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（本文编辑：李明松）
・专家笔谈！
自身免疫性肝病的诊断与治疗
唐映梅
杨晋辉
【提要】自身免疫性肝病是指一组以肝脏病理损害和肝功能异常为重要表现的非传染性肝病，其发病机制可能与自身免疫有关，主要包括自身免疫性肝炎（ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｈｅｐａｔｉｔｉｓ，ＡＩＨ），原发性胆汁性肝硬
化（ｐｒｉｍａｒｙ
ｂｉｌｉａｒｙ
ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ，ＰＢＣ）和原发性硬化性胆管炎（ｐｒｉｍａｒｙｓｃｌｅｍｓｉｎｇｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ，ＰＳＣ），以及这三
种疾病中任意两者的重叠综合症。自身免疫性肝病也是晚期慢性肝功能衰竭的主要病因之一，是西方国
家进行原位肝移植的主要肝病之一。国内目前尚缺乏确切的统计学数据表明自身免疫性肝病发病率不断
在增加，但我们临床发现和报告的病例较以往有较大幅度增多。同时，自身免疫性肝病也是目前肝病领域研究的新热点。因此，本文对自身免疫性肝病的概念、特征、诊断和治疗做简要介绍。
【关键词】自身免疫性肝炎；原发性胆汁性肝硬化；原发性硬化性胆管炎；重叠综合征；诊断；治疗
肝脏是一个具有独特免疫学特征的淋巴样器
作者单位：６５００３３昆明医科大学第二附属医院肝胆胰内科／肝病中心：云南省肝病研究中心
通讯作者：杨晋辉，Ｅ—ｍａｉｌ：ｔａｎｇｙｉｎｇｍｅｉ＿ｍｅｄ＠１６３．ｃｏｎ
官。也是自身免疫性疾病较早侵犯的器官之一。对自身免疫性肝病（Ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ
ｌｉｖｅｒ
ｄｉｓｅａｓｅｓ，ＡＩＬＤ）
的认识始于二十世纪五十年代。近五十年来，随着对本病的认识逐渐深入，无论是发病情况、发病机
一３３８一
现代消化及介入诊疗２０１２年第１７卷第６期Ｍｏｄｅｍ
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制、临床特征还是诊断手段、治疗策略都有较大进展，解释了以往归为“隐匿性肝损伤”的大部分患者，并且由于及时的诊断和治疗，使得多数患者病情缓解、生活质量提高，生存期延长。因此，全面认识自身免疫性肝病对于早期正确诊断和治疗此类患者非常重要…。
一、自身免疫性肝病的概念
肝病的发病中，免疫机制的参与非常重要。无论病毒性肝炎还是酒精性肝病都存在免疫异常。但通常所定义的自身免疫性肝病则特指一组疾病，包括自身免疫性肝炎（ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｈｅｐａｔｉｔｉｓ，ＡＩＨ）、原发性胆汁性肝硬化（ｐｒｉｍａｒｙ
ｂｉｌｉａｒｙ
功能异常。血清中出现自身抗体是其重要的特征，对诊断和鉴别诊断均有重要意义，如ＡＮＡ、ＳＭＡ、ＡＭＡ—Ｍ２等【２１。肝脏组织病理学检查亦非常重要。
五十年来，自身免疫性肝病的内科治疗已有很大进展。熊去氧胆酸（ＵＤＣＡ）、糖皮质激素、免疫抑制剂等的应用使很多患者的病情得到控制；权威研究机构也就自身免疫性肝病的标准化治疗做了大量的探索工作；但内科治疗并非根治性手段，仍有部分患者发展至终末期肝硬化。肝移植是内科治疗无效的终末期自身免疫性肝病患者的有效治疗手段。随着手术技术的成熟，术后原发病复发成为影响预后的关键因素，如何预防术后复发仍是有待解决的一大难题。
二、自身免疫性肝病特征概要
自身免疫性肝病在人口统计学特征、临床表现、生化学特点、影像学表现及诊断、治疗、预后等方面均各有特点，见表ｌ【３］。
三、自身免疫性肝炎的诊断和治疗
ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ，ＰＢＣ）、
原发性硬化性胆管炎（Ｐｒｉｍａｒｙ
ｓｃｌｅｒｏｓｉｎｇｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ，
ｐｓｃ），以及兼有以上特点的重叠综合征（ＯｖｅｒｌａｐＳｙｎｄｒｏｍｅ，ｏｓ）。ＡＩＨ以肝细胞损害为主，ＰＢＣ和ＰＳＣ以胆道损害为主，均与自身免疫功能异常相关。自身免疫性肝病是慢性疾病．有较长的自然病程，呈进行性发展，最终导致肝硬化、肝功能衰竭。
目前认为ＡＩＬＤ是由于机体免疫系统对自身抗原免疫耐受被打破，诱发对肝脏的免疫攻击而致病。遗传易感性和环境因素是其启动因素，发病可能与感染、化学因素、细胞因子网络、自身抗原的分子模拟等因素有关。但具体病因与发病机制仍不清楚。
临床上ＡＩＬＤ患者表现缺乏特异性，最初常常出现疲乏、瘙痒、黄疸、腹痛等症状，生化检测常见肝
１．自身免疫性肝炎的诊断
ＡＩＨ的诊断是排除陛诊断，须综合临床表现、
实验室检查、肝脏组织学特点并排除引起慢性肝炎的其他可能原因，目前尚无单一的临床或实验室指标可以确诊ＡＩＨ。应排除病毒感染、药物、酒精性肝病，非酒精性脂肪性肝病，遗传代谢障碍性疾病导致的肝脏损害。
表１自身免疫性肝病特征概要
自身免疫性肝炎
人口学统计症状
女性多见（４：１），任何年龄均可发病
原发性胆汁性肝硬化
女性多见（８：１），通常绝经后获得诊断
