多重耐药及泛耐药菌 的监测与防控
福建医科大学附属协和医院 黄心宏
背
景
细菌耐药性已成为一个日益严重的全球性 公共卫生问题 世界卫生组织建议各国加强细菌耐药性监 测，严格执行预防和控制措施 卫生部办公厅《关于加强多重耐药菌医院 感染控制工作的通知》（2008年130文件）
目标性监测的多重耐药菌
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA ） 以及VISA、VRSA 耐万古霉素肠球菌(VRE) 产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌 质粒介导AmpC酶细菌 多重耐药、泛耐药的鲍曼不动杆菌、 多重耐药、泛耐药的铜绿假单胞菌 碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌,包括NDM-1、KPC
目标性监测的人群
多重耐药菌感染患者或定植高危患者
长期收治ICU的患者 接受过广谱抗菌药物治疗 抗菌药物治疗效果不佳的患者
留置各种管道的患者 以上患者要进行定期监测和主动筛查，及 时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和 定植患者。
完善准确实时的耐药监测
基于：
加强微生物实验室的能力建设 建立病原菌鉴定和药敏试验的标准操作规程 提高多重耐药菌株检测的准确性、可靠性
才能建立完善、准确、实时的耐药监测网 络和感染控制体系！
NDM-1的检测与监测
NDM-1概况
2008年首次在一名瑞典病人感染的大肠杆 菌和肺炎克雷伯菌中确认了这种酶的存在， 并将之命名为NDM-1。 2010年8月英国《柳叶刀传染病》上介绍这 些细菌跨国传播现状的文章。 2010年9月卫生部发电做好“超级细菌”的 应对工作
NDM-1概况
2010年10月9日卫生部《产NDM-1泛耐药肠杆
菌科细菌感染诊疗指南(试行版） 》
2010年10月27日中国内地发现三例 NDM-1“超级细菌”
何谓“超级细菌”NDM-1
“超级细菌”它实际上就是泛指耐药性 细菌，而泛耐药细菌早就存在我们的 周围。例如耐甲氧西林金葡菌(MRSA ), 泛耐药鲍曼不动杆菌等。 具备泛耐药的特点，它就可以叫做 “超级细菌”。
何谓“超级细菌”NDM-1
NDM-1:全称新德里产金属-β-内酰胺酶-１
(New Delhi metallo-β-lactamase 1) NDM-1属于一种新命名的金属β-内酰胺酶 (金属碳青霉烯酶）
β-内酰胺酶分类
β-内酰胺酶分为A、B、C、D四类
A类酶:主要由质粒介导，对β-内酰胺类抗生
素有不同程度耐药。主要有ESBL及耐酶抑制 剂的广谱酶（IRT）。 B类酶：又称金属酶。可由染色体、质粒或转 座子介导，由后者编码的金属酶可见于铜绿 假单胞菌和不动杆菌和肠杆菌科细菌。
β-内酰胺酶分类
C类酶：主要有AmpC酶。对三代头孢、酶抑制
剂、头霉类耐药、对碳青霉烯、四代头孢敏
感。 D类酶：染色体介导的耐酶抑制剂的青霉素酶。 对头孢类抗生素敏感性不定，对氨曲南、碳青 霉烯敏感。
B类金属酶
B类金属酶能破坏青霉素类、头孢类、
碳青霉烯类等抗生素。被EDTA所抑制。 目前，产金属酶菌株的感染在治疗上 尚棘手。 金属β-内酰胺酶除NDM-1外，还有IMP、 VIM、GIM、SIM、SPM等表型。
携带NDM-1基因的细菌种类
目前发现携带有NDM－1的细菌主要为大肠 杆菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、摩氏 摩根菌、鲍曼不动杆菌、肠球菌等。 以大肠埃希菌(E. coli)和肺炎克雷伯菌(K. pneumoniae)居多.
NDM-1的传播
NDM-1基因位于质粒上，很容易在细 菌之间传递，尤其是接受抗菌药物治 疗的患者。 “医疗旅行”可加速耐药基因的传播。 印度及其他地区之间频繁的人口流动， 也是加速传播的一个因素。
NDM-1的传播
医院感染可能是该细菌传播的重要途径
污染的医疗器械; 污染的医疗用品; 污染的手
NDM-1细菌感染临床特点
产NDM-1细菌主要表现为多重耐药，致病 力与敏感菌没有差别 主要引起医院感染
中国应对“超级细菌”的措 施
进一步加强抗菌药物合理应用的管理 加强对重点患者的检测和监测 进一步加强医院感染预防与控制 加强相关知识宣传和公众教育
NDM-1实验室检测方法
1
表型筛查 表型确认 基因确证
2
3
卫生部《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南 (试行版） 》
（一） 表型筛查
纸片扩散法： 美罗培南（10ug）或亚胺培南（10ug）： 抑菌圈直径≤22mm 肉汤稀释法或Etest法
美罗培南MIC≥2mg/L； 或亚胺培南对大肠埃希菌、克雷伯菌属、沙门 菌属和肠杆菌属MIC≥2mg/L。 厄他培南特异性较低，不推荐用于筛查试验
卫生部《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版） 》
（二） 表型确认
用碳青霉烯类及螯合剂（EDTA）确认金属 β-内酰胺酶的存在：
纸片扩散法 Etest法 双纸片协同法
自动化鉴定与药敏仪器
[.
（二） 表型确认
1.纸片扩散法：亚胺培南(10ug)和亚胺培南 (10ug)+ EDTA(500mM 10ul)复合纸片
结果判读：复合纸片比单药纸片抑菌环直径增 大≥5mm
图：复合纸片法判定金属β-内酰胺酶示意图 (左纸片：亚胺培南/EDTA, 右纸片：亚胺培南)
[1] Yong D et al. J Clin Microbiol. 2002 Oct;40(10):3798-801.
（二） 表型确认
2.Etest法：
Etest MBL (IP/IPI、MP/MPI)
结果判读：单药与复合制剂的MIC比值≥8
图：Etest MBL (IP/IPI)
[1] http://www.biomerieux-diagnostics.com/servlet/srt/bio/clinicaldiagnostics/dynPage?doc=CNL_CLN_PRD_G_PRD_CLN_60
（二） 表型确认
采用亚胺培南(10μg)、EDTA（1500μg）
两 3.双纸片协同法： 种纸片进行K-B法，两纸片距离10-15mm， 在含EDTA纸片方向处，亚胺培南抑菌圈扩大， 即可判定产金属酶。
图：亚胺培南-EDTA双纸片协同试验 示意图 (图中菌种为铜绿假单胞菌)
[1] Lee K et al. J Clin Microbiol. J Clin Microbiol. 2003 Oct;41(10):4623-9.
