，是必要的，也是合理的。因为职业生态是制约职业精神的先决条件；外科医生的职业精神既不是先天固有的，也不是独善其身就可以坚守到底的。这可以从国内许多典型个案中得到确证［6］，更能够从目前众多医生对现行医疗体制、医疗法规、医改政策、医院规章、医生待遇、医疗秩序、媒体炒作等的普遍抱怨与非议中得到确证。
营造良好的医学职业生态要求所有的相关主体形成共识，积极作为，多管齐下，合作共赢。其中主要的：一是政府医疗卫生行政部门等提供公正的法律保障、不违背职业精神的医改政策、足够的经费投入、合理的薪酬制度、体现医学本质又切实可行的职业行为准则等，在这里，最重要的是以伦理为核心机制对各种手段进行整合，防止相互矛盾、相互否定，从而合力营造宏观层面的良好职业生态。二是医院及其管理者依据上述各项要求，提供具体的规章制度、实施细则、用人机制、赏罚机制、正常秩序等，以伦理为基础将技术管理、经济管理、纪律管理进行整合，从而合力营造中观层面的良好职业生态。三是一线医务人员严格遵循体现医学职业精神的角色要求，协调好以医患关系为核心的所有医学人际关系，从而营造微观层面的良好职业生态。另外，还需要新闻媒体的恰当参与。目前，无论哪一个层面的医学职业生态营造，第一要务都是颠覆职业，割断不正当利益链条，建立正常、合理的利益博弈机制。
外科医生不仅是自己职业精神王国的主人和左右医患关系的主导，而且应该以参与医院管理、政府决策等方式，运用医学职业精神积极干预和影响医院及全社会的医学职业生态的营造，从而在三个层面主动发挥作用。3.2
良好医学职业素质的打造
外科医生个人的职业素
质是其职业精神的核心要素和最具活力的载体。外科医生也是人，这决定了其良好的个人素质由三个方面构成：一是自然素质即生理素质；二是社会素质即文化、专业、思想道德等素质；三是介于二者之间的心理素质。外科医生更是职业人，这决定了外科其良好的个人素质由两个方面构成：一是科学素质即认知素质、能力素质；二是人文素质即道德素质与法律素质等。外科医生需要打造的诸多职业素质中，最关键而且目前最易被忽视的是人文素质尤其是伦理素质。因此，当今中国的外科医生要真正打造自己
（下转61页）
“潜规则”
中国实用外科杂志2009年1月第29卷第1期
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3确立一定的外科诊疗伦理决策模式
确立外科诊疗伦理决策模式，对于外科诊疗伦理决策是非常有利的，它可以使外科诊疗伦理决策纳入一定的框架，使外科医师的伦理决策有规可循，从容自如，大大提高医学伦理决策的效率。
为此，许多学者提出了他们的医学伦理决策模式。如阿洛斯卡(Aroskar，1980)伦理决策模式、柯廷(Curtin，l978)
确定是否为伦理问题，并区分其伦理与非伦理的成分
伦理决策模式、德沃尔夫(DeWolf，1989)伦理决策模式、海因斯(Hynes，1980)伦理决策模式、汤普生(Thompson，1981)伦理决策模式等，笔者综合考虑，结合我国的实际，认为外科医师可以按照图1模式进行伦理决策。参考文献
［1］上海辞海编辑委员会.辞海（缩印本）［M］.上海：上海辞书出
版社，2000：446.
［2］卢美秀.护理伦理学［M］.北京：科学技术文献出版社,2000:
197.
［3］王海明.新伦理学［M］.北京：商务印书馆,2001:182.
［4］邱仁宗.医学伦理决策方法［J］.中国医学伦理学，1992,（3）：
15.
［5］李文鹏.医学伦理学［M］.济南：山东大学出版社，1993：68.［6］陈晓阳,曹永福.医学伦理学［M］.济南:山东大学出版社,2002:
77.
［7］曹永福.论医学伦理难题及其解决之道［J］.中国医学伦理学，
2001,（4）：10.