原发性硬化性胆管炎
男性多见（２：１）。与炎症性肠病有关
通常无症状，也可出现急性黄疸伴瘙痒或通常无症状，典型症状有：疲乏、瘙痒，偶经常无症状，也可表现为胆汁淤积、瘙痒、上腹痛
见脂肪性纤维瘤
腹痛或黄疸
肝脏生化改变
转氨酶升高（丙氨酸氨基转移酶、天冬氨胆汁淤积指标升高为主（碱性磷酸酶、１一胆汁淤积指标升高为主（碱性磷酸酶、１一酸氨基转移酶）
谷氨酰转肽酶升高）
ＩｇＭ
谷氨酰转肽酶）
无特异性，升高的ＩｇＧ可能意味着存在次级病因
经典升高的血清ｌｇ
ｌｇＧ
自身抗体
抗核抗体、平滑肌抗体（【型自身免疫性抗线粒体抗体（当抗线粒体抗体为阴性不存在特异性关联，抗核抗体和抗平滑肌肝炎），肝肾微粒体抗体（ＩＩ型）
时，抗核抗体往往阳性）
抗体常阳性
经典组织学改变
界面性肝炎、小叶性肝炎、坏死佩解、纤淋巴肉芽肿造成汇管区小叶间胆管破坏，胆管周围向心性纤维化、胆管缺失、胆管
维化
伴随胆管缺失和纤维化熊去氧胆酸
增殖
无确切有效药物（除ＩｇＧ４相关的硬化性胆管炎对类固醇敏感）
泼尼松龙和硫唑嘌呤为一线用药
主要治疗方法
常规诊断
结合肝脏生化、免疫学和肝脏组织学发现在抗线粒体抗体存在的基础上进行胆汁胆汁淤积检查结合影像学检查
淤积检查
预后良好的长期生存
通过熊去氧胆酸治疗后生化指标改善的一旦出现症状，ｌＯ年内有将近５０％患者患者预后好
需要进行肝移植
（引自ＤｅｃｏｃｋＳ，ＭｃＧｅｅ１０．１１３６／ｂｍｊ．ｂ３３０５．）
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望垡塑些墨！！尘望堑竺！！！笙１７卷第６期Ｍ。ｄｅｒｎＤｉｇｅｓｔｉｏｎ＆Ｉｎｔｅｎｒｅｎｔｉｏｎ２０１２，ｖ。１．１７，Ｎ。～
：．：：
———————————————————————————————————————————————————～．一
目前，临床常用２００２年美国肝病学会自身免疫性肝炎临床指南所制定的诊断标准（表２）。
目前被广泛应用的诊断标准还有成人不典型ＡＩＨ的诊断积分方法，是国际自身免疫性肝炎小组（ＩＡＩＨＧ）１９９２年制定、１９９９年修订的，主要针对不典型病例，其敏感性高达９７％（见表３）。
以上评分方法较为复杂，多用于科研。为方便
表２
项目
确诊
无遗传性肝脏疾病
ｎ１抗胰蛋白酶正常
血清铜蓝蛋白、铁、铁蛋白水平正常
无活动性病毒感染
甲乙丙型肝炎病毒现症感染标志物阴性
：
一３３９一一ｊｊｙ一
临床推广和应用，２００８年国际自身免疫性肝炎小组（ＩＡＩＨＧ）提出了ＡＩＨ简化诊断标准（表４）ｔ４１，两个积分系统均具有较高的敏感性（简化积分系统敏感性ｖｓｌ９９９年诊断积分系统敏感性：８８％ＶＳ９７％），但简化积分系统较传统积分系统特异性更强（９０％ｖｓ７３％）、预测性更高（９２％ＶＳ８２％）酗。
２．自身免疫性肝炎的治疗
２００２年美国肝病学会（从ＳＬＤ）诊疗指南的诊断依据
竺塑堡堡．
疑诊
ａ。抗胰蛋白酶部分缺乏
非特异性血清铜、铜蓝蛋白、铁、和（或）铁蛋白异常甲乙丙型肝炎病毒现症感染标志物阴性近期未用过肝毒性药物，酒精摄人量＜５０
ｇ／ｄ
．
无中毒性和酒精性肝损伤近期未用过肝毒性药物，酒精摄人量＜２５９／ｄ生化指标
以血清转氨酶异常为主，球蛋白、’一球蛋白或ｌｇＧ≥正常上以血清转氨酶异常为主，任何程度的高Ｙ球蛋白血症
限１．５倍
自身抗体Ａ／ＶＩＡ，ＡＮＡ，ＳＭＡ或抗ＬＫＭ一１≥１８０（成人）和１２０（儿童）
ＡＮＡ、ＳＭＡ或抗ＬＫＭ—ｌ≥１４０（成人）或有其他自身抗体ｐＡＮＣＡ、抗ＳＬＡ／ＬＰ、抗ＬＣ—Ｉ／ＡＳＧＰＲ（抗肌动蛋白抗体等）
组织学
界面肝炎，无胆道病变、肉芽肿或提示其他疾病的显著改变界面肝炎，无胆道病变、肉芽肿或提示其他疾病的显著改变
表３成人不典型ＡＩＨ的诊断积分方法
指标
性别：
男性０女性
ＡＬＰ／ＡＳＴ（或ＡＬＴ）比值：
＜１．５＋２１．５～３．０＞３
０－２＋２
计分指标
伴随的任何其他非肝免疫疾病其他自身抗体阳性：
抗心ＬＡ，］ＬＰ、抗－Ｉ￡ｌ、ｐＡＮＣＡ等
ＨＬＡ：
计分
＋２
＋２＋ｌ
ＤＲ３或ＤＲ４肝脏组织学检查：界面性肝炎浆细胞浸润
肝细胞玫瑰花结改变无以上情况胆管改变非典型特征
・
＋３＋ｌ＋ｌ一５一３．３
１球蛋白或ＩｇＧ（大于正常值上限的倍数）：
＞２．０＋３１．５～２．０＋２ｌ，０一１．５＜１．０
＋ｌ０
ＡＮＡ、ＳＭＡ或ａｎｔｉ—ＬＫＭｌ滴度：
＞１：８０
＋３
对治疗的反应：完全缓解缓解后复发对积分的评判：治疗前确诊ＡＩＨ疑诊ＡＩＨ
＞１５１０—１５＋２＋３
ｌ：８０＋２１：４０＜１：４０
＋ｌ０
ＡＭＡ：阳性
肝炎病毒感染标志物：阴性阳性药物服用史：
无有
ｑ
＋３
治疗后
确诊ＡＩＨ疑诊ＡＩＨ
＞１７１２～１７
冯
＋ｌ＿４
酒精摄入量：
＜２５ｇ／ｄ＞６０９，ｄ
＋２－２
注：总分评价：治疗前分值大于１５，治疗后大于１７可确诊ＡＩＨ；治疗前分值１０—１５、治疗后为１２—１７可能是ＡＩＨ。
——３４０—．
现代消化及介入诊疗２０１２年第１７卷第６期Ｍｏｄｅｍ
Ｄｉｇｅｓｔｉｏｎ＆Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ２０１２，Ｗ０１．１７，Ｎｏ．６
表４自身免疫性肝炎简化诊断标准
早期诊断、规范治疗可有效阻止或延缓病情进展。相对于其它自身免疫性肝病．ＡＩＨ的治疗效果较好，部分患者甚至可能出现纤维化的消退。选择病例是否恰当、治疗方案是否合适、治疗终点是否正确、对预后不理想者的处置是否得当直接影响了治疗的成功与否。