（二） 表型确认
4.自动化鉴定药敏仪器 BD凤凰100 Walkway MicroScan VITEK2
自动化鉴定药敏仪器
自动化仪器药敏设备能有效监测碳青霉烯 耐药肠杆菌（CRE）
药敏卡含有碳青霉烯类药物 可设置CRE自动预警 报告碳青霉烯酶耐药表型
表型及高级专家系统双重提示
（三）NDM-1基因确证试验
基因确证:最后用分子生物学的方法才能鉴 定NDM-1金属酶
采用NDM-1的基因特异引物进行PCR扩增及
产物测序，确定菌株是否携带blaNDM-1基因。
卫生部《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版） 》
NDM-1实验室检测要求
对阳性结果须加以复核，同时将菌株
送有条件的参考实验室进一步检测确 证。
建立并严格执行NDM－1报告制度，对表型 确认和/或基因确证阳性菌株12h内上报。
实验室药敏试验检测要求
微生物实验室应扩大药敏试验的抗菌药
物种类:至少包括β－内酰胺类的碳青霉烯
类（美洛培南或亚胺培南）、氨基糖苷类、 喹诺酮类，建议增加替加环素、米诺环素、 磷霉素、多粘菌素等
KPC酶的检测与监测
碳青霉烯酶
什么是碳青霉烯酶？
能水解或灭活碳青霉烯类（例如：亚胺培南，美
罗培南）的β-内酰胺酶
分别属于Ambler分子分类中的A类、B类、D类酶
碳青霉烯酶
碳青霉烯酶的临床意义是什么？
在治疗由革兰阴性杆菌引起的严重感染时，碳
青霉烯类是重要的抗生素，但是它不能有效的 抑制产碳青霉烯酶的细菌。
在革兰阴性杆菌中，碳青霉烯酶出现的频率越
来越多。
碳青霉烯类耐药机制
碳青霉烯类 耐药机制
AmpC酶加 外膜缺失或改变
产水解碳青霉 烯类酶
青霉素结合蛋 白亲和力的减少
主动外排系统
碳青霉烯酶
分类
Class A
酶的种类
KPC-1-10 SME, IMI, NMC, GES
常见的产生菌
肠杆菌科 (铜绿中报道较少) 铜绿假单胞菌 肠杆菌科细菌 不动杆菌属 不动杆菌属
Class B IMP, VIM, GIM, SPM (金属-β-内酰胺酶) NDM-1 Class D OXA-23至OXA-27、 40、48、54
产KPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点
KPC酶：Klebsiella pneumoniae carbapenemase 肺炎克雷伯菌产生的一种碳青霉烯酶 所有的 β-内酰胺类耐药
青霉素类 广谱头孢菌素 单环B内酰胺类 碳青霉烯类
质粒介导的耐药基因 有的菌株同时 ESBL（+）,氟喹诺酮类耐药、氨基 糖苷类耐药 35
产KPC酶的肠杆菌科细菌特
征
阿米卡星 氨苄西林 氨苄西林-舒巴坦 氨曲南 头孢唑林 头孢匹肟 头孢西丁 头孢他啶 头孢曲松 氯霉素
MIC (µg/ml) R 环丙沙星 MIC (µg/ml) R
R R R R R R R R R
39
厄他培南 庆大霉素 亚胺培南 左氧氟沙星 美罗培南 哌拉西林-他唑巴坦 四环素 妥布霉素 复方磺胺
R或I R R或I R R或I R R R R
产KPC肠杆菌科细菌的快速播散
产KPC菌株的快速播散
2001：美国 2001-2009：美国,
24州
2005：法国(病人曾经在美国住院治疗) 2006：哥伦比亚、以色列 2007：中国 2008：
希腊、古巴、苏格兰、英国 瑞典、爱尔兰、波兰
2009：巴西、挪威、
中国产KPC酶菌株
2007年初报道了我国首株产KPC-2酶肺炎 克雷伯菌 有产KPC菌株：浙江、上海、江苏、安徽、 武汉
浙江省11个地区中有8个地区发现产KPC菌株：
主要是肺炎克雷伯菌 其它肠杆菌科细菌：产酸克雷伯菌、产气肠杆 菌、大肠埃希菌、弗劳地枸椽酸杆和粘质沙雷 菌
KPC酶实验室检测方法
采用改良Hodge试验 PCR直接检测KPC酶基因
改良Hodge试验检测肠杆菌科碳青霉烯酶
E. coli ATCC 25922 厄他培南抑制 E. coli ATCC 25922
#1 pos
1. 制备 0.5McF的 E. coli ATCC 25922菌悬液. 1:10稀释 2. 用棉签均匀涂布 MHA 平皿、 约5分钟，中心贴厄他培南或 美罗培南纸片
#2 pos #3 neg
3. 用1 ul接种环挑取2-3个菌落， 从纸片边缘向外划线 4. 过夜培养（16-20h）. 5. 出现向内生长的菌株为碳青霉 烯酶阳性（如图1，2）.
有丰富菌的E. coli ATCC 25922生长
CLSI M100-S20.