［8］邱仁宗.21世纪生命伦理学展望［J］.哲学研究，2000（1）：33.［9］陈晓阳,曹永福.医学伦理学［M］.济南:山东大学出版社,2006:
81.
［10］赵西巨.医学院校医事法课程体系与教学内容［J］.探析中医
教育，2005,24（3）：16-19.
［11］李本富.医学伦理学［M］.北京:北京医科大学出版社，2000:
149.
（2008-10-13收稿）
↓
取得与该情境有关的事实资料
↓
列出各种可能可行的方案，并分析各种方案的
优、缺点，或可能导致的结果
↓
考虑各项基本伦理原则和伦理规范，并以此作为
伦理决策的依据
↓
依据个人判断或伦理委员会审议结果做伦理决策
↓
依据所做的伦理决策采取行动
↓
评价决策结果
图1伦理决策模式
（上接55页）的职业素质，就必须首先解决好职业人格与世俗人格之间，尤其是职业人格中伦理人、法律人、经济人三种人格之间的关系问题。
我国古代医学先贤以自己的切身体会对自己、对同行提出过明确的要求——“无恒德者不可为医”。可以说，全部的外科史、全部的医学史告诉我们一个真理：外科学的发展日新月异，外科医生必须具备的素质也在与时俱进，但万变不离其宗：一名好的外科医生必须首先是一名伦理人，即敬畏生命的人、恪守人道的人。
近些年来，上述职业人格、职业素质受到严重的挑战、嘲笑、打压，而经济人、世俗人意识大有恶性膨胀之势。这导致有些外科人、医学人职业素质的严重缺失或扭曲，从而造成群体性职业倦怠、职业精神滑坡的严重后果。所以，目前外科医生打造良好的职业素质，必须首先抓住关键即从重塑职业伦理素质入手，从而养成集伦理素质、法律素质、经济素质等于一身的完美人格。这里应特别强调的是，一名外科医生当然也要考虑自己生活的改善、医院科室的经营，但是绝不能走入纯粹经济人、世俗人的陷阱。
外科医生培育自己的职业精神应该始终有一个经过不懈努力可以实现的目标，这个目标可以表述为“大医风范”。“大医”的提法为我国隋末唐初的“明医”孙思邈所明
确界定和倡导。他曾提出过两个著名的命题：一是“大医精诚”；二是大医应该做到“胆欲大而心欲小，行欲方而智欲圆”。这些都是值得认真研究的。庸医为众人所不齿，神医、圣医为常人所不及，只有“大医”才是应该成就而且可以成就的。养成“大医风范”靠的是在医疗实践中日积月累。目前最重要的是将职业精神培育同医疗卫生改革实践融为一体，通过参与、推进医疗卫生改革和医学职业精神建设实践，努力养成“大医风范”。参考文献
［1］邱仁宗.医学专业的危机及其出路〔J〕.中国医学伦理学，
2006，19（6）：5.
［2］孙福川.伦理精神：医学职业精神解读及其再建设的核心话
语〔J〕.中国医学伦理学，2006，19（6）：14.
［3］http://news.sina.com.cn/s/2008-01-28/[1**********]1.shtml.［4］http://news.sina.com.cn/s/2007-11-21/[1**********]1.shtml.［5］阿尔贝特·施韦泽（法）.陈泽环译.敬畏生命〔M〕.上海：上海
社会科学院出版社，2003：92.
［6］孙福川.医学职业潜规则的颠覆与“伦理生态”的营造〔J〕.医
学与哲学，2007，28（3）：12.
