曳引与强制驱动电梯自检报告
（安装、改造、维修）
使用单位 ：设备名称 ：设备类型 ：用户编号 ：施工类别 ：施工单位 ：维保单位 ：检验日期 ：
○曳引式○强制驱动式 ○安装○改造○重大维修
注 意 事 项
1.本报告为依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》对曳引与强制驱动电梯的安装（改造、重大维修）进行自检的结论报告。施工单位应根据产品的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造企业编制增加的检测项目，其格式应符合本报告书的内容。
2、施工单位和自检质检员应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工的相关记录或者报告，对施工质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对检验结果及检验结论的正确性负责。
3.报告书应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。
4.本报告书隐蔽工程检查项目和试验项目，应在施工过程中进行检查，并请用户（监理）见证签名。
5.本报告书无安装队队长、施工单位自检质检员、施工单位负责人签字和施工许可证号、自检专用章或者公章无效。
6.本报告书一式三份，由监督检验机构、安装（或者维修、改造）单位和使用单位分别保存。
7. 实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在结论项中按合格：“√”，不合格“×”，无此项“/”标识，其他情况在实测结果栏中可用文字等说明。
施工单位地址：
邮政编码：
联系电话：
电梯自检报告（安装、改造、大修） 第1页/共23页
电梯自检报告（安装、改造、大修） 第2页/共23页
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电梯自检报告（安装、改造、大修） 第20页/共23页
电梯自检报告（安装、改造、大修） 第21页/共23页
电梯自检报告（安装、改造、大修） 第22页/共23页
电梯自检报告（安装、改造、大修） 第23页/共23页
企业自检补充项目
曳引与强制驱动电梯自检报告
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○曳引式○强制驱动式 ○安装○改造○重大维修
注 意 事 项
1.本报告为依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》对曳引与强制驱动电梯的安装（改造、重大维修）进行自检的结论报告。施工单位应根据产品的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造企业编制增加的检测项目，其格式应符合本报告书的内容。
2、施工单位和自检质检员应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工的相关记录或者报告，对施工质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对检验结果及检验结论的正确性负责。
3.报告书应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。
4.本报告书隐蔽工程检查项目和试验项目，应在施工过程中进行检查，并请用户（监理）见证签名。
5.本报告书无安装队队长、施工单位自检质检员、施工单位负责人签字和施工许可证号、自检专用章或者公章无效。
6.本报告书一式三份，由监督检验机构、安装（或者维修、改造）单位和使用单位分别保存。
7. 实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在结论项中按合格：“√”，不合格“×”，无此项“/”标识，其他情况在实测结果栏中可用文字等说明。
施工单位地址：
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