KPC酶检测
改良Hodge试验
厄他培南是检测KPC酶的最佳底物 发现KPC酶的敏感性＞90%
，特异性＞90%； 其他碳青霉烯酶存在时试验也呈阳性
KPC酶基因确证：PCR直接检测KPC酶基 因
CLSI M100-S20中碳青霉烯类的折点（2010）
纸片扩散法 (mm) 抗菌药物 M100-S20 S 多利培南 厄他培南
亚胺培南 美罗培南
稀释法(mg/L) M100-S20 S ≤2 ≤4 ≤4 ≥8 ≥16 ≥16 R M100-S20-U S ≤1 R ≥4
M100-S20-U S R
R -
≥23 ≤19 ≥23 ≤19 ≥23 ≤19 ≥23 ≤19
≥19 ≤15 ≥16 ≤13 ≥16 ≤13
≤0.25 ≥1 ≤1 ≤1 ≥4 ≥4
用新碳青霉烯折点时还要作改良 Hodge试验吗？
临床报告不要 感控时，需要
产KPC酶菌株其水解底物谱的广泛性
和质粒介导的可传播性，必将给临床 抗感染治疗带来威胁。 因此，应引起临床医师和实验室的高 度重视。
其它耐药机制的检测与监测
2008年 MRSA中国现状
中国Mohnarin 福建协和
总检出率
MRSA 67.6%
MRSA 61.5%
2005-2010年福建协和MRSA检出率
2005年-2010年主要革兰阳性菌的耐药菌检出率（%）
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
72.4 65.3 63.7 59.7 61.5 66
MRSA VRE
2.6
2005年
2.7
2006年
3.2
2007年
2.1
2008年
3.2
2009年
0
2010年
金葡菌主要耐药机制
MRSA－产生青霉素PBP2a(mecA基因编码) VISA－细胞壁成分产生过多，与万古霉素 结合量少 VRSA－mecA,vanA基因(与肠球菌接合转移) 细菌产生一种连接酶，导致合成D-丙氨酰D-乳酸代替正常胞壁成分，与万古霉素亲 和力低，因此不能抑制VRSA的细胞壁合成。
MRSA 耐药性检测
MRSA定义：凡对甲氧西林、苯唑西林、 头孢西丁耐药，或PBP2a阳性、 mecA基 因阳性的金黄色葡萄球菌。
MRSA 耐药性检测
筛查MRSA最简单的 方法是MRSA显色培 养基
检测MRSA最准确 的方法：检测mecA 基因或mecA基因表 达的青霉素结合蛋 白（PBP2a)
PBP2a阳性
万古霉素中介/耐药的葡萄球菌
（VISA 、VRSA）
1997年日本首先报告了对万古霉素中介的葡 萄球菌，美国和法国也有报告 美国2002年报告首例VRSA，使葡萄球菌感 染再次成为非常棘手的问题。2002年－07年 在北美地区先后共确定9株耐药的金黄色葡萄 球菌(VRSA) 如果MRSA对万古霉素的疗效不好应考虑 VISA / VRSA
VISA/VRSA检测
测定所有葡萄球菌分离株对万古霉素敏感 性应执行MIC试验 自动化药敏鉴定仪如MicroScan、VITEK及 WITEK 2也不能对万古霉素耐药金葡菌的 MIC进行准确鉴定 因此，含6 ug/ml万古霉素脑心浸液筛选平 板，肉汤和琼脂MIC法，浓度梯度法仍然检 测万古霉素非敏感葡萄球菌的推荐方法
VISA/VRSA检测
检测到万古霉素MIC ≥ 4μg/ml 任何金黄色 葡萄球菌，应送到参考实验室进行检测。
2010年CLSI M100-S20
鉴于世界范围内仅9株VRSA，因此CDC报道金葡菌对万古霉素中敏/耐药十 分慎重，需要一个严谨而复杂的流程并得到CDC中心实验室最终确认如下：
可以接受的初步实验方法包括
MIC检测＋万古霉素金葡菌筛选平板 （含有6μg/ml万古霉素脑心浸液平板）
MIC检测＋万古霉素金葡菌筛选平板 （含有6μg/ml万古霉素脑心浸液平板）
万古霉素 MIC≤2μg/ml同时 筛选平板没有细 菌生长
万古霉素 MIC≥4μg/ml同时/ 或筛选平板有细 菌生长 可能是VISA/VRSA
万古霉素抑菌圈 =6mm和/或筛选平 板有细菌生长
万古霉素抑菌圈 ≥7mm和/或筛选平板 有细菌生长
万古霉素抑菌圈 ≥7mm和/或筛选平板 没有细菌生长
报告VSSA
可能是VISA/VRSA 检测菌株的纯度 确认菌株ID 报告VSSA前进行 MIC检测
MIC检测方法重新检测 保存菌株
VSSA：万古霉素敏感金葡菌MIC ≤2μg/ml VISA：万古霉素中介金葡菌MIC 4-8μg/ml VRSA：万古霉素耐药金葡菌MIC≥16μg/ml
报告院内感染控制部门，医生，地方公共卫生部门以及CDC“可能检测到VISA/VRSA” 将可以VRSA(MIC≥8μg/ml)菌株送至CDC中心实验室检测耐药基因（Van）以及MIC值重新确认
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/p
df/ar/VRSA_testing_algo09v4.pdf
国内葡萄球菌对万古霉素保持
100%敏感
100%
耐药金葡菌敏感率 (%)
2009年中国CHINET细菌耐药性监测结果
100% 100%
98%
2008年 MRSA中国现状
96% 94% 92% 90% 金葡菌 (n=3525) 凝固酶阴性葡萄球菌 (n=2313)
汪复,朱德妹,胡付品等. 2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志 2009, 9(5):321-329.
中国VRE监测情况
中国Mohnarin VRE总检出率: 2008年 粪肠球菌 屎肠球菌 1.7% 3.1% 福建协和 2009年 1.0% 6.1%
VRE在欧洲广泛流行
耐万古霉素肠球菌（VRE）
已报道：Van A、 Van B、 Van C、 Van D 、Van E、 Van G 6个表型 Van C型为固有耐药，其它为获得性耐药。
耐万古霉素肠球菌(VRE)
耐药基因
Van A Van B Van C
特性
VAN-R、TEC-R VAN-R、TEC-S VAN-I、TEC-S
耐万古霉素肠球菌可测试对氯霉素、红霉素、四 环素及利福平的敏感性
耐万古霉素肠球菌的监测
有许多的方法可检测VRE,纸片扩散法在检 测低水平耐万古霉素肠球菌（ Van B 、 Van C）时，敏感性降低。 鸡肠球菌和铅黄肠球菌对万古霉素的MIC值 在8-16μg/ml （中介），是天然中等水 平耐药株（ VanC），是不需要进行感染 控制的耐万古霉素的肠球菌（VRE）。
中国ESBLs监测情况
2008年中国Mohnarin
ESBLs总检出率:
大肠埃希菌ESBLs 68% 肺炎克雷伯菌ESBLs 51%
福建协和医院ESBLs监测情况
2005年-2010年ESBLs(+)的主要肠杆菌检出率（%） 100 80 60
48.2 49 34 61.1 50.4 32.6 36.8 39.8 32.8 63.4 60.9
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌
40 20 0
34.2
2005年
2006年
2007年
2008年
2009年
2010年
ESBLs检测