（2008-10-14收稿）
中国实用外科杂志2009年1月第29卷第1期
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外科学与人文科学
文章编号:1005-2208(2009)01-0053-04
外科医生的职业精神
孙福川，季星彤，高
汉
中图分类号:R6
文献标志码：A
关键词】外科；职业精神；职业素质
Keywordssurgery;professionalism;professionalquality
外科医生的职业精神并非抽象、神秘之物。作为赖以生存的精神家园，它其实就在外科医生活生生的职业实践之中。
1外科医生职业精神的理性解读1.1
医学职业精神概述
医学职业精神（medical
professionalism）作为专门的学术用语，是近年来借鉴国外职业精神研究成果而出现的一个专用名词。国内精通英
语的学者多主张直译成“医学专业精神”［1］
。笔者认为，在
中国的语境中，职业与专业二词就实践意义讲并无根本差别，意译成医学职业精神也许更规范化且可以彰显本土文化。
将古今中外无数医家所集中体现出来的精神追求及其达到的思想境界进行概括、抽象，就可以给医学职业精神作如下的界定：医学职业精神是指从医者表现在医学行为中的精彩的主观世界，是其在医学实践中创立和发展并为整个医学界乃至全社会、全人类所肯定和倡导的基本从业理念、价值取向、职业人格及其职业准则、职业风尚的总和。医学职业精神是科学精神与人文精神的统一、群体性与个体性的统一、实然性与应然性的统一，而其实质是医学人集求真扬善于一体的职业价值追求［2］。
医学史研究表明,作为医学职业实践的前提条件和必然产物的医学职业精神，是从医学成为独立职业开始形成并且传承、发展至今的。人类进入21世纪以后，医学职业精神回归和强化的新诉求则集中体现于2002年问世的《医师宣言》。《医师宣言》由美国内科基金会、ACD基金会和欧洲内科学联盟共同发起和倡议，于2002年首次发表在《美国内科医学年刊》和《Lancet》上。该宣言是针对当前医疗环境恶化和医务人员职业精神下滑而发出的建设新世纪医学职业精神的自我倡导，并在同时给予民众的一种承
作者单位:哈尔滨医科大学人文社会科学学院，黑龙江哈尔滨150081
E-mail：fuchuansun@sina.com
诺。文献的主要内容是：提出和阐释了医学职业精神的三项基本原则（将病人利益放在首位；病人自主；社会公平），确认和具体规定了医师的十大职业责任（提高业务能力；对病人诚实；为病人保密；与病人保持适当关系；提高医疗质量；促进享有医疗的责任；对有限的资源进行公平分配；对科学知识负有责任；通过解决利益冲突而维护信任；对职责负有责任）。截止到2005年，包括美、英、法、德、加拿大等36个国家和地区的120个国际医学组织认可和签署了该宣言。中国医师协会于2005年正式加入推行《医师宣言》的活动。1.2
外科医生职业精神界定
外科医生职业精神是医学
职业精神的特殊表现形式和重要组成部分。一般来说，外科医生职业精神的主要内容由职业立场（即世界公认的医学人道主义和利他主义的专业要求），职业目的（即通行于医学界的救死扶伤、服务健康的专业要求），职业态度（即从医者必须具备的爱岗敬业、恪尽职守的专业要求），职业理想（即全面优化医学价值追求的医乃仁术、大医精诚的专业要求）所构成。其表现形式主要是：职业素质即科学素质与人文素质的整合；职业人格即科学人格与人文人格的整合；职业风尚即科学风尚与人文风尚的整合；职业准则即科学准则与人文准则的整合。其中，职业素质与职业人格主要是由外科医生个人加以体现，职业风尚与职业准则主要是由外科医生群体加以体现。职业素质与职业风尚是实然性和描述式的，而职业人格与职业准则则是应然性的和蓝图式的。
全面研究表明，外科医生职业精神建设是一个十分宏大的课题，本文所论及的我国外科医生亟需重构的职业精神，主要着眼于与医学职业精神核心话语即伦理精神密切相关的外科医生必须具备的职业理念与素质等问题。1.3
外科医生职业精神重构的意义
外科医生职业精神
重构的意义首先取决于医学职业精神所具有的基本功