２０１０年美国肝病协会（ＡＡＳＬＤ）ＡＩＨ诊治指南建议ＡＳＴ或ＡＬＴ高于１０倍正常值上限（ＵＬＮ）。或者高于５倍ＵＬＮ同时＾ｙ一球蛋白高于２倍ＵＬＮ，肝组织学提示桥接坏死或多小叶坏死的Ａ１Ｈ患者应治疗；不符合以上三项标准的患者应根据临床评价进行个体化治疗啊。
近期发现有界面性肝炎的ＡＩＨ患者若不治疗．１７％在５年内发展成肝硬化，预期寿命仅５年；结合我们发现多数肝穿确诊的ＡＩＨ患者大部分均出现界面性肝炎，而临床表现为病情的波动和进展。因此我们提出，以往认为无需治疗的有界面性肝炎的患者如生化指标异常、即便未达到治疗指征．仍应积极治疗。
类固醇对肝纤维化的影响尚有争议。我们认为，对于确诊时纤维化２期以上（Ｓ≥２）的ＡＩＨ患者，若肝内有炎症反应，应积极治疗，阻止病情进一步进展；但若肝内无炎症反应则激素治疗失去最主要的意义，不良反应风险增加，尤其是Ｓ４期的ＡＩＨ患者，若病变不活动（转氨酶正常或接近正常。组织学未见炎症细胞），则目前不主张治疗。
无症状ＡＩＨ患者或仅有轻度生化及组织学改
变的ＡＩＨ患者，病变呈慢性波动性。由于转氨酶和球蛋白水平与肝组织损伤程度并不一致．肝组织学表现决定了是否需药物治疗；每３～６个月严密随访，只要有病变进展的依据就应治疗。
ＡＩＨ治疗的目标是停药后能长期维持缓解状
态．即临床症状缓解、生化指标正常（ＡＳＴ或ＡＬＴ，ｖ一球蛋白，ＩｇＧ正常）、组织学正常。
治疗药物有泼尼松（或泼尼松龙）、硫唑嘌呤、６一巯基嘌呤、环孢素Ａ及熊去氧胆酸。对糖皮质激素有较大不良反应者，可考虑加用或单用硫唑嘌呤。长期使用免疫抑制剂，应严密监测相关药物不良反应并予积极预防：且在控制病情后应以最小有效剂量维持。出现明显药物毒性、不能耐受者应调整治疗方案。目前临床也使用环孢素、他克莫司、甲氨喋呤和吗替麦考酚酯等治疗。但疗效尚不明确。布地奈德全身副作用小，肝脏首过效应高（９０％），但疗效尚待观察。单克隆抗体、Ｔ细胞免疫、淋巴因子、阻
断肽等尚处于研究阶段。
四、原发性胆汁性肝硬化的诊断和治疗Ｉ＆９】１．原发性胆汁性肝硬化的诊断
２００９年欧洲肝病学会胆汁淤积性肝病的诊治指南对原发性胆汁性肝硬化诊断标准：无其它原因解释的ＡＬＰ升高及ＡＭＡ（１：４０）和／或ＡＭＡ—Ｍ２阳性的成年患者，可以确诊ＰＢＣ，不需依靠肝穿刺活检确诊。但肝穿刺活检有助于明确疾病的活动度及分期。对于确诊困难、ＰＢＣ特异性抗体阴性的患者，则需肝穿刺活检以明确诊断。若ＡＭＡ阳性而肝功能正常的患者，应每年监测胆汁淤积的生化指标。
２．原发性胆汁性肝硬化的治疗
研究认为．熊去氧胆酸（ＵＤＣＡ）是改善ＰＢＣ血清学指标的有效药物，对ＰＢＣ远期生存率有一定益处。目前采用ＵＤＣＡ为主的综合治疗。肝移植是终末期患者有效的治疗手段。
ＵＤＣＡ是现今治疗ＰＢＣ最有效的药物，是美国ＦＤＡ唯一批准用于ＰＢＣ治疗的药物。许多大型随机对照研究结果表明ＵＤＣＡ治疗不仅可改善ＰＢＣ患者的血清胆红素、碱性磷酸酶、１一谷氨酰转肽酶、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶及胆固醇等生化指标，还能降低抗线粒体抗体滴度及ＩｇＭ水平。
ＵＤＣＡ治疗ＰＢＣ是否可以延缓组织学的进展尚存在争议。ＵＤＣＡ的推荐剂量为１３—１５ｒａｇ／（ｋｇ・ｄ），应长期乃至终身应用。但我们的临床观察发现，使用最大推荐剂量后，仍然有部分患者临床症状和生化指标无好转，增加ＵＤＣＡ的剂量后可使一些患者的病情得到控制。目前，我们ＵＤＣＡ的最大剂量
已经用至３０ｍｇ／（ｋｇ・ｄ），并未出现明显不良反应。
同时，我们也发现ＵＤＣＡ的疗效与ＰＢＣ的病理分期明显相关：ＰＢＣ早期应用ＵＤＣＡ效果较好．而多数ＰＢＣＩｌｌ期一Ⅳ期患者，即使加大ＵＤＣＡ剂量也不
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２０１２，Ｖ０１．１７，Ｎｏ．６
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能使其症状及肝功能改善。当组织学出现小胆管破坏、塌陷时，则ＵＤＣＡ疗效不佳．与ＲａｕｔｉａｉｎｅｎＨ，
Ｋａｒｋｋａｉｎｅｎ
Ｐ的研究结果一致。故我们认为．在ＰＢＣ
早期即应予ＵＤＣＡ治疗，以延缓疾病进展。应根据患者的临床表现、肝组织病理分期采取个体化ＵＤ—ＣＡ治疗方案。
目前动物实验尚未发现本药有致突变作用或致癌作用，但还缺乏妊娠前３个月的安全性数据，故妊娠期的前３个月禁用ＵＤＣＡ，美国ＦＤＡ对本药的妊娠安全性分级为Ｂ级。在我们的临床观察中．ＵＤＣＡ主要出现的不良反应是腹泻，增加剂量后腹泻发生率增高，但对症处理后即能缓解。
皮质类固醇、硫唑嘌呤、环孢素Ａ（ＣｓＡ）、甲氨蝶呤等免疫抑制剂均有应用于ＰＢＣ治疗。但治疗效果有争议、不良反应明显，一般不推荐单一应用。
秋水仙碱具有抗有丝分裂和干扰胶原分泌的作用．故用于抗肝纤维化治疗。但目前尚无大宗的研究证实或排除其对ＰＢＣ患者生存率和生化指标及肝组织学的影响。由于其与ＵＤＣＡ具有协同作用，近年来联合应用成为研究的重点。
伴发症状如皮肤瘙痒、相关疾病如口眼干燥综合征（ＳＩＣＣＡ综合症）、代谢性骨病、甲状腺疾病、ＣＲＥＳＴ综合症等采用对症治疗。
五、原发性硬化性胆管炎的诊断和治疗【１０】１．原发性硬化性胆管炎的诊断原发性硬化性胆管炎（ｐｒｉｍａｒｙ