过去CLSI推荐对大肠埃希菌、肺炎克雷伯 菌、产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌进行 ESBLs的常规检测 2010 CLSI 对肠杆菌科细菌建立了新的头 孢菌素类的判断标准，在使用新的判断标 准时，没有不要再做常规ESBLs检测和报 告，仅在流行病学调查和感染控制时检测 ESBLs。
ESBL阳性确证试验
26 mm
头孢噻肟/克拉维酸 头孢他定/克拉维酸 头孢他定
10 mm
头孢噻肟
头孢噻肟/克拉维酸抑菌圈比头孢噻肟抑菌圈≥5mm 头孢他啶/克拉维酸抑菌圈比头孢他啶抑菌圈≥5mm 以上结果只要出现一种，即可判定为产ESBLs
质粒介导的AmpC酶
临床意义
可以引起大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、
假单胞菌属、不动杆菌属等常见细菌的暴发流 行 AmpC酶结合膜屏障机制可引起细菌对碳青霉 烯类耐药 此酶在动物和环境中均可发现 抗菌药物治疗受到限制
质粒AmpC 酶在中国的分布
DHA-1 (哈尔滨) DHA-1, ACT-1, CMY-2 (北京) DHA-1, (天津) DHA-1,CIT,ACT-1 CMY-2 (上海) DHA-1、2 (浙江) DHA-1, CMY-2 (湘雅) DHA-1, CMY-2 CMY-22(福建)
DHA-1 是中国主要的流行质粒介导的AmpC酶
DHA-1,ACT-1 (广州)
AmpC
酶检测方法
AmpC酶表型筛选试验： 临床实验室通常根据耐药表型（二、三代 头孢菌素耐药、双纸片协同试验阴性、对 四代头孢菌素敏感）综合判断。 氯唑西林双抑制剂扩散协同试验 三维试验 等电点聚焦及氯唑西林抑制试验 分子生物学技术
中国碳青霉烯耐药监测情况
不动杆菌属的耐药性变迁
抗菌药物 亚胺培南 美罗培南 头孢吡肟 CFP-SUL PIP-TAZ 头孢他啶 阿米卡星 沙星环丙
33.3 34.9 47.6 40.4 25.8 31.9 95 4.6 98 5.4 99 3.6 00 3.0 4.2 01 3.3 3.5 02 1.9 2.2 03 3.7 4.7 04 4.2 5.7 05 9.6 11.2 06 07 08 15.5 21.0 27.4 17.0 22.5 28.3
30.6 28.7 28.6 35.7 2.4 4.8 6.3 8.2
37.2 42.5 50.7 46.0 46.5 9.0 13.8 11.5 7.6 10.6
18.8 24.3 19.8 26.6 29.8 39.9 45.7 40.2 38.1 42.7 30.5 32.6 30.7 30.8 32.7 37.0 44.0 37.1 37.4 42.4
31.8 36.5 43.6 46.4 47.0 45.2 50.0 47.6 52.7 54.7 36.1 41.1 43.7 41.9 43.9 45.5 50.0 50.5 54.9 57.3
上海地区的细菌耐药性监测资料
中国碳青霉烯耐药监测情况
铜绿假单胞菌的耐药性变迁
抗菌药物 亚胺培南 美罗培南 头孢吡肟 CFP-SUL PIP-TAZ 头孢他啶 阿米卡星 沙星环丙
16.2 13.6 15.5 11.0 35.4 27.0 24.6 22.9 23.3 24.8 95 7.7 98 99 00 01 02 26.0 23.6 15.6 13.5 26.6 19.4 20.6 19.3 03 24.3 16.9 16.7 14.5 26.0 22.2 20.3 24.6 04 21.2 23.8 16.9 15.1 25.9 23.9 20.1 20.9 05 20.9 23.1 15.4 12.8 23.8 19.4 17.3 23.8 06 24.4 15.5 13.3 14.3 25.2 19.8 16.4 22.5 07 26.7 18.8 16.9 15.8 26.2 21.5 17.0 28.1 08 22.8 19.2 10.7 11.4 21.3 16.5 11.0 23.3 18.5 20.3 15.5 23.5 12.9 21.2 11.1 17.2 14.4 15.5 24.4 29.4 16.4 21.3 20.3 23.1 25.4 26.9
上海地区的细菌耐药性监测资料
中国碳青霉烯耐药监测情况
浙江省11个地区2009年监测发现27%铜 绿假单胞菌和78%的鲍曼不动杆菌对亚胺 培南耐药
福建协和医院碳青霉烯耐药监测情况
2004年-2010年亚胺培南对主要非发酵菌的耐药率变迁
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 42.4
铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌
15 14.3
10
16.3
19.8 14.7 16.5 11.8 17.9 18.2
6 6 5.3
2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年
福建协和医院碳青霉烯监测情况
2004年-2010年美洛培南对主要非发酵菌的耐药率变迁 100 80 60 40 20 0 0
2004年
9.3 8 44.2 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌
11 7.1
2006年
18.3
6
9.9 5.3
2008年
16.5 13.3
17.9
2005年
2007年
2009年
2010年
福建协和泛耐药菌监测情况
2009-2010年泛耐药主要非发酵菌检出率（%）
50 40 30 20
2009年 2010年
9.2
10 0
10.1
3.4
3.4 泛耐药鲍曼不动杆菌
泛耐药铜绿假单胞菌
2008年泛耐药菌株的检出率
弗劳地柠 檬酸杆菌
克雷伯菌属
铜绿假单胞菌
鲍曼不动杆菌
菌株数 检出率范围 总检出率
197 0~35% 4.1%
3435 0~2.5 % 0.6%
4130 0~3.3% 2.1%
0~41.3% 3120
0~32%
16.4 %
10.9%
2008-CHINET资料
泛耐药菌株指的是对第三、四代头孢菌素、酶抑制剂复方制剂、
碳青霉烯类、 氟喹诺酮类和氨基糖苷类均耐药的菌株。但对多粘菌素敏感
泛耐药菌株的鉴定
细菌：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌 表现为对常规药敏试验的药物均耐药 如何确定PDR和增加药敏试验种类？ 纯化菌种 重新鉴定和药敏试验 可增加药敏试验药物：多粘菌素/粘菌素、替加环 素、米诺环素 协同药敏试验
如何预防控制多重耐药及泛耐菌
临床实验室要做的？
面对多重耐药及泛耐菌临床实验室：
立即通知临床医生，采取应对措施 增加药敏试验的范围，补充备选药物 立即通知医院感染控制部门，实行有效的消毒
隔离措施，控制这类细菌的传播
临床医生、院感控制部门要做的？
面对多重耐药及泛耐菌临床医生、院感控 制部门：
隔离：将患者转移到单独病房 为患者配备专用查体用具，每天消毒一次，出
院后进行终末消毒。 医护人员接触患者时要戴手套，接触后要洗手。 尽可能使用一次性医疗用品。医疗用品用后要 彻底消毒，病人用品也要彻底消毒或销毁。
医院内多重耐药菌如何传播？