能。笔者认为，这些基本功能是：医学职业精神为医学实践提供职业动力、职业导向、职业自律，提供职业形象、职
【
·54·
业承诺、职业信用等。其中，前三项是对内功能、基本功能，后三项是对外功能、辅助功能。两类功能互补［2］，充分体现出临床外科服务的价值，有利于建立和谐医患关系，有利于促进外科学的健康发展。
外科医生职业精神重构的意义还取决于临床外科医学的特殊专业要求。临床外科服务时间性强、环节复杂、患方期望值高、医方心理压力大、利益冲突可能性高、诊治风险伤害问题突出等，这些特点决定了一名合格的外科医生不仅必须具备过硬的技术本领，而且必须具备过硬的职业精神。外科医生职业精神的重大意义常常在手术实践中凸现出来。例如，2007年末和2008年初分别发生于北京朝阳医院京西分院［3］和浙江德清县人民医院［4］的情形类似而结局迥异的产妇剖宫产手术案例，为什么一个成了惊天悲剧，而另一个则皆大欢喜？稍加对比就可看出：造成两者差别的根源不在于医生手术手技和医术决策，而恰恰在于职业精神和价值决策！
外科医生职业精神重构的意义更取决于克服职业精神危机的现实呼唤。在当今我国医学界，由于种种复杂原因，其中最主要的是医疗卫生改革必然付出的代价和一度出现的失误，所以，尽管必须充分肯定医学职业精神总体上、主流上是好的，但是也必须实事求是地看到其中存在着某种意义上的危机，而外科医生一直成为被非议的重点对象。事实是，人们对外科医生职业精神是否存在危机、危机程度有多大，产生此类问题的原因及由谁负责、如何解决等争议颇大，但是问题或称危机的现实则是有目共睹的：在外科学高度技术化、行为逐利化与旧的生物医学观等多方挤压下，外科医生的职业精神生存艰难甚至在某种情境下被迫出局。如果我们把目前民间对医生的片面认识作为事实认定的全称判断，肯定是以偏盖全，但如果被视为对一种问题的警示和社会对医学界的合理吁求，即对医学职业潜规则流行的拒斥，对医学职业精神回归的呼唤，则无疑具有现实意义。2外科医生职业精神的现实内容
这里所谓的现实内容是指《医师宣言》的中国本土化和外科化，而不是机械照搬和简单移植；更是指对我国目前外科医生职业精神现实问题的积极应对，而不是一般的逻辑推理。因此，下面所讨论的外科医生职业精神的主要现实内容，重点在于外科医生个人目前必须着力培育的职业理念及其必备的职业素质。2.1
敬畏生命
敬畏生命是医生从业的第一公理。敬畏
生命伦理学的创始人施韦泽明确指出：“善的本质是：保存生命，促进生命，使生命达到其最高度的发展。恶的本质是：毁灭生命，损害生命，阻碍生命的发展。”“从而，伦理的
基本原则是敬畏生命。”［5］外科医生的手常常成为直接决定
病人生死的分水岭。一名外科医生若不常怀敬畏生命之心，便时时有沦为恶魔的可能。现在的突出问题是，在理论认识上，敬畏生命亟需确立科学、合理的现代生命观。
中国实用外科杂志2009年1月第29卷第1期
因为既往的生命神圣观目前遇到诸多挑战，新形成的生命质量观、生命价值观有取而代之的趋势。正确处理这三种生命观之间的关系，就成为外科医生确立现代生命观的关键。笔者认为：必须坚守敬畏生命的价值取向，因而就必须坚持生命神圣论，而不是它的被放弃、被取代，但是这种坚持是以生命质量观、生命价值观对其进行必要的补充、修正、完善为条件的；敬畏生命要求以生命神圣论为根本立场实现生命“三观”的统一。另外，敬畏生命的职业精神还要求外科医生时时注意防范经济至上主义、科学至上主义的侵扰，坚持人的生命至上的职业立场不动摇。2.2
以人为本
医学是最富有人道性和人情味的职业。
近代集科学大师与思想大师于一身的康德曾提出过一个著名的命题：人是目的，至少不能被纯粹当作手段。对于一名外科医生来说，以人为本就是以病人的健康利益乃至生命为本。应该正确地认识到：外科医生固然有很多追求，例如提高手术技能、改善手术术式、推动学科进步、促进医院发展甚至改善自己的生活，但是，所有这些对外科医生职业而言，往往都只是手段，只有当它服务于医学根本宗旨即病人健康时，才是有价值的。在外科服务中，坚持以人为本就是要坚持服务病人的根本宗旨，不能以其它次要目的排斥和代替根本宗旨；就是要克服功利主义的重大缺欠，不能只见病不见人，只见物不见人，只见数字不见人，只见条文规定不见人，更不能将片面的自我功利追求恶性膨胀，例如时下流行的过度关注自我保护、一味追求经济创收指标等做法。外科医生不坚守人道立场或者伦理角色淡化是十分可怕的！坚持以人为本首先必须确立这样一个概念—外科医生首先应该是一个伦理人，而不应该是一个彻头彻尾的纯粹经济人或者抱残守缺的片面法律人。2.3