ｓｃｌｅｒｏｓｉｎｇ
ｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ，ＰＳＣ）诊断多采用Ｍｙｅｎｓ标准：间断／持续性黄疸；碱性磷酸酶（ＡＬＰ），１一谷氨酰转移酶（ＧＧＴ）升高，伴肝功能异常；胆道造影术ＥＲＣＰ诊断示肝内外胆管“串珠样”或“枯树枝”样改变；病理检查“洋葱皮”样纤维化；无胆道结石；无胆道手术史；无胆管先天异常；排除胆管癌、原发性胆汁性肝硬化、无继发性硬化性胆管炎证据，即可诊断ＰＳＣ。
２．原发性硬化性胆管炎的治疗
ＰＳＣ病因不明．尚无法对因治疗。熊去氧胆酸最常用．但尚未证明能逆转ＰＳＣ病程且佳剂量尚未明确：我们ｌ临床观察到患者可耐受大剂量ＵＤＣＡ［３０ｍｇ／（ｋｇ・ｄ）】治疗，但长期效果有待观察。
目前无任何证据表明糖皮质激素和免疫抑制剂对ＰＳＣ有确切治疗作用，不推荐用常规用药。
内镜介入治疗和外科手术（胆汁引流，胆管减压）可在一定程度上缓解胆道压力，以减轻肝损伤。研究表明．内镜治疗对缓解胆汁淤积症状，改善生化指标有显著疗效，但对生存期无明显影响，易并发胆
管癌。胆道引流可暂时缓解症状，但复发率高，且增加肝移植技术困难，多不主张采用。
肝移植仍是终末期ＰＳＣ唯一有效方法．但术后原发病的复发影响患者长期生存率。
ＰＳＣ患者可出现皮肤瘙痒、乏力、脂溶性维生素缺乏、代谢性骨病、脂肪泻等多种并发症，需对症治疗。
六、重叠综合征【ｕ－１８】
自身免疫性肝病重叠综合征（ｏｖｅｄａｐ
ｓｙｎｄｒｏｍｅ，
ｏｓ）又称变异综合征，Ｏｕｔｅｒ综合征。我们特指兼有自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎这三种疾病中２种或以上疾病的特征的一组疾病。
现认为重叠综合征有三种可能的状态：①两种
疾病同时存在：②存在一种主要疾病．伴有另一种疾病的部分特征；③病程中疾病的特性发生改变，使两种疾病相继出现。重叠综合征中最常见为ＡＩＨ和ＰＢＣ重叠。其次是ＡＩＨ和ＰＳＣ重叠。而ＰＢＣ和ＰＳＣ重叠则相当罕见．目前仅少数报道。重叠综合征的发病机制未明，临床表现多样，目前尚无规范化诊断标准，对其诊断和治疗还需进一步的了解和探索。
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现代消化及介入诊疗２０１２年第１７卷第６期Ｍｏｄｅｍ
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（本文编辑：白杨）
ｄｒｏｍｅ．ＡｍＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒ０１．２００９．１０４：１４２０—１４２５．
・专家笔谈・
酒精性肝病的中西医结合治疗
姚树坤
【提要】酒精性肝病在全世界的发病率逐年上升，危害性大，现就其西医、中医、中西医结合治疗做一
综述。
【关键词】酒精性肝病；治疗；现代医学；中医学
酒精性肝病（ａｌｃｏｈｏｌｉｃ
ｌｉｖｅｒ
ｄｉｓｅａｓｅ，ＡＬＤ），是指
年龄、性别、肥胖、营养状况、经济状况、职业、受教育程度、饮酒年限、频率、Ｅｔ酒精摄人量、病毒感染
由于长期过量饮酒而导致的肝脏病变。２０１０年中华医学会《酒精性肝病诊疗指南》【１Ｊ，将其分为４型：轻症酒精性肝病、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化。
一、流行病学
在欧美等西方发达国家。酒精性肝病已成为导致肝硬化的首要病因。在我国，近年来其发病率亦逐年上升，酒精性肝病已成为肝损害的第二大病因ｆ２］，
和酒精性肝病的发生有关啪。
二、现代医学认识（一）发病机制
目前，关于ＡＬＤ发病机理的研究，尚未得出明确的结论。比较公认的学说为“二次打击”假说。
首先，酒精及其代谢产物作用于肝细胞，导致其功能异常，对于损伤的易感性升高．是为“初次打击”，并产生诱发“再次打击”的物质；而脂质过氧化、炎症因子释放、线粒体功能异常等引起肝脏发生炎症反应，导致肝细胞变性坏死、肝纤维化、肝硬化，是为“再次打击”。
（二）治疗
目前尚无特效的疗法及药物用于治疗酒精性肝病。其治疗原则主要是戒酒、营养支持、改善症状并防治并发症等。
１．戒酒
位居病毒性肝炎之后。
研究显示，酒精性肝病占同期肝病住院病例构
成比自２０００年至２００４年由２．４％上升为４．３％，并
逐年上升。近５年我国各地区调查显示：辽宁省居民ＡＬＤ患病率为６．１％１３１，陕甘两省居民饮酒率及ＡＬＤ患病率分别为５６．５３％、３．８７％［４１。云南元江少数民族地区ＡＬＤ患病率为４．９７％ｔ５］。
作者单位：１０００２９中日友好医院
自身免疫性肝病的诊断与治疗
作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：
唐映梅， 杨晋辉
唐映梅(650033,昆明医科大学第二附属医院肝胆胰内科/肝病中心)， 杨晋辉(云南省肝病研究中心)现代消化及介入诊疗
Modern Digestion & Intervention2012,17(6)
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本文链接：http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical_xdxhjjrzl201206009.aspx