主要籍由人与人之间或遭污染的环境器械 造成的接触传播 直接接触：由接触到有多重耐药菌定植或 感染患者和易感宿主之间的交叉感染 间接接触：由接触到有多重耐药菌污染的 器械环境或医疗仪器等设备而产生的交叉 感染
医院内多重耐药菌如何传播？
最主要的是——手接触传播 通过医护人员尤其手的接触，细菌在 病人间交叉寄生，造成耐药菌株在医院内 传播，以及随后通过宿主病人的转移，在 医院间传播甚至社区间传播。
有效的预防措施
洗手宣导教育 医生和护士、患者勤洗手、多消毒
预防控制关键措施——合理用药
“超级细菌”的出现是滥用抗生素
最直接的恶果
多重耐药及泛耐药菌 的监测与防控
福建医科大学附属协和医院 黄心宏
背
景
细菌耐药性已成为一个日益严重的全球性 公共卫生问题 世界卫生组织建议各国加强细菌耐药性监 测，严格执行预防和控制措施 卫生部办公厅《关于加强多重耐药菌医院 感染控制工作的通知》（2008年130文件）
目标性监测的多重耐药菌
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA ） 以及VISA、VRSA 耐万古霉素肠球菌(VRE) 产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌 质粒介导AmpC酶细菌 多重耐药、泛耐药的鲍曼不动杆菌、 多重耐药、泛耐药的铜绿假单胞菌 碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌,包括NDM-1、KPC
目标性监测的人群
多重耐药菌感染患者或定植高危患者
长期收治ICU的患者 接受过广谱抗菌药物治疗 抗菌药物治疗效果不佳的患者
留置各种管道的患者 以上患者要进行定期监测和主动筛查，及 时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和 定植患者。
完善准确实时的耐药监测
基于：
加强微生物实验室的能力建设 建立病原菌鉴定和药敏试验的标准操作规程 提高多重耐药菌株检测的准确性、可靠性
才能建立完善、准确、实时的耐药监测网 络和感染控制体系！
NDM-1的检测与监测
NDM-1概况
2008年首次在一名瑞典病人感染的大肠杆 菌和肺炎克雷伯菌中确认了这种酶的存在， 并将之命名为NDM-1。 2010年8月英国《柳叶刀传染病》上介绍这 些细菌跨国传播现状的文章。 2010年9月卫生部发电做好“超级细菌”的 应对工作
NDM-1概况
2010年10月9日卫生部《产NDM-1泛耐药肠杆
菌科细菌感染诊疗指南(试行版） 》
2010年10月27日中国内地发现三例 NDM-1“超级细菌”
何谓“超级细菌”NDM-1
“超级细菌”它实际上就是泛指耐药性 细菌，而泛耐药细菌早就存在我们的 周围。例如耐甲氧西林金葡菌(MRSA ), 泛耐药鲍曼不动杆菌等。 具备泛耐药的特点，它就可以叫做 “超级细菌”。
何谓“超级细菌”NDM-1
NDM-1:全称新德里产金属-β-内酰胺酶-１
(New Delhi metallo-β-lactamase 1) NDM-1属于一种新命名的金属β-内酰胺酶 (金属碳青霉烯酶）
β-内酰胺酶分类
β-内酰胺酶分为A、B、C、D四类
A类酶:主要由质粒介导，对β-内酰胺类抗生
素有不同程度耐药。主要有ESBL及耐酶抑制 剂的广谱酶（IRT）。 B类酶：又称金属酶。可由染色体、质粒或转 座子介导，由后者编码的金属酶可见于铜绿 假单胞菌和不动杆菌和肠杆菌科细菌。
β-内酰胺酶分类
C类酶：主要有AmpC酶。对三代头孢、酶抑制
剂、头霉类耐药、对碳青霉烯、四代头孢敏
感。 D类酶：染色体介导的耐酶抑制剂的青霉素酶。 对头孢类抗生素敏感性不定，对氨曲南、碳青 霉烯敏感。
B类金属酶
B类金属酶能破坏青霉素类、头孢类、
碳青霉烯类等抗生素。被EDTA所抑制。 目前，产金属酶菌株的感染在治疗上 尚棘手。 金属β-内酰胺酶除NDM-1外，还有IMP、 VIM、GIM、SIM、SPM等表型。
携带NDM-1基因的细菌种类
目前发现携带有NDM－1的细菌主要为大肠 杆菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、摩氏 摩根菌、鲍曼不动杆菌、肠球菌等。 以大肠埃希菌(E. coli)和肺炎克雷伯菌(K. pneumoniae)居多.
NDM-1的传播
NDM-1基因位于质粒上，很容易在细 菌之间传递，尤其是接受抗菌药物治 疗的患者。 “医疗旅行”可加速耐药基因的传播。 印度及其他地区之间频繁的人口流动， 也是加速传播的一个因素。
NDM-1的传播
医院感染可能是该细菌传播的重要途径
污染的医疗器械; 污染的医疗用品; 污染的手
NDM-1细菌感染临床特点
产NDM-1细菌主要表现为多重耐药，致病 力与敏感菌没有差别 主要引起医院感染
中国应对“超级细菌”的措 施
进一步加强抗菌药物合理应用的管理 加强对重点患者的检测和监测 进一步加强医院感染预防与控制 加强相关知识宣传和公众教育
NDM-1实验室检测方法
1
表型筛查 表型确认 基因确证
2
3
卫生部《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南 (试行版） 》
（一） 表型筛查
纸片扩散法： 美罗培南（10ug）或亚胺培南（10ug）： 抑菌圈直径≤22mm 肉汤稀释法或Etest法
美罗培南MIC≥2mg/L； 或亚胺培南对大肠埃希菌、克雷伯菌属、沙门 菌属和肠杆菌属MIC≥2mg/L。 厄他培南特异性较低，不推荐用于筛查试验
卫生部《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版） 》
（二） 表型确认
用碳青霉烯类及螯合剂（EDTA）确认金属 β-内酰胺酶的存在：
纸片扩散法 Etest法 双纸片协同法
自动化鉴定与药敏仪器
[.
（二） 表型确认
1.纸片扩散法：亚胺培南(10ug)和亚胺培南 (10ug)+ EDTA(500mM 10ul)复合纸片
结果判读：复合纸片比单药纸片抑菌环直径增 大≥5mm
图：复合纸片法判定金属β-内酰胺酶示意图 (左纸片：亚胺培南/EDTA, 右纸片：亚胺培南)
[1] Yong D et al. J Clin Microbiol. 2002 Oct;40(10):3798-801.
（二） 表型确认
2.Etest法：
Etest MBL (IP/IPI、MP/MPI)
结果判读：单药与复合制剂的MIC比值≥8
图：Etest MBL (IP/IPI)
[1] http://www.biomerieux-diagnostics.com/servlet/srt/bio/clinicaldiagnostics/dynPage?doc=CNL_CLN_PRD_G_PRD_CLN_60
（二） 表型确认
采用亚胺培南(10μg)、EDTA（1500μg）
两 3.双纸片协同法： 种纸片进行K-B法，两纸片距离10-15mm， 在含EDTA纸片方向处，亚胺培南抑菌圈扩大， 即可判定产金属酶。
图：亚胺培南-EDTA双纸片协同试验 示意图 (图中菌种为铜绿假单胞菌)
[1] Lee K et al. J Clin Microbiol. J Clin Microbiol. 2003 Oct;41(10):4623-9.