追求和谐
外科医生对病人的配合与同事的合作有
着比其它专科更多、更直接的依赖，需要有更高的和谐素养。和谐是一种医生美德、职业准则，也是一种应该达到的医学交往境界。但是，无论是什么，和谐绝不意味着无矛盾，而恰恰是合理化解矛盾；绝不意味着规避风险，而恰恰是合理化解风险；绝不意味着迎合对方，而恰恰是合理化解各种权利义务冲突。裘法祖院士以他的实践生动地诠释了什么是医患和谐，并且告诉我们：实现和谐靠的是在高超医术基础上的追求和谐的职业精神——关爱病人、平等交往、诚实守信。在目前医患关系不和谐的态势下，外科医生往往是首当其冲的，因而应该首先正视和解决自身存在的不和谐问题，怨天尤人只会加剧不和谐的局面。2.4善于沟通外科医学手段尤其是外科治疗手段（手术治疗最为典型）总是带有侵入性、风险性甚至伤害性，有些还存在着明显的不确定性，这些都决定了外科医生选择一个优化的医学决策本身就已经很艰难，更难的有时是如何求得病人及其家属的了解、理解和认可，于是沟通就尤为重要；在目前社会公众知情同意权意识迅速高涨之际，沟通则是保障该权利实现的常规手段；在外科医生医疗自主
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权与病人知情同意权出现冲突时，沟通一般是最有效、最常用的一种化解手段。实践表明：作为实用性最强的一种职业精神，沟通素质近些年来已引起我国外科医生的高度重视和广泛运用，并且取得了良好的效果。现在亟需解决的问题是如何将沟通素质纳入到职业精神建设中来加以系统优化，例如将表层化、包装化的沟通转化为深层次性、实质性的沟通，将即兴、应景、运动式的沟通转化为长效、必须、制度性的沟通。在思想认识上则需要防范三个误区：一是将沟通虚位化，因为忙、累而忽视沟通；二是将沟通万能化，其实善于沟通只能解决沟通不畅的问题；三是将沟通技巧化，以为沟通仅仅是能说会道或语言包装技术。如此，才能体现沟通的科学发展观。
2.5忠于职守外科职业使命神圣，责任重大，这要求外科医生必须具备相对较高的责任感、事业心、敬业态度，在实践中做到忠于职守。忠于职守就应该将自己所选择的外科职业当作一生的事业来经营，乐业，勤业，立业。在目前社会信仰存在危机、高尚遭到嘲笑、追求实惠成风的背景下，一名好的外科医生固然不能脱离世俗生活，但是必须远离俗气，告别庸俗。
2.6精益求精作为外科医生职业精神的重要内容，精益求精不仅是指技术精妙，而且是指医疗作风严谨。一名外科医生医术平平，当然谈不上什么良好的职业精神，但是医术若达到精益求精的境界，术中的职业精神要素就不可或缺了，而医风严谨、一身正气则是科学精神的凝结。高超的科学素养、精益求精的医疗作风，是成就外科医生的基本功。在心态浮躁、跟风作表面文章流行的不良社会风气和职业生态之中，追求本事真、功夫实，对外科医生显得尤为重要。
还要说明：前面六个方面的讨论，都是从应当、理想的立场上来做阐释的，因而职业要求很高，具有相当大的超前性和统一性，但在实践中则必须注意解决现实性问题。这正是我们在讨论此课题时加上“现实”一词的意义所在，即防止重蹈以往那种高标准一刀切式的乌托邦的覆辙。现实性的要义是讲究职业精神的层次性并且坚守职业精神底线。目前，更应该强调外科医生坚守职业精神底线的问题。因为，目前我国社会及医疗职业正处于转型期，底线准则倍受冲击，加之由于没有政教合一传统、宗教伦理对医学职业影响甚微，有些领域很难说有什么合理的职业底线准则。目前，在外科学界甚至整个医学界广泛流行的过度自我保护等不良现象，尽管事出有因且有些并不违法，但都对上述职业精神的底线伦理造成了致命性的颠覆，例如漠视生命、忽视人本、损坏和谐、恶用沟通、淡化职守、儿戏医术等。如此局面若得不到及时、有效遏止和纠正，外科医生职业精神家园就会逐步荒漠化。3外科医生职业精神的实践养成3.1