现代消化及介入诊疗２０１２年第１７卷第６期Ｍｏｄｅｍ
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（收稿日期：２０１２—１０—２２）
（本文编辑：李明松）
・专家笔谈！
自身免疫性肝病的诊断与治疗
唐映梅
杨晋辉
【提要】自身免疫性肝病是指一组以肝脏病理损害和肝功能异常为重要表现的非传染性肝病，其发病机制可能与自身免疫有关，主要包括自身免疫性肝炎（ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｈｅｐａｔｉｔｉｓ，ＡＩＨ），原发性胆汁性肝硬
化（ｐｒｉｍａｒｙ
ｂｉｌｉａｒｙ
ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ，ＰＢＣ）和原发性硬化性胆管炎（ｐｒｉｍａｒｙｓｃｌｅｍｓｉｎｇｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ，ＰＳＣ），以及这三
种疾病中任意两者的重叠综合症。自身免疫性肝病也是晚期慢性肝功能衰竭的主要病因之一，是西方国
家进行原位肝移植的主要肝病之一。国内目前尚缺乏确切的统计学数据表明自身免疫性肝病发病率不断
在增加，但我们临床发现和报告的病例较以往有较大幅度增多。同时，自身免疫性肝病也是目前肝病领域研究的新热点。因此，本文对自身免疫性肝病的概念、特征、诊断和治疗做简要介绍。
【关键词】自身免疫性肝炎；原发性胆汁性肝硬化；原发性硬化性胆管炎；重叠综合征；诊断；治疗
肝脏是一个具有独特免疫学特征的淋巴样器
作者单位：６５００３３昆明医科大学第二附属医院肝胆胰内科／肝病中心：云南省肝病研究中心
通讯作者：杨晋辉，Ｅ—ｍａｉｌ：ｔａｎｇｙｉｎｇｍｅｉ＿ｍｅｄ＠１６３．ｃｏｎ
官。也是自身免疫性疾病较早侵犯的器官之一。对自身免疫性肝病（Ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ
ｌｉｖｅｒ
ｄｉｓｅａｓｅｓ，ＡＩＬＤ）
的认识始于二十世纪五十年代。近五十年来，随着对本病的认识逐渐深入，无论是发病情况、发病机
一３３８一
现代消化及介入诊疗２０１２年第１７卷第６期Ｍｏｄｅｍ
Ｄｉｇｅｓｔｉｏｎ＆Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ２０１２，Ｖｏｌ一１７，Ｎｏ・６
制、临床特征还是诊断手段、治疗策略都有较大进展，解释了以往归为“隐匿性肝损伤”的大部分患者，并且由于及时的诊断和治疗，使得多数患者病情缓解、生活质量提高，生存期延长。因此，全面认识自身免疫性肝病对于早期正确诊断和治疗此类患者非常重要…。
一、自身免疫性肝病的概念
肝病的发病中，免疫机制的参与非常重要。无论病毒性肝炎还是酒精性肝病都存在免疫异常。但通常所定义的自身免疫性肝病则特指一组疾病，包括自身免疫性肝炎（ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｈｅｐａｔｉｔｉｓ，ＡＩＨ）、原发性胆汁性肝硬化（ｐｒｉｍａｒｙ
ｂｉｌｉａｒｙ
功能异常。血清中出现自身抗体是其重要的特征，对诊断和鉴别诊断均有重要意义，如ＡＮＡ、ＳＭＡ、ＡＭＡ—Ｍ２等【２１。肝脏组织病理学检查亦非常重要。
五十年来，自身免疫性肝病的内科治疗已有很大进展。熊去氧胆酸（ＵＤＣＡ）、糖皮质激素、免疫抑制剂等的应用使很多患者的病情得到控制；权威研究机构也就自身免疫性肝病的标准化治疗做了大量的探索工作；但内科治疗并非根治性手段，仍有部分患者发展至终末期肝硬化。肝移植是内科治疗无效的终末期自身免疫性肝病患者的有效治疗手段。随着手术技术的成熟，术后原发病复发成为影响预后的关键因素，如何预防术后复发仍是有待解决的一大难题。
二、自身免疫性肝病特征概要
自身免疫性肝病在人口统计学特征、临床表现、生化学特点、影像学表现及诊断、治疗、预后等方面均各有特点，见表ｌ【３］。
三、自身免疫性肝炎的诊断和治疗
ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ，ＰＢＣ）、
原发性硬化性胆管炎（Ｐｒｉｍａｒｙ
ｓｃｌｅｒｏｓｉｎｇｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ，
ｐｓｃ），以及兼有以上特点的重叠综合征（ＯｖｅｒｌａｐＳｙｎｄｒｏｍｅ，ｏｓ）。ＡＩＨ以肝细胞损害为主，ＰＢＣ和ＰＳＣ以胆道损害为主，均与自身免疫功能异常相关。自身免疫性肝病是慢性疾病．有较长的自然病程，呈进行性发展，最终导致肝硬化、肝功能衰竭。
目前认为ＡＩＬＤ是由于机体免疫系统对自身抗原免疫耐受被打破，诱发对肝脏的免疫攻击而致病。遗传易感性和环境因素是其启动因素，发病可能与感染、化学因素、细胞因子网络、自身抗原的分子模拟等因素有关。但具体病因与发病机制仍不清楚。
临床上ＡＩＬＤ患者表现缺乏特异性，最初常常出现疲乏、瘙痒、黄疸、腹痛等症状，生化检测常见肝
１．自身免疫性肝炎的诊断
ＡＩＨ的诊断是排除陛诊断，须综合临床表现、
实验室检查、肝脏组织学特点并排除引起慢性肝炎的其他可能原因，目前尚无单一的临床或实验室指标可以确诊ＡＩＨ。应排除病毒感染、药物、酒精性肝病，非酒精性脂肪性肝病，遗传代谢障碍性疾病导致的肝脏损害。