（二） 表型确认
4.自动化鉴定药敏仪器 BD凤凰100 Walkway MicroScan VITEK2
自动化鉴定药敏仪器
自动化仪器药敏设备能有效监测碳青霉烯 耐药肠杆菌（CRE）
药敏卡含有碳青霉烯类药物 可设置CRE自动预警 报告碳青霉烯酶耐药表型
表型及高级专家系统双重提示
（三）NDM-1基因确证试验
基因确证:最后用分子生物学的方法才能鉴 定NDM-1金属酶
采用NDM-1的基因特异引物进行PCR扩增及
产物测序，确定菌株是否携带blaNDM-1基因。
卫生部《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版） 》
NDM-1实验室检测要求
对阳性结果须加以复核，同时将菌株
送有条件的参考实验室进一步检测确 证。
建立并严格执行NDM－1报告制度，对表型 确认和/或基因确证阳性菌株12h内上报。
实验室药敏试验检测要求
微生物实验室应扩大药敏试验的抗菌药
物种类:至少包括β－内酰胺类的碳青霉烯
类（美洛培南或亚胺培南）、氨基糖苷类、 喹诺酮类，建议增加替加环素、米诺环素、 磷霉素、多粘菌素等
KPC酶的检测与监测
碳青霉烯酶
什么是碳青霉烯酶？
能水解或灭活碳青霉烯类（例如：亚胺培南，美
罗培南）的β-内酰胺酶
分别属于Ambler分子分类中的A类、B类、D类酶
碳青霉烯酶
碳青霉烯酶的临床意义是什么？
在治疗由革兰阴性杆菌引起的严重感染时，碳
青霉烯类是重要的抗生素，但是它不能有效的 抑制产碳青霉烯酶的细菌。
在革兰阴性杆菌中，碳青霉烯酶出现的频率越
来越多。
碳青霉烯类耐药机制
碳青霉烯类 耐药机制
AmpC酶加 外膜缺失或改变
产水解碳青霉 烯类酶
青霉素结合蛋 白亲和力的减少
主动外排系统
碳青霉烯酶
分类
Class A
酶的种类
KPC-1-10 SME, IMI, NMC, GES
常见的产生菌
肠杆菌科 (铜绿中报道较少) 铜绿假单胞菌 肠杆菌科细菌 不动杆菌属 不动杆菌属
Class B IMP, VIM, GIM, SPM (金属-β-内酰胺酶) NDM-1 Class D OXA-23至OXA-27、 40、48、54
产KPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点
KPC酶：Klebsiella pneumoniae carbapenemase 肺炎克雷伯菌产生的一种碳青霉烯酶 所有的 β-内酰胺类耐药
青霉素类 广谱头孢菌素 单环B内酰胺类 碳青霉烯类
质粒介导的耐药基因 有的菌株同时 ESBL（+）,氟喹诺酮类耐药、氨基 糖苷类耐药 35
产KPC酶的肠杆菌科细菌特
征
阿米卡星 氨苄西林 氨苄西林-舒巴坦 氨曲南 头孢唑林 头孢匹肟 头孢西丁 头孢他啶 头孢曲松 氯霉素
MIC (µg/ml) R 环丙沙星 MIC (µg/ml) R
R R R R R R R R R
39
厄他培南 庆大霉素 亚胺培南 左氧氟沙星 美罗培南 哌拉西林-他唑巴坦 四环素 妥布霉素 复方磺胺
R或I R R或I R R或I R R R R
产KPC肠杆菌科细菌的快速播散
产KPC菌株的快速播散
2001：美国 2001-2009：美国,
24州
2005：法国(病人曾经在美国住院治疗) 2006：哥伦比亚、以色列 2007：中国 2008：
希腊、古巴、苏格兰、英国 瑞典、爱尔兰、波兰
2009：巴西、挪威、
中国产KPC酶菌株
2007年初报道了我国首株产KPC-2酶肺炎 克雷伯菌 有产KPC菌株：浙江、上海、江苏、安徽、 武汉
浙江省11个地区中有8个地区发现产KPC菌株：
主要是肺炎克雷伯菌 其它肠杆菌科细菌：产酸克雷伯菌、产气肠杆 菌、大肠埃希菌、弗劳地枸椽酸杆和粘质沙雷 菌
KPC酶实验室检测方法
采用改良Hodge试验 PCR直接检测KPC酶基因
改良Hodge试验检测肠杆菌科碳青霉烯酶
E. coli ATCC 25922 厄他培南抑制 E. coli ATCC 25922
#1 pos
1. 制备 0.5McF的 E. coli ATCC 25922菌悬液. 1:10稀释 2. 用棉签均匀涂布 MHA 平皿、 约5分钟，中心贴厄他培南或 美罗培南纸片
#2 pos #3 neg
3. 用1 ul接种环挑取2-3个菌落， 从纸片边缘向外划线 4. 过夜培养（16-20h）. 5. 出现向内生长的菌株为碳青霉 烯酶阳性（如图1，2）.
有丰富菌的E. coli ATCC 25922生长
CLSI M100-S20.