良好医学职业生态的营造
医学职业生态是指医学
职业及其机构、团体内部实际存在的职业理念、职业规则、
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职业风尚、职业环境等要素的总和。从广义上说，医学职业生态是医学职业精神的一个组成部分、一种表现形式。从狭义上说，医学职业生态则是医生个人职业精神王国赖以存在的外部条件。而从内部构成来说，医学职业生态归根结底是指医学伦理生态。
笔者认为，在医学职业精神重构的诸多课题中，医生个人职业素质的养成与职业生态的营造是一个永恒的核心矛盾；在当前医德医风不正、职业精神式微的情况下，强调医学职业生态建设，把优化职业生态尤其是优化职业伦理生态列为首要任务，是必要的，也是合理的。因为职业生态是制约职业精神的先决条件；外科医生的职业精神既不是先天固有的，也不是独善其身就可以坚守到底的。这可以从国内许多典型个案中得到确证［6］，更能够从目前众多医生对现行医疗体制、医疗法规、医改政策、医院规章、医生待遇、医疗秩序、媒体炒作等的普遍抱怨与非议中得到确证。
营造良好的医学职业生态要求所有的相关主体形成共识，积极作为，多管齐下，合作共赢。其中主要的：一是政府医疗卫生行政部门等提供公正的法律保障、不违背职业精神的医改政策、足够的经费投入、合理的薪酬制度、体现医学本质又切实可行的职业行为准则等，在这里，最重要的是以伦理为核心机制对各种手段进行整合，防止相互矛盾、相互否定，从而合力营造宏观层面的良好职业生态。二是医院及其管理者依据上述各项要求，提供具体的规章制度、实施细则、用人机制、赏罚机制、正常秩序等，以伦理为基础将技术管理、经济管理、纪律管理进行整合，从而合力营造中观层面的良好职业生态。三是一线医务人员严格遵循体现医学职业精神的角色要求，协调好以医患关系为核心的所有医学人际关系，从而营造微观层面的良好职业生态。另外，还需要新闻媒体的恰当参与。目前，无论哪一个层面的医学职业生态营造，第一要务都是颠覆职业，割断不正当利益链条，建立正常、合理的利益博弈机制。
外科医生不仅是自己职业精神王国的主人和左右医患关系的主导，而且应该以参与医院管理、政府决策等方式，运用医学职业精神积极干预和影响医院及全社会的医学职业生态的营造，从而在三个层面主动发挥作用。3.2
良好医学职业素质的打造
外科医生个人的职业素
质是其职业精神的核心要素和最具活力的载体。外科医生也是人，这决定了其良好的个人素质由三个方面构成：一是自然素质即生理素质；二是社会素质即文化、专业、思想道德等素质；三是介于二者之间的心理素质。外科医生更是职业人，这决定了外科其良好的个人素质由两个方面构成：一是科学素质即认知素质、能力素质；二是人文素质即道德素质与法律素质等。外科医生需要打造的诸多职业素质中，最关键而且目前最易被忽视的是人文素质尤其是伦理素质。因此，当今中国的外科医生要真正打造自己
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“潜规则”
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3确立一定的外科诊疗伦理决策模式
确立外科诊疗伦理决策模式，对于外科诊疗伦理决策是非常有利的，它可以使外科诊疗伦理决策纳入一定的框架，使外科医师的伦理决策有规可循，从容自如，大大提高医学伦理决策的效率。
为此，许多学者提出了他们的医学伦理决策模式。如阿洛斯卡(Aroskar，1980)伦理决策模式、柯廷(Curtin，l978)
确定是否为伦理问题，并区分其伦理与非伦理的成分
伦理决策模式、德沃尔夫(DeWolf，1989)伦理决策模式、海因斯(Hynes，1980)伦理决策模式、汤普生(Thompson，1981)伦理决策模式等，笔者综合考虑，结合我国的实际，认为外科医师可以按照图1模式进行伦理决策。参考文献
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149.