表１自身免疫性肝病特征概要
自身免疫性肝炎
人口学统计症状
女性多见（４：１），任何年龄均可发病
原发性胆汁性肝硬化
女性多见（８：１），通常绝经后获得诊断
原发性硬化性胆管炎
男性多见（２：１）。与炎症性肠病有关
通常无症状，也可出现急性黄疸伴瘙痒或通常无症状，典型症状有：疲乏、瘙痒，偶经常无症状，也可表现为胆汁淤积、瘙痒、上腹痛
见脂肪性纤维瘤
腹痛或黄疸
肝脏生化改变
转氨酶升高（丙氨酸氨基转移酶、天冬氨胆汁淤积指标升高为主（碱性磷酸酶、１一胆汁淤积指标升高为主（碱性磷酸酶、１一酸氨基转移酶）
谷氨酰转肽酶升高）
ＩｇＭ
谷氨酰转肽酶）
无特异性，升高的ＩｇＧ可能意味着存在次级病因
经典升高的血清ｌｇ
ｌｇＧ
自身抗体
抗核抗体、平滑肌抗体（【型自身免疫性抗线粒体抗体（当抗线粒体抗体为阴性不存在特异性关联，抗核抗体和抗平滑肌肝炎），肝肾微粒体抗体（ＩＩ型）
时，抗核抗体往往阳性）
抗体常阳性
经典组织学改变
界面性肝炎、小叶性肝炎、坏死佩解、纤淋巴肉芽肿造成汇管区小叶间胆管破坏，胆管周围向心性纤维化、胆管缺失、胆管
维化
伴随胆管缺失和纤维化熊去氧胆酸
增殖
无确切有效药物（除ＩｇＧ４相关的硬化性胆管炎对类固醇敏感）
泼尼松龙和硫唑嘌呤为一线用药
主要治疗方法
常规诊断
结合肝脏生化、免疫学和肝脏组织学发现在抗线粒体抗体存在的基础上进行胆汁胆汁淤积检查结合影像学检查
淤积检查
预后良好的长期生存
通过熊去氧胆酸治疗后生化指标改善的一旦出现症状，ｌＯ年内有将近５０％患者患者预后好
需要进行肝移植
（引自ＤｅｃｏｃｋＳ，ＭｃＧｅｅ１０．１１３６／ｂｍｊ．ｂ３３０５．）
Ｐ，ＨｉｒｓｃｈｆｉｅｌｄＧＭ．Ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｆｏｒｔｈｅｎｏｎ—ｓｐｅｃｉａｌｉｓｔ．ＢＭＪ，２００９Ｓｅｐ８；３３９：ｂ３３０５．ｄｏｉ
望垡塑些墨！！尘望堑竺！！！笙１７卷第６期Ｍ。ｄｅｒｎＤｉｇｅｓｔｉｏｎ＆Ｉｎｔｅｎｒｅｎｔｉｏｎ２０１２，ｖ。１．１７，Ｎ。～
：．：：
———————————————————————————————————————————————————～．一
目前，临床常用２００２年美国肝病学会自身免疫性肝炎临床指南所制定的诊断标准（表２）。
目前被广泛应用的诊断标准还有成人不典型ＡＩＨ的诊断积分方法，是国际自身免疫性肝炎小组（ＩＡＩＨＧ）１９９２年制定、１９９９年修订的，主要针对不典型病例，其敏感性高达９７％（见表３）。
以上评分方法较为复杂，多用于科研。为方便
表２
项目
确诊
无遗传性肝脏疾病
ｎ１抗胰蛋白酶正常
血清铜蓝蛋白、铁、铁蛋白水平正常
无活动性病毒感染
甲乙丙型肝炎病毒现症感染标志物阴性
：
一３３９一一ｊｊｙ一
临床推广和应用，２００８年国际自身免疫性肝炎小组（ＩＡＩＨＧ）提出了ＡＩＨ简化诊断标准（表４）ｔ４１，两个积分系统均具有较高的敏感性（简化积分系统敏感性ｖｓｌ９９９年诊断积分系统敏感性：８８％ＶＳ９７％），但简化积分系统较传统积分系统特异性更强（９０％ｖｓ７３％）、预测性更高（９２％ＶＳ８２％）酗。
２．自身免疫性肝炎的治疗
２００２年美国肝病学会（从ＳＬＤ）诊疗指南的诊断依据
竺塑堡堡．
疑诊
ａ。抗胰蛋白酶部分缺乏
非特异性血清铜、铜蓝蛋白、铁、和（或）铁蛋白异常甲乙丙型肝炎病毒现症感染标志物阴性近期未用过肝毒性药物，酒精摄人量＜５０
ｇ／ｄ
．
无中毒性和酒精性肝损伤近期未用过肝毒性药物，酒精摄人量＜２５９／ｄ生化指标
以血清转氨酶异常为主，球蛋白、’一球蛋白或ｌｇＧ≥正常上以血清转氨酶异常为主，任何程度的高Ｙ球蛋白血症
限１．５倍
自身抗体Ａ／ＶＩＡ，ＡＮＡ，ＳＭＡ或抗ＬＫＭ一１≥１８０（成人）和１２０（儿童）
ＡＮＡ、ＳＭＡ或抗ＬＫＭ—ｌ≥１４０（成人）或有其他自身抗体ｐＡＮＣＡ、抗ＳＬＡ／ＬＰ、抗ＬＣ—Ｉ／ＡＳＧＰＲ（抗肌动蛋白抗体等）
组织学
界面肝炎，无胆道病变、肉芽肿或提示其他疾病的显著改变界面肝炎，无胆道病变、肉芽肿或提示其他疾病的显著改变
表３成人不典型ＡＩＨ的诊断积分方法
指标
性别：
男性０女性
ＡＬＰ／ＡＳＴ（或ＡＬＴ）比值：
＜１．５＋２１．５～３．０＞３
０－２＋２
计分指标
伴随的任何其他非肝免疫疾病其他自身抗体阳性：
抗心ＬＡ，］ＬＰ、抗－Ｉ￡ｌ、ｐＡＮＣＡ等
ＨＬＡ：
计分
＋２
＋２＋ｌ
ＤＲ３或ＤＲ４肝脏组织学检查：界面性肝炎浆细胞浸润
肝细胞玫瑰花结改变无以上情况胆管改变非典型特征
・
＋３＋ｌ＋ｌ一５一３．３
１球蛋白或ＩｇＧ（大于正常值上限的倍数）：
＞２．０＋３１．５～２．０＋２ｌ，０一１．５＜１．０
＋ｌ０
ＡＮＡ、ＳＭＡ或ａｎｔｉ—ＬＫＭｌ滴度：
＞１：８０
＋３
对治疗的反应：完全缓解缓解后复发对积分的评判：治疗前确诊ＡＩＨ疑诊ＡＩＨ
＞１５１０—１５＋２＋３
ｌ：８０＋２１：４０＜１：４０
＋ｌ０
ＡＭＡ：阳性
肝炎病毒感染标志物：阴性阳性药物服用史：
无有
ｑ
＋３
治疗后
确诊ＡＩＨ疑诊ＡＩＨ
＞１７１２～１７
冯
＋ｌ＿４
酒精摄入量：
＜２５ｇ／ｄ＞６０９，ｄ
＋２－２
注：总分评价：治疗前分值大于１５，治疗后大于１７可确诊ＡＩＨ；治疗前分值１０—１５、治疗后为１２—１７可能是ＡＩＨ。
——３４０—．