KPC酶检测
改良Hodge试验
厄他培南是检测KPC酶的最佳底物 发现KPC酶的敏感性＞90%
，特异性＞90%； 其他碳青霉烯酶存在时试验也呈阳性
KPC酶基因确证：PCR直接检测KPC酶基 因
CLSI M100-S20中碳青霉烯类的折点（2010）
纸片扩散法 (mm) 抗菌药物 M100-S20 S 多利培南 厄他培南
亚胺培南 美罗培南
稀释法(mg/L) M100-S20 S ≤2 ≤4 ≤4 ≥8 ≥16 ≥16 R M100-S20-U S ≤1 R ≥4
M100-S20-U S R
R -
≥23 ≤19 ≥23 ≤19 ≥23 ≤19 ≥23 ≤19
≥19 ≤15 ≥16 ≤13 ≥16 ≤13
≤0.25 ≥1 ≤1 ≤1 ≥4 ≥4
用新碳青霉烯折点时还要作改良 Hodge试验吗？
临床报告不要 感控时，需要
产KPC酶菌株其水解底物谱的广泛性
和质粒介导的可传播性，必将给临床 抗感染治疗带来威胁。 因此，应引起临床医师和实验室的高 度重视。
其它耐药机制的检测与监测
2008年 MRSA中国现状
中国Mohnarin 福建协和
总检出率
MRSA 67.6%
MRSA 61.5%
2005-2010年福建协和MRSA检出率
2005年-2010年主要革兰阳性菌的耐药菌检出率（%）
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
72.4 65.3 63.7 59.7 61.5 66
MRSA VRE
2.6
2005年
2.7
2006年
3.2
2007年
2.1
2008年
3.2
2009年
0
2010年
金葡菌主要耐药机制
MRSA－产生青霉素PBP2a(mecA基因编码) VISA－细胞壁成分产生过多，与万古霉素 结合量少 VRSA－mecA,vanA基因(与肠球菌接合转移) 细菌产生一种连接酶，导致合成D-丙氨酰D-乳酸代替正常胞壁成分，与万古霉素亲 和力低，因此不能抑制VRSA的细胞壁合成。
MRSA 耐药性检测
MRSA定义：凡对甲氧西林、苯唑西林、 头孢西丁耐药，或PBP2a阳性、 mecA基 因阳性的金黄色葡萄球菌。
MRSA 耐药性检测
筛查MRSA最简单的 方法是MRSA显色培 养基
检测MRSA最准确 的方法：检测mecA 基因或mecA基因表 达的青霉素结合蛋 白（PBP2a)
PBP2a阳性
万古霉素中介/耐药的葡萄球菌
（VISA 、VRSA）
1997年日本首先报告了对万古霉素中介的葡 萄球菌，美国和法国也有报告 美国2002年报告首例VRSA，使葡萄球菌感 染再次成为非常棘手的问题。2002年－07年 在北美地区先后共确定9株耐药的金黄色葡萄 球菌(VRSA) 如果MRSA对万古霉素的疗效不好应考虑 VISA / VRSA
VISA/VRSA检测
测定所有葡萄球菌分离株对万古霉素敏感 性应执行MIC试验 自动化药敏鉴定仪如MicroScan、VITEK及 WITEK 2也不能对万古霉素耐药金葡菌的 MIC进行准确鉴定 因此，含6 ug/ml万古霉素脑心浸液筛选平 板，肉汤和琼脂MIC法，浓度梯度法仍然检 测万古霉素非敏感葡萄球菌的推荐方法
VISA/VRSA检测
检测到万古霉素MIC ≥ 4μg/ml 任何金黄色 葡萄球菌，应送到参考实验室进行检测。
2010年CLSI M100-S20
鉴于世界范围内仅9株VRSA，因此CDC报道金葡菌对万古霉素中敏/耐药十 分慎重，需要一个严谨而复杂的流程并得到CDC中心实验室最终确认如下：
可以接受的初步实验方法包括
MIC检测＋万古霉素金葡菌筛选平板 （含有6μg/ml万古霉素脑心浸液平板）
MIC检测＋万古霉素金葡菌筛选平板 （含有6μg/ml万古霉素脑心浸液平板）
万古霉素 MIC≤2μg/ml同时 筛选平板没有细 菌生长
万古霉素 MIC≥4μg/ml同时/ 或筛选平板有细 菌生长 可能是VISA/VRSA
万古霉素抑菌圈 =6mm和/或筛选平 板有细菌生长
万古霉素抑菌圈 ≥7mm和/或筛选平板 有细菌生长
万古霉素抑菌圈 ≥7mm和/或筛选平板 没有细菌生长
报告VSSA
可能是VISA/VRSA 检测菌株的纯度 确认菌株ID 报告VSSA前进行 MIC检测
MIC检测方法重新检测 保存菌株
VSSA：万古霉素敏感金葡菌MIC ≤2μg/ml VISA：万古霉素中介金葡菌MIC 4-8μg/ml VRSA：万古霉素耐药金葡菌MIC≥16μg/ml
报告院内感染控制部门，医生，地方公共卫生部门以及CDC“可能检测到VISA/VRSA” 将可以VRSA(MIC≥8μg/ml)菌株送至CDC中心实验室检测耐药基因（Van）以及MIC值重新确认
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/p
df/ar/VRSA_testing_algo09v4.pdf
国内葡萄球菌对万古霉素保持
100%敏感
100%
耐药金葡菌敏感率 (%)
2009年中国CHINET细菌耐药性监测结果
100% 100%
98%
2008年 MRSA中国现状
96% 94% 92% 90% 金葡菌 (n=3525) 凝固酶阴性葡萄球菌 (n=2313)
汪复,朱德妹,胡付品等. 2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志 2009, 9(5):321-329.
中国VRE监测情况
中国Mohnarin VRE总检出率: 2008年 粪肠球菌 屎肠球菌 1.7% 3.1% 福建协和 2009年 1.0% 6.1%
VRE在欧洲广泛流行
耐万古霉素肠球菌（VRE）
已报道：Van A、 Van B、 Van C、 Van D 、Van E、 Van G 6个表型 Van C型为固有耐药，其它为获得性耐药。
耐万古霉素肠球菌(VRE)
耐药基因
Van A Van B Van C
特性
VAN-R、TEC-R VAN-R、TEC-S VAN-I、TEC-S
耐万古霉素肠球菌可测试对氯霉素、红霉素、四 环素及利福平的敏感性
耐万古霉素肠球菌的监测
有许多的方法可检测VRE,纸片扩散法在检 测低水平耐万古霉素肠球菌（ Van B 、 Van C）时，敏感性降低。 鸡肠球菌和铅黄肠球菌对万古霉素的MIC值 在8-16μg/ml （中介），是天然中等水 平耐药株（ VanC），是不需要进行感染 控制的耐万古霉素的肠球菌（VRE）。
中国ESBLs监测情况
2008年中国Mohnarin
ESBLs总检出率:
大肠埃希菌ESBLs 68% 肺炎克雷伯菌ESBLs 51%
福建协和医院ESBLs监测情况
2005年-2010年ESBLs(+)的主要肠杆菌检出率（%） 100 80 60
48.2 49 34 61.1 50.4 32.6 36.8 39.8 32.8 63.4 60.9
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌
40 20 0
34.2
2005年
2006年
2007年
2008年
2009年
2010年
ESBLs检测
过去CLSI推荐对大肠埃希菌、肺炎克雷伯 菌、产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌进行 ESBLs的常规检测 2010 CLSI 对肠杆菌科细菌建立了新的头 孢菌素类的判断标准，在使用新的判断标 准时，没有不要再做常规ESBLs检测和报 告，仅在流行病学调查和感染控制时检测 ESBLs。