（2008-10-13收稿）
↓
取得与该情境有关的事实资料
↓
列出各种可能可行的方案，并分析各种方案的
优、缺点，或可能导致的结果
↓
考虑各项基本伦理原则和伦理规范，并以此作为
伦理决策的依据
↓
依据个人判断或伦理委员会审议结果做伦理决策
↓
依据所做的伦理决策采取行动
↓
评价决策结果
图1伦理决策模式
（上接55页）的职业素质，就必须首先解决好职业人格与世俗人格之间，尤其是职业人格中伦理人、法律人、经济人三种人格之间的关系问题。
我国古代医学先贤以自己的切身体会对自己、对同行提出过明确的要求——“无恒德者不可为医”。可以说，全部的外科史、全部的医学史告诉我们一个真理：外科学的发展日新月异，外科医生必须具备的素质也在与时俱进，但万变不离其宗：一名好的外科医生必须首先是一名伦理人，即敬畏生命的人、恪守人道的人。
近些年来，上述职业人格、职业素质受到严重的挑战、嘲笑、打压，而经济人、世俗人意识大有恶性膨胀之势。这导致有些外科人、医学人职业素质的严重缺失或扭曲，从而造成群体性职业倦怠、职业精神滑坡的严重后果。所以，目前外科医生打造良好的职业素质，必须首先抓住关键即从重塑职业伦理素质入手，从而养成集伦理素质、法律素质、经济素质等于一身的完美人格。这里应特别强调的是，一名外科医生当然也要考虑自己生活的改善、医院科室的经营，但是绝不能走入纯粹经济人、世俗人的陷阱。
外科医生培育自己的职业精神应该始终有一个经过不懈努力可以实现的目标，这个目标可以表述为“大医风范”。“大医”的提法为我国隋末唐初的“明医”孙思邈所明
确界定和倡导。他曾提出过两个著名的命题：一是“大医精诚”；二是大医应该做到“胆欲大而心欲小，行欲方而智欲圆”。这些都是值得认真研究的。庸医为众人所不齿，神医、圣医为常人所不及，只有“大医”才是应该成就而且可以成就的。养成“大医风范”靠的是在医疗实践中日积月累。目前最重要的是将职业精神培育同医疗卫生改革实践融为一体，通过参与、推进医疗卫生改革和医学职业精神建设实践，努力养成“大医风范”。参考文献
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［2］孙福川.伦理精神：医学职业精神解读及其再建设的核心话
语〔J〕.中国医学伦理学，2006，19（6）：14.
［3］http://news.sina.com.cn/s/2008-01-28/[1**********]1.shtml.［4］http://news.sina.com.cn/s/2007-11-21/[1**********]1.shtml.［5］阿尔贝特·施韦泽（法）.陈泽环译.敬畏生命〔M〕.上海：上海
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［6］孙福川.医学职业潜规则的颠覆与“伦理生态”的营造〔J〕.医
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（2008-10-14收稿）