现代消化及介入诊疗２０１２年第１７卷第６期Ｍｏｄｅｍ
Ｄｉｇｅｓｔｉｏｎ＆Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ２０１２，Ｗ０１．１７，Ｎｏ．６
表４自身免疫性肝炎简化诊断标准
早期诊断、规范治疗可有效阻止或延缓病情进展。相对于其它自身免疫性肝病．ＡＩＨ的治疗效果较好，部分患者甚至可能出现纤维化的消退。选择病例是否恰当、治疗方案是否合适、治疗终点是否正确、对预后不理想者的处置是否得当直接影响了治疗的成功与否。
２０１０年美国肝病协会（ＡＡＳＬＤ）ＡＩＨ诊治指南建议ＡＳＴ或ＡＬＴ高于１０倍正常值上限（ＵＬＮ）。或者高于５倍ＵＬＮ同时＾ｙ一球蛋白高于２倍ＵＬＮ，肝组织学提示桥接坏死或多小叶坏死的Ａ１Ｈ患者应治疗；不符合以上三项标准的患者应根据临床评价进行个体化治疗啊。
近期发现有界面性肝炎的ＡＩＨ患者若不治疗．１７％在５年内发展成肝硬化，预期寿命仅５年；结合我们发现多数肝穿确诊的ＡＩＨ患者大部分均出现界面性肝炎，而临床表现为病情的波动和进展。因此我们提出，以往认为无需治疗的有界面性肝炎的患者如生化指标异常、即便未达到治疗指征．仍应积极治疗。
类固醇对肝纤维化的影响尚有争议。我们认为，对于确诊时纤维化２期以上（Ｓ≥２）的ＡＩＨ患者，若肝内有炎症反应，应积极治疗，阻止病情进一步进展；但若肝内无炎症反应则激素治疗失去最主要的意义，不良反应风险增加，尤其是Ｓ４期的ＡＩＨ患者，若病变不活动（转氨酶正常或接近正常。组织学未见炎症细胞），则目前不主张治疗。
无症状ＡＩＨ患者或仅有轻度生化及组织学改
变的ＡＩＨ患者，病变呈慢性波动性。由于转氨酶和球蛋白水平与肝组织损伤程度并不一致．肝组织学表现决定了是否需药物治疗；每３～６个月严密随访，只要有病变进展的依据就应治疗。
ＡＩＨ治疗的目标是停药后能长期维持缓解状
态．即临床症状缓解、生化指标正常（ＡＳＴ或ＡＬＴ，ｖ一球蛋白，ＩｇＧ正常）、组织学正常。
治疗药物有泼尼松（或泼尼松龙）、硫唑嘌呤、６一巯基嘌呤、环孢素Ａ及熊去氧胆酸。对糖皮质激素有较大不良反应者，可考虑加用或单用硫唑嘌呤。长期使用免疫抑制剂，应严密监测相关药物不良反应并予积极预防：且在控制病情后应以最小有效剂量维持。出现明显药物毒性、不能耐受者应调整治疗方案。目前临床也使用环孢素、他克莫司、甲氨喋呤和吗替麦考酚酯等治疗。但疗效尚不明确。布地奈德全身副作用小，肝脏首过效应高（９０％），但疗效尚待观察。单克隆抗体、Ｔ细胞免疫、淋巴因子、阻
断肽等尚处于研究阶段。
四、原发性胆汁性肝硬化的诊断和治疗Ｉ＆９】１．原发性胆汁性肝硬化的诊断
２００９年欧洲肝病学会胆汁淤积性肝病的诊治指南对原发性胆汁性肝硬化诊断标准：无其它原因解释的ＡＬＰ升高及ＡＭＡ（１：４０）和／或ＡＭＡ—Ｍ２阳性的成年患者，可以确诊ＰＢＣ，不需依靠肝穿刺活检确诊。但肝穿刺活检有助于明确疾病的活动度及分期。对于确诊困难、ＰＢＣ特异性抗体阴性的患者，则需肝穿刺活检以明确诊断。若ＡＭＡ阳性而肝功能正常的患者，应每年监测胆汁淤积的生化指标。
２．原发性胆汁性肝硬化的治疗
研究认为．熊去氧胆酸（ＵＤＣＡ）是改善ＰＢＣ血清学指标的有效药物，对ＰＢＣ远期生存率有一定益处。目前采用ＵＤＣＡ为主的综合治疗。肝移植是终末期患者有效的治疗手段。
ＵＤＣＡ是现今治疗ＰＢＣ最有效的药物，是美国ＦＤＡ唯一批准用于ＰＢＣ治疗的药物。许多大型随机对照研究结果表明ＵＤＣＡ治疗不仅可改善ＰＢＣ患者的血清胆红素、碱性磷酸酶、１一谷氨酰转肽酶、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶及胆固醇等生化指标，还能降低抗线粒体抗体滴度及ＩｇＭ水平。
ＵＤＣＡ治疗ＰＢＣ是否可以延缓组织学的进展尚存在争议。ＵＤＣＡ的推荐剂量为１３—１５ｒａｇ／（ｋｇ・ｄ），应长期乃至终身应用。但我们的临床观察发现，使用最大推荐剂量后，仍然有部分患者临床症状和生化指标无好转，增加ＵＤＣＡ的剂量后可使一些患者的病情得到控制。目前，我们ＵＤＣＡ的最大剂量
已经用至３０ｍｇ／（ｋｇ・ｄ），并未出现明显不良反应。
同时，我们也发现ＵＤＣＡ的疗效与ＰＢＣ的病理分期明显相关：ＰＢＣ早期应用ＵＤＣＡ效果较好．而多数ＰＢＣＩｌｌ期一Ⅳ期患者，即使加大ＵＤＣＡ剂量也不
现代消化及介入诊疗２０１２年第１７卷第６期ＭｏｄｅｍＤｉｇｅｓｔｉｏｎ＆Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ
２０１２，Ｖ０１．１７，Ｎｏ．６
—３４１一
能使其症状及肝功能改善。当组织学出现小胆管破坏、塌陷时，则ＵＤＣＡ疗效不佳．与ＲａｕｔｉａｉｎｅｎＨ，
Ｋａｒｋｋａｉｎｅｎ
Ｐ的研究结果一致。故我们认为．在ＰＢＣ
早期即应予ＵＤＣＡ治疗，以延缓疾病进展。应根据患者的临床表现、肝组织病理分期采取个体化ＵＤ—ＣＡ治疗方案。
目前动物实验尚未发现本药有致突变作用或致癌作用，但还缺乏妊娠前３个月的安全性数据，故妊娠期的前３个月禁用ＵＤＣＡ，美国ＦＤＡ对本药的妊娠安全性分级为Ｂ级。在我们的临床观察中．ＵＤＣＡ主要出现的不良反应是腹泻，增加剂量后腹泻发生率增高，但对症处理后即能缓解。
皮质类固醇、硫唑嘌呤、环孢素Ａ（ＣｓＡ）、甲氨蝶呤等免疫抑制剂均有应用于ＰＢＣ治疗。但治疗效果有争议、不良反应明显，一般不推荐单一应用。
秋水仙碱具有抗有丝分裂和干扰胶原分泌的作用．故用于抗肝纤维化治疗。但目前尚无大宗的研究证实或排除其对ＰＢＣ患者生存率和生化指标及肝组织学的影响。由于其与ＵＤＣＡ具有协同作用，近年来联合应用成为研究的重点。
伴发症状如皮肤瘙痒、相关疾病如口眼干燥综合征（ＳＩＣＣＡ综合症）、代谢性骨病、甲状腺疾病、ＣＲＥＳＴ综合症等采用对症治疗。
五、原发性硬化性胆管炎的诊断和治疗【１０】１．原发性硬化性胆管炎的诊断原发性硬化性胆管炎（ｐｒｉｍａｒｙ
ｓｃｌｅｒｏｓｉｎｇ
ｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ，ＰＳＣ）诊断多采用Ｍｙｅｎｓ标准：间断／持续性黄疸；碱性磷酸酶（ＡＬＰ），１一谷氨酰转移酶（ＧＧＴ）升高，伴肝功能异常；胆道造影术ＥＲＣＰ诊断示肝内外胆管“串珠样”或“枯树枝”样改变；病理检查“洋葱皮”样纤维化；无胆道结石；无胆道手术史；无胆管先天异常；排除胆管癌、原发性胆汁性肝硬化、无继发性硬化性胆管炎证据，即可诊断ＰＳＣ。
２．原发性硬化性胆管炎的治疗
ＰＳＣ病因不明．尚无法对因治疗。熊去氧胆酸最常用．但尚未证明能逆转ＰＳＣ病程且佳剂量尚未明确：我们ｌ临床观察到患者可耐受大剂量ＵＤＣＡ［３０ｍｇ／（ｋｇ・ｄ）】治疗，但长期效果有待观察。
目前无任何证据表明糖皮质激素和免疫抑制剂对ＰＳＣ有确切治疗作用，不推荐用常规用药。
内镜介入治疗和外科手术（胆汁引流，胆管减压）可在一定程度上缓解胆道压力，以减轻肝损伤。研究表明．内镜治疗对缓解胆汁淤积症状，改善生化指标有显著疗效，但对生存期无明显影响，易并发胆
管癌。胆道引流可暂时缓解症状，但复发率高，且增加肝移植技术困难，多不主张采用。
肝移植仍是终末期ＰＳＣ唯一有效方法．但术后原发病的复发影响患者长期生存率。
ＰＳＣ患者可出现皮肤瘙痒、乏力、脂溶性维生素缺乏、代谢性骨病、脂肪泻等多种并发症，需对症治疗。
六、重叠综合征【ｕ－１８】
自身免疫性肝病重叠综合征（ｏｖｅｄａｐ
ｓｙｎｄｒｏｍｅ，
ｏｓ）又称变异综合征，Ｏｕｔｅｒ综合征。我们特指兼有自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎这三种疾病中２种或以上疾病的特征的一组疾病。
现认为重叠综合征有三种可能的状态：①两种
疾病同时存在：②存在一种主要疾病．伴有另一种疾病的部分特征；③病程中疾病的特性发生改变，使两种疾病相继出现。重叠综合征中最常见为ＡＩＨ和ＰＢＣ重叠。其次是ＡＩＨ和ＰＳＣ重叠。而ＰＢＣ和ＰＳＣ重叠则相当罕见．目前仅少数报道。重叠综合征的发病机制未明，临床表现多样，目前尚无规范化诊断标准，对其诊断和治疗还需进一步的了解和探索。
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（本文编辑：白杨）
ｄｒｏｍｅ．ＡｍＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒ０１．２００９．１０４：１４２０—１４２５．
・专家笔谈・
酒精性肝病的中西医结合治疗
姚树坤
【提要】酒精性肝病在全世界的发病率逐年上升，危害性大，现就其西医、中医、中西医结合治疗做一
综述。
【关键词】酒精性肝病；治疗；现代医学；中医学
酒精性肝病（ａｌｃｏｈｏｌｉｃ
ｌｉｖｅｒ
ｄｉｓｅａｓｅ，ＡＬＤ），是指
年龄、性别、肥胖、营养状况、经济状况、职业、受教育程度、饮酒年限、频率、Ｅｔ酒精摄人量、病毒感染
由于长期过量饮酒而导致的肝脏病变。２０１０年中华医学会《酒精性肝病诊疗指南》【１Ｊ，将其分为４型：轻症酒精性肝病、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化。
一、流行病学
在欧美等西方发达国家。酒精性肝病已成为导致肝硬化的首要病因。在我国，近年来其发病率亦逐年上升，酒精性肝病已成为肝损害的第二大病因ｆ２］，
和酒精性肝病的发生有关啪。
二、现代医学认识（一）发病机制
目前，关于ＡＬＤ发病机理的研究，尚未得出明确的结论。比较公认的学说为“二次打击”假说。
首先，酒精及其代谢产物作用于肝细胞，导致其功能异常，对于损伤的易感性升高．是为“初次打击”，并产生诱发“再次打击”的物质；而脂质过氧化、炎症因子释放、线粒体功能异常等引起肝脏发生炎症反应，导致肝细胞变性坏死、肝纤维化、肝硬化，是为“再次打击”。
（二）治疗
目前尚无特效的疗法及药物用于治疗酒精性肝病。其治疗原则主要是戒酒、营养支持、改善症状并防治并发症等。
１．戒酒
位居病毒性肝炎之后。
研究显示，酒精性肝病占同期肝病住院病例构
成比自２０００年至２００４年由２．４％上升为４．３％，并
逐年上升。近５年我国各地区调查显示：辽宁省居民ＡＬＤ患病率为６．１％１３１，陕甘两省居民饮酒率及ＡＬＤ患病率分别为５６．５３％、３．８７％［４１。云南元江少数民族地区ＡＬＤ患病率为４．９７％ｔ５］。
作者单位：１０００２９中日友好医院
自身免疫性肝病的诊断与治疗
作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：
唐映梅， 杨晋辉
唐映梅(650033,昆明医科大学第二附属医院肝胆胰内科/肝病中心)， 杨晋辉(云南省肝病研究中心)现代消化及介入诊疗
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