ESBL阳性确证试验
26 mm
头孢噻肟/克拉维酸 头孢他定/克拉维酸 头孢他定
10 mm
头孢噻肟
头孢噻肟/克拉维酸抑菌圈比头孢噻肟抑菌圈≥5mm 头孢他啶/克拉维酸抑菌圈比头孢他啶抑菌圈≥5mm 以上结果只要出现一种，即可判定为产ESBLs
质粒介导的AmpC酶
临床意义
可以引起大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、
假单胞菌属、不动杆菌属等常见细菌的暴发流 行 AmpC酶结合膜屏障机制可引起细菌对碳青霉 烯类耐药 此酶在动物和环境中均可发现 抗菌药物治疗受到限制
质粒AmpC 酶在中国的分布
DHA-1 (哈尔滨) DHA-1, ACT-1, CMY-2 (北京) DHA-1, (天津) DHA-1,CIT,ACT-1 CMY-2 (上海) DHA-1、2 (浙江) DHA-1, CMY-2 (湘雅) DHA-1, CMY-2 CMY-22(福建)
DHA-1 是中国主要的流行质粒介导的AmpC酶
DHA-1,ACT-1 (广州)
AmpC
酶检测方法
AmpC酶表型筛选试验： 临床实验室通常根据耐药表型（二、三代 头孢菌素耐药、双纸片协同试验阴性、对 四代头孢菌素敏感）综合判断。 氯唑西林双抑制剂扩散协同试验 三维试验 等电点聚焦及氯唑西林抑制试验 分子生物学技术
中国碳青霉烯耐药监测情况
不动杆菌属的耐药性变迁
抗菌药物 亚胺培南 美罗培南 头孢吡肟 CFP-SUL PIP-TAZ 头孢他啶 阿米卡星 沙星环丙
33.3 34.9 47.6 40.4 25.8 31.9 95 4.6 98 5.4 99 3.6 00 3.0 4.2 01 3.3 3.5 02 1.9 2.2 03 3.7 4.7 04 4.2 5.7 05 9.6 11.2 06 07 08 15.5 21.0 27.4 17.0 22.5 28.3
30.6 28.7 28.6 35.7 2.4 4.8 6.3 8.2
37.2 42.5 50.7 46.0 46.5 9.0 13.8 11.5 7.6 10.6
18.8 24.3 19.8 26.6 29.8 39.9 45.7 40.2 38.1 42.7 30.5 32.6 30.7 30.8 32.7 37.0 44.0 37.1 37.4 42.4
31.8 36.5 43.6 46.4 47.0 45.2 50.0 47.6 52.7 54.7 36.1 41.1 43.7 41.9 43.9 45.5 50.0 50.5 54.9 57.3
上海地区的细菌耐药性监测资料
中国碳青霉烯耐药监测情况
铜绿假单胞菌的耐药性变迁
抗菌药物 亚胺培南 美罗培南 头孢吡肟 CFP-SUL PIP-TAZ 头孢他啶 阿米卡星 沙星环丙
16.2 13.6 15.5 11.0 35.4 27.0 24.6 22.9 23.3 24.8 95 7.7 98 99 00 01 02 26.0 23.6 15.6 13.5 26.6 19.4 20.6 19.3 03 24.3 16.9 16.7 14.5 26.0 22.2 20.3 24.6 04 21.2 23.8 16.9 15.1 25.9 23.9 20.1 20.9 05 20.9 23.1 15.4 12.8 23.8 19.4 17.3 23.8 06 24.4 15.5 13.3 14.3 25.2 19.8 16.4 22.5 07 26.7 18.8 16.9 15.8 26.2 21.5 17.0 28.1 08 22.8 19.2 10.7 11.4 21.3 16.5 11.0 23.3 18.5 20.3 15.5 23.5 12.9 21.2 11.1 17.2 14.4 15.5 24.4 29.4 16.4 21.3 20.3 23.1 25.4 26.9
上海地区的细菌耐药性监测资料
中国碳青霉烯耐药监测情况
浙江省11个地区2009年监测发现27%铜 绿假单胞菌和78%的鲍曼不动杆菌对亚胺 培南耐药
福建协和医院碳青霉烯耐药监测情况
2004年-2010年亚胺培南对主要非发酵菌的耐药率变迁
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 42.4
铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌
15 14.3
10
16.3
19.8 14.7 16.5 11.8 17.9 18.2
6 6 5.3
2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年
福建协和医院碳青霉烯监测情况
2004年-2010年美洛培南对主要非发酵菌的耐药率变迁 100 80 60 40 20 0 0
2004年
9.3 8 44.2 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌
11 7.1
2006年
18.3
6
9.9 5.3
2008年
16.5 13.3
17.9
2005年
2007年
2009年
2010年
福建协和泛耐药菌监测情况
2009-2010年泛耐药主要非发酵菌检出率（%）
50 40 30 20
2009年 2010年
9.2
10 0
10.1
3.4
3.4 泛耐药鲍曼不动杆菌
泛耐药铜绿假单胞菌
2008年泛耐药菌株的检出率
弗劳地柠 檬酸杆菌
克雷伯菌属
铜绿假单胞菌
鲍曼不动杆菌
菌株数 检出率范围 总检出率
197 0~35% 4.1%
3435 0~2.5 % 0.6%
4130 0~3.3% 2.1%
0~41.3% 3120
0~32%
16.4 %
10.9%
2008-CHINET资料
泛耐药菌株指的是对第三、四代头孢菌素、酶抑制剂复方制剂、
碳青霉烯类、 氟喹诺酮类和氨基糖苷类均耐药的菌株。但对多粘菌素敏感
泛耐药菌株的鉴定
细菌：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌 表现为对常规药敏试验的药物均耐药 如何确定PDR和增加药敏试验种类？ 纯化菌种 重新鉴定和药敏试验 可增加药敏试验药物：多粘菌素/粘菌素、替加环 素、米诺环素 协同药敏试验
如何预防控制多重耐药及泛耐菌
临床实验室要做的？
面对多重耐药及泛耐菌临床实验室：
立即通知临床医生，采取应对措施 增加药敏试验的范围，补充备选药物 立即通知医院感染控制部门，实行有效的消毒
隔离措施，控制这类细菌的传播
临床医生、院感控制部门要做的？
面对多重耐药及泛耐菌临床医生、院感控 制部门：
隔离：将患者转移到单独病房 为患者配备专用查体用具，每天消毒一次，出
院后进行终末消毒。 医护人员接触患者时要戴手套，接触后要洗手。 尽可能使用一次性医疗用品。医疗用品用后要 彻底消毒，病人用品也要彻底消毒或销毁。
医院内多重耐药菌如何传播？
主要籍由人与人之间或遭污染的环境器械 造成的接触传播 直接接触：由接触到有多重耐药菌定植或 感染患者和易感宿主之间的交叉感染 间接接触：由接触到有多重耐药菌污染的 器械环境或医疗仪器等设备而产生的交叉 感染
医院内多重耐药菌如何传播？
最主要的是——手接触传播 通过医护人员尤其手的接触，细菌在 病人间交叉寄生，造成耐药菌株在医院内 传播，以及随后通过宿主病人的转移，在 医院间传播甚至社区间传播。
有效的预防措施
洗手宣导教育 医生和护士、患者勤洗手、多消毒
预防控制关键措施——合理用药
“超级细菌”的出现是滥用抗生素
最直接的